INSTITUT SUPERIEUR DE REEDUCATION PSYCHOMOTRICE
DEPENDANCE ET STIMULATION DES SENS
Contribution de la psychomotricité dans le ralentissement de la perte d’autonomie auprès des personnes âgées atteintes de
démence de type Alzheimer
Mémoire présenté par Melle HILLEBRANT Maud en vue de l ’obtention du Diplôme d’Etat de Psychomotricien
Maître de mémoire : BOUARD Sophie Session Juin 2006
INSTITUT SUPERIEUR DE REEDUCATION PSYCHOMOTRICE
DEPENDANCE ET STIMULATION DES SENS
Contribution de la psychomotricité dans le ralentissement de la perte d’autonomie auprès des personnes âgées atteintes de
démence de type Alzheimer
Mémoire présenté par Melle HILLEBRANT Maud en vue de l ’obtention du Diplôme d’Etat de Psychomotricien
Maître de mémoire : BOUARD Sophie Session Juin 2006
Les petites vieilles
« Dans les plis sinueux des vieilles capitales, Où tout, même l’horreur, tourne aux enchantements,
Je guette obéissant à mes humeurs fatales, Des êtres singuliers, décrépits et charmants.
Ces monstres disloqués furent jadis des femmes, Eponine ou Laïs ! Monstres brisés, bossus Ou tordus, aimons-les ! ce sont encore des âmes.
Sous des jupons troués ou sous de froids tissus
Ils rampent, flagellés par les bises iniques, Frémissant au fracas roulant des omnibus, Et serrant sur leur flanc, ainsi que des reliques,
Un petit sac brodé de fleurs ou de rébus ;
Ils trottent, tous pareils à des marionnettes ; Se traînent, comme font les animaux blessés, Ou dansent, sans vouloir danser, pauvres sonnettes
Ou se pend un Démon sans pitié ! Tout cassés
Qu’ils sont, ils ont des yeux perçants comme une vrille, Luisants comme ces trous où l’eau dort dans la nuit ;
Ils ont les yeux divins de la petite fille Qui s’étonne et qui rit à tout ce qui reluit.
Avez-vous observé que maints cercueils de vieilles Sont presque aussi petits que celui d’un enfant ?
La Mort savante met dans ces bières pareilles Un symbole d’un goût bizarre et captivant,
Et lorsque j’entrevois un fantôme débile Traversant de Paris le fourmillant tableau,
Il me semble toujours que cet être fragile S’en va tout doucement vers un nouveau berceau ;
A moins que méditant sur la géométrie, Je ne cherche, à l’aspect de ces membres discords,
Combien de fois il faut que l’ouvrier varie La forme de la boîte où l’on met tous ces corps.
Ces yeux sont des puits faits d’un million de larmes, Des creusets qu’un métal refroidi pailleta…
Ces yeux mystérieux ont d’invincibles charmes Pour celui que l’austère infortune allaita ! »
Charles BAUDELAIRE (Les fleurs du mal)
Je dédie ce mémoire à Papito et Mamita, mes extraordinaires Grands-parents…
Je tiens à adresser un immense MERCI à Sophie BOUARD et à mon père pour leur disponibilité, leur patience, leur écoute et leurs conseils.
J’adresse une attention spéciale envers tous les résidents de la Maison de retraite sans qui je n’aurais pu réaliser ce mémoire et qui m’ont énormément
appris pendant mon stage.
Merci également à tout le personnel pour leur accueil.
Je remercie les documentalistes de la Fondation Nationale de Gérontologie qui ont su m’orienter dans mes recherches. Merci pour leur aide et leur gentillesse.
Enfin, merci mille fois à ma mère, Maxime et mes Grands-parents pour leur soutien…
et bien plus tout au long de mes études.
Sommaire
Introduction ...1
Théorie ...2
1- Le vieillissement normal…... 3
1.1- Le vieillissement neurologique...3
1.2- Le vieillissement sensoriel………5
1.2.1- La gustation et l’olfaction
……….5
1.2.2- Le toucher
………..6
1.2.3- L’audition
………..6
1.2.4- La vision
………....7
1.3- Le vieillissement cognitif et psychologique……….7
1.3.1- Le vieillissement cognitif
……….7
1.3.2- Le vieillissement psychologique
……….………8
1.4- Le vieillissement psychomoteur………...8
1.4.1- Le tonus et les coordinations dynamiques générales
………….……...9
1.4.2- Le schéma corporel et l’image du corps
……….….9
1.4.3- L’espace et le temps
……….……...9
2- Les démences ………...10
2.1- Définition……….10
2.2- Les différents types de démence……….……11
2.2.1- Les démences non dégénératives ………...11
2.2.2- Les démences dégénératives ……….12
2.2.2.1- La démence de type Alzheimer ……….12
2.2.2.2- les démences fronto-temporales ...12
2.2.2.3- Les démences avec corps de Lewy
………13
3- La démence de type Alzheimer ………13
3.1- Historique………..14
3.2- Epidémiologie………14
3.3- Diagnostic………...15
3.3.1- Les critères de la démence de type Alzheimer
………..15
3.3.2- Diagnostics différentiels
………...15
3.3.3- Les examens complémentaires
……….………..16
3.3.4- Diagnostic positif
……….…………..…..16
3.4- Symptomatologie………..….…17
3.4.1- Troubles cognitifs
………...….17
3.4.1.1- Troubles de la mémoire
………17
3.4.1.2- Troubles du langage
……….17
3.4.1.3- Troubles praxiques
………..18
3.4.1.4- Troubles gnosiques
………..18
3.4.2- Troubles non cognitifs
………...18
3.4.2.1- Les dérèglements de l’état affectif
………..18
3.4.2.2- La perte de l’identité
………19
3.4.2.3- Anxiété et angoisse
………..19
3.4.2.4- L’altération de l’état général
……….19
3.5- Causes……….20
3.6- Evolution………20
3.7- Traitement………..21
4- Dépendance et perte d’autonomie ...23
4.1- Introduction………...23
4.2- Définitions………..23
4.2.1- La perte d’autonomie
………....23
4.2.2- La dépendance
……….24
4.2.3- La personne âgée dépendante
……….24
4.3- Signes d’alerte de la perte d’autonomie………..25
4.4- Les différentes formes de dépendance……….26
4.4.1- La dépendance physique
………26
4.4.2- La dépendance psychique
………..26
4.4.3- La dépendance affective
………....26
4.5- Evaluation de la dépendance………27
4.5.1- Indicateur de Colvez
……….27
4.5.2- Indicateur EHPA (Etablissements Hébergeant des Personnes Agées)
……27
4.5.3- Indicateur de Katz
………28
4.5.4- L’outil AGGIR
………28
4.6- Prévention de la dépendance………29
4.6.1- La prévention primaire
………..29
4.6.2- La prévention secondaire
………...29
4.6.3- La prévention tertiaire
………...30
4.7- Dépendance et démence de type Alzheimer : intervention psychomotrice……….31
Clinique ………..34
1- Présentation du lieu de stage ………..35
1.1- L’institution………....35
1.2- Le personnel………...36
1.3- Les résidents et les activités proposées……….36
2- Le groupe de stimulations sensorielles ………37
2.1- Naissance du projet………37
2.2- Objectif………37
2.3- Mode de fonctionnement du groupe……….38
2.4- Les séances………..38
2.4.1- Déroulement initial et évolution des séances
...38
2.4.2- Les séances aujourd’hui
……….39
2.5- Présentation des participantes au groupe………41
3- Etudes de cas ………42
3.1- Présentation de Madame MARTIN………..42
3.1.1- Anamnèse ………42
3.1.2- Les différents bilans ………...43
3.1.3- Bilan psychomoteur de Madame MARTIN ………43
3.1.4- Projet thérapeutique ………...46
3.1.5- Evolution de la prise en charge en psychomotricité ……….47
3.1.6- Conclusion ………...49
3.2- Présentation de Madame WARIN………...50
3.2.1- Anamnèse ………50
3.2.2- Les différents bilans ………..50
3.2.3- Bilan psychomoteur de Madame WARIN ……….51
3.2.4- Projet thérapeutique ………..54
3.2.5- Evolution de la prise en charge en psychomotricité ...55
3.2.6- Conclusion ………..58
Discussion ………....59
1- Sensorialité et personnes âgées ………...61
1.1- La désafférentation……….61
1.2- Phénomènes positifs des stimulations sensorielles………...62
1.3- Prise de repères par les sens………..63
1.4- Le plaisir dans la stimulation sensorielle………..64
2- Institutionnalisation, autonomie et dépendance ………65
2.1- Le maintien à domicile………65
2.2- L’institutionnalisation……….65
2.3- Danger et paradoxe de l’institutionnalisation………...66
2.4- La relation soignant/patient en milieu institutionnel………...68
2.5- Comment prolonger l’action psychomotrice……….69
3- Début et fin de vie : les parallèles et les différences ………..71
3.1- La place de la sensorialité en début et en fin de vie………..71
3.2- La dépendance en début et en fin de vie………73
Conclusion ……….75
Bibliographie
Lexique
Annexes
Résumé
Introduction
La démence de type Alzheimer constitue sans aucun doute l’un des défis les plus importants que notre société devra relever au cours du XXIème siècle en matière de santé publique. En effet, rien qu’en France, la maladie affecte plus de 800 000 personnes.
Elle se caractérise par une perte progressive d’autonomie, et l’entrée plus ou moins rapide d’un sujet atteint en « état de dépendance », allant jusqu’à la dépendance totale. Au stade actuel des connaissances de la Science, elle est encore considérée comme une affection irréversible.
Ce véritable fléau frappe en priorité les personnes âgées chez lesquelles elle constitue la première cause de dépendance. De fait aujourd’hui, de 5 à 10 % des personnes de plus de 65 ans en sont atteintes. De plus, du fait de l’augmentation de l’espérance de vie qui porte la moyenne pour les hommes à 74 ans et pour les femmes à 83 ans, il est prévu que ce chiffre double en 2020 et triple en 2050.
Le fait que la maladie soit pour l’instant incurable ne signifie pas pour autant que rien ne doit être entrepris pour préserver le plus longtemps possible le bien-être du malade. La psychomotricité fait partie des disciplines reconnues utiles et efficaces pour ralentir la progression de la maladie.
L’objet de ce mémoire est d’étudier la contribution de la psychomotricité dans le ralentissement de la perte d’autonomie chez les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer et comment il est ainsi possible d’atténuer leur souffrance. Nous étudierons en particulier à travers l’utilisation de la stimulation sensorielle en quoi ce médiateur peut se révéler un outil thérapeutique intéressant pour le maintien de l’autonomie chez ces personnes.
Nous étudierons d’abord le vieillissement normal, les démences, en nous intéressant plus précisément à la démence de type Alzheimer, et les notions de perte d’autonomie et de d’entrée en dépendance. Je présenterai ensuite la mise en place d’un groupe de stimulations sensorielles en l’illustrant par les prises en charge de deux femmes atteintes de démence de type Alzheimer à des stades d’évolution différents.
Enfin, je m’intéresserai au rôle que joue la sensorialité au début de la vie chez le nourrisson et à la fin de cette même vie chez la personne âgée atteinte de démence de type Alzheimer, lorsque la communication verbale est absente ou déficiente.
Théorie
1- Le vieillissement normal
Le vieillissement est le parcours de tout individu depuis sa naissance jusqu’à son aboutissement naturel qui est la mort. Il n’est pas facile de répondre à la question « quand devient-on vieux »? La vieillesse désigne la dernière étape de la vie mais comment savoir à quel moment elle commence? Nous allons tenter de décrire le vieillissement à travers quelques définitions.
Selon R.FONTAINE (1999, p.4) : « le vieillissement est l’ensemble des processus que subit un organisme après sa phase de développement (…) Vieillissement et développement sont des ensembles de phénomènes dynamiques qui évoquent des transformations de l’organisme de nature biologique ou psychologique en fonction du temps ».
Si le vieillissement est un processus inéluctable pour tout être vivant, il est cependant vécu différemment chez chaque individu.
L’O.M.S* appelle jeunes vieillards les personnes de 60 à 74 ans, puis vieillards celles de 75 à 90 ans et enfin grands vieillards les personnes âgée de plus de 90 ans. Le troisième âge débute à 60 ans tandis que le quatrième âge prend en compte les personnes en perte d’autonomie.
Nous abordons ici le vieillissement normal sous ses différents aspects : neurologique, sensoriel, cognitif, psychologique et psychomoteur.
1.1- Le vieillissement neurologique
L’être humain possède à sa naissance un capital neurologique intact et complet, c’est à dire qu’il ne fabriquera plus de neurones par la suite.
Selon R. FONTAINE (1999) il existe une mortalité neuronale croissante avec l’âge, et qui affecte les cortex cérébral et cérébelleux et trois des noyaux gris centraux (putamen, locus niger et locus coeruleus) ainsi que les motoneurones médullaires.
* Tous les mots marqués d’un astérisque sont définis dans le lexique
La perte neuronale atteindrait 40 % dans certaines zones frontales et pariétales ainsi que dans l’hippocampe (zone capitale dans le traitement des informations à mémoriser).
On observe en outre diverses modifications nerveuses :
- L’atrophie du cerveau (perte de poids et diminution du volume). La réduction de la substance blanche serait la cause de cette atrophie cérébrale.
- L’apparition de plaques séniles qui sont des lésions entre les corps cellulaires. Lors du vieillissement normal, les plaques séniles semblent apparaître essentiellement dans l’hippocampe et dans le néocortex, avec une densité faible.
- La dégénérescence neurofibrillaire. Il s’agit d’une lésion qui, contrairement à la plaque sénile, apparaît à l’intérieur du corps cellulaire du neurone. Elle est composée de faisceaux de filaments anormaux qui envahissent le corps cellulaire, pouvant provoquer une distorsion et un déplacement du noyau et ainsi empêcher son bon fonctionnement. Cette dégénérescence serait présente chez plus de 60% des personnes âgées de plus de 70ans.
- La neuroplasticité*, qui tend à s’affaiblir lors du vieillissement. Son activité ainsi que son efficacité sont diminuées ce qui entraîne une baisse des capacités d’apprentissage.
- Certaines régions du cerveau sont affectées par un enrichissement de l’arborisation dendritique, d’autres par une raréfaction de cette même arborisation.
B.TAVERNIER-VIDAL et F.MOUREY (1991) constatent certaines modifications de la jonction neuromusculaire* au niveau du système nerveux périphérique*, comme l’élargissement de la fente synaptique, l’épaississement de la membrane basale, ainsi que la réduction de taille. Ces modifications entraînent une réponse musculaire lente et un épuisement rapide.
D’autres facteurs tels que la réduction de la gaine de myéline*, l’importance des ramifications dendritiques ainsi que la modification de la qualité de certains neurotransmetteurs peuvent également expliquer la lenteur d’exécution motrice.
1.2- Le vieillissement sensoriel
1.2.1-La gustation et l’olfaction
Selon R.FONTAINE (1999), la gustation est le sens de la saveur qui repose sur la combinaison de quatre saveurs fondamentales : le sucré, le salé, l’acide et l’amer. Chez l’homme, les récepteurs gustatifs sont situés sur la langue et sur la paroi de la bouche. Avec l’âge, on constate une légère augmentation des seuils perceptifs de sensibilité aux saveurs.
Cela signifie qu’une concentration plus forte d’une saveur considérée est nécessaire chez la personne âgée pour obtenir la même sensation.
Selon B. LEBRETON, C. HAZIF-THOMAS, P. THOMAS (1997), les déficits sensoriels sont plus importants pour les substances amères que pour les substances sucrées.
L’olfaction est un sens qui permet la détection d’un nombre illimité d’odeurs. Les récepteurs olfactifs sont situés sur la muqueuse nasale. Leur nombre chez l’homme est d’environ dix millions. R. FONTAINE (1999) ajoute que passé l’âge de 60 ans les seuils de la sensibilité olfactive augmentent différemment selon les individus et selon les odeurs testées. Il semblerait que l’olfaction soit plus sensible au vieillissement que la gustation.
Par ailleurs, selon B. LEBRETON, C. HAZIF-THOMAS, P. THOMAS (1997) le déficit de la fonction gustative serait essentiellement dû au déclin de la fonction olfactive.
Le vieillissement induit des phénomènes neuro-anatomiques qui perturbent inévitablement le système olfacto-gustatif. On observe chez la personne âgée une diminution des bourgeons gustatifs, des papilles fonctionnelles, et des axones au sein des glomérules olfactifs, ainsi qu’une dégénération du cortex olfactif.
Le déficit de la sensibilité olfacto-gustative peut être la cause d’une diminution de la consommation alimentaire pouvant provoquer une perte de plaisir à s’alimenter et de ce fait conduire le sujet à une malnutrition et à un amaigrissement.
1.2.2- Le toucher
«Différents récepteurs contenus sous la peau nous permettent de percevoir une pression. Les seuils absolu et différentiel augmentent avec l’âge, ce qui signifie une baisse de la sensibilité dans la paume de la main. » (CAUNA N., cité par R.
FONTAINE, 1999, p.67-68)
« Pour la plus grande partie du reste du corps, la sensibilité demeure inchangée jusque dans le grand âge.» (KENSHALO D.R, cité par R. FONTAINE, 1999, p.68)
En ce qui concerne la température, selon Clark et Mehl, (cité par R. FONTAINE, 1999, p.68), les seuils absolu et différentiel de la sensation de chaleur augmentent significativement chez le sujet âgé. En revanche, la perception du froid se caractérise par une faible augmentation des seuils.
Selon FONTAINE (1999), on constate chez les personnes âgées une baisse de l’efficacité de la thermorégulation qui entraîne un besoin de compensation, soit en augmentant la température de son logement, soit en se couvrant de vêtements chauds.
1.2.3- L’audition
Selon R. FONTAINE (1999), on observe chez la personne âgée une baisse auditive due à la dégénérescence progressive au cours de l’âge de cellules appelées cellules ciliées ainsi que des cellules nerveuses.
L’oreille permet d’entrer en relation avec les autres, de se situer dans l’espace et d’interagir avec le monde environnant. Elle permet donc à la personne d’être autonome dans la vie quotidienne.
Selon E. MEISAMI (1997) la perte auditive liée au vieillissement, appelée la presbyacousie*, peut donc engendrer des troubles comportementaux et sociaux allant jusqu’au retrait et à l’isolement.
Il semblerait qu’avec l’âge, les sons de haute fréquence ainsi que les consonnes sont moins bien perçus, que le sujet ait une moins bonne capacité à localiser la source des sons surtout lors de plusieurs stimulations auditives simultanées.
1.2.4- La vision
Comme l’audition, la vision est une modalité sensorielle importante pour l’espèce humaine et selon R. FONTAINE (1999), particulièrement sensible à l’effet de l’âge. Elle permet de découvrir l’espace environnant et d’entrer en relation avec autrui.
L’œil est à la fois un système optique et une structure nerveuse et rétinienne.
Les effets de l’âge sur le système visuel apparaissent dès 40 ans pour la structure optique et à partir de 60 ans pour la structure rétinienne.
Selon E. MEISAMI (1997) les modifications de la capacité visuelle liées à l’âge se traduisent par des difficultés dans la perception d’objets distants et de la profondeur, ainsi que par une diminution de la sensibilité à l’éblouissement et aux couleurs.
1.3- Le vieillissement cognitif et psychologique
1.3.1- Le vieillissement cognitif
Le système cognitif subit des modifications tout au long de la vie adulte.
Le vieillissement mnésique n’est pas homogène. R. FONTAINE (1999) nous explique que certaines activités mnésiques résistent à l’âge alors que d’autres y sont sensibles.
La mémoire de travail* ainsi que la mémoire épisodique* déclinent au cours du vieillissement alors que les mémoires sémantique* et procédurale* semble être moins altérées.
L’intelligence peut être mesurée par le WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale). Cet outil propose une batterie de tests permettant de mesurer le QI verbal, le QI de performance ainsi que le QI total. Le premier serait stable jusqu’à 80 ans alors que le second déclinerait à partir de 45 ans pour s’effondrer après 70 ans.
« Une dissociation semble ainsi apparaître entre une intelligence liée aux connaissances, aux savoirs scolaires, qui pourrait résister voire s’améliorer avec l’âge, et une intelligence liée à des contextes nouveaux (puzzle, découverte d’une histoire ou d’une énigme) qui vieillirait dès la quarantaine. » (FONTAINE R., 1999, p88-89)
1.3.2- Le vieillissement psychologique
Comme l’adolescence, la vieillesse est caractérisée par la profondeur des transformations marquant cette période de la vie.
« Par le déclin physique, les séparations et les deuils qu’elle entraîne, la vieillesse est à ce point placée sous le signe de la perte que l’on tend à lui ramener toute sa psychopathologie, l’expérience de la perte pouvant être aussi bien à l’origine des dépressions que des réactions délirantes ou confusionnelles et de l’atteinte du moi dans les démences. » (CHARAZAC P., 1998, p.16)
Du fait de la transformation de son aspect physique, la personne âgée est déstabilisée. Elle est confrontée à ses pertes, à ses doutes et au manque.
Des comportements d’angoisse, d’inquiétude, de désarroi peuvent se manifester chez le sujet âgé à l’approche de sa propre mort.
« L’angoisse de mort peut-être liée à la peur de la perte de notre identité avec la disparition de l’ego, à la crainte de revivre la même angoisse que celle vécue dans la construction de notre Moi (angoisse de morcellement), à la perte des limites de l’espace et du temps. » F.PITTERI (2000, p230)
L’ensemble de ces modifications génère donc une série de perturbations chez le patient. Il est alors très important que l’entourage réalise pleinement l’ampleur de cette déstabilisation, et agisse en conséquence pour entourer la personne âgée et l’assister au mieux de leurs possibilités.
1.4- Le vieillissement psychomoteur
Le vieillissement psychomoteur varie d’un individu à l’autre. Les modifications qu’il entraîne sont spécifiques à chaque individu. Elles dépendent de son âge, des changements neuroanatomiques et neurophysiologiques qu’il présente ainsi que de sa structure psychique.
1.4.1- Le tonus et les coordinations dynamiques générales
«Concernant le tonus de fond, les sujets de plus de 70 ans présentent des paratonies de fond tellement fréquentes que de Ajuriaguerra (1970) les a considérées comme quasi physiologiques ». F. PITTERI (2000, p227)
En ce qui concerne le tonus d’attitude, la puissance des muscles antigravitaires diminue. L’équilibre statique peut devenir précaire, la marche est plus lente.
L’amplitude des mouvements ainsi que la masse musculaire sont réduites, le ballant des membres supérieurs est diminué.
Tout ceci entraîne une perte de la faculté à coordonner plusieurs groupes musculaires nécessaires dans une même tâche.
1.4.2- Le schéma corporel et l’image du corps
Selon chaque individu, le schéma corporel* et l’image du corps* sont sujets à modifications. Certaines personnes, privées par l’immobilité d’un ensemble de sensations kinesthésiques, proprioceptives et tactiles, vont voir leur schéma corporel se déstructurer.
Les troubles praxiques éventuels sont accentués par une difficulté à percevoir le schéma corporel. La déstructuration du schéma corporel peut être à l’origine d’une désorientation temporo-spatiale chez la personne âgée.
La personne âgée est confrontée à de nombreuses modifications physiologiques telles que la sécheresse et la rudesse de la peau, le blanchissement des cheveux, la posture, la silhouette, la souplesse des mouvements. De plus, F. PITTERI (2000) souligne que ces changements varient d’un individu à l’autre mais sont la plupart du temps difficiles à accepter. Ils peuvent être source d’angoisse, de difficultés d’adaptation et de dévalorisation de l’image du corps.
1.4.3- L’espace et le temps
Les altérations physiques et psychologiques que peut ressentir le sujet âgé peuvent influencer ses initiatives motrices. F.
PITTERI (2000) ajoute que l’espace est de moins en moins investi, les explorations spatiales diminuent et amène le sujet à renégocier perpétuellement la relation entre ses projets, ses désirs et l’espace réel.
Dans cet espace réel, le sujet manque de repères et se sent parfois totalement déstabilisé, angoissé et en insécurité. Afin de se protéger, il va adopter des attitudes psycho-corporelles pour restaurer autour de lui un micro-espace sécurisant.
Les personnes âgées ont souvent un rythme biologique perturbé avec notamment des troubles du sommeil fréquents. Le manque de repères concret a pour conséquence une méconnaissance du temps socialisé (l’entrée en institution peut favoriser ce manque de repères) et la personne âgée a souvent le sentiment d’allongement du temps. Les journées sont rythmées par les repas, les toilettes, le coucher…
2- Les démences
Il existe plusieurs types de démence, que nous passerons en revue ci-dessous après en avoir donné une définition globale.
J’ai ensuite choisi de m’intéresser plus particulièrement à un type de démence : la démence de type Alzheimer que nous étudierons en détails dans la suite du mémoire.
2.1- Définition
Etymologiquement, le mot « démence » vient de « de-mens » qui signifie « privé d’esprit ».
R. PATENAUDE (1998) nous explique qu’autrefois, le terme de démence était associé à la folie, à la maladie mentale. De nos jours, on entend par démence une maladie du cerveau.
Selon l’OMS la démence est une « altération acquise progressive de la mémoire et d’au moins une autre fonction supérieure, suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie quotidienne, apparue depuis au moins six mois.
Ce syndrome peut apparaître lors de l’évolution d’un assez grand nombre de maladies qui entraînent des lésions du cerveau : détérioration et perte de cellules cérébrales. Mais cet ensemble de manifestations ou syndrome démentiel ne se confond pas avec les mécanismes d’un vieillissement cérébral : c’est un phénomène pathologique. » (D. GOVE et coll., 2001, p 17)
Selon R. PATENAUDE (1998) aujourd’hui, environ 10 % des personnes âgées de plus de 65 ans répondent aux critères diagnostiques de démence. Plus d’un quart des personnes âgées de plus de 85 ans souffrent d’une démence liée à une maladie quelconque.
Environ 50 % des démences seraient liées à la maladie d’Alzheimer et environ 15 à 20 % à une cause vasculaire.
2.2- Les différents types de démence
J. TOUCHON et F. PORTET (2000) distinguent différents types de démence qu’ils classifient en 2 groupes : - les démences non dégénératives
- les démences dégénératives
2.2.1- Les démences non dégénératives
Elles sont dominées, en matière de fréquence par les démences vasculaires.
R. PATENAUDE (1998) nous explique que les problèmes vasculaires pouvant amener à une démence peuvent provenir de deux catégories. Soit la démence est liée à la présence d’un accident vasculaire cérébral (AVC), soit elle est liée, et c’est le plus souvent, à des accidents ischémiques cérébraux.
L’AVC est une hémorragie à un endroit du cerveau qui provoque la mort des cellules. Selon l’endroit atteint, les troubles cognitifs seront différents.
Un accident ischémique cérébral est la conséquence d’une diminution de l’apport sanguin. Ces problèmes de circulation sanguine peuvent être dus à une baisse de pression ou à un problème artériel.
Les autres causes de démences non dégénératives sont extrêmement nombreuses : démences neurochirurgicales, toxiques, infectieuses, inflammatoires, métaboliques et séquellaires de traumatisme crânien.
Pour établir un diagnostic de démence dégénérative, il convient d’éliminer avant tout ces multiples causes de démence non dégénérative.
2.2.2- Les démences dégénératives
Selon J. TOUCHON et F. PORTET (2000), la plus fréquente des démences dégénératives est la démence de type Alzheimer. Je la présente ici sommairement avant de l’étudier plus en détails dans la suite de ce mémoire. Les autres démences dégénératives sont les démences fronto-temporales et les démences à corps de Lewy.
2.2.2.1- La démence de type Alzheimer
C’est une maladie neurodégénérative* qui détruit les cellules cérébrales de manière lente et progressive.
Le site de la fondation France Alzheimer explique que cette maladie débute par des pertes de la mémoire récente et des troubles du comportement, puis évolue vers la disparition graduelle de toutes les facultés intellectuelles et physiques conduisant le malade à un état de dépendance totale.
Selon J. TOUCHON et F. PORTET (2000) elle représente environ 60 % de l’ensemble des démences et 75% des démences dégénératives. La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente des démences chez le sujet âgé.
2.2.2.2- Les démences fronto-temporales
Elles représentent 10 % des démences dégénératives et la seconde cause de démence dégénérative après la démence de type Alzheimer.
Elles affectent les lobes frontaux au tout début de la maladie.
Les symptômes les plus importants sont des troubles du comportement tels que l'apathie*, le désintérêt, le repli sur soi qui font évoquer un syndrome dépressif ou au contraire de désinhibition. R. PATENAUDE (1998) nous fait remarquer que l’on observe également des troubles du langage avec réduction progressive du discours, un appauvrissement des écholalies* ainsi que des stéréotypies*.
Ce sont donc, contrairement à la démence de type Alzheimer des troubles comportementaux qui prédominent et non pas des troubles de la mémoire. La maladie de Pick est une forme plus rare avec atrophie corticale massive bilatérale.
2.2.2.3- Les démences avec corps de Lewy Ce type de démence est proche de la maladie d'Alzheimer.
Selon R. PATENAUDE (1998) 15 à 25 % des sujets âgés déments présentent à l'autopsie des corps de Lewy corticaux et sous-corticaux. Les corps de Lewy sont des corpuscules sphériques.
On observe chez le sujet atteint un déclin cognitif progressif, des somnolences avec des épisodes des hallucinations visuelles répétées, des délires systématisés, un syndrome Parkinsonien (rigidité, akinésie*) répondant mal à la dopathérapie.
Une maladie de Parkinson peut se compliquer d'une démence avec corps de Lewy. La distinction est importante car on est alors en droit de tenter un traitement par anticholinestérases, tacrine, gabaergiques alors que les neuroleptiques aggraveront la symptomatologie.
3- La démence de type Alzheimer
L’allongement de la durée de vie des populations dans les pays occidentaux est à l’origine d’une augmentation drastique du nombre de personnes atteintes de démence et plus particulièrement de démence de type Alzheimer, posant ainsi un véritable problème de santé publique.
Pour mieux le comprendre et bien mesurer l’ampleur du fléau dans les populations de nos jours, j’ai décidé d’étudier plus en détails dans ce chapitre les différents aspects de la maladie, en commençant par l’historique de sa découverte. Nous aborderons ensuite les diagnostics différentiels, eux-mêmes complétés par des examens complémentaires. L’ensemble des résultats obtenus permet d’aboutir au diagnostic positif de la maladie.
Après avoir examiné la symptomatologie et les troubles caractéristiques de la maladie, nous envisagerons ses causes, et présenterons ses stades d’évolution.
Pour conclure ce chapitre, nous ferons un point sur les traitements connus et appliqués de nos jours pour soulager les souffrances des patients atteints de cette maladie.
3.1- Historique
La démence de type Alzheimer a été découverte par le Docteur Alois Alzheimer, médecin pathologiste allemand. En 1907, il étudia le cas d’une femme âgée de 51ans ayant présenté un délire de jalousie suivi d’une désintégration des fonctions intellectuelles.
Suite à l’autopsie du cerveau de cette femme, il découvrit un lien entre les lésions
cérébrales, en particulier les plaques séniles et la dégénérescence neurofibrillaire, et le comportement anormal de cette femme.
J. TOUCHON et F. PORTET (2000) ajoutent que trois ans plus tard, Kraepelin donna le nom de son élève Alzheimer à une forme particulière de démence survenant chez le sujet relativement jeune.
Récemment l’usage opposait encore une forme de démence présénile*, la maladie d’Alzheimer, aux démences séniles*.
L’existence des mêmes lésions dans ces deux types de démences amena progressivement le corps médical a réunir les deux affections dans une entité unique: la démence de type Alzheimer dite présénile ou sénile, selon son apparition avant ou après 65 ans.
3.2- Epidémiologie
Actuellement, la démence est considérée comme un problème de santé publique du fait de l’importance du nombre de personnes atteintes par cette maladie.
La démence de type Alzheimer est la plus fréquente des démences. En effet, elle représente 50 à 70 % de tous les cas de démences diagnostiqués.
Selon Margot PHANEUF (1998), elle représente dans les pays industrialisés la quatrième cause de décès chez les personnes âgées. De ce fait de nombreuses mesures socio-économiques sont mises en place.
Selon le site Internet de France Alzheimer la maladie frappe, d'après les estimations actuelles, 5 % des personnes de plus de 65 ans et 25 % des plus de 80 ans. Environ 10 % des cas concernent des personnes de moins de 65 ans, "les malades jeunes", la maladie pouvant se manifester dès l'âge de 40 ans. En France une étude récente donne le chiffre de 769.000 personnes de plus de 75 ans atteintes de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées. Il y a dix ans, la même étude évaluait leur nombre à 546.000, soit une augmentation de 30%.
3.3- Diagnostic
3.3.1- Les critères de la démence de type Alzheimer
Selon le DSM-IV (LESNIEWSKA H.K, 2003) la démence de type Alzheimer se caractérise par l’apparition de déficits cognitifs multiples dont une altération de la mémoire et une des perturbations cognitives suivantes : aphasie*, apraxie*, agnosie*, perturbations des fonctions exécutives*.
Ces déficits vont entraîner d’une altération significative des activités sociales ou professionnelles. La maladie va évoluer progressivement et présentera un déclin cognitif continu.
3.3.2- Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels vont permettre d’éliminer les autres diagnostics possibles dans le but de poser le diagnostic de démence de type Alzheimer. En effet, d’autres pathologies peuvent s’y apparenter. Après avoir étudié toutes ces données, le médecin peut établir un diagnostic de démence de type Alzheimer avec une fiabilité de 80 %.
P.S.TIMIRAS (1997) présente ainsi les états à distinguer de la démence de type Alzheimer :
- le delirium, qui est caractérisé par une détérioration de l’état mental du sujet. On observe une amélioration de l’activité mentale après traitement du problème médical sous-jacent.
- la dépression, qui peut précéder ou accompagner la démence.
- les oublis bénins de la vieillesse, qui n’ont pas de conséquences suffisamment graves pour perturber la vie quotidienne de la personne.
- les états paranoïdes et les psychoses.
- le syndrome amnésique, qui est caractérisé par des pertes de mémoire à court terme, sans présence de délire.
3.3.3- Les examens complémentaires
Des examens biologiques sont pratiqués à partir du sang et des urines dans le but d'écarter la possibilité de certaines maladies susceptibles d'être à l'origine d'un syndrome démentiel ou d'être facteur d'aggravation d'une maladie d'Alzheimer.
D.GOVE et coll. (2001) ajoutent que des examens d’imagerie cérébrale seront également pratiqués afin d’écarter les autres causes de démence. Ainsi, un scanner, permettra de constater une atrophie au niveau de certaines zones du cerveau.
Une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) permettra la comparaison d’images effectuées à intervalle de quelques mois dans le but de surveiller les éventuelles modifications de certaines zones cérébrales à un stade précoce.
Une Tomographie par Emission Monophotonique (SPECT) renseignera sur le débit sanguin qui semblerait réduire au cours de la démence de type Alzheimer.
Une Tomographie par Emission des Positons (PET) est actuellement réservée au domaine de la recherche.
3.3.4- Diagnostic positif
C’est le diagnostic qui résulte des informations données par les diagnostics différentiels et les examens complémentaires.
Cependant, R. FONTAINE (1999) nous apprend que le diagnostic ne peut être certain qu’après le décès de la personne. En effet, l’autopsie du cerveau permet la constatation de lésions anatomiques caractéristiques, de plaques séniles et d’une dégénérescence neurofibrillaire.
De nombreux tests sont cependant utilisés. Entre autres, le Mini Mental Score* et l’échelle de Reisberg. Le Mini Mental Score permet un bilan rapide des aptitudes cognitives de la personne. Il comprend vingt questions appartenant à différentes rubriques qui sont les suivantes : orientation spatio-temporelle, mémoire, attention, calcul, dénomination, lecture, écriture, praxie. Ce test est noté sur 30 points.
3.4- Symptomatologie
Selon R. FONTAINE (1999), les symptômes peuvent être variés et différents selon les sujets atteints de cette maladie.
Au fur et à mesure de l’avancée de la maladie, les symptômes se généralisent à l’ensemble des fonctions cognitives.
Margot PHANEUF (1998) observe des troubles cognitifs ainsi que des troubles non cognitifs que nous allons détailler.
3.4.1- Troubles cognitifs
3.4.1.1- Troubles de la mémoire
Les troubles de la mémoire font partie des premiers signes de la démence de type Alzheimer. Au début, ils se manifestent par des perturbations de la vie quotidienne et particulièrement par des oublis. Ces défaillances augmentent et peu à peu les souvenirs récents puis lointains disparaissent dans la mémoire de la personne.
3.4.1.2- Troubles du langage
Les troubles du langage verbal se manifestent après les troubles de la mémoire. Le plus précoce des troubles du langage est l’impossibilité de trouver les mots, autrement dit l’aphasie amnésique*.
Pour pallier à ses déficits, la personne va utiliser des sous-entendus, des phrases omettant des parties, des répétitions, d’autres mots sans rapports avec la conversation ou encore un mot pour en remplacer un autre.
Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les phrases sont pauvres, la parole est plus rare, les troubles de la compréhension apparaissent, le sujet devient difficile à comprendre, son expression verbale présente des phénomènes telles que l’écholalie et la palilalie*.
Suite à cela apparaissent l’aphasie ou le mutisme* complet.
3.4.1.3- Troubles praxiques
La gestion du geste est perturbée chez la personne atteinte de démence de type Alzheimer. Celle-ci devient alors dépendante pour exécuter les actes de la vie quotidienne.
E. AUBERT et J.M. ALBARET (2001) expliquent que les troubles praxiques se manifestent progressivement. En général les praxies constructives sont les premières touchées. Puis c’est au tour des praxies idéatoires, nécessitant une combinaison complexe de tâches, et des praxies idéomotrices, qui concernent l’imitation de gestes symboliques, d’être altérées.
En début de maladie, ces troubles ne sont pas forcément visibles. En effet, le sujet cherche à éviter les situations où son entourage se rendrait compte de sa désorganisation gestuelle. Les troubles praxiques concernant l’habillage surviennent progressivement et plus tardivement. La personne superposera d’abord des vêtements similaires, puis se trompera dans l’ordre d’enfilage et enfin commettra des erreurs d’orientation et de position du vêtement.
3.4.1.4- Troubles gnosiques
La personne manifeste fréquemment des difficultés à reconnaître ce qu’elle voit.
Selon C. DEROUESNE et J. SELMES (2005) l’objet est correctement perçu (l’agnosie n’est pas due à un déficit visuel), mais il n’est pas reconnu ou son utilisation est oubliée. Plus tard le sujet pourra présenter une prosopoagnosie*.
Cette difficulté à reconnaître et à utiliser les objets constitue un handicap majeur pour les activités de la vie quotidienne. Par conséquent les troubles gnoso-praxiques réduisent de façon importante l’autonomie du sujet.
3.4.2- Troubles non cognitifs
3.4.2.1- Les dérèglements de l’état affectif
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, étant donné le vide cognitif qui s’installe, la personne démente de type Alzheimer ne présente pas de vide affectif pour autant.
En effet, malgré son attitude parfois inexpressive, elle reste très sensible à la sphère affective et à l’environnement qui l’entoure.
L’ambivalence est présente c’est à dire que la personne va avoir du mal à faire des choix mais elle va essayer verbalement ou non d’exprimer ses opinions.
3.4.2.2- La perte de l’identité
La perception que la personne a d’elle même est altérée. Elle va, à un certain stade, ne plus se souvenir de son nom et ne même plus se reconnaître en se regardant dans un miroir.
3.4.2.3- Anxiété et angoisse
C. DEROUESNE et J. SELMES (2005) nous disent que l’anxiété et l’angoisse font partie des manifestations les plus fréquentes de la démence de type Alzheimer.
A un stade précoce de la maladie, la personne exprime son angoisse de ne plus pouvoir faire face aux problèmes quotidiens, d’être une charge pour sa famille, de se sentir diminuée sous le regard des autres. Face à ses troubles elle est paniquée et perd confiance en elle.
Elle déclare être incapable d’effectuer telle ou telle tâche, pour maîtriser son angoisse et se protéger d’un éventuel échec.
Elle peut également mettre cet échec sur le compte d’un déficit sensoriel, ou encore déclarer que la tache demandée ne présente aucun intérêt.
Pour éviter de montrer aux autres ses difficultés, la personne va se replier sur elle-même jusqu’à ne plus oser réaliser les choses qu’elle est parfaitement capable de faire.
A un stade plus évolué de la maladie, l’anxiété peut se manifester par un refus de toutes nouveautés, par des plaintes corporelles, par des conduites visant à réaffirmer sa présence (fredonnement, interventions soudaines) ainsi que par des comportements moteurs (déambulations, stéréotypies).
Cette angoisse majeure dans la maladie a pour conséquence une perte de l’estime de soi qui pousse le patient à chercher des réassurances de plus en plus fréquentes auprès de son entourage.
3.4.2.4- L’altération de l’état général
En plus des troubles cognitifs présents, l’état physique de la personne se détériore.
On retrouve l’incontinence, les troubles du sommeil, l’errance nocturne, incapacité de s’asseoir, de se lever, de marcher.
3.5- Causes
Il existe de nombreuses théories concernant l’étiologie de la démence de type Alzheimer. Cependant les causes demeurent actuellement inconnues.
Parmi les différentes théories, P.S. TIMIRAS (1997) émet les hypothèses que la démence de type Alzheimer serait liée à un traumatisme crânien antérieur, ou au syndrome de Down ou encore à une insuffisance thyroïdienne. Actuellement, une des causes les plus probables serait la cause histologique que je vais donc développer ci-dessous.
Pour R. PATENAUDE (1998) la démence de type Alzheimer présente une disparition de nombreux neurones situés dans la matière grise et dans certaines structures sous-corticales. Il y a formation de plaques séniles ainsi que des enchevêtrements neurofibrillaires à l’intérieur des neurones.
Il y a une désintégration du tissu neuronal et mort progressive de certaines parties du cerveau ce qui entraîne une atrophie et donc une diminution du poids du cerveau.
On observe également un déficit de certains neurotransmetteurs, en particulier de l’enzyme assurant la synthèse de l’acétylcholine*, l’acétyltransférase. L’acétylcholine est un neurotransmetteur assurant la transmission d’une information nerveuse d’un neurone à un autre. On observe également une déficience d’autres neurotransmetteurs tels que la dopamine*
et la sérotonine*.
3.6- Evolution
Margot PHANEUF (1998) évoque dans son livre l’échelle de détérioration globale proposée par le Docteur Barry Reisberg en 1982. Cette échelle permet de situer la personne dans la maladie selon sept stades de gravité.
Stade 1 : aucun affaiblissement observé - stade clinique : normale
- pas d’atteintes fonctionnelles, pas de plaintes mnésiques
Stade 2 : affaiblissement intellectuel très léger - stade clinique : oublis
- la personne se plaint de troubles de la mémoire. Inquiétude face aux symptômes Stade 3 : affaiblissement intellectuel léger
- stade clinique : état confusionnel léger
- la personne se perd en se rendant dans un endroit peu connu. Elle commence à être handicapée dans sa vie quotidienne. L’entourage prend conscience de la gravité de la situation.
Stade 4 : affaiblissement intellectuel modéré - stade clinique : état confusionnel marqué
- la perte d’autonomie est évidente. La capacité d’apprentissage décline. La personne présente des trous mnésiques en ce qui concerne son histoire personnelle. Cependant, elle reconnaît les lieux ainsi que les visages qui lui sont familiers. La personne nie son problème.
Stade 5 : affaiblissement intellectuel modérément grave - stade clinique : démence précoce
- la dépendance à autrui s’installe. Les trous mnésiques s’aggravent. La personne présente une désorientation spatio-temporelle. Les praxies sont conservées excepté les praxies au niveau de l’habillage.
Stade 6 : affaiblissement intellectuel grave - stade clinique : démence moyenne
- la dépendance augmente. La mémoire est parcellaire et l’intelligence sévèrement déclinante. Il y a une modification de la personnalité, délire, anxiété, agitation, fluctuations de l’humeur, obsessions.
Stade 7 : affaiblissement intellectuel très grave - stade clinique : démence profonde
- la dépendance de la personne est totale. La personne présente une aphasie et a recours à un mutisme et/ou à des grognements. Tous les comportements deviennent incohérents. On observe une perte des fonctions psychomotrices.
3.7- Traitement
Selon R. FONTAINE (1999), l’espérance de vie d’une personne atteinte de démence de type Alzheimer est de dix ans en moyenne.
Il n’existe pas de traitements capables d’empêcher le développement des lésions cérébrales.
Actuellement, les médicaments ne font que maintenir et ralentir l’installation de la maladie mais ils ne visent pas les causes de cette démence qui sont encore floues.
Afin de limiter le déficit en acétylcholine chez les personnes souffrant de démence de type Alzheimer, des inhibiteurs de la cholinestérase sont indiqués.
Actuellement, trois molécules sont disponibles : le Donépézil (Aricept), la Rivastigmine (Exelon) et la Galantamine (Reminyl).
Ces médicaments sont prescrits pour les formes légères à modérées.
HERVY M.P., MOLITOR M.B., BEGUIN V., CHAHBENDERIAN L., FARAH S. (2005) ajoutent que pour les formes sévères, la mémantine est indiquée. Elle agit en régulant l’excès de glutamate dans la synapse* qui est un des facteurs de dégénérescence neuronale. Ce médicament permet essentiellement une amélioration des troubles du comportement ainsi que du fonctionnement global.
Par ailleurs, d’après H.K. LESNIEWSKA (2003), les recherches actuelles s’orientent vers le vaccin thérapeutique. Depuis 2001 une centaine de patients atteints de la maladie d’Alzheimer débutante ont reçu le vaccin synthétique réalisé à partir de plaques amyloïdes. Si les résultats présentés en juillet 2000 apparurent suffisamment prometteurs pour que des essais vaccinaux soient lancés, la campagne expérimentale a été suspendue au début de l’année 2002 suite à la découverte de plusieurs cas de méningite chez des patients vaccinés.
Outre le traitement médicamenteux, la prise en charge de la personne atteinte de démence de type Alzheimer est beaucoup plus large.
Elle doit être globale, s’adapter à chaque patient et être fondée sur la collaboration entre l’entourage familial et les différents intervenants. Les objectifs sont de permettre le maintien de l’autonomie le plus longtemps possible et de maximiser le bien-être chez ce patient.
Ainsi des pratiques telles que la psychomotricité, l’ergothérapie, la kinésithérapie accompagnées d’un suivi psychologique peuvent contribuer à atteindre ces objectifs mais ne pourront en aucun cas guérir la maladie, étant donné le processus régressif qu’elle entraîne.
R. FONTAINE (1999, p.203) évoque « la douleur des proches qui voient un membre de leur famille qu’ils ont connu digne et compétent, perdre progressivement sa dignité et à la douleur du deuil peut alors se surajouter celle de l’image d’un être aimé ayant fini sa vie dans un état de délabrement. »
Ceci m’amène à dire que face à ce diagnostic lourd de conséquences, la mise en place d’un suivi psychologique pour la famille serait vivement nécessaire.
4- Dépendance et perte d’autonomie
4.1- Introduction
La perte d’autonomie n’est pas une question d’âge. En effet, elle peut survenir dès le plus jeune âge (handicap physique ou mental, malformation), ou tout au long de la vie suite à un accident ou une maladie. En gériatrie elle est la cause de souffrances et de difficultés pour la personne elle-même, pour sa famille et son environnement social. De ce fait elle reste un problème majeur qui peut entraîner des conséquences graves. Elle implique systématiquement une entrée du sujet en état de dépendance, et la mise en place de plans visant, soit à retarder les effets de la maladie soit à les atténuer, par des actions de soins psychiques et physiques parmi lesquelles la psychomotricité tient une place prépondérante.
Après avoir défini les notions de perte d’autonomie et de dépendance, nous étudierons les signes d’alerte auxquels il faut rester vigilants avant de passer en revue les outils d’évaluation ainsi que les différentes formes de dépendance. Nous identifierons ensuite les trois principales méthodes préventives, avant de justifier le rôle et l’utilité de la psychomotricité dans la prise en charge de patients en perte d’autonomie.
4.2- Définitions
4.2.1- La perte d’autonomie
Définissons tout d’abord l’ « autonomie » afin de mieux comprendre ensuite la notion de « perte d’autonomie ».
Etymologiquement, « autonomie » vient du grec auto qui signifie soi-même, et nomos qui signifie loi « le droit de se gouverner par ses propres lois ».
Selon le Conseil économique et social, l’autonomie est « la capacité et le droit d’une personne à choisir elle-même les règles de sa conduite, de ses actes, et les risques qu’elle est prête à courir. C’est également pour une personne la possibilité d’effectuer sans aide les principales activités de la vie courante, qu’elles soient physiques, mentales, sociales ou économiques et de s’adapter à son environnement ». (J.F. PASTUREL, 1999, p.36)
La perte d’autonomie d’une personne équivaut quant à elle à ne plus être capable d’assumer pleinement son quotidien, de prendre des décisions, d’être responsable de ses actes, d’avoir un statut social et de pouvoir agir pour le modifier.
Selon J.F. PASTUREL (1999, p.36) « La perte d’autonomie est l’impossibilité de gérer psychiquement ses activités, soit la perte du « gouvernement de soi ».
L’individu en perte d’autonomie va évoluer progressivement vers un état de dépendance, jusqu’à atteindre éventuellement un état de dépendance totale.
4.2.2- La dépendance
La dépendance est la conséquence directe de la perte d’autonomie progressive d’une personne et nécessite une assistance constante.
«La dépendance se définit comme une perte de la possibilité de se gouverner soi-même et de réaliser seul, avec ou sans aide technique, certains actes de la vie quotidienne. » (S. SOUCHON, V. CRESSOT, A.M. MATHIEU, 2002, p.36)
On considère trois formes de dépendance : la dépendance physique, la dépendance psychique et la dépendance affective.
Nous les étudierons plus attentivement dans la suite du mémoire.
4.2.3- La personne âgée dépendante
C. JONNET (2005, p 86) définit la personne âgée dépendante comme étant « Tout vieillard qui, victime d’atteintes à l’intégrité de ses données physiques ou psychiques, se trouve dans
l’impossibilité de s’assumer pleinement, et par la même, doit avoir recours à une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Cette dégradation s’accentue le plus souvent d’une manière irréversible avec l’âge, faute d’une prévention précoce et de soins appropriés.»
L’aide d’un tiers en état de dépendance, à la différence de la perte d’autonomie, se révèle indispensable pour la réalisation des actes de la vie quotidienne : se lever, se laver, se nourrir. Cette incapacité à accomplir les tâches domestiques ne signifie pas pour autant une régression intellectuelle systématique, ni donc l’obligation de laisser les décisions nécessaires à d’autres, généralement la famille.
De plus la dépendance peut être temporaire dans le cas où les capacités physiques seraient atteintes à la suite d’un accident ou d’une maladie et que l’on peut restaurer ou compenser par la rééducation.
Par contre, le facteur décisif d’une dépendance irréversible est la présence d’une détérioration mentale.
Le risque de dépendance s’accroît à partir de 75 ans surtout chez les personnes atteintes de plusieurs pathologies.
L’entrée en institution est induite par l’apparition de lourds handicaps, en particulier psychiques. La vie de la personne âgée dépendante, son statut social et son identité se modifient. Il n’existe pas de tranche de vie déterminée pour la personne âgée en situation de dépendance. En effet, certaines personnes âgées de plus de 80 ans resteront en pleine possession de leurs moyens, alors que d’autres, présenteront des signes de sénescence physique ou mentale avancée dès l’âge de 65 ans.
4.3- Signes d’alerte de la perte d’autonomie
O. CALON (2003) décrit les signes avant coureurs de la perte d’autonomie. Ceux-ci ne constituent pas, quand ils sont pris isolément, une source d’inquiétude. En revanche, ces mêmes signes lorsqu’ils sont conjugués constituent de sérieux signaux d’alerte.
Les signes les plus fréquemment constatés sont :
• des troubles mnésiques, qui se traduisent par des oublis porteurs de risques (fours allumés, médicaments non pris).
• une alimentation désordonnée, reflétant un désintérêt pour sa santé et son propre plaisir.
• des chutes, qui peuvent être de plus en plus fréquentes
• une répétition de problèmes de santé et douleurs récurrentes.
• un désintérêt de la personne pour son environnement, des personnes proches, des événements (fêtes ou anniversaires), et des faits de la vie quotidienne (ouvrir son courrier).
• des troubles du comportement, colère irrationnelle, abattement soudain, excitation inhabituelle et angoisse non justifiée.
4.4- Les différentes formes de dépendance
Les trois formes principales de dépendance sont la dépendance physique, la dépendance psychique et la dépendance affective.
4.4.1- La dépendance physique
Elle est immédiatement perceptible par l’entourage lorsqu’elle survient brutalement. Cependant elle peut également progresser de manière insidieuse par le cumul de plusieurs problèmes de santé (baisse de l’audition, difficultés à effectuer certains mouvements).
4.4.2- La dépendance psychique
Elle s’installe, le plus souvent, de manière progressive, et se traduit par des difficultés croissantes de communication. La conversation devient impossible, la cohérence et l’efficacité du discours se perdent. La personne commence à ne plus prendre soin d’elle-même et ne parvient plus à exprimer ses besoins.
4.4.3- La dépendance affective
Elle se traduit par une modification des comportements, souvent consécutive à un choc émotionnel. Les oublis et les demandes de présence sont plus fréquents. La personne atteinte de cette forme de dépendance exprime donc un besoin d’être entourée et stimulée en permanence.
4.5- Evaluation de la dépendance
Face à une situation de dépendance, il est indispensable d’analyser l’état de la personne afin de trouver les soins, l’hébergement et la prise en charge les mieux adaptés.
C.COLIN (2003) distingue différents outils permettant d’évaluer le degré de dépendance d’une personne âgée.
4.5.1- Indicateur de Colvez
Il permet d’évaluer la perte de mobilité en mesurant l’appréhension de la dépendance. Il classe les personnes en 4 groupes.
Cet indicateur est limité à la mesure de la dépendance physique.
- niveau 1 : personnes confinées au lit ou au fauteuil
- niveau 2 : personnes non confinées au lit ou au fauteuil, ayant besoin d’aide pour la toilette et l’habillage
- niveau 3 : personnes ayant besoin d’aide pour sortir de leur lieu d’hébergement, mais n’appartenant pas aux niveaux 1 et 2 - niveau 4 : autres personnes (considérées comme non dépendantes).
4.5.2- Indicateur EHPA
(Etablissements Hébergeant des Personnes Agées)Cet indicateur de dépendance psychique a été construit afin de compléter la grille Colvez. La personne est considérée comme étant en dépendance psychique lorsqu’elle est soit totalement incohérente, soit totalement désorientée, soit partiellement incohérente ou
partiellement désorientée. La combinaison des quatre groupes de Colvez sur la dépendance physique et des deux groupes définis selon la cohérence et l’orientation de la personne permet de répartir les personnes âgées en huit groupes qui conjuguent les deux approches de la dépendance (physique et psychique).
4.5.3- Indicateur de Katz
Cet indicateur permet de mesurer le degré de dépendance en évaluant la capacité de la personne âgée à réaliser six activités de la vie quotidienne :
1) faire sa toilette 2) s’habiller
3) aller aux toilettes et les utiliser
4) se coucher ou quitter son lit et s’asseoir et quitter son siège 5) contrôler ses selles et ses urines
6) manger des aliments déjà préparés.
L’indicateur de Katz classe les personnes à l’aide de différents niveaux.
Cet outil est utilisé de manière internationale.
4.5.4- L’outil AGGIR
C’est l’outil de mesure le plus couramment utilisé pour évaluer l’autonomie d’une personne âgée.
Cette grille – Autonomie Gérontologique - Groupe Iso – Ressources – a été élaborée entre 1994 et 1997, année de sa mise en application, dans le cadre de la loi 97-60- du 24 janvier 1997. Elle est alors devenue l’outil légal d’évaluation de la dépendance.
S. SOUCHON, V. CRESSOT, A.M. MATHIEU (2002) nous expliquent qu’au départ, l’objectif de cette grille était d’évaluer la dépendance d’un sujet âgé, afin de pouvoir faire bénéficier les plus nécessiteux de la prestation spécifique dépendance (PSD), aujourd’hui Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). Cet outil économique s’est ensuite étendu aux négociations entre les tutelles et les établissements d’accueil pour personnes âgées, afin
de définir une partie des budgets de fonctionnement alloués, même s’il n’évalue en rien la charge de travail au sein de ces établissements.
La grille AGGIR est composée de dix variables discriminatives qui permettent de tester différents domaines d’activité chez la personne âgée. A partir des réponses à ces dix variables, on attribue à la personne âgée un groupe «iso-ressources»
échelonné de 1 à 6.
4.6- Prévention de la dépendance
L’anticipation d’un état de dépendance est un facteur clé dans le traitement de la perte d’autonomie.
Un diagnostique établi à l’aide des outils de mesure évoqués ci-dessus, permet de mesurer l’ampleur de la dégradation physique et psychique chez la personne âgée. La précocité de ce diagnostique permettra une prise en charge plus efficace, bien adaptée à chaque patient.
Selon J.F. PASTUREL (1999) nous pouvons distinguer trois types de préventions : primaire, secondaire et tertiaire (autrement appelée la prévention concernant le vieillard malade).
4.6.1- La prévention primaire
Elle a pour but le dépistage de la morbidité et des facteurs de risque et consiste à déceler ceux-ci afin de les prévenir et mieux les corriger.
Elle peut commencer très tôt et d’une manière systématique, par exemple à l’entrée dans une entreprise, par un bilan complet vers la trentaine et des examens tous les 3 à 5 ans en fonction des facteurs de risques.
Plus tard, lors du départ en retraite, on dispose de travaux permettant de mettre l’accent sur des anomalies menaçant l’avenir du sujet vieillissant.
4.6.2- La prévention secondaire
La notion de santé en gériatrie est indissociable du bon équilibre biologique et physique dans lequel il faut maintenir une personne âgée. Des solutions d’ordre psychologique et social aident à maintenir ce bon équilibre et font l’objet d’une prévention dite secondaire que l’on peut diviser en deux parties :
• La prévention psychosociale
Elle consiste essentiellement à lutter contre l’isolement qui tend à entraîner rapidement régression, dépression et détérioration. L’action préventive doit permettre d’intégrer le sujet âgé dans la société, afin d’éviter une pathologie plus grave, en le laissant dans le courant de
la vie, en le mêlant à d’autres classes d’âge et en leur donnant l’opportunité de partager avec les jeunes générations leur expérience de vie.
De même la personne âgée doit pouvoir rester à son domicile le plus longtemps possible, tout en évitant son isolement, et en l’assistant dans les tâches quotidiennes
• Les examens de santé
Nombre d’états pathologiques peuvent être évités ou guéris grâce à un dépistage complet et réalisé à temps. De 30 à 60 % des affections sérieuses ou graves peuvent ainsi être identifiées, et dans 25 à 30 % des cas identifiés, un traitement pourra guérir ou améliorer l’état de santé de la personne âgée.
Pour que le bilan soit efficace, il doit être complet, clinique, biologique, radiologique et accompagné d’un électrocardiogramme.
A l’issue de ce bilan on pourra évaluer la détérioration mentale, le manque d’entourage social, les carences alimentaires, les abus thérapeutiques ainsi que le bilan fonctionnel permettant de mesurer le niveau d’autonomie.
Les examens constituent un outil de détection des facteurs de risque de dépendance destiné à mettre en place les actions préventives, de suivre l’évolution du sujet, et d’envisager l’orientation adéquate dans le cas où un changement de mode de vie vient à s’imposer.
4.6.3- La prévention tertiaire
Ce niveau de prévention s’applique à la personne âgée déjà en état de dépendance et dont la prise en charge doit être maximale.
Plus que de prévention on parle ici de mesures permettant le meilleur maintien possible de la personne âgée en activité physique et intellectuelle. C’est dans ce contexte de dépendance qu’interviennent tout particulièrement les prises en charge paramédicales telles que la psychomotricité, l’ergothérapie, l’orthophonie, la pédicurie, et la psychothérapie.
Pour être efficace une telle prise en charge doit être globale, et tenir compte d’une manière indissociable des aspects somatique, social et psychologique. Ces caractéristiques se retrouvent parfaitement prises en compte dans la pratique de la psychomotricité.
4.7- Dépendance et démence de type Alzheimer : intervention psychomotrice
Selon M. CONSTANT (1993), les personnes atteintes de démence de type Alzheimer se trouvent confrontées à de nombreuses pertes : troubles du langage, troubles mnésiques, troubles du jugement, désorientation temporo-spatiale, perte des fonctions de compréhension, perte de son image corporelle. Il résulte de tous ces symptômes une perte d’autonomie, accompagnée d’une entrée en situation de dépendance.
Dans une institution gériatrique, tout comme dans un maintien à domicile avec assistance, la perte d’autonomie d’une personne se traduit au quotidien par un « abandon » de son corps au personnel soignant ou à l’entourage. De ce fait, les relations de communication se trouvent limitées à des fonctions de soins journaliers, change, toilette, repas, et contribuent à renforcer l’état de dépendance de la personne qui peut entamer alors un processus de désintégration d’elle même, de son corps et de sa personnalité.
Les symptômes de la maladie d’Alzheimer apparaissent progressivement chez les patients et altèrent plus ou moins rapidement leur comportement face à des situations de la vie quotidienne, et modifient leurs relations aux autres, et même avec leur propre corps.
Des signes de perte d’autonomie plus ou moins évidents selon l’attention portée par l’entourage, permettent d’identifier ces symptômes, et d’envisager le plus rapidement possible un diagnostic médical. De même cette perte d’autonomie s’accompagne inexorablement d’une entrée en dépendance.
Le tableau présenté à la page suivante tente d’établir un lien entre les symptômes de la maladie d’Alzheimer, les signes de perte d’autonomie et le type de dépendance correspondants.
Tableau comparatif des symptômes de la démence de type Alzheimer et des symptômes annonciateurs de la dépendance
SYMPTOMATOLOGIE
ALZHEIMER SIGNES DE PERTE D’AUTONOMIE FORME DE
DEPENDANCE Troubles mnésiques Oublis porteurs de risques (fours allumés,
médicaments non pris)
Dépendance psychique
