Les revues rassemblees ici confirment, s'il en etait besoin, que I'evaluation des douleurs, m6me Iorsqu'elles sont delib6r6ment provoqu6es chez I'Homme ou chez I'animal (douleurs << experimentales >>), se heurte ~ de nombreux ecueils. Des methodes d'evaluation exemptes si possible des biais qui entachent, souvent ~ I'insu de I'experimentateur, celles qui sont le plus couramment utilisees, sont pourtant absolument necessaires si I'on songe qu'elles conditionnent une meilleure comprehension des mecanismes qui sous-tendent les differents types de douleurs et, partant, le developpement d'approches therapeutiques rationnelles.
Une question qui se pose avec une particuliere acuite concerne le caractere approprie du stimulus experimental, qui doit, au moins, 6tre quantifiable et reproductible. On mesure la difficulte ~ resoudre cette question quand on se rappelle qu'un stimulus nociceptif ne peut 6tre d efini sur la base d'une forme d'energie specifique, ni meme par une de ses caracteristiques, I'intensite par exemple. Du reste, on peut declencher une {{ illusion de douleur>> chez I'Homme sain en juxtaposant sur la peau des plages chaudes et des plages froides disposees en quinconce, aucune d'entre elles n'etant & I'origine d'une douleur en I'absence des autres (1). De ce fait, le caractere nociceptif d'un stimulus est seulement infere ~ partir de ses consequences et son caractere douloureux ~ partir de la perception qu'il engendre.
Bien qu'aisement quantifiables, reproductibles et non invasives, les stimulations electriques ont le serieux inconvenient d'activer I'ensemble des fibres periph6riques. Les stimulations thermiques semblent a priori mieux appropriees car elles sollicitent de maniere plus selective des r6cepteurs cutanes, fibres thermosensibles et nocicepteurs. Tant L.
Plaghki et R Stouffs que D. Le Bars soulignent cependant ~ quel point les stimulations thermiques conventionnelles sont en realite peu adapt6es aux objectifs vises, et pr6chent en faveur de I'utilisation d'une source radiante darts le Iointain infrarouge (laser CO2) dont les avantages sont nombreux. On notera toutefois avec grand inter~t que I'examen detaille des caract6ristiques biophysiques de I'echauffement cutane, loin de conduire seulement ~ une analyse critique des methodes conventionnelles, d6bouche sur la possibilite d'~tudier les interactions entre les informations transmises ~ la moelle epiniere par les fibres Aoq d'une part et les fibres C d'autre part.
Chacun sait que la douleur est bien plus qu'une exp6rience sensorielle discrimi- native permettant de connaftre I'intensit~, la Iocalisation, la duree.., d'un stimulus nociceptif. Elle se caracterise egalement par un etat emotionnel aversif qui pousse Faction~ L'emotion est une composante fondamentale et indissociable de la douleur. De ce fait, elle est intrinsequement {{d6sagr6able >> et poss~de d'enormes capacites ~ capter I'attention, interferer avec toute activit6 et mobiliser nos ressources de defense. Enfin, la douleur s'elabore au sein d'un systeme nerveux central muni d'un passe, recent ou plus Iointain. Ainsi, les autres evenements somesthesiques (notamment le schema corporel), et les evenements douloureux anterieurs (memoire de la douleur, anticipation d'une douleur probable...) sont-ils integres dans I'elaboration de la douleur presente. L'article de L. Garcia Larrea et al. constitue une excellente synthese de ce sujet; il rassemble non seulement les donn6es les plus recentes fournies par les techniques d'imagerie fonctionnelle d'une part,
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et I'utilisation des stimulations thermiques par laser CO2 d'autre part, mais aussi les resultats d'6tudes faisant appel aux m6thodes de psychologie experimentale et de neuro- physiologie, dont les conclusions, y compris celles tirees par les pionniers dans ce domaine, n'ont rien perdu de leur validit& Un avenir prometteur se dessine en raison de la maTtrise accrue des stimulus et du developpement de I'imagerie cerebrale. Dans ce contexte, on peut penser que, par exemple, I'acquisition simultan6e d'images fonctionnelles par resonance magnetique nucleaire (RMNf) et d'une cartographie EEG (qui certes ne peut concurrencer la RMNf en termes de resolution spatiale, mais presente une resolution temporelle bien meilleure) permettra d'acceder ~ la topographie des structures centrales impliqu6es dans les diverses composantes de la douleur et ~ la chronologie de leur activation.
Les techniques psychophysiques de mesure de la douleur (echelles, question- naires...) font toujours I'objet d'intenses recherches pour tenter, d'une part, de rendre I'appr6ciation de la douleur plus objective en depit de son caractere subjectif, et, d'autre part, pour en saisir les caracteres sensoriels, ~motionnels et motivationnels. Comme le montre avec brio la contribution de L. Plaghki et A. Mouraux, il est possible aujourd'hui de mettre en oeuvre de nouveaux protocoles, d6j~ valides dans des domaines de recherches concernant d'autres sensations, mais I& encore impossibles ~ envisager en I'absence d'un stimulus parfaitement mattrise par un systeme informatique (comme peut pr6cisement 1'6tre la stimulation thermique avec un laser CO2). Ainsi, la sup6riorit6 incontestable des methodes adaptatives (notamment celle qui est preconis6e par Falmagne, avec son approxi- mation stochastique acc61eree) sur les methodes des limites ou des stimulus constants est- elle mise en avant par les auteurs de cet article.
On ne pouvait imaginer une meilleure introduction ~ I'evaluation critique des modeles de douleur chez I'animal que celle que nous offre ici B. Calvino; elle t6moigne d'une grande hauteur de vue et d'un profond respect des regles 6thiques qui s'imposent & tousles exp~rimentateurs. Loin d'etre un {~ rapide survol ~, comme le pretend I'auteur, cet article ale grand merite de presenter avec concision, mais aussi precision, de maniere quasi exhaustive, les modalit6s des divers tests, et de regrouper ceux-ci non seulement selon qu'ils sont censes mimer des douleurs aigues, prolong6es ou chroniques, mais aussi en fonction des caracteristiques des parametres qui sont mesures pour evaluer la douleur.
Cette synthese nous semble particulierement precieuse, bien sOr pour les lecteurs qui ne pratiquent pas eux-memes ces tests, qui seront ainsi mieux ~ m6me d'apprecier les conclusions qu'on est en droit d'en tirer. Etant donne sa grande clarte, elle ne sera sans doute pas inutile non plus ~ ceux qui les mettent en oeuvre dans la mesure oQ elle pourra les aider dans le choix du ou des tests les mieux adaptes pour fournir des elements de r6ponse aux questions qu'ils se posent. Bien entendu, la contribution de B. Calvino n'est pas exempte d'un regard critique sur la validite des tests qu'il d6crit.
Les nombreux biais dont sont entaches la plupart, si ce n'est la totalit6, des tests de douleur aigue, si magistralement illustres par D. Le Bars, ne doivent pas, selon nous, mener a une conclusion pechant par exces de pessimisme, qui conduirait ~ rejeter en bloc tous ces tests. S'il convient, comme nous y invite I'auteur, de remettre en cause un certain nombre des conclusions qui en ont 6te h~tivement tirees, la contribution de D. Le Bars permet surtout aux lecteurs, qu'ils pratiquent eux-mr ou non, les tests en question, de b6neficier des reflexions approfondies dont ils ont ete I'objet de sa part. Celles-ci devraient conduire ~ une utilisation ~ meilleur escient des modules animaux de douleur aigue, 6viter aux experimentateurs de tomber dans des pieges dont ils n'ont pas toujours conscience, et susciter la recherche de nouveaux paradigmes experimentaux. Comme on I'a dej~ vu propos des articles consacres ~ I'evaluation de la douleur chez I'Homme, les avancees techniques actuelles (laser CO2, camera infrarouge rapide...) rendent aujourd'hui raisonnable, et n~cessaire, un tel objectif.
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L'article redige par D. Bouhassira s'attache ~ synthetiser les apports et les iimites des nombreux modeles experimentaux de douleurs neuropathiques, que I'auteur regroupe en deux grandes categories. Les modeles etiopathogeniques qui visent reproduire une lesion, ou un mecanisme lesionnel, tels que I'on peut les rencontrer en clinique, sont ainsi distingues des modeles symptomatiques, qui s'efforcent de reproduire des symptomatologies voisines de celles qui sont observees chez les patients. Meme si I'utilisation de ces modeles a permis de proposer plusieurs mecanismes physiopatholo- giques et de preciser les bases cellulaires et moleculaires qui pourraient sous-tendre les douleurs neuropathiques, force est de constater, avec D. Bouhassira, que les manifestations comportementales correspondant aux modeles etiopathogeniques sont en realite tres eloignees de celles qui sont notees chez les patients, et que les (< douleurs >> associees aux modeles symptomatiques, developpes pour pallier ces difficultes, sont bien loin d'avoir la meme sensibilite ~ divers agents pharmacologiques que les douleurs dont souffrent les malades. En fait, I'evaluation critique ~ laquelle s'est livre I'auteur I'amene ~ souligner I'urgence d'une reflexion clinique sur la classification des douleurs neuropathiques qui pourrait servir de fondement pour modeliser une entite nosographique aussi large qu'heterogene. Restent ~ 6tablir les criteres pertinents pour etablir une nouvelle classifi- cation des douleurs neuropathiques...
Cette constatation nous ramene au sujet trait6 dans la premiere serie d'articles, 1'evaluation de la douleur chez I'Homme, avec le recours aux methodes derivees de la psychophysique, et met I'accent, s'il en etait besoin, sur la necessite d'un dialogue permanent entre chercheurs cliniciens et fondamentalistes, seul capable aujourd'hui de conduire ~ un reel approfondissement de nos connaissances en matiere de douleur. Nous avons souhaite contribuer ~ favoriser ce dialogue en organisant en juin 2000, dans le cadre du congres qui a vu la creation de la SETD par fusion de la SFD et de la SOFRED, cette session sur I'<< Evaluation de la douleur experimentale chez I'Homme et chez I'animal >>, qui associe les points de vue des ({ cliniciens >> et ceux des {{ fondamentalistes >>. Nous sommes en tout cas persuades que, tout comme nous qui avons eu le privilege d'en avoir la primeur, en coordonnant cette reunion, chacun trouvera dans ces articles matiere ~ enrichir ses connaissances.
Fr. Cesselin E. Collin
Bibliographie
1. Craig A.D., Reiman E.M., Evans A., Bushnell M.C.." Functional imaging of an illusion of pain. Nature, 384, 258-260, 1996.
Correspondance: Francois Cesselin, INSERM U 288, Service de Biochimie M~dicale et de Biologie Mol~culaire, Facult6 de Medecine Pitie-Salpetriere, 91, boulevard de I'HSpital, F-75634 Paris cedex 13.
Elisabeth Collin, INSERM U 288, Consultation de la Douleur, Groupe Hospitalier Pitie-Salp~triere, 47-83, boulevard de I'HSpital, F-75651 Paris cedex 13.
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