Rischmann , P. Gourdy , J.F. Arnal , X. Game Beauval , B. Malavaud , M. Soulié ,P. T. Benoit , P. Leguevaque , M. Roumiguié ,J.B. Use of local estrogenotherapy in urology and pelviperineology: A systematicreview Revue de littérature Œstrogénothérapie loca

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Œstrogénothérapie locale en urologie et pelvi-périnéologie. Revue de littérature

Use of local estrogenotherapy in urology and pelviperineology: A systematic review

T. Benoit

^a^,∗

, P. Leguevaque

^b

, M. Roumiguié

^a

, J.B. Beauval

^a

, B. Malavaud

^a

, M. Soulié

^a

,

P. Rischmann

^a

, P. Gourdy

^c

, J.F. Arnal

^c

, X. Game

^a

aDépartementd’urologie,andrologieettransplantationrénale,CHUdeToulouseRangueil, 1,avenueduProfesseur-Jean-Poulhes,31400Toulouse,France

bServicedechirurgiegénéraleetgynécologique,CHUdeToulouseRangueil,1,avenuedu Professeur-Jean-Poulhes,31400Toulouse,France

cInserm,U1048,I2MC,équipe9,universitéToulouse3,CHURangueil,avenueJean-Poulhès, BP84225,31432Toulouse,France

Rec¸ule4janvier2015;acceptéle20janvier2015 DisponiblesurInternetle11février2015

MOTSCLÉS Œstrogèneslocaux; Infectionurinaire; Incontinence urinaire; Dyspareunie; Cancer; Thrombose

Résumé

Objectif.—Évaluerl’apportdel’œstrogénothérapielocale(OL)vaginalesurlestroublesuro- génitauxliésàla ménopauseainsiquesurses effetsindésirablesàtraversunerevuedela littérature.

Matériel.—UnerevuedelalittératureaétéréaliséedanslabasededonnéesPubmedenutili- santlesmotscléssuivants:vaginalestrogen,urinaryincontinence,urgency,urinaryinfection, vulvovaginalatrophy,dyspareunia,breastcancer,endometrialcancer,thrombosis.

Résultats.—L’OLadémontrésonefﬁcacitédanslapréventiondesinfectionsurinaires,letrai- tementdel’hyperactivitévésicaleetdestroublesgénitauxdelafemmeménopauséeàtravers d’importantesétudesrandomiséesainsiquedesméta-analyses.Leseffetsindésirableslocaux

∗Auteurcorrespondant.Serviced’urologieettransplantation,CHUdeToulouseRangueil,1,avenueduProfesseur-Jean-Poulhes,31400 Toulouse,France.

Adressese-mail:thibaut.benoit31@gmail.com(T.Benoit),leguevaque.p@chu-toulouse.fr(P.Leguevaque), roumiguie.m@chu-toulouse.fr(M.Roumiguié),beauval.jb@chu-toulouse.fr(J.B.Beauval),malavaud.b@chu-toulouse.fr

(B.Malavaud),soulie.m@chu-toulouse.fr(M.Soulié),rischmann.p@chu-toulouse.fr(P.Rischmann),pierre.gourdy@inserm.fr(P.Gourdy), jean-francois.arnal@inserm.fr(J.F.Arnal),game.x@chu-toulouse.fr(X.Game).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.012

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(pertesvaginales,érythèmes,métrorragies,etc.)sontrares.Ladiffusionsystémiquedel’OL faibledoseestlimitéeetautoriseainsisaprescriptionchezlafemmeménopauséesanssur- veillanceparticulière.Cependant,l’utilisationd’uneOLdoitêtreévitéechezlafemmeavec unantécédentdecarcinologiqueduseindufaitd’uneabsenced’étudecontrôléeayantévalué lerisquedesurvenuedecancerdusein.Endehorsducasparticulierdelafemmeàhautrisque, iln’existepasd’augmentationdurisquedethrombosechezlafemmeménopauséesousOL.

Conclusion.—Laprescriptiondel’OLfaibledosedansletraitementdestroublesurogénitaux post-ménopausiques delafemmeestsûreetefﬁcace.L’utilisationde l’OLchezla patiente avecunantécédentdecancermammaire ouàhautrisquedethrombose devraitcependant êtreévitée.

KEYWORDS Vaginalestrogen;

Urinaryincontinence;

Urinaryinfection;

Dyspareunia;

Cancer;

Thrombosis

Summary

Objective.—Toconductaliteraturereviewoftheefﬁciencyofvaginallocalestrogenotherapy (LE)ongenitourinarydisordersrelatedtomenopauseandthosesideeffects.

Materials.—A literature reviewwas conducted using Pubmeddatabase using thekeywords vaginal estrogen, urinary incontinence, urgency,urinary tract infection, vulvarand vaginal atrophy,dyspareunia,breastcancer,endometrialcancer,thrombosis.Themostrelevantarticles wereselectedandanalyzed.

Results.—TheLEdemonstratesitsefﬁciencyonpreventingurinarytractinfections,treatment ofoveractivebladderandvaginaldisordersofpostmenopausalwomenincontrolledstudiesor meta-analysislevelofevidence1.Localsideeffects(discharge,erythema,vaginalbleeding, etc.)arerare.ThesystemicdiffusionoflowdoseLEislimitedandallowedtoprescribeitto postmenopausalwomenwithoutspecial supervision.However, usingLE mightbe avoidedin womenwithahistoryofoncologicalbreastduetothelackofcontrolledstudiesevaluatingthe riskofdevelopingbreastcancerunderLE.Exceptforhigh-riskwomen, LEdoesnotincrease theriskofthrombosis.

Conclusion.—Vaginaladministrationoflowdoseofestrogenisaneffectiveandsafetreatment inthemanagementofpostmenopausalgenitourinarydisorders.However,usingLEforwomen withhistoryofbreastcancerorhighriskofthrombisisshouldbeavoided.

Introduction

L’extrémité inférieure de l’appareil génital féminin et le basappareilurinairedelafemmepossèdentlamêmeori- gineembryologiquedéveloppésàpartirdusinusurogénital et sont tous les deux sensibles aux hormones stéroïdes sexuelles [1]. L’effet des œstrogènes sur le bas appareil urinaire est avéré et de nombreux récepteurs aux estro- gènes ont en outre été retrouvés au niveau de la vessie, del’urètre,duvaginetduplanchermusculairepelvien[2].

Enconséquence, la carenceœstrogénique quicaractérise la ménopausepeut être responsable detroubles urinaires et d’une atrophie vulvovaginale (AVV) se traduisant par de multiples troubles génitaux: dyspareunie, sécheresse etbrûlures vaginales maisaussi detroubles urinaires tels que des urgenturies, nycturies, infection urinairesrécidi- vantes. L’ensemble de ces troubles, désormais regroupés sousle termede«genitourinarysyndromeofmenopause» [3], sont responsable d’une altération importante de la qualité de vie des femmes ménopausées [4]. Cependant, depuislesrésultats de laWomen’s HealthInitiative (WHI) [5], les femmes présentant des troubles liés au manque

d’imprégnation œstrogénique ne reçoivent plus une hor- monothérapie substitutive de façon systématique du fait d’une balancebénéfice-risque jugée défavorable.Ainsi la prescription d’une œstrogénothérapie locale (OL) a alors étéproposéepuisqueévitantcertains voirelesprincipaux effetsindésirablesdelavoieorale.Cependantsonutilisa- tionenurologie estcependant encorepeudéveloppéedu fait le plus d’un manque de connaissance et d’evidence- based medicine. Le but de ce travail était de faire une revuede littérature concernantles effets de l’OL surles troublesurogénitauxliésàlaménopauseainsiquesurses effetsindésirables.

Méthode

Unerevuedelalittératureaétéréaliséedanslabasedon- néesPubmed/MEDLINEdejanvier1983àdécembre2014en utilisant les mots clés suivants: vaginal estrogen, uri- naryincontinence,urgency,urinaryinfection,vulvovaginal atrophy,dyspareunia, breast cancer, endometrial cancer, thrombosis sans restrictions de langage. Cette sélection

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tenait compte en priorité des méta-analyses, des revues de la littérature, des essais randomisés contrôlés et des étudesdecohorte.Leniveaudepreuvedechaqueétudea étéanalyséselonlesystèmeétabliparl’OxfordCentrefor Evidence-BasedMedicine(Durieux N,PasleauF,Howick J.

TheOxford2011levelsofevidence,2011).Seuleslespubli- cationsenlangueanglaiseoufranc¸aiseontétéretenues.

Résultats

Infections urinaires Physiologie

Pathogènesetépidémiologie

Lesinfections urinairespeuvent toucher jusqu’à50% des femmesménopausées[6].

L’Escherichiacoliestlegermeleplussouventimpliqué avecunerésistancebactérienneparfoisimportantedufait d’uneinvasionetd’unepersistancedanslescellulesépithé- liales[7].

Œstrogènesetdéfenseslocales

Les œstrogènes peuvent aider à la défense locale à travers plusieurs mécanismes. Tout d’abord en induisant l’expressiondepeptidesantimicrobiens,cequiamélioreles capacitésdedéfensedel’urothéliumetlimite lamultipli- cation bactérienne [8,9]. Ilagissent aussi en promouvant l’expression et la redistribution des protéines de contact (glyco-aminoglycanes) inter cellulaires, renforc¸ant ainsi l’intégritédel’épithéliumetprévenantlaperteexcessive decellules superﬁcielles lorsdel’infection etempêchant ainsi les bactéries d’atteindre les couches profondes de l’épithéliumdesvoiesurinairesetdedévelopperdesréser- voirsqui peuventêtre àl’origine d’infectionsrécurrentes [8,10].

Les œstrogènes permettent aussi de maintenir un pH vaginalacide favorisantlasurviedesgermes commensaux (les lactobacilles notamment) qui représentent un méca- nismededéfensepropre[8].

Efﬁcacité de l’OL dans la prévention des infections urinaires de la femme

RazetStammrapportaientunediminutionsignificativedu nombred’IUdanslegroupesousEL(0,5mgd’Estriolcrème, 2fois parsemaine)parrapportau placebo(0,5%vs5,9%, p<0,001).Lesauteursmontraientparailleursunediminu- tionsignificativedupHvaginalaprès8moisdetraitement danslegroupesousOL(3,8±0,8vs6,1±1,2,p<0,001)avec uneaugmentationsignificativedelacolonisationparlacto- bacilletoujoursdanslegroupeOL[11](Tableau1).

CeteffetsurlepHvaginaletlacolonisationparlacto- bacille est importante puisque ces derniers interviennent directement dans la diminution du risque infectieux uri- naireendiminuantlacolonisation pardesuro-pathogènes à travers la production de peroxyde d’hydrogène [12] et endiminuantlaﬁxationdesbacillesE.colisurlescellules épithéliales[13].Ladeuxièmeétudeévaluantl’anneauvagi- nald’Estriolversusl’absencedetraitementretrouvaitaussi une diminution signiﬁcative des infections urinaires [14]

(Tableau1).

Danslaméta-analysedePerrottaetal.[15],incluantces 2seulesétudes contrôléesquiétudiaient l’OLdans lapré- ventiondesinfectionsurinaires[11,14],lesrésultatsn’ont pas été regroupés du fait de l’hétérogénéité des 2types detraitementsévalués.Plusrécemmentuneméta-analyse concernantla prophylaxie non antibiotique des infections urinairesmontraientunetendanceàlapréventiondesépi- sodesd’infectionsurinairesavecunRRglobalnonsigniﬁcatif cependant (RR: 0,42; IC95%: 0,16—1,10) probablement lié au faible nombre d’études, de leur hétérogénéité et d’un effet aléatoire [16]. Dans les 2méta-analyses, les auteurs soulignaient par ailleurs que l’œstrogénothérapie oralen’apportaitaucunbénéﬁcedanscetteindication.

Incontinence urinaire

Épidémiologie

L’incidencedessymptômesd’incontinenceurinairevarient respectivement de 4% [17] à 6,9% [18] selon les auteurs chez des femmes de moins de 60ans et de 36à 55ans.

Concernant le rôle de la ménopause dans l’apparition ou l’aggravation des symptômes d’incontinence urinaire, les résultats d’études de forte puissance sont variables.

Ainsi lacohorte prospectiveaméricaineStudy ofWomen’s HealthAcrosstheNation(SWAN)montraitquelaménopause n’était pas statistiquement liée à l’incontinence urinaire alors que la péri-ménopause l’était (OR=2,12; IC95%: 1,26—3,56) [19]. L’étude australienne de Sherburn et al.

qui comportaient 1897patientes n’a pas non plus trouvé de lien signiﬁcatif [17] entre la ménopause et IU, tandis qu’une étude chinoise de 2009sur 20000patientes mon- traitenrevancheuneassociation entreménopauseetIUE (OR=1,26;IC95%:1,04—1,52)[20].

Physiopathologie

Lerécepteurauxœstrogènes(ER)␤estlargementprésent dans l’urètre[21] mais aussi au niveaude la vessie avec desvariationsselonquel’onseplaceauniveaudutrigone (ER␤) ou du dôme vésical par exemple (ER␣ et ER␤) [2].

Auniveaudelavessielesrécepteurssontsituésauniveau des cellules urothéliales etdes cellules musculaireslisses [22].Lesrécepteursauxœstrogènessontparailleursexpri- mésauniveaudusystèmenerveuxcentral(encéphale,tronc cérébral,moelleépinière)etontparconséquentuneaction probablesurlecontrôledelamiction[22].Enﬁnauniveau del’urètre,lesestrogènesaugmententletonusurétral[23]

etlespressionsdeclôturesmaximales[24].Ceteffeturétral semblemédiéparlesrécepteursER␤puisqueChenetal.ont démontrésurdessourisdontlerécepteur␤étaitinactivéque le«leakpointpressure»etlapressiondeclôturemaximale urétraleétaientsigniﬁcativementabaissésparrapportaux sourisavecunER␤actif[25].

Les estrogènes auraient une action sur l’hyperactivité vésicaledelafemmeménopauséepar3mécanismes:

• une action myogénique en modulant la libération d’acétylcholinedesﬁbresnerveuses[26];

• uneactivitésurl’urothéliumendiminuantl’inﬂammation et les lésions épithéliales mais aussi en favorisant l’expression de facteurs de croissance endothéliaux au niveaudel’épithélium[27];

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Tableau1 Étudescontrôléesévaluantlesœstrogèneslocauxdanslapréventiondesinfectionsurinaires.

Auteurs Niveaudepreuvede l’étude(nombredesujets)

Type d’œstrogène

Critère d’évaluation

Résultats Razetal.,1993

[11]

1(n=93) Estriol0,5mg

crèmevs placebo,1/jour pendant 2semainespuis 2/semaine pendant8mois

Infection urinaire,pH vaginal, lactobacilles

RR=0,25(IC95%: 0,13—0,50) pHaprès8mois detraitement: 3,6±1,0groupe OL,contre 6,1±2,0dansle groupeplacebo (p<0,001) GroupesousOL présentant signiﬁcativement plusde

lactobacilles: RR:38,82 (IC95%: 2,42—621,6) Eriksen,1999[14] 1(n=108) Anneauvaginal

(2mg d’œstradiol) toutesles 12semainesvs absencede traitement

Infectionurinaire symptomatique

RR=0,65(IC95%: 0,47—0,86)

Perottaetal., 2008[15]

1(n=201) Méta-analyse Infectionurinaire

symptomatique

RRglobalnon calculédufaitdu manque

d’homogénéité entreles2types d’OLutilisés Beerepootetal.,

2013[16]

1(n=201) Méta-analyse Infectionurinaire

symptomatique

RR=0,42(IC95% 0,16—1,10)

• uneactivitéauniveaudel’urètre,enaugmentantletonus urétral et en inhibant la production de NOS neuronale [23].

Résultats

Afin d’évaluer les effets des EL dans l’incontinence urinaire, Simunic et al. ont comparé, en double insu, chez 1612patientesménopauséesprésentantdessymptômesuro- génitaux une utilisation intravaginale de 17␤ œstradiol (25␮g)àunplacebo.Après12moisd’exposition,lesauteurs rapportaient une diminution significative des symptômes urinaires liés à l’atrophie vaginale tels que les dysuries, pollakiuries, incontinence urinaire oula survenue deplus de 2épisodes d’infection urinaire dans le groupe œstro- gènes (51,9% vs 15,5%, p=0,001) alors que celle ci était nonsignificativedans le groupe placebo(47,6% vs35,9%, p=0,38, NS).Par ailleurs, la différenced’efficacité entre l’OL et le placebo sur le critère d’évaluation urinaire (scoreregroupantlesdifférentssymptômesurinaires)était

signiﬁcativedès 4moisdetraitement.Concernantlesépi- sodesd’incontinenceurinaireseuls,lesauteursmontraient unedifférencesigniﬁcativeaprès12moisdetraitementdans legroupeOLseulement[28].

Dans une revue de la Cochrane Database, Cody et al.

[29] a trouvé une diminution signiﬁcative du risque d’incontinencedans le groupe sous OL(RR=0,74; IC95%: 0,64—0,86), avec une baisse des urgenturies notamment.

Paradoxalement, cette étude mettait enévidence le fait que l’œstrogénothérapie par voie orale avait tendance à aggraver le risque d’incontinence urinaire. Cependant lestraitementsorauxétaientéminemment variables avec notamment des œstrogènes équins peu utilisés pour les troublesduclimatèredelafemmeménopauséeenFrance.

Robinson et al.[30] soulignaient plus récemment dans une revue de littérature que l’OL était efﬁcace sur les symptômesd’hyperactivitévésicale,mêmesiellenepeut être envisagée en 1^re intention seule du fait du manque de preuve. En revanche une association avec des anti- muscariniquespourraitêtreenvisagéepourcespatientes.

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Tableau2 Principalesétudescontrôléesévaluantlesœstrogèneslocauxdanslessymptômesd’atrophievulvovaginale.

Auteurs Niveaudepreuvede l’étude(nombredesujets)

Typed’estrogène Critère d’évaluation

Résultats Casperet

Petri,1999 [35]

1(n=219) Anneau(0,5mg

d’estriol)vs placebo

Régressiondes dyspareunies

90%danslegroupe OLvs45%dansle groupeplacebo (p=0,028) Simonetal.,

2008[34]

1(n=309) Ovule(10␮gde

17␤œstradiol)vs placebo

Scorecomposite (dyspareunie, sécheresse, irritationset brûlures vaginales)

Scoremoyenabaissé defac¸on

signiﬁcativeà 12semainespar rapportauplacebo: respectivement,

−1,23et−0,87 (p=0,003) Longetal.,

2006[36]

2(n=57) Crème

d’œstrogène équinconjugué (0,625mgpour 1gdecrème, 1foisparjour)

Dyspareunieet sécheresse vaginale

Baissesigniﬁcative des2symptômes après3moisde traitement: Dyspareunie:66,7à 20%(p<0,05) Sécheressevaginale de80%à43,3% (p<0,05) Bygdemanet

Swahn,1996 [37]

1(n=39) Dienoestrol

crème(0,01%)vs crèmeReplens, 3mois

Indexde sécheresse vaginaleet dyspareunie

À3mois: Scoremoyende 21,78±2,76dansle groupeOLvs 17,32±2,50dansle groupecontrol (p=0,0001) Pasdedifférence signiﬁcative concernant l’améliorationdes dyspareuniesseules

Dyspareunie et sécheresse vaginale

Généralités

Lessymptômesgénitauxd’AVVtelsquelesdyspareunies,les sécheresses,brûlures etirritationsvaginales peuventtou- cherjusqu’à45%desfemmesménopauséesselonl’enquête multicentriqueVIVA[4].Cliniquement,l’aspectfin,paleet brillantdel’épithélium vaginalainsique ladiminutiondu fluxsanguin etdela lubrificationvaginale sont liésàune diminutionenimprégnationœstrogéniquelocale[31].L’AVV estresponsable d’une altération importante dela qualité devie etd’une diminutionde l’activité sexuelle pouvant atteindre 58% etun arrêtcomplet chez 22% des femmes concernéesparcessymptômes[32].

Efﬁcacité

Uneméta-analysede19essaiscontrôlésversus placeboou destraitementslocaux nonhormonauxamontréquel’OL apportaitdesbénéﬁcesimportantsdansl’améliorationdes

troublesgénitauxliésàl’AVV[33].Touteslesformes d’OL ontprouvéleurefﬁcacitédansletraitementdecessymp- tômes:comprimévaginal[34],anneau[35],crème[36,37]à traversdesétudescontrôlées,randomiséesavecdescritères d’évaluationpolymorphesincluantdyspareunie,sécheresse oubrûluresvaginalesvoiredesscoresregroupantcessymp- tômes(Tableau2).LesOLsontactuellementrecommandés en1^reintentionenAmériqueduNordpourletraitementdes symptômes génitaux d’AVV modérés et sévèresou en cas d’échecdestraitementsnonhormonaux(lubriﬁants,crèmes ougelshydratants) pourdessymptômes d’atrophielégère [38].

Effets indésirables

Locaux

Lespertesvaginalesreprésentaientleseuleffetindésirable notabledelasériede1612patientesdeSimunicetal.[28]

avecuntauxde2,7%pourlespatientessousOLcontre0,4% sous placebo, mais sans différence signiﬁcative. D’autres

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effetsindésirableslocauxraresdanscetteétudeétaient:les érythèmes(0,8%pourlegroupeOLvs0,1%pourlegroupe placebo),lesmétrorragies(0,6%vs0%)etlesdémangeai- sons(0,5%vs0,1%),lesœdèmeslabiaux(0,3%vs0,1%).Des douleursmammairessousOLétaientaussidécrites.

OL et cancers hormono-dépendants de la femme

Généralités

Dansl’étude VIVA[4]dans laquelle 3520patientes étaient interrogéesausujetdel’OL,33%enavaientunemauvaise perception,notammentconcernantleshypothétiqueseffets carcinologiquesetvasculaires.Eneffet,ellesévoquaientun risqueaugmentédecancerduseindans27%descasetun risquemajoréd’accidentvasculairedans22%descas.

LesétudesévaluantladiffusionsystémiquedesELmon- traientdesrésultatsvariablesetparfoiscontradictoiresen fonction:delagaléniqued’OL(crème,ovules,formeaiguë, chronique),desdoses,desdélaisoudesméthodesdemesure systémique. Cependant il paraît clair, que même si elle n’estpas nulle,la diffusionsystémique encas d’OLfaible dose (jusqu’à10␮g)restelimitée,nedépassantjamaisle seuil systémique toléré arbitrairement en situation post- ménopausiquede20pg/mL[39,40].

Sein

Aucuneétudedesécuritécontrôléeetrandomiséen’aéva- lué les effets de l’OL sur le risque de cancer du sein à ce jour. Cependant chez les patientes ne présentant pas d’antécédent de cancer mammaire, l’utilisation d’OL (excepté les œstrogènes à forte dose) peut se faire sans surveillanceparticulièrepuisque leurdiffusionsystémique estextrêmementlimitée[39,40][41].

Les patientes sous inhibiteurs de l’aromatase ou sous Tamoxifène présentent de fac¸on signiﬁcativement plus importante desdyspareunies queles femmesnon traitées [42].Le Rayet al.n’ont pas rapporté d’augmentationdu risquederécidivedecancermammairechezlespatientes ménopauséesounon,sous Tamoxifène ouanti-aromatase, avecdessécheressesvaginalestraitéesparOLparrapport augroupetémoin(sans OL)(RR=0,78;IC95%:0,48—1,25) [43], maisil s’agissait d’une étude decohorte rétrospec- tivedefaibleniveaudepreuve.Cependant,aucunedonnée de sécurité de niveau de preuve élevé ne peut actuelle- mentautoriserlaprescriptiond’Estradioloud’Estronesous formelocalechezlespatientesayantunantécédentdecar- cinomemammaire[44,45].Chezcesdernières,l’utilisation destraitementslocauxhormonaux,ycomprisàfaibledose, constitueunecontreindicationrelativeetdevraêtrediscu- tésenconcertationpluridisciplinaire.

Endomètre

L’étude multicentrique menée en 2010par Ulrich et al. [46] sur 336patientes ménopausées n’a pas montré d’augmentation du risque d’hyperplasie ou d’adénocarcinome de l’endomètre après plus de 1an de traitement par 10␮g d’estrogène vaginal sous forme de d’ovule d’œstradiol. De même Simon et al. n’ont pas rapporté d’augmentationdurisquedans leurcomparaison versusplacebode10␮gd’œstradiol,après52semainesde traitement[47].

L’ajout d’un progestatif pour éviter un éventuel effet desOLsurlamuqueuseutérinenefutpasdémontréparla revuedelaCochraneDatabasede2006[33],parl’étudede Santen[39]etn’estdoncpasindiquéselonlesrecommanda- tionsde2013delaNorthAmericanMenopauseSociety[38].

Deplus,aucunedonnéen’indiqueactuellementderecom- manderunesurveillanceendométrialeparticulièrechezles patientesasymptomatiquesousOLfaibledose[38].

Cependant,danslessituationsparticulièresdespatientes àrisqueaccrudecancerdel’endomètre(obésité,diabète, syndrome de Lynch/HNPCC, traitement par Tamoxifène), sous dose élevée d’EL ou ayant des saignements post- ménopausiques,cesdernièresdoiventavoirunesurveillance annuelleparéchographie,voire unajoutde progestatifà discuter.

OL et risque thrombotique

UnerevuedelaCochraneDatabaseincluant19étudeséva- luant les effets de l’OL à faible dose n’a pas permis de mettre en évidence une augmentation du risque throm- boembolique,mêmes’iln’yavaitpasétéétudiéleseffets chez les femmes à haut risque de thrombose [33]. Une seuleétudemonocentriquesur14patientesdeSitruk-Ware etal.avaitmontréquel’administrationde15␮gd’éthinyl- estradiol par voie vaginale et orale était associée à une diminution de l’activité des protéines inhibitrices de la coagulation(résistanceacquiseàlaprotéineCactivée,anti- thrombineetprotéineS)aveccependantaucuneévaluation clinique de la survenue d’évènement thrombotique [48].

Deplusl’éthinyl-estradiolutilisépourcetteétudeétaitun œstrogènedesynthèse,différentdu17␤œstradiolquiest l’œstrogènevaginalclassiquementprescritchezlafemme ménopausée.

Synthèse sur les effets indésirables et les cancers hormono-dépendants

Aucuneétude randomisée, contrôlée n’a évaluéle risque desurvenuedecancer mammaireoud’évènementthrom- botique sous OL. Même s’il n’existe pas de preuve d’augmentationdurisquethromboemboliqueoudecancer mammaireàl’heure actuelle,laprescription d’OLdoitse faireaprèsinformationdupatientetuneévaluationprécise delabalancebénéfice-risque.L’OLfaibledosedevradans tousles cas être privilégiée. Une duréedetraitement de 1à3moismaximum estleplussouventefficaceetaucune donnée évaluant les effets sur des durées de traitement supérieuresà1ann’estpourlemomentdisponible.Pourles casparticuliersdespatientesavecunantécédentdecancer mammaireetsouffrantd’AVVlaprescriptiond’OLdevraêtre évitée,enraisond’unmanquededonnéesdesécurité, ou dumoinsdiscutéeenfonctiondelabalancebénéfice-risque.

Conclusion

Lestroublesurogénitauxpost-ménopausiquessontliésàune carenceœstrogéniquelocale.L’apportdel’OLdanscesindi- cationsestcertainconcernantladiminutiondesinfections urinaires,des urgenturies, ainsi que les symptômes vagi- naux comprenant lesdyspareunies notamment. Leseffets indésirablessont raresetelles peuventêtre utiliséessans

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accroîtrelerisquedecancerœstrogéno-dépendantetsans surveillancesupplémentaireouco-prescriptiondeprogesta- tifchezlesfemmessansfacteurderisque.L’OLàfaibledose (10␮g)doitêtreprivilégiéedanstous lescas.L’utilisation del’OLchezlapatienteavecunantécédentdecancermam- maire ou à haut risque de thrombose devrait cependant êtreévitéeousefaireaprèsconcertationpluridisciplinaire (oncologues, angiologues) du fait d’une absence d’étude contrôléeayantévaluésasécuritédanscesindications.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

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