La douleur chez I'enfant ou la n6cessite d'une approche adaptee
La douleur de I'enfant a longtemps ete sous-estimee et mal traitee Certaines etudes ont montre que des enfants subissant une intervention chirurgicale majeure recevaient moitie moins d'analgesiques dans la periode postoperatoire que leurs equivalents adultes et que le personnel soignant et certains parents sous-estimaient leur douleur de fa?on flagrante (1, 2).
Ceci s'explique de plusieurs fa?ons. L'ignorance des parametres physiologiques et pharmacologiques propres a I'enfant, conduit a une analgesie inadequate par crainte du surdosage. Les signes physiques et comportementaux de la douleur ne sont pas reconnus si I'on ignore les etapes du developpement cognitif et psychologique de I'enfant. Si I'on n'est pas convaincu du r61e de la famille dans le vecu de la douleur par I'enfant et inversement des effets de la douleur de I'enfant sur les membres de sa famille, on ne reconnattra pas les facteurs aggravants qui vont perpetuer cette douleur. Enfin, le peu d'inter~t port~ par I'industrie pharmaceutique a I'etude des effets des antalgiques en cours de developpement sur I'enfant, renforce le mythe du danger de ces medicaments et en limite I'utilisation chez ce groupe de patients. Tous ces facteurs peuvent entraver la conduite d'un traitement appropri&
L'inter6t croissant des soignants et des chercheurs en matiere d'analgesie a donne leur essor a de nombreux centres destines specifiquement aux enfants (3). Dans ces centres, une equipe designee, comme celle de Stinson et al. ici, evalue et traite la douleur aigu& Certains centres comprennent egalement une structure specialisee dans la douleur chronique pediatrique. L'exemple d'un tel centre avec I'approche particuliere de I'entrevue simultanee qui y est appliquee, est rapporte dans la presente revue.
La technique de I'entrevue simultanee dans la prise en charge de la douleur chronique n'est pas nouvelle. L'importance du r61e concomitant du physique et du psychique dans la production et le maintien de la douleur et la necessit6 d'une evaluation multidisciplinaire comportant un large volet psychologique sont reconnues depuis plusieurs ann6es. Cet aspect multidisciplinaire fait d'ailleurs partie des recommandations de I'IASP pour la mise en place d'un centre de douleur. La presence simultanee d'un anesthesiste et d'un psychiatre Iors de I'entrevue avec le malade a 6te decrit par Catchlove et al. en 1978 (4).
Jacobson et al. ont decrit en 1991 leur technique d'entrevue simultanee en insistant sur les avantages de cette methode pour le patient de m6me que pour les intervenants (5). Le Centre de traitement de douleur chronique pediatrique qui rapporte ici son experience a elargi ce concept pour inclure tousles principaux intervenants de I'equipe Iors de I'entrevue.
Uavenir seut dira si le regroupement de plusieurs specialistes evaluant ensemble le m6me patient, presente un reel avantage par rapport a la methode traditionnelle d'entrevues separees et si les resultats justifient la contrainte financiere inevitable qu'elle engendre.
La douleur neuropathique, qui a recemment acquis le nom, conteste par certains, de Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS I), est un exemple de douleur chronique pour laquelle des enfants de plus en plus nombreux viennent a la consultation des centres de douleur pediatriques. Ce syndrome a fait surtout I'objet de publications anecdotiques dans la litterature pediatrique, en partie du fait de la diversite des specialistes qui sont amenes ~ prendre en charge ces enfants, ce qui tend b eparpiller I'information.
Certaines publications traitent d'un seul aspect du probleme comme les particularites
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psychologiques ou le traitement medicamenteux. Wilderet al. (8) ont propose en 1992 un protocole de traitement medical et physiotherapeutique base sur leur experience de 70 enfants a I'hopital pediatrique de Boston. L'ample revue publiee ici par Pichard-Leandri, expose les differents aspects de ce syndrome chez I'enfant ainsi que les solutions thera- peutiques actuelles.
L'anemie falciforme represente, avec I'arthrite rhumatd~'de juvenile, le type meme de douleur aigu~ survenant au decours d'une maladie chronique de I'enfant. Les enfants qui sont porteurs de cette anomalie genetique de I'hemoglobine ont des episodes de douleur aigu~ intense Iors des crises vaso-occlusives et souvent egalement, des douleurs chroniques invalidantes souvent a forte composante neuropathique. Le fait que la population atteinte soit en majorite d'origine africaine et souvent soups a priori de toxicomanie, a Iongtemps contribue et contribue d'ailleurs toujours aux Etats-Unis au traitement inadequat de la douleur qui est I'un des aspects les plus penibles de la maladie.
L'impact de cette maladie sur le patient et sa famille est considerable et la necessite d'une structure capable de repondre aux besoins non seulement physiques mais egalement psychiques et sociaux de ces patients est capitale si I'on veut obtenir des resultats.
L'experience de Stinson et al. montre ce qu'un Service de Douleur Aigu~ bien organise peut apporter aces patients. Ces auteurs ont cree sur ordinateur un systeme de recueil de donnees original grace auquel ils ont pu consigner tous les elements de leur technique d'analgesie contr61ee par le patient (ACP). Ceci leur a permis d'analyser le profil d'utilisation et les effets secondaires de la technique chez ces patients. C'est un excellent exemple de prise en charge integrale de la douleur par un service specialise dans un contexte medical particulier.
II n'y a aucune raison pour que la douleur de I'enfant ne soit pas traitee aussi energiquement que celle de I'adulte. Sa prise en charge dolt 6tre adaptee ~ I'~ge et au developpement de I'enfant et inclure toute sa famille et elle dolt reposer sur le concept du patient dans sa totalite sans exclure le psychique au profit du physique, et sur la notion d'une reeducation a long terme plut6t que d'un traitement ponctuel. L'etat actuel des connaissances dolt permettre une approche multidisciplinaire reflechie, coherente et organisee et ceci semble ~tre efficacement realisable dans le cadre d'un service specialise dans la douleur pediatrique. Cependant, les etudes epidemiologiques sur de grandes series d'enfants font encore defaut. Or ce sont sans doute elles qui permettraient d'ameliorer les traitements.
Jo#fle F. Desparmet Directeur du Centre Multidisciplinaire de Douleur, H6pital de Montreal pour Enfants, Associate Professor of Anaesthesia, McGill University
Bibliographie
1. Dilworth N.M.: Children in pain. An underprivileged group. J. Ped. Surg. 23, 103-104, 1988.
2. Beyer J., DeGood D.E., Asley L.C. et al. : Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17, 71-81, 1983.
3. Berde C.B., Sethna N.E, Masek B.J. et al. : Pediatricpain clinics: recommendationsfortheirdevelopment. Pediatrician 16, 94-102, 1989.
4. Catchlove R.EH. and Ramsay R.A.: A protocol for the medico-psychosocial evaluation of patients with chronic pain. Can.
Anaesth. Soc. J. 30, 531-535, 1983.
5. Jacobson L., Mariano A.J., Chabal C. et al. : Simultaneous interview technique for patients with persistent pain. Pain 45, 105-106, 1991.
6. Wilder R.T, Woholan M., Masek B.J. et al. : Reflex sympathetic dystrophy in children and adolescents: follow-up of a cohort of 70 patients and development of a treatment algorithm. J. Bone Joint Surgery 74, 910-919, 1992.
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