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Cdphaldes et migraines: nouvelles perspectives
Ce numero special reflete autant des preoccupations d'actualite sur les cephalees que les liens scientifiques qui existent entre les 6quipes anti-douleur de Saint-Etienne et de Clermont-Ferrand. La communication dans le domaine des cephalees est souvent occupee par le traitement de la migraine et nous avons choisi d'aborder des champs moins usuels avec trois articles fondamentaux et quatre cliniques.
Sur le plan fondamental I'article de Villanueva et al. decrivent les mecanismes d'activation et d'integration des messages nociceptifs au niveau du trijumeau. Les auteurs abordent la complexite des nocicepteurs peripheriques et leur lien avec les vaisseaux cerebraux qui est ~ la base de la theorie trigeminovasculaire de la migraine; moins connus sont les contrSles qui s'exercent sur le noyau trigeminal en particulier ~ partir du tronc cerebral de I'hypothalamus ou du cortex. Cette vision permet d'aborder la nociception faciale sur un mode d'integration perceptive et non pas seulement comme une sensation ascendante cablee ~ partir du trijumeau.
Dans le domaine de la migraine C. Creac'h et al. font le point des donnees acquises grace a I'imagerie fonctionnelle: I'lRMf complete les nombreuses etudes de debit au cours de la migraine accompagnee qui toutes vont dans le sens de la theorie neuronale de type spreading depression pour I'aura. Mais la cephalee a sa propre pathogenie precedee et sans doute declenchee par la spreading depression; I'imagerie fonctionnelle explore le chainon manquant au niveau de I'hypothalamus et des noyaux du tronc cerebral en parti- culier la region periaqueducale veritable rheostat central de la douleur. Reste ~ I'imagerie de pouvoir differencier ce qui est reponse & la douleur de la crise de ce qui depend vraiment d'un mecanisme generateur de la maladie migraineuse. La TEP avec I'etude des recepteurs en particulier serotoninergiques est une piste prometteuse tout comme la recherche d'une imagerie qui montrerait de fa(~on stable une hyperalgesie constitutionnelle c o m m e facteur de terrain. C'est cet aspect d'actualite qui est aborde par I'article de Guy et al. Au cours de la crise, I'hypersensibilite ~ de nombreux stimuli dont la plus habituelle peut se definir comme une allodynie au bruit et ~ la lumiere, est un modele pour I'etude des contr61es descendants issus des noyaux pontiques et les modifications d'excitabilite des neurones centraux trigeminaux, thalamiques et corticaux.
Sur le plan clinique deux domaines peu connus sont traites : les reponses thera- peutiques des algies vasculaires ~ la somatostatine (Chesnay et al.) et les douleurs neuro- pathiques de la face (Navez et al.). Nous avons choisi de publier deux formes d'AVF associees ~ des acromegalies qui repondaient particulierement ~ la somatostatine donnee titre antitumoral avec meme un effet de dependance.Notre hypothese est que la somato- statine agirait par un biais vasculaire et inflammatoire, donnant donc une nouvelle piste de comprehension au processus intime de I'AVF. Les douleurs neuropathiques de la face d'origine iatrogene sont frequentes mais sous estimees aux confins de plusieurs specialites (ORL, stomatologues, ophtalmologues et neurologues). Elles revetent les traits habituels des douleurs neuropathiques avec cette particularite d'une implication tres forte des systemes vegetatifs. Dans certains cas les tableaux cliniques sont ignores car le territoire est inhabituel comme la dent fantSme, les cephalees sinusales, les douleurs post-chirurgie ophtalmique.., parfois le piege est une semiologie sympathalgisee qui rapproche la douleur neuropathique d'une algie vasculaire atypique.., enfin les contextes de iatrogenie sont divers non seulement chirurgicaux et traumatiques mais aussi plus anodins c o m m e des anesthesies Iocoregionales ou de la radiotherapie.
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Dans le domaine des cephal6es migraineuses nous abordons deux aspects d'actualit6: le premier (Dazordet al.) est I'estimation de la qualite de vie & partir d'une etude multicentrique menee sur 110 migraineux & I'aide du questionnaire << Profil de la Qualit6 de Vie Subjective >> (PQVS) dej& valid6 aupr~s de nombreuses populations en bonne sante ou porteuses d'affections somatiques et psychiatriques. L'outil paraft apte ~ diff6rencier divers 6tats de gravite de la migraine, et objective une relation claire entre la frequence des crises et I'alteration de la qualit6 de vie. Mais la qualite de vie des migraineux est nettement meilleure que celle de patients pr6sentant des Iombalgies chroniques.
Le second theme (Taimi et al.) est celui des c6phal6es par abus m6dicamenteux correspondant souvent ~ des migraines des6quilibr6es par une surconsommation de tousles traitements symptomatiques anti-migraineux ~ laquelle se surajoutent des facteurs psycho- sociaux. Seule une prise en charge multimodale et multidisciplinaire avec un fort volet psycho- Iogique permet le sevrage des medicaments incrimin6s. Une cohorte de 43 patients st6phanois est analys6e tant dans les caract6ristiques cliniques que dans I'efficacite du sevrage. Les liens entre cette dependance medicamenteuse et une 6ventuelle toxicomanie sont discut6s & la lumiere des r6sultats obtenus avec une 6chelle habituelle de toxicomanie.
Nous esperons que le lecteur g6n6raliste trouvera certaines r6ponses & la comprehension et ~ la prise en charge des migraines ainsi qu'une ouverture plus fonda- mentale sur leurs mecanismes. Pour le sp6cialiste de la douleur, les situations abordees de c6phal6es plus inhabituelles et les donn6es fondamentales sur les douleurs faciales I'aideront sans doute, car elles correspondent ~ plusieurs des interrogations des sp6cialistes de notre consultation de c6phal6es et douleurs orofaciales.
Bernard Laurent Centre Stephanois de la Douleur Pavilion 12 CHU Bellevue F-42055 Saint-Etienne 02
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