4.1- Introduction
La perte d’autonomie n’est pas une question d’âge. En effet, elle peut survenir dès le plus jeune âge (handicap physique ou mental, malformation), ou tout au long de la vie suite à un accident ou une maladie. En gériatrie elle est la cause de souffrances et de difficultés pour la personne elle-même, pour sa famille et son environnement social. De ce fait elle reste un problème majeur qui peut entraîner des conséquences graves. Elle implique systématiquement une entrée du sujet en état de dépendance, et la mise en place de plans visant, soit à retarder les effets de la maladie soit à les atténuer, par des actions de soins psychiques et physiques parmi lesquelles la psychomotricité tient une place prépondérante.
Après avoir défini les notions de perte d’autonomie et de dépendance, nous étudierons les signes d’alerte auxquels il faut rester vigilants avant de passer en revue les outils d’évaluation ainsi que les différentes formes de dépendance. Nous identifierons ensuite les trois principales méthodes préventives, avant de justifier le rôle et l’utilité de la psychomotricité dans la prise en charge de patients en perte d’autonomie.
4.2- Définitions
4.2.1- La perte d’autonomie
Définissons tout d’abord l’ « autonomie » afin de mieux comprendre ensuite la notion de « perte d’autonomie ».
Etymologiquement, « autonomie » vient du grec auto qui signifie soi-même, et nomos qui signifie loi « le droit de se gouverner par ses propres lois ».
Selon le Conseil économique et social, l’autonomie est « la capacité et le droit d’une personne à choisir elle-même les règles de sa conduite, de ses actes, et les risques qu’elle est prête à courir. C’est également pour une personne la possibilité d’effectuer sans aide les principales activités de la vie courante, qu’elles soient physiques, mentales, sociales ou économiques et de s’adapter à son environnement ». (J.F. PASTUREL, 1999, p.36)
La perte d’autonomie d’une personne équivaut quant à elle à ne plus être capable d’assumer pleinement son quotidien, de prendre des décisions, d’être responsable de ses actes, d’avoir un statut social et de pouvoir agir pour le modifier.
Selon J.F. PASTUREL (1999, p.36) « La perte d’autonomie est l’impossibilité de gérer psychiquement ses activités, soit la perte du « gouvernement de soi ».
L’individu en perte d’autonomie va évoluer progressivement vers un état de dépendance, jusqu’à atteindre éventuellement un état de dépendance totale.
4.2.2- La dépendance
La dépendance est la conséquence directe de la perte d’autonomie progressive d’une personne et nécessite une assistance constante.
«La dépendance se définit comme une perte de la possibilité de se gouverner soi-même et de réaliser seul, avec ou sans aide technique, certains actes de la vie quotidienne. » (S. SOUCHON, V. CRESSOT, A.M. MATHIEU, 2002, p.36)
On considère trois formes de dépendance : la dépendance physique, la dépendance psychique et la dépendance affective.
Nous les étudierons plus attentivement dans la suite du mémoire.
4.2.3- La personne âgée dépendante
C. JONNET (2005, p 86) définit la personne âgée dépendante comme étant « Tout vieillard qui, victime d’atteintes à l’intégrité de ses données physiques ou psychiques, se trouve dans
l’impossibilité de s’assumer pleinement, et par la même, doit avoir recours à une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Cette dégradation s’accentue le plus souvent d’une manière irréversible avec l’âge, faute d’une prévention précoce et de soins appropriés.»
L’aide d’un tiers en état de dépendance, à la différence de la perte d’autonomie, se révèle indispensable pour la réalisation des actes de la vie quotidienne : se lever, se laver, se nourrir. Cette incapacité à accomplir les tâches domestiques ne signifie pas pour autant une régression intellectuelle systématique, ni donc l’obligation de laisser les décisions nécessaires à d’autres, généralement la famille.
De plus la dépendance peut être temporaire dans le cas où les capacités physiques seraient atteintes à la suite d’un accident ou d’une maladie et que l’on peut restaurer ou compenser par la rééducation.
Par contre, le facteur décisif d’une dépendance irréversible est la présence d’une détérioration mentale.
Le risque de dépendance s’accroît à partir de 75 ans surtout chez les personnes atteintes de plusieurs pathologies.
L’entrée en institution est induite par l’apparition de lourds handicaps, en particulier psychiques. La vie de la personne âgée dépendante, son statut social et son identité se modifient. Il n’existe pas de tranche de vie déterminée pour la personne âgée en situation de dépendance. En effet, certaines personnes âgées de plus de 80 ans resteront en pleine possession de leurs moyens, alors que d’autres, présenteront des signes de sénescence physique ou mentale avancée dès l’âge de 65 ans.
4.3- Signes d’alerte de la perte d’autonomie
O. CALON (2003) décrit les signes avant coureurs de la perte d’autonomie. Ceux-ci ne constituent pas, quand ils sont pris isolément, une source d’inquiétude. En revanche, ces mêmes signes lorsqu’ils sont conjugués constituent de sérieux signaux d’alerte.
Les signes les plus fréquemment constatés sont :
• des troubles mnésiques, qui se traduisent par des oublis porteurs de risques (fours allumés, médicaments non pris).
• une alimentation désordonnée, reflétant un désintérêt pour sa santé et son propre plaisir.
• des chutes, qui peuvent être de plus en plus fréquentes
• une répétition de problèmes de santé et douleurs récurrentes.
• un désintérêt de la personne pour son environnement, des personnes proches, des événements (fêtes ou anniversaires), et des faits de la vie quotidienne (ouvrir son courrier).
• des troubles du comportement, colère irrationnelle, abattement soudain, excitation inhabituelle et angoisse non justifiée.
4.4- Les différentes formes de dépendance
Les trois formes principales de dépendance sont la dépendance physique, la dépendance psychique et la dépendance affective.
4.4.1- La dépendance physique
Elle est immédiatement perceptible par l’entourage lorsqu’elle survient brutalement. Cependant elle peut également progresser de manière insidieuse par le cumul de plusieurs problèmes de santé (baisse de l’audition, difficultés à effectuer certains mouvements).
4.4.2- La dépendance psychique
Elle s’installe, le plus souvent, de manière progressive, et se traduit par des difficultés croissantes de communication. La conversation devient impossible, la cohérence et l’efficacité du discours se perdent. La personne commence à ne plus prendre soin d’elle-même et ne parvient plus à exprimer ses besoins.
4.4.3- La dépendance affective
Elle se traduit par une modification des comportements, souvent consécutive à un choc émotionnel. Les oublis et les demandes de présence sont plus fréquents. La personne atteinte de cette forme de dépendance exprime donc un besoin d’être entourée et stimulée en permanence.
4.5- Evaluation de la dépendance
Face à une situation de dépendance, il est indispensable d’analyser l’état de la personne afin de trouver les soins, l’hébergement et la prise en charge les mieux adaptés.
C.COLIN (2003) distingue différents outils permettant d’évaluer le degré de dépendance d’une personne âgée.
4.5.1- Indicateur de Colvez
Il permet d’évaluer la perte de mobilité en mesurant l’appréhension de la dépendance. Il classe les personnes en 4 groupes.
Cet indicateur est limité à la mesure de la dépendance physique.
- niveau 1 : personnes confinées au lit ou au fauteuil
- niveau 2 : personnes non confinées au lit ou au fauteuil, ayant besoin d’aide pour la toilette et l’habillage
- niveau 3 : personnes ayant besoin d’aide pour sortir de leur lieu d’hébergement, mais n’appartenant pas aux niveaux 1 et 2 - niveau 4 : autres personnes (considérées comme non dépendantes).
4.5.2- Indicateur EHPA
(Etablissements Hébergeant des Personnes Agées)Cet indicateur de dépendance psychique a été construit afin de compléter la grille Colvez. La personne est considérée comme étant en dépendance psychique lorsqu’elle est soit totalement incohérente, soit totalement désorientée, soit partiellement incohérente ou
partiellement désorientée. La combinaison des quatre groupes de Colvez sur la dépendance physique et des deux groupes définis selon la cohérence et l’orientation de la personne permet de répartir les personnes âgées en huit groupes qui conjuguent les deux approches de la dépendance (physique et psychique).
4.5.3- Indicateur de Katz
Cet indicateur permet de mesurer le degré de dépendance en évaluant la capacité de la personne âgée à réaliser six activités de la vie quotidienne :
1) faire sa toilette 2) s’habiller
3) aller aux toilettes et les utiliser
4) se coucher ou quitter son lit et s’asseoir et quitter son siège 5) contrôler ses selles et ses urines
6) manger des aliments déjà préparés.
L’indicateur de Katz classe les personnes à l’aide de différents niveaux.
Cet outil est utilisé de manière internationale.
4.5.4- L’outil AGGIR
C’est l’outil de mesure le plus couramment utilisé pour évaluer l’autonomie d’une personne âgée.
Cette grille – Autonomie Gérontologique - Groupe Iso – Ressources – a été élaborée entre 1994 et 1997, année de sa mise en application, dans le cadre de la loi 97-60- du 24 janvier 1997. Elle est alors devenue l’outil légal d’évaluation de la dépendance.
S. SOUCHON, V. CRESSOT, A.M. MATHIEU (2002) nous expliquent qu’au départ, l’objectif de cette grille était d’évaluer la dépendance d’un sujet âgé, afin de pouvoir faire bénéficier les plus nécessiteux de la prestation spécifique dépendance (PSD), aujourd’hui Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). Cet outil économique s’est ensuite étendu aux négociations entre les tutelles et les établissements d’accueil pour personnes âgées, afin
de définir une partie des budgets de fonctionnement alloués, même s’il n’évalue en rien la charge de travail au sein de ces établissements.
La grille AGGIR est composée de dix variables discriminatives qui permettent de tester différents domaines d’activité chez la personne âgée. A partir des réponses à ces dix variables, on attribue à la personne âgée un groupe «iso-ressources»
échelonné de 1 à 6.
4.6- Prévention de la dépendance
L’anticipation d’un état de dépendance est un facteur clé dans le traitement de la perte d’autonomie.
Un diagnostique établi à l’aide des outils de mesure évoqués ci-dessus, permet de mesurer l’ampleur de la dégradation physique et psychique chez la personne âgée. La précocité de ce diagnostique permettra une prise en charge plus efficace, bien adaptée à chaque patient.
Selon J.F. PASTUREL (1999) nous pouvons distinguer trois types de préventions : primaire, secondaire et tertiaire (autrement appelée la prévention concernant le vieillard malade).
4.6.1- La prévention primaire
Elle a pour but le dépistage de la morbidité et des facteurs de risque et consiste à déceler ceux-ci afin de les prévenir et mieux les corriger.
Elle peut commencer très tôt et d’une manière systématique, par exemple à l’entrée dans une entreprise, par un bilan complet vers la trentaine et des examens tous les 3 à 5 ans en fonction des facteurs de risques.
Plus tard, lors du départ en retraite, on dispose de travaux permettant de mettre l’accent sur des anomalies menaçant l’avenir du sujet vieillissant.
4.6.2- La prévention secondaire
La notion de santé en gériatrie est indissociable du bon équilibre biologique et physique dans lequel il faut maintenir une personne âgée. Des solutions d’ordre psychologique et social aident à maintenir ce bon équilibre et font l’objet d’une prévention dite secondaire que l’on peut diviser en deux parties :
• La prévention psychosociale
Elle consiste essentiellement à lutter contre l’isolement qui tend à entraîner rapidement régression, dépression et détérioration. L’action préventive doit permettre d’intégrer le sujet âgé dans la société, afin d’éviter une pathologie plus grave, en le laissant dans le courant de
la vie, en le mêlant à d’autres classes d’âge et en leur donnant l’opportunité de partager avec les jeunes générations leur expérience de vie.
De même la personne âgée doit pouvoir rester à son domicile le plus longtemps possible, tout en évitant son isolement, et en l’assistant dans les tâches quotidiennes
• Les examens de santé
Nombre d’états pathologiques peuvent être évités ou guéris grâce à un dépistage complet et réalisé à temps. De 30 à 60 % des affections sérieuses ou graves peuvent ainsi être identifiées, et dans 25 à 30 % des cas identifiés, un traitement pourra guérir ou améliorer l’état de santé de la personne âgée.
Pour que le bilan soit efficace, il doit être complet, clinique, biologique, radiologique et accompagné d’un électrocardiogramme.
A l’issue de ce bilan on pourra évaluer la détérioration mentale, le manque d’entourage social, les carences alimentaires, les abus thérapeutiques ainsi que le bilan fonctionnel permettant de mesurer le niveau d’autonomie.
Les examens constituent un outil de détection des facteurs de risque de dépendance destiné à mettre en place les actions préventives, de suivre l’évolution du sujet, et d’envisager l’orientation adéquate dans le cas où un changement de mode de vie vient à s’imposer.
4.6.3- La prévention tertiaire
Ce niveau de prévention s’applique à la personne âgée déjà en état de dépendance et dont la prise en charge doit être maximale.
Plus que de prévention on parle ici de mesures permettant le meilleur maintien possible de la personne âgée en activité physique et intellectuelle. C’est dans ce contexte de dépendance qu’interviennent tout particulièrement les prises en charge paramédicales telles que la psychomotricité, l’ergothérapie, l’orthophonie, la pédicurie, et la psychothérapie.
Pour être efficace une telle prise en charge doit être globale, et tenir compte d’une manière indissociable des aspects somatique, social et psychologique. Ces caractéristiques se retrouvent parfaitement prises en compte dans la pratique de la psychomotricité.
4.7- Dépendance et démence de type Alzheimer : intervention psychomotrice
Selon M. CONSTANT (1993), les personnes atteintes de démence de type Alzheimer se trouvent confrontées à de nombreuses pertes : troubles du langage, troubles mnésiques, troubles du jugement, désorientation temporo-spatiale, perte des fonctions de compréhension, perte de son image corporelle. Il résulte de tous ces symptômes une perte d’autonomie, accompagnée d’une entrée en situation de dépendance.
Dans une institution gériatrique, tout comme dans un maintien à domicile avec assistance, la perte d’autonomie d’une personne se traduit au quotidien par un « abandon » de son corps au personnel soignant ou à l’entourage. De ce fait, les relations de communication se trouvent limitées à des fonctions de soins journaliers, change, toilette, repas, et contribuent à renforcer l’état de dépendance de la personne qui peut entamer alors un processus de désintégration d’elle même, de son corps et de sa personnalité.
Les symptômes de la maladie d’Alzheimer apparaissent progressivement chez les patients et altèrent plus ou moins rapidement leur comportement face à des situations de la vie quotidienne, et modifient leurs relations aux autres, et même avec leur propre corps.
Des signes de perte d’autonomie plus ou moins évidents selon l’attention portée par l’entourage, permettent d’identifier ces symptômes, et d’envisager le plus rapidement possible un diagnostic médical. De même cette perte d’autonomie s’accompagne inexorablement d’une entrée en dépendance.
Le tableau présenté à la page suivante tente d’établir un lien entre les symptômes de la maladie d’Alzheimer, les signes de perte d’autonomie et le type de dépendance correspondants.
Tableau comparatif des symptômes de la démence de type Alzheimer et des symptômes annonciateurs de la dépendance
SYMPTOMATOLOGIE
ALZHEIMER SIGNES DE PERTE D’AUTONOMIE FORME DE
DEPENDANCE Troubles mnésiques Oublis porteurs de risques (fours allumés,
médicaments non pris)
Dépendance psychique
Troubles du langage Difficultés croissantes de communication, symboliques (dire bonjour de la main).
Dépendance psychique et
Perte de l’identité Ne plus se souvenir de son nom Ne plus reconnaître son
visage dans un miroir
Dépendance psychique et affective
Anxiété et angoisse
Perte de confiance, de l’estime de soi et repli sur soi-même
Le psychomotricien intervient sur la symptomatologie de la démence de type Alzheimer et de ce fait sur l’autonomie des sujets atteints et limite donc leur entrée en dépendance.
La psychomotricité vise à entretenir, voire à rétablir les fonctions comportementales et mentales de la personne en tenant compte de son environnement. De ce fait elle contribue au ralentissement de la perte d’autonomie par l’intermédiaire du corps.
Le dialogue tonique engagé par le psychomotricien permet d’établir avec la personne âgée une communication non verbale pacificatrice et sécurisante.
Il résultera de cette relation un sentiment d’existence et de reconnaissance mutuelle de la différence.
De même, en lui proposant des stimulations sensori-motrices et fonctionnelles adaptées, le psychomotricien aide la personne à se recentrer sur son ressenti, lui permet de retrouver des perceptions enfouies (paroles, images), et ainsi de réveiller une mémoire corporelle. Ce faisant, la personne se réapproprie son corps et donc retrouve une certaine indépendance.
La partie clinique de ce mémoire que nous abordons maintenant, illustre grâce à des situations réelles et concrètes, comment la prise en charge en psychomotricité de personnes atteintes de démence de type Alzheimer contribue au ralentissement de leur perte d’autonomie.
Clinique
1- Présentation du lieu de stage
Le sujet du présent mémoire et son application pratique ont trouvé leur source dans le stage de troisième année que j’ai eu le plaisir d’effectuer au sein d’une maison de retraite médicalisée située en banlieue parisienne. Afin de mieux comprendre le déroulement de la prise en charge psychomotrice que j’effectue chaque lundi auprès de certains résidents et que je vais présenter en détails ci-dessous, il me semble intéressant de situer en quelques lignes l’institution, les résidents et les activités qui leur sont proposées.
1.1- L’institution
La maison de retraite fait partie d’un groupe constitué en 2003, et qui comprend aujourd’hui 10 maisons de retraite dont 7 en région parisienne.
L’établissement est installé dans un cadre champêtre, au cœur d’un parc privé, à proximité du centre d’un village.
Il permet d’accueillir 93 personnes en chambres individuelles ou doubles, meublées et dotées de tout le confort (salle de bain, siège douche, WC, norme handicapé, télévision...), ainsi que de tous les dispositifs de sécurité en vigueur (détection incendie, sonnettes d’appel dans les chambres et sanitaires, lits médicalisés...).
L’établissement est divisé en trois bâtiments autonomes au niveau des soins et de la restauration. Chaque bâtiment dispose de salons et de salles à mangers et d’un ascenseur. Les trois bâtiments sont reliés entre eux par des couloirs souterrains. Les résidents y sont répartis et soignés en fonction de leur niveau d’autonomie :
-Le bâtiment C est destiné aux personnes autonomes dans leurs déplacements, dans les actes de la vie quotidienne et dans leurs jugements.
-Le bâtiment B accueille les personnes dont l’autonomie est réduite en raison de troubles cognitifs et/ou de troubles moteurs.
-Le bâtiment A est réservé aux personnes dépendantes, présentant des troubles cognitifs importants, comme les démences ou pour des personnes en fin de vie.
Les résidents des bâtiments C et B peuvent se déplacer au sein de la résidence. En revanche, les personnes du bâtiment A sont contraintes de rester dans leur bâtiment. Un dispositif de codes y est installé pour leur sécurité.
1.2- Le personnel
L’équipe médicale et paramédicale se compose d’un directeur médical, cinq infirmiers, un psychologue, une psychomotricienne et de huit aides-soignants et aides médico-psychologiques. Trois kinésithérapeutes, un orthophoniste et un pédicure interviennent en libéral.
L’équipe d’encadrement est constituée d’une directrice, une assistante de direction, une comptable et un responsable hébergement/qualité de vie.
L’équipe cuisine comprend un chef cuisinier et deux collaborateurs.
Le service des chambres est assuré par une équipe composée d’agents de services hôteliers.
1.3- Les résidents et les activités proposées
Les personnes âgées accueillies dans l’institution présentent des états hétérogènes : certaines personnes sont vieillissantes et autonomes, d’autres démentes, d’autres en fin de vie. Le nombre de femmes est beaucoup plus important que le nombre d’hommes.
De nombreuses activités leurs sont proposées : sorties, journées à thème, projections de films, atelier scrabble…
Certains patients bénéficient d’une prise en charge en kinésithérapie et/ou en psychomotricité.
Les prises en charges psychomotrices sont le plus souvent effectuées en groupe, dans les grands ou les petits salons des bâtiments. Pour les prises en charge individuelles, une salle snoezelen* ainsi qu’une salle de balnéothérapie sont à disposition.