,,i Editorial
Pratique de I'abord pluridisciplinaire du douloureux chronique
Nous avons souhaite, dans ce numero, developper les differents aspects de la strategie de prise en charge pluridisciplinaire du douloureux chronique, dans ses dimen- sions medicale, reeducative, psychologique et socio-professionnelle.
En France, depuis 1998, la pluridisciplinarit6 est une condition imperative de reconnaissance par les tutelles des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle qui doivent comprendre au moins un medecin algologue, un neurologue ou neurochirurgien et un psychiatre.
La chronicite des douleurs, leur caractere rebelle aux therapeutiques habi- tuelles, un retentissement fonctionnel et/ou psychologicrue, professionnel (notamment un arr~t de travail prolonge) constituent des indications de recours habituelles aces structures.
Cependant, les conditions pratiques de cet abord pluridisciplinaire varient selon la taille de la structure, la specialite de son coordonnateur, influen?ant le type de recrute- ment des patients.
Nous avons donne la parole ~ chacun des acteurs intervenant au Centre d'Evalua- tion et de Traitement de la Douleur du CHU de Nantes, en essayant de souligner ~ la fois son r61e propre aupres des patients, mais aussi la fa?on dont il s'integrait, en I'enrichissant, au tra- vail pluridisciplinaire. Depuis quelques annees, pour la population de patients douloureux chro- niques que nous prenons en charge, aprbs un long parcours therapeutique (souvent apres echec des techniques invasives), et des arrets de travail prolonges (15 mois en moyenne), nous avons developpe ~ la fois I'abord psycho-social, orient6 vers la reinsertion socio-profes- sionnelle, et la neurochirurgie fonctionnelle, egalement integree ~ I'abord pluridisciplinaire.
Nous avons aussi voulu montrer combien le travail de I'equipe etait enrichi, par- fois rendu possible, par une participation active, eclairee, du patient douloureux, au travers notamment d'une meilleure comprehension des possibilites/limites de sa prise en charge, pour laquelle on aura au prealable defini des objectifs realistes, et de son investissement personnel dans la duree, garant de resultats maintenus a moyen terme, et permettant une meilleure gestion, sinon toujours prevention, des rechutes douloureuses.
Nous rapportons doric ici notre experience, conscients de ses limites et de sa singularite, mais convaincus que I'abord pluridisciplinaire de ces patients complexes permet un benefice, ~ la fois pour eux-m~mes, elargissant la << bofte a outils th~rapeutiques >> mise leur disposition, et au sein de laquelle ils pourront choisir ceux qui leur paraissent les plus efficaces, mais aussi pour chaque therapeute qui s'enrichit des regards/abords comple- mentaires des autres membres de I'equipe.
La litterature rapporte des resultats encourageants de cette approche chez les douloureux chroniques en situation d'echec therapeutique (1).
Avant de rapporter I'experience de chacun des acteurs de I'equipe, nous analy- sons ci-dessous les conditions de participation du chirurgien au projet therapeutique.
Les techniques << invasives >> anesthesiologiques ou chirurgicales, peuvent avoir un rele important, parfois determinant dans la prise en charge de la douleur et le devenir du Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com 137
douloureux chronique. Mais pour que leurs resultats soient satisfaisants, et acceptes par le patient, il faut s'assurer au prealable que I'indication ou la non-indication chirurgicale aient 6te parfaitement etayees, que les attentes du patient soient eclairees et realisables, que le moment de I'intervention soit choisi pour en optimiser le resultat, en tenant compte de I'etat fonctionnel, psychologique en socioprofessionnel preoperatoire.
La concertation pluridisciplinaire preoperatoire, et I'abord pluridisciplinaire post- operatoire, nous paraissent des elements essentiels de la reussite du geste techniclue.
Le neurochirurgien fonctionnel est depuis Iongtemps habitue a travailler et deci- der des conduites therapeutiques au contact de specialites complementaires (neurologues, reeducateurs, neurophysiologistes, psychiatres, etc.). Cette approche est fructueuse pour le patient; elle I'est egalement pour le chirurgien.
En effet par son caractere intrusif et iatrogene, la chirurgie joue un r(~le a part dans la prise en charge de la douleur.
La tue a la fois:
participation d'un chirurgien a une structure de lutte contre la douleur consti- 9 Une chance pour le patient qui se verra proposer (ou recuser) un acte chirur- gical qu'il appelait de ses voeux, mais dont I'indication aura ete pose dans un contexte pluridisciplinaire oe les avantages et les inconvenients de I'indica- tion auront ete confrontes ~ une discussion Iors d'un staff auquel assistent des specialistes d'horizons differents et donc aux propositions differentes.
9 Mais aussi une chance pour le chirurgien, qui de ce fait ne decidera plus sim- plement au cours d'un soliloque, mais confrontera son projet aux critiques (constructives) des autres membres de I'equipe.
La chirurgie de la douleur est une chirurgie fonctionnelle, elle vise a s'attaquer non ~ la cause de la douleur, mais a ses consequences: la souffrance et son retentisse- ment. << Primum non nocere >> elle ne devra en aucun cas aggraver le patient et son but visera a detruire ou moduler certains circuits de transmission de la douleur, voire introduire en intrathecale certains antalgiques dont les posologies peuvent 6tre source, par les autres voles d'administration, d'effets secondaires intolerables.
La difficutte qui se pose au chirurgien est moins d'ordre technique, que de savoir a quel patient, et particulierement ~ quel moment de I'evolution du syndrome douloureux, I'intervention chirurgicale peut ou dolt ~tre proposee.
Si experimentalement la douleur et ses consequences peuvent etre quantifiees avec plus ou moins de precision, en clinique, I'evaluation de la douleur n'est toujours qu'une approximation qui tient compte de la valeur que donne I'E.V.A., fonction de I'intensite de la douleur certes, mais modulee par la personnalite du sujet, le retentissement 6motionnel et le contexte dans lequel se deroule son histoire (cancer, difficulte a la reprise du travail, prise de conscience d'un vieillissement, etc.); Sans parler du passage a la chronicite ,~ qui nous preci- pite en tourbillonnant dans un gouffre sans fond >> (Plessner) oQ le patient perd ses reperes, ne peut se projeter dans I'avenir avec un etat qui le laisse amoindri, incapable de retrouver sa place au sein de sa famille, ses amis, sa profession, la societe. Le syndrome depressif, le deconditionnement social sont autant d'elements modifiant la douleur et son expression.
I. L'indication de la chirurgie de la douleur commence I~ oQ s'arr~tent les effets des medicaments; toutefois il faut comprendre que tout acte operatoire presente un risque qu'il convient de toujours avoir a I'esprit, en regard du benefice escompte.
L'experience acquise au sein d'une equipe pluridisciplinaire fait evoluer le com- portement du chirurgien dans sa pratique quotidienne. Elle le conduit a depasser son acte technique, pour preparer son patient aux consequences previsibles de son geste. Chez le douloureux chronique, il convient de s'assurer en termes simples qu'il a bien compris le mecanisme de sa douleur; puis comment I'intervention projetee permettra d'ameliorer la 138 Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com
situation en laissant cependant certains desagrements puisque tout acte operatoire est res- ponsable d'effets secondaires transitoires ou sequellaires dont le patient doit etre avise prealablement (Loi sur les droits des malades du 4 mars 2002).
Cette information prdopdratoire est essentielle au succes. II ne faut jamais laisser le patient, d@j~ fort 6prouv~ par son aventure, esp@rer des lendemains que I'on sait d@jl]
impossibles en preop6ratoire. En outre, il faut rechercher avec les autres membres de I'equipe si I'information donnee a 6te per?ue correctement et de la meme fas s~ que le moment de t'intervention est bien choisi (savoir notamment depister un etat d6pressif et appr6cier si cet 6tat peut-~tre amelior6 par I'acte operatoire ou aggraver par ce dernier). L'aide du psychiatre est ici essentielle et son avis peut retarder I'heure de I'indication pour permettre une meilleure reussite de I'intervention prevue. Cette notion est d'autant plus importante que I'intervention ne supprimera pas le plus souvent la totalite de la douleur evoquee.
Le rSle du chirurgien est 6galement de savoir, malgr~ les pressions ~ventuelles du patient, voire des autres membres de I'equipe, refuser certaines indications, s'il pense ne pas pouvoir am61iorer le patient, <et malgr6 sa grande detresse. Operer dans ces condi- tions ne ferait que renforcer sa desillusion et son handicap.
II. O p t i m i s e r le m o m e n t de I'intervention est essentiel pour le b6nefice du patient. Cependant, le r(51e du chirurgien consiste egalement ~ conditionner son patient aux consequences pr6visibles de son acte. Ainsi Iors d'une sciatalgie il I'informera que I'inter- vention ne fera pas disparaTtre les Iombalgies et que ces dernieres peuvent ~,tre aggrav6es par I'acte operatoire. De plus, au niveau des membres inferieurs, si la douleur peut dispa- raftre en post-operatoire, elle laisse souvent des dysesth6sies. Enfin cette intervention ne lui permettra pas souvent de retrouver, malgr6 une bonne hygiene rachidienne, ses possi- bilites fonctionnelles d'autrefois...
Ul. Les suites op6ratoires sont interpr6t6es de fa?on diffr suivant que I'on a ou non pris le temps de tracer aussi completement que possible avec le patient les
<< clefs de son devenir >>. Ainsi les sequelles eventuelles ne sont plus interpretees c o m m e un non-succes, mais comme le << prix pr6visibie & payer pour avoir moins mal >>. Le patient devra d6sormais apprendre a s'adapter ~ son nouveau handicap.
Les interventions possibles sur le plan technique vis-a-vis de la douleur sont nombreuses. Cependant seule une indication raisonnee et discutee dans un cadre pluridis- ciplinaire, limitera les operations inutiles, voire nefastes. De cette concertation resulte une attitude plus nuanc6e qui permet de prendre en compte les differents facteurs g6n~rant ou entretenant la chronicit& La preparation psychologique du patient a I'intervention, ses suites, ses sequelles et ses possibilit#s futures constituent encore le meilleur gage d'une aide adaptee i] la reinsertion sociale de ce dernier.
Youenn Lajat Julien Nizard
Bibliographie
1. I. Turk D.C.: Efficacy of Multidisciplinary Pain Centres in the treatment of chronic pain. In : Cohen M.J., Campbell J.M., Pain Treatment Centres at a crossroads. International Association for the study of pain. Progress in Pain Management, 7,
1996.
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