Amdliorer la qualite de la prise en charge de la douleur a I'h6pital
Une nouvelle mission pour les praticiens de la douleur est aujourd'hui de contribuer a ameliorer la qualite de la prise en charge des douleurs de tout malade hospi- talise et pas uniquement des patients refer6s a une structure de traitement de la douleur.
Ce numero de Douleur etAnalg6sie est consacre ~ la demarche que nous avons cherche a developper au sein d'un Centre Hospitalo-Universitaire, I'H6pital Saint-Antoine.
II s'agit d'un travail d'equipe et nous ne faisons ici que rapporter la synth~se de ces travaux menes sur plusieurs annees. C'est aujourd'hui une mission qui incombe aux Comites de Lutte contre la Douleur (CLUD). Signalons ~ cette occasion la publication recente d'un << Guide pour la mise en place d'un programme de lutte contre la douleur dans les etablis- sements de sante>> (Mai 2002, Ministere de la Sante, de la famille et des Personnes Handicapes).
De nombreuses questions nous sont reguli~rement posees: quelles evaluations de la douleur faites vous, quels protocoles avez-vous mis en place... On parle beaucoup de protocoles, mais peu sont publics (sauf en analgesie post-operatoire). Dans ce contexte, il nous a semble important de livrer notre experience et le resultat des travaux menes. Tout en vous livrant ce que nous avons developpe Iocalement, il faut aussi reconnattre que la douleur ne prete pas facilement 9 des protocoles simples. Nous savons que de nombreuses equipes travaillent a des problematiques analogues. Nous esp6rons que le fait de disposer de tels documents facilitera votre demarche; ou du moins sera matiere ~ discussions, commen- taires et critiques. Nous aimerions, pour notre part, recevoir des documents du m6me ordre pour alimenter nos travaux e t n o s reflexions internes. Nous savons aussi, la mise en forme de documents par un comite de type CLUD ne represente que le debut du travail et que I'essentiel reste a faire: Comment reussir ce processus d'appropriation par tousles profes- sionnels de sante concernes ?
Nous vous livrons donc ici deux documents:
9 d'une part le rapport d'un programme d'assurance qualite (PAQ), mene de 96 98 et intitule << Prise en charge de la douleur des malades hospitalises pour HIV ou cancer >> (Appel d'offres ANDEM-ANAES 96-98);
9 d'autre part I'etat actuel du << Classeur Douleur >> qui se situe dans la continuite du PAQ et qui a ete realise par le CLUD de I'etablissement.
Au decours du projet du PAQ en 98, la necessit6 d'evaluer la douleur est apparue comme une priorit& Aujourd'hui, des contraintes institutionnelles nous incitent a rendre syst6matique 1'6valuation de la douleur. II est neanmoins toujours d'actualit6 d'amener les equipes ~ bien comprendre la Iogique des outils d'evaluation en rappelant constamment leurs avantages et limites. Les equipes ont souvent des attentes excessives, recherchant un outil qui permettrait non seulement d'indiquer le niveau de douleur mais aussi le mecanisme et pourquoi pas le type d'antalgiques et sa posologie... L'6valuation de douleur n'est pas une fin en soi. Elle doit s'inscrire dans un processus de transmission de I'information qui guidera la conduite ulterieure.
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Dans cette demarche, il nous semble important d'insister sur les points suivants:
9 le projet dolt associer, des son depart, I'equipe medicale et I'equipe infirmiere et beneficier du soutien de la hierarchie du Service;
9 les enquetes aupres des equipes soignantes permettent un etat des lieux sur les connaissances et sur les procedures utilisees; elles contribuent egalement s'assurer de leur collaboration, de leur adhesion au projet et leur disponibilite pour mettre en route le PAQ: un pre requis est necessaire pour mettre en route la demarche, qui peut 6tre disqualifiee si certaines conditions ne sont pas reunies...;
9 I'enquete de satisfaction aupres des malades doit r simple et sa raise en place selon un processus continu d'emblee est souhaitable. Apres avoir tente une formule qui cherchait & integrer une plus Iongue duree d'observation, nous sommes revenus ~ la methodologie d'enqur un jour donne appreciant la douleur au moment present. Signalons & ce sujet que I'AP-HP de Paris propose une formulation unifiee des questions posees qui devrait permettre des comparaisons. II nous faut aussi attirer I'attention sur les difficultes d'interpretation des scores obtenus en valeur absolue, dans de telles enquetes. II est difficile de faire des estimations des variations susceptibles d'etre observees apres un programme d'amelioration de la qualit& En outre, ces enqur melangent des pathologies differentes, ce qui introduit une heterogeneite rendant plus aleatoires les possibilites de variations;
9 I'elaboration du dossier de soin ainsi que la redaction du referentiel sur son utilisation reclame une appropriation par I'equipe et implique des formations pour permettre I'adhesion au processus; des sessions de formation doivent accompagner le projet;
9 la mise a disposition de recommandations de reference sous forme d'un {{ Classeur Douleur )) nous paraft un complement des formations;
9 la redaction de protocoles therapeutiques concernant la prise en charge de la douleur est une autre etape. Dans le cas des douleurs non aigues comme celles observees dans le cancer ou le HIV, il nous paraft difficile de codifier les conduites tant les problemes et les attitudes dependent de parametres multiples et intriques.
Le {{Classeur Douleur~, dans sa version de Juillet 2002, est le second document que nous livrons. II est mis ~ la disposition des equipes dans chaque poste de soins des Services cliniques de I'Hepital. II contient diverses recommandations sur I'usage des antalgiques et aussi un protocole d'administration des antalgiques par I'infirmiere dont la redaction a 6t6 delicate. Chaque equipe dolt s'approprier ces documents. Rappelons qu'il est reglementaire que les protocoles soient signes et valides par les responsables de chaque service. II convient aussi de presenter la demarche proposee par le CLUD ~ chaque equipe, medicale et non medicale. On constate ~ cette occasion qu'il est souvent difficile de reunir I'equipe medicale et non medicale d'un mr service dans une mr session.
Passe le stade de la redaction des documents par le CLUD, le probleme de I'appropriation reste pos& Au sein d'un etablissement, il faut periodiquement informer sur I'existence du document Iors de la reunion trimestrielle de presentation aux internes par exemple et Iors des sessions de formation pour les infirmieres. II est aussi important que I'equipe mobile de 1'etablissement s'appuie sur les documents du Classeur Douleur pour faciliter la diffusion, en evoquant son existence Iorsque I'evaluation de la douleur n'est pas realisee ou Iors de problemes concernant le maniement des antalgiques.
F. Boureau S. Rostaing-Rigattieri Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur Equipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs, Comite de Lutte contre la Douleur Hepital Saint-Antoine 184, Faubourg Saint-Antoine F-75571 Paris Cedex 12 182 Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com
