La douleur, aux confins du medical, juridique et sociologique
L'evolution des connaissances medicales et de la technologie est exponentielle, ce qui est bien sQr encourageant, mais malgre cela bien des explications donnees au probleme de certaines douleurs chroniques restent peu satisfaisantes. Pris dans une impasse, la reponse la plus habituelle du rnedecin est de poser un diagnostic psychiatrique, que cela soit celui de sinistrose ou celui de trouble somatoforme douloureux par exemple. A c e niveau du debat peut s'ajouter une seconde impasse, induite par les tribunaux, qui posent la question suivante: est-ce que c e t t e affection a valeur de m a l a d i e ? II est vrai que les juristes peuvent avoir d'autres preoccupations que les medecins, que la notion juridique de la maladie ne se confond pas necessairement avec la notion de maladie telle que la decrit la science medicale 1, que les aspects economiques jouent un rele et qu'il n'est donc pas certain que I'epistemologie medicale rejoigne celle du juridique.
Le propos de cet editorial n'est pas de rediscuter la validite des deux diagnostics precites, mais plut6t de mener une breve reflexion epistemologique. II est difficile de dire si trouble somatoforme douloureux et sinistrose sont des entites qui peuvent se recouvrir partiellement, il est vrai aussi que ces termes ont ete galvaudes, celui de sinistrose est meme tombe dans le langage populaire et son acceptation a change au cours du temps.
Pour en revenir aux tribunaux, ceux-ci n'en donnent pas le mr sens que les medecins. En Suisse R Bruttin ecrit la definition suivante dans sa these de droit2: nevroses de revendi- cation, d'appetence ou d'assurance et sinistrose sont synonymes. Ces nevroses procedent d'une carence de la volonte ou d'une anomalie mentale de I'interesse, ~ laquelle I'evenement assure donne le pretexte de se manifester.
Au-del~ du fait qu'il y a quelque chose de difficile dans la comprehension de la notion de carence de volonte, il apparaTt qu'un certain nombre de medecins estiment aujourd'hui ~ propos des deux diagnostics precites que le probleme n'est peut-etre pas medical, ni juridique, mais bien plut6t social et culturel, et que la maladie n'est qu'un pretexte pour qu'un processus d'invalidation puisse se mettre en place.
Une des notions emergentes est celle de c o m p e t e n c e sociale 3. Celle-ci consiste en la capacite'de mettre en oeuvre a tout m o m e n t des facteurs tels que: motivation, anticipation, image de soi positive, sens des responsabilites, maTtrise de I'espace, utilisation des acquis, dans les disciplines implicites de la vie quotidienne (donc du trava# social) que sont la gestion de: sa sante, son budget, sa formation, son emploi, sa famille, son Iogement, ses Ioisirs, le tout doit se faire en interaction (reciprocite) avec I'entourage. II y a chez les personnes decrites comme incompetentes sociales une insuffisance de capacite d'antici- pation, une image de soi et un sens des responsabilites defectueux ainsi qu'une faible capacite d'utilisation des acquis. Les causes sont ~ rechercher ~ un niveau culturel, celui-ci incluant autant les differences par rapport ~ la culture d'origine que I'education au sens large et le niveau de scolarisation. Le resultat en est une difficulte, voire une impossibilite d'operer une vraie socialisation, c'est-~-dire un processus d'identification, de construction d'identite, en raison d'un defaut d'assimilation et d'accommodation, au sens piagetien des termes 4.
Scartazzini G.: Les rapports de causalite dans le droit suisse de la securite sociale. These de droit, 1991.
2 Bruttin P.: Nevroses et assurances sociales. Etude de droit suisse. These de droit, 1985.
3 Dutrenit J.-M.: La competence sociale. Diagnostic et developpement, L'Harmattan, 1997.
4 Dubar C.: La socialisation. Contrele des identites sociales & professionnelles. Armand Collin, 1995.
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com
Assimilation consistant a <<incorporer les choses et les personnes externes>> aux structures d6jD construites, et a c c o m m o d a t i o n signifiant <<reajuster les structures en fonction des transformations ext#rieures>>. II s'ensuit une marginalisation et une p6joration de I'etat de sant6 qui ne peut que s'accentuer, correspondant d'une certaine maniere & ce qui a et6 decrit sous le t e r m e de modele de d6calage du changement culturel, situation dans laquelle le processus provoque un effet del6tere sur la sante d'autant plus important que I'individu n'a qu'un acces limit6 aux ressources du systeme 5.
Trouble s o m a t o f o r m e douloureux et sinistrose peuvent ainsi 6tre vus c o m m e un processus d'invalidation qui prend place dans cette dynamique d6crite depuis Iongtemps dans la litterature 6, 7, 8, 9. Cette situation prend donc son origine dans I'histoire personnelle, familiale et sociale du patient, ce qui importe ici le plus pour le patient est la reconnaissance de son statut d'invalide [reconnu et sanctionne socialement] autour duquel la famille pourra se reorganiser et le soutenir, et paradoxalement lui redonner a travers une image differente une certaine c o m p e t e n c e dans un systeme social et professionnel oQ il n'en a plus aucune.
On parle ici d'une transformation d ' u n e invalidite inacceptable (incompetence sociale) en une invalidite acceptable gr&ce ~ la maladie ou I'accident 6voqu6s 1~
Le probleme essentiel dans ce type de situation est que I'on ne peut plus raisonner en termes medicaux ou psychiatriques habituels, mais que I'on dolt integrer notamment des notions de sociologie et d'anthropologie culturelle. On peut rappeler ici I'etude publi6e par la Task Force on Pain in the Work Place de I'IASP 11. Dans ce t h e m e sur les Iombalgies, celle-ci souligne qu'il faut reconceptualiser le probl6me des Iombalgies non specifiques c o m m e un probleme d'intolerance a I'activite, et non comme un probleme medical. Ce qui demontre, que nos instruments de comprehension et d'intervention purement medicaux sont de loin insuf- fisants pour faire face a un probleme aussi important, m 6 m e si incompetence sociale et
intolerance D I'activit6 ne sont pas n6cessairement des notions qui se recouvrent.
II y a souvent chez ces patients ce qui peut ~tre decrit c o m m e une f o r m e d'abandon (baisser les bras), de passivite, qui peut 6tre interpr6te par certains c o m m e une carence de la volont& Ces <{ patients >> presentent souvent les caracteristiques suivantes:
issus de families n o m b r e u s e s ; scolarite limit6e; travail c o m m e n c e p r e c o c e m e n t ; absence de vraie formation professionnelle; conditions economiques du milieu d'origine d6favo- rabies; pays d'origine pr6sentant des difficult6s 6conomique et/ou politique; intelligence souvent limitee, de type pratique; personnalit6 f r e q u e m m e n t de type borderline. Les enfants sont souvent beaucoup mieux scolarises et plus c o m p e t e n t s socialement, ce qui ne peut q u ' a u g m e n t e r le clivage des generations et le s e n t i m e n t d'invalidite sociale. II s'ajoute ensuite un autre probleme, qui est celui de la readaptation professionnelle, car le changement est plus v6cu comme une sanction plut6t qu'un progres, car il a 6t~ acquis une exp6rience pratique qui serait perdue. En effet, I'acquis est une f o r m e de patrimoine, un accident entrafnant une atteinte physique est ~ voir surtout c o m m e une atteinte de ce patrimoine, la capacit6 d'adaptation etant depass6e 12.
Peter Rosatti
Dressier W.W.: Psychosomatic Symptoms, Stress and Modernization: a Model. Culture, Medicine and Psychiatry, 9(3): 257-286, 1985.
6 Behan R.C., Hirschfeld A.H.: The accident process. II. Toward more rational treatment of industrial injuries.
JAMA, 186:300-306, 1963.
7 Hirschfeld A.H., Behan R.C.: The accident process. I. Etiological considerations of industrial injuries. JAMA, 186:193-199, 1963.
8 Hirschfeld A.H., Behan R.C.: The accident process. Ill. Disability: acceptable and unacceptable. JAMA, 197:85-89, 1967.
9 Weinstein M.R.: The concept of the disability process. Psychosomatics, 19:94-97, 1978.
10 Rosatti P.: La sinistrose: un concept a r6viser. Doul et Analg., 2 (2): 61-67, 1989.
11 Back Pain in the Work Place. Management of disability in nonspecific conditions. Fordyce W.E. IASP Press, 1995.
~2 Dubar C.: La socialisation. Contr61e des identites sociales & professionnelles. Armand Collin, 1995.
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