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QU'EST-CE QU'UN TRAITEMENT RI~USSI?
La litterature specialisee est tres abondante sur les techniques therapeu- tiques, elle devient plus rare quand il s'agit d'evaluer les resultats et surtout les methodes d'evaluation. Une publication recente de I'IASP aborde entre autres ce probleme, elle donne ici I'occasion & quelques reflexions ~. Ce livre devrait etre lu par tous ceux qui s'interessent au probleme de la douleur, meme si les auteurs sont tous americains ou travaillent aux USA et qu'il serait peut-r souhaitable que les europeens puissent aussi se donner I'occasion de s'exprimer sur un sujet de cette importance.
Les criteres les plus usuels de I'evaluation du traitement sont: (a) la diminution de la douleur, (b) la diminution de la medication provoquant la dependance, (c) la consommation medicale, (d) I'augmentation de I'activite, dont le retour au travail, et (e) la fin des revendications d'invalide. On retrouve ici les criteres habituels de niveau de plainte, de consommation et de coot. Avec une certaine impertinence, on pourrait r tente de dire qu'il s'agit la de criteres de personnes non malades et de gestionnaires de la sante. On peut ainsi parler d'un certain ,,normoegomorphisme,,, c'est-a-dire que ce qui est considere comme normal et bon pour soi doit I'r egalement pour I'autre.
La discussion peut bien s0r se faire par rapport a la diminution du sympt6me, soit la douleur, mais il est peut-etre plus interessant de porter le debat sur les autres points cites. Dans les societes occidentalisees, la consommation de substances entra~nant la dependance est tres repandue, tenir compte que de la diminution des analgesiques represente probablement une approximation discutable. En effet, qu'en est-t-il de la surconsommation compensatoire d'alcool, tabac, tranquilisants divers, drogues plus ou moins douces, sans compter les exces nutritionnels aberrants, les occupations de la dependance et de la passivite telles la tv-manie.
Les premisses sont clairs, un douloureux est un consommateur, le risque est la dependance dans I'inactivite, la guerison est doric le retour au statu quo ante.
Les reponses ne peuvent ainsi qu'etre donnees en fonction des questions que I'on se pose, si I'on desire des reponses differentes, il faut d'abord imaginer d'autres questions. La premiere, un peu provocante, pourrait tourner autour du probleme de la reprise de travail. Doit-on en effet admettre que travailler represente une forme de normalite incontournable et intangible? La question merite d'etre posee, car la reponse n'est pas aussi evidente qu'elle ne paratt ~ premiere vue, au-del& de tous les aspects culturels que cela peut impliquer. Le douloureux chronique traverse des moments de crises dans son systeme de vie oO I'equilibre structurel (la famille, le travail, etc.) et fonctionnel (les r61es, fonctions, etc.) est remis en question. Ces moments de crise peuvent entra;ner des changements qui positionnent le patient et son contexte bien au-dela de ce que nous imaginons etre normal, en I'occurence
1 Cohen M.J.M., Campbell J.N. ed. Pain Treatment Centers at a Crossroads: A Practical and Conceptual Reappraisal.
Progress in Pain Reasearch and Management, vol. 7. IASP Press, 1996.
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travailler, alors que paradoxalement, nous sommes justement dans un monde qui defend I'idee de travailler de moins en moins la semaine, d'avoir de plus en plus de conges payes, et de pouvoir prendre sa retraite de plus en plus tot.
Estimer le resultat d'un traitement en fonction de la reprise de travail est la representation m~me du risque d'evaluer une situation dans une perspective adaptative uniquement, alors que le patient s'est peut-6tre deja engage dans une demarche de changement structurel et fonctionnel sans retour possible. Les etudes montrent ainsi que la reprise de travail ne touche qu'une minorite de patients. On admet en g6neral qu'un changement vaut mieux qu'une adaptation, il est ainsi probablement arbitraire de vouloir affirmer qu'un patient qui travaille va mieux et est plus heureux que celui qui ne travaille pas. La conclusion peut devenir choquante, car elle signifie qu'estimer le resultat d'un traitement uniquement en fonction des criteres (a) a (e) revient a vouloir refuser de donner un sens au symptOme, signifiant par la que I'on sera mieux, plus fonctionnel notamment, si on en est liber6. En d'autres termes, il serait utile de passer d'une appreciation purement quantitative une estimation plus qualitative des resultats, ce qui revient donc a changer le niveau Iogique de I'evaluation...
Peter Rosatti
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