Humanisme et perspicacite
La prise en charge diagnostique et therapeutique de la douleur chronique couvre un tres large champ d'action medico-chirurgicale et implique la participation de nombreux acteurs de sante de formation diverse, toute aussi importante I'une que I'autre, que ce soit dans le domaine de I'evaluation, de la definition de I'etiologie, de la comprehension de la physio- pathogenie, du choix therapeutique, de I'evaluation des resultats analytiques fonctionnels et situationnels, ~ I'ecoute du patient et de son entourage. Cette capacite de synthese de ces differentes donnees doit ~tre I'une des caracteristiques essentielles, des {< structures- douleur >> basees sur la notion d'interdisciplinarite, garante de perspicacite dans le jugement et d'efficacite au sein d'une approche globale, quelque soit le contexte. La disparite des situations est evidente et impose donc une grande souplesse intellectuelle afin de discerner I'essentiel et d'orienter au mieux les traitements en evitant un certain dogmatisme issu parfois d'une formation recente ou trop orientee sur tel ou tel aspect de la Douleur Chronique.
Bien traiter une douleur persistante suppose de bien connaftre la cause initiale et les differentes composantes: cela suppose un travail d'ecoute, base sur une veritable empathie, creant ainsi un climat de confiance entre le patient et I'ensemble du personnel soignant. Cet objectif relationnel est essentiel et doit etre encourage : il est complementaire de toute approche technique mais inevitablement, il est dote d'une certaine charge affective d'autant plus marquee que ce travail de soutien et d'ecoute se prolonge dans le temps. << La lutte contre la Douleur est une usure ...>> a ecrit R. Leriche: ce sentiment est une evidence face ~ la complexite ~ contr61er certaines douleurs persistantes malgre t o u s l e s moyens dont on peut disposer ~ I'heure actuelle. Quand bien meme certaines sont elles contr61ees que I'evolution ulterieure est marquee par une resurgence apparemment au-del~ de toute ressource therapeutique. Et puis, il n'est pas possible de passer sous silence ces situations cliniques oQ, malgre tousles efforts entrepris, I'on ne peut esperer qu'un soulagement sans veritable guerison: <{ faire avec ce qui reste de douleur >> n'est pas simple pour le patient mais c'est aussi une situation difficile pour I'ensemble de I'equipe soignante. C'est un moyen d'evoquer ici la charge emotionnelle et affective du personnel infirmier, largement implique dans I'accompagnement des patients en fin de vie, souvent sollicite au plus .profond de lui-meme avec un risque non negligeable d'epuisement personnel, dej~ evoque dans d'autres situations mais devant ~tre tres clairement pergu au sein d'une equipe medicale et paramedicale amenee ~ prendre en charge des patients chroniques, au-del~ de toute possibilite de guerison, ~ I'origine d'un veritable paradoxe pour une profession formee pour ~< lutter contre et vaincre ~, si possible, la maladie.
Ces commentaires conduisent ~ une certaine humilit6 mais ne doivent pas aboutir ~ une situation abar)donnique: d'incontestables progres sont enregistres dans I'approche diagnostique et le traitement de la douleur rebelle, mais comment ne pas insister sur la necessite absolue de maintenir une evaluation semiologique minutieuse, que ce soit Iors du diagnostic initial que Iors de I'evaluation d'une situation clinique en cours de traitement: cette remarque est essentielle dans bien des circonstances mais notamment un m o m e n t oQ I'on clame haut et fort I'interr de la Morphine, antalgique par excellence Iongtemps ignore ou meprise notamment en raison de la survivance de quelques mythes totalement errones sans oublier les insuffisances de la formation medicale dans ce domaine. Neanmoins, la situation actuelle risque de devenir totalement inversee en raison d'un usage abusif de ce medicament desormais accessible sur le marche sous differentes Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com 85
presentations de plus en plus simplifiees ! Si aucun doute ne doit 6tre emis ap r op os de I'usage de la morphine en cas de douleurs directement liees ~ une evolutivite cancereuse, son interet dans un contexte de douleurs chroniques {{ benignes ~ et intenses doit 6tre pondere et impose toujours un travail de reflexion {{ individuelle ~ en tenant compte des avantages et des inconvenients de ce medicament replaces dans le contexte de la douleur, de la maladie et du patient. Dans un contexte rhumatologique, les recommandations de Limoges ont clairement defini certaines attitudes mais il convient tout particulierement de s'interroger ~ propos de I'interet de la Morphine chez des patients Iombalgiques chroniques severes, apparemment au-del~ de toutes ressources therapeutiques, cette situation est loin d'etre exceptionnelle mais la plus grande prudence semble s'imposer: si tel est le cas, le recours ~ la Morphine ne doit pas 6tre une fin en soi mais au contraire considere comme une possibilite eventuelle d'initier ou de reprendre une prise en charge reeducative, apparemment difficile en raison de I'intensite des douleurs. En aucun cas, la prescription de Morphine ne doit etre une solution de facilite, eventuel synonyme de demission de la part du therapeute. La decision doit etre mQrement reflechie: quel peut notamment en 6tre I'interet ~ I'egard de I'intensite et de la nature de la douleur ? Quelles consequences peut-on en attendre en terme de reduction potentielle du handicap et d'amelioration de la qualite de vie ? Dans t o u s le s cas, ce ne peut 6tre qu'un contrat therapeutique personnalise clairement etabli le plus souvent dans un contexte pluridisciplinaire.
Cette ardente exigence d'evaluation caracterise toute la demarche de prise en charge des douleurs chroniques depuis le medecin generaliste jusqu'aux specialistes les plus chevronnes. En aucun cas, il ne faut privilegier une attitude de facilite, si tentante notamment ~ propos de la prescription des morphiniques avec la simplification et la multi- plication de leurs presentations. Cette affirmation est conduite dans le vaste contexte de certaines douleurs d'origine osseuse oQ la prescription concomitante d'anti-inflammatoires s'avere souvent efficace et permet d'ailleurs d'eviter, si cela s'av~re necessaire, une consommation quotidienne excessive de morphine. De meme, dans ce numero de {{ Douleur et Analgesie >> est presente I'inter~t eventuel de traitements isotopiques menes en collaboration avec nos collegues de Medecine Nucleaire, susceptibles d'attenuer certaines douleurs intolerables en rapport avec des metastases osseuses. Voici illustre une fois encore le respect d'une necessaire pluridisciplinarite !
Un autre exemple d'usage parfois abusif de la Morphine est enfin represente par les douleurs d'origine neurologique. Qu'il s'agisse de nevralgies, d'algies neuropathiques ou encore d'algies evoluant dans un contexte de spasticite severe d'origine spinale ou supra- spinale; la encore, avant toute prescription, I'enquete semeiologique est primordiale ! Les douleurs sont-elles directement liees ~ I'hypertonie pyramidale et ne peuvent-elles pas alors 6tre attenuees par un traitement anti-spastique medical ou neurochirurgical ? Ne sont-elles pas en rapport avec une contrainte mecanique (retractions tendineuses, deformations ortho- pediques, etc.) justiciables d'un traitement adapte ? Ne sont-elles pas plut6t la consequence d'une dystonie ou encore en rapport avec une desafferentation sensitive associee imposant peut-etre une autre orientation therapeutique medicamenteuse ou eventuellement neuro- chirurgicale (drezotomie ou techniques neuromodulatrices). Bien entendu, cette situation est souvent complexe et doit alors justifier un avis tres specialise mais, de gr~fice, evitons de {{ botter en touche ~ et de prescrire des substances opio'ides totalement inappropriees et parfois responsables d'effets deleteres sans omettre les consequences comportementales affectives et neurocognitives de tels traitements menes sans raison dans de tels contextes !
Rigueur semeiologique et perspicacite dans la definition des choix therapeu- tiques, comme nous sommes loin d'une prescription {{ in abstracto ~> menee en depit du bon sens! Certes, ce n'est pas une t~che facile d'autant que ce mode de fonctionnement medical ne peut se concevoir sans une approche globale, humaine mais aussi humaniste !
Serge Blond Clinique de Neurochirurgie Hepital Roger Salengro, CHRU F-59037 Lille cedex 86 Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-dea.revuesonline.com
