Editorial
La prise en charge des malades souffrant de douleur chronique non-maligne implique un abord psychologique du patient aussi bien Iors de I'etape diagnostique que pendant la prise en charge therapeutique. Divers types d'approches psychologique ou psychiatrique sont envisageables. Ce numero de Douleur et Analgesie est consacre I'approche cognitivo-comportementale, largement documentee dans la litterature interna- tionale. II est le resultat d'un dossier pedagogique d'un seminaire de perfectionnement qui s'est tenu Iors de la reunion annuelle de la Societe Frangaise de la Douleur (Novembre 98).
Les modeles theoriques cognitifs et comportementaux utilises en clinique s'inscrivent en continuite avec le modele pluridimensionnel de la douleur. Les principes de I'approche comportementale sont donc tres souvent utilises en pratique quotidienne, parfois m6me sans reference rigoureuse aux theories comportementales.
Plusieurs notions generales nous aiderons a situer la specificite de I'approche comportementale :
1) La douleur chronique est a p p r e h e n d e e - a u moins pour une p a r t - c o m m e un comportement {{ appris ~ (learned behavior) et {{ entretenu ~, c'est-~-dire conditionne (condi- tionning). Cette notion n'est pas eloignee de notions neuropsychologiques ou neurophysio- Iogiques de la douleur chronique presentee comme {{memorisee~ ou resultant d'une plasticite neuronale. Un comportement peut perseverer au-dela de la persistance de la seule cause nociceptive initiale qui a pu Ctre & I'origine du tableau douloureux. La douleur chronique serait doric pour une part comme un comportement conditionne ayant debute partir d'une douleur aigu~ (post-traumatique par exemple) et qui persisterait et serait entretenu du fair de facteurs autres, comportementaux notamment.
A la phase initiale, les comportements d'evitement (s'allonger, etc.) sont pergus comme adaptes et efficaces pour reduire la douleur. A un stade plus tardif de I'evolution, ces comportements peuvent persister, entretenus par d'autres facteurs, par exemple du fait de la composante affective rattachee aux situations et aux activites (peur de I'activite). A plus long terme, la persistance d'evitement, c'est-~-dire la non reprise d'activite motrice, peut avoir des consequences nefastes tant physique (reduction de force, de mobilite, syndrome de deconditionnement) que psychologique (perte d'estime de soi, depression, preoccu- pations somatiques).
En pratique cette theorisation se trouve bien acceptee par les malades qui admettent que leur douleur chronique peut Ctre entretenue par differents {{ cercles vicieux ~:
demoralisation, reactivite au stress, insomnie, inactivite, inoccupation, contraction musculaire... A partir de I'acceptation du r61e de ces facteurs, on peut Iogiquement proposer une demarche therapeutique pour agir sur telle ou telle variable et viser une possible action indirecte sur la douleur. Si un comportement a ete {~ appris ~, on peut chercher ~ le modifier en lui substituant des comportements incompatibles avec le comportement douloureux ou en supprimant les facteurs d'entretien. Une bonne adhesion au modele, pour I'explication de la douleur et pour la demarche proposee, est un facteur capital, d'autant que I'un des objectifs initiaux est de rendre le malade plus actif ~fi sa prise en charge, ce qui va ~ I'encontre de son habituelle passivite face au probleme.
2) Une autre idee centrale de I'abord comportemental est de se centrer sur le {{ comment faire avec ~ la situation actuelle, plut6t que rechercher une cause ancienne qui meme si elle est mise en evidence ne suffit pas & modifier le comportement actuel du patient. Sans pour autant nier I'importance des facteurs historiques, il convient d'amener le Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com 263
patient a g6rer la situation presente, , c o m m e n t faire avec~, ce qui debouche sur des changements quotidiens de comportements. On peut alors les aider ~ elaborer des alter- natives comportementales mieux adaptees (coping strategies). Par exemple : savoir relaxer, apprendre ~ mieux gerer le stress, planifier les activites, etc.
La ~r6sistance~ du patient a un abord psychologique
Toute I'histoire de la douleur du patient a souvent accr6dit6 I'id6e qu'il s'agit d'un mal physique: demandes d'examens, discussion de chirurgie... A priori, on se heurte la representation sociale du facteur psychologique dans la douleur, avec des amalgames:
, C'est dans la tete ~> {~ c'est de la simulation ~, la {{douleur est imaginaire >~ .... II faut donc aborder le malade douloureux avec nuance et s'interroger au cours de I'anamnese sur sa representation du m6canisme de la douleur, de sa persistance, de sa resistance au traitement, des traitements possibles, des comportements adaptes.
Le processus de reconceptualisation (c'est-~-dire la reformulation des croyances du patient sur la douleur, sur son r(51e... Turket al. 1983) de la representation du patient d6bute des les premiers entretiens avec le malade douloureux. A tout moment de la consultation, on peut mettre en evidence des notions importantes qui releveront d'une reconceptualisation. C'est un processus 6ducatif, interactif qui doit etre omnipr6sent dans la consultation.
La relation avec le malade douloureux chronique est facilitee si I'on montre que I'on croit a la douleur: ceci implique que I'on croit a la detresse, ~ la souffrance sans pour autant croire que I'origine est uniquement physique, et adherer a toutes les represen- tations du patient. Les pieges relationnels sont nombreux Iorsqu'il s'agit pour le praticien d'explorer les dimensions non physiques d'une douleur.
Dans une perspective comportementale, il faut savoir motiver le patient vers une approche qui I'aidera {{a faire avec~. II convient d'encourager le patient a trouver les solutions appropriees: {~Comment vous faites avec cette douleur?~ {{Comment vous pourriez ameliorer ce que vous faites d6ja?~. La fagon de pr6senter la demarche est importante. Les malades ont souvent la croyance que le coping est possible si la douleur n'est pas trop intense et non pas que le coping permet la douleur d'etre moins intense. Si I'on respecte I'ensemble de ces precautions, de nombreux malades douloureux pourront adherer a des propositions de traitement comportemental de leur douleur chronique.
Les donnees developpees dans ce dossier special nous paraissent concerner tout specialiste de la douleur, qu'il soit praticien a orientation somatique, kinesitherapeute, psychologue ou psychiatre... Chaque article a ete ecrit par des intervenants de renommee internationale. Nous avons ete frappes par la coherence de leur presentation et delibe- rement nous avons laisse quelques redondances qui nous paraissait apporter a I'explication de concepts presentes. Formons le vceux que vous decouvriez cette synthese puisse apporter des notions utiles a votre pratique.
F. Boureau
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