MI~DEClNE - QUEL COOT
La France passe un moment difficile a propos de sa securite sociale et la Suisse va introduire des le 1 er janvier 1996 une nouvelle Ioi sur I'assurance- maladie qui provoque dej& quelques interrogations et remous. Dans les deux cas la necessite du changement a ere dictee par un besoin d'economie dans un systeme de plus en plus coOteux. Les societes ont certainement la medecine qu'elles meritent, mais avons-nous reellement les moyens de ce que nous meritons? II s'agit de faire des economies, mais il est aise de comprendre que celui qui gagne & en faire n'est pas celui qui perd le plus & en faire.
De nombreux arguments ont ete evoques pour justifier I'augmentation de la facture de la sante, I'un de ceux est la diminution de la mortalite.
Curieusement ce n'est pas dans les pays oQ les depenses ont augmente le plus vite que le taux de mortalite a ete le plus reduit. La diminution de la mortalite generale et infantile en est un exemple frappant. Ainsi le meilleur resultat est obtenu au Japon, qui a pourtant une des plus faibles progressions des coots de la medecine, alors qu'& I'inverse, les Etats-Unis, qui depensent beaucoup pour leur sante, ont un resulat mediocre quant & la reduction de ce taux. Pour la mortalite perinatale, il semblerait meme que plus que la facture de santO, c'est plutet une bonne protection sociale qui est en jeu, meilleure elle est, plus basse sera la mortalite.
Cela dit, au sein meme du systeme de santO, de nombreux paradoxes peuvent etre releves. Pour n'en citer que deux parmi d'autres, on remarquera qu'en France, le coot d'une appendicectomie peut varier d'un facteur de 1 ~. 4 dans un secteur prive, selon I'etablissement. Ce n'est pourtant ni la competence de I'operateur, nile niveau professionnel des soignants, ni la qualite du service hetelier qui fait la difference. Un calcul semblable a ete fait en Suisse ~ propos de patients gravement obeses hospitalises pour cure d'amaigrissement. Le coot variait d'un facteur de 1 a 6 selon que le traitement se faisait en clinique privee ou en hepital publique, ce dernier etant de loin le plus cher. Et pourtant les assurances-maladies privilegient I'hospitalisation en CHU ou CHR car elles ne payent qu'un forfait tres en-dessous du coot reel, le reste 6tant & la charge de I'etat, alors que dans les etablissements prives, la totalite de la facture est & leur charge ou & celle du patient.
Certains pays ont pense pouvoir resoudre le probleme du coot en etablissant des forfaits par type de pathologie, le resultat est que dans les hepitaux qui participent a. ce systeme, les patients & risque ne sont plus admis, de peur que le forfait soit depasse. A qui beneficie I'economie, la question reste ouverte.
La plupart des Iombalgiques guerissent dans les 4 a. 6 semaines, quelque soit le traitement. Le nombre de patients qui ne reprennent pas leur travail apres 2 ans est inferieur a 4%. Pourtant ces patients generent des coots plus eleves que tousles autres Iombalgiques reunis. L'observation des filieres de
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soins montre que la plupart du temps ces patients sont d6tectables dos le depart. Paradoxalement ce sont eux qui font vivre une bonne partie des services de soins et certains milieux sociaux, en d'autres mots ils ne generent pas seulement des coQts, mais egalement des emplois. A qui beneficie I'economie, la question reste ouverte, surtout quand on sait que ces patients sont generalement issus de milieux socio-professionnels defavorises et qu'ils ont souvent de mauvaises protections sociales.
Dans la m6me veine, on peut rapporter une constatation recente et curieuse faite & travers la pratique des expertises medicales en Suisse. Les demandeurs d'assurances sociales (invalidite, accident) se recrutent de plus en plus parmi des ch6meurs en fin de droit entr6s dans des circuits medicaux ,,pour bien faire le jeu du systeme>,.
A qui b6neficie 1'6conomie, la question reste ouverte, et bien ouverte.
Elle devrait plut6t r quelle economie? La r6ponse ne peut p a s s e situer en dehors d'une intervention sur I'ensemble du systeme social et ,~ travers une meilleure articulation des differents systemes de soins, prives et publiques. Parmi les nombreux ouvrages recents sur le probleme on peut citer celui de M. Binst et E-X. Schweyer, La Sant~ otage de son systeme (Inter-Editions, 1995).
Peter Rosatti
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