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Dépôt Institutionnel de l’Université libre de Bruxelles / Université libre de Bruxelles Institutional Repository
Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:
Goffaux-Dogniez, C. (2001). Rôle de la kinésithérapie et de la relaxation dans le traitement des céphalées de tension et des migraines chez les adultes (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Faculté des Sciences de la Motricité, Bruxelles.
Disponible à / Available at permalink : https://dipot.ulb.ac.be/dspace/bitstream/2013/211216/1/3d098319-c8dc-42d5-b715-9283d3f29e32.txt
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JCCT 00053 ^ ^
UJMivt.K;siit. LÏBRE DE BRUXELLES
INSTITUT SUPERIEUR D^EDUCATION PHYSIQUE ET DE KINESITHERAPIE
ROLE DE LA KINESITHERAPIE ET DE LA RELAXATION DANS LE TRAITEMENT DES
CEPHALEES DE TENSION ET DES MIGRAINES CHEZ LES ADULTES
- VOLUME 1-
Thèse présentée sous la direction de Monsieur le Professeur Verbanck en vue de Vobtention du grade de Docteur en Kinésithérapie
Co-promoteur : Madame le Professeur Vanfraechem-Raway
Corinne Goffaux-Dogniez
Année académique 2000-2001
Université Libre de Bruxelles
UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES
INSTITUT SUPERIEUR D’EDUCATION PHYSIQUE ET DE KINESITHERAPIE
ROLE DE LA KINESITHERAPIE ET DE LA RELAXATION DANS LE TRAITEMENT DES
CEPHALEES DE TENSION ET DES MIGRAINES CHEZ LES ADULTES
Thèse présentée sous la direction de Monsieur le Professeur Verbanck en vue de l'obtention du grade de Docteur en Kinésithérapie
Co-promoteur : Madame le Professeur Vanfraechem-Raway.
Corinne Goffaux-Dogniez
Année académique 2000-2001
Je tiens à remercier
Monsieur le Professeur Verbanck et Madame le Professeur Vanfraechem-Raway
pour leur compétence et leur disponibilité...
Zeus, après avoir avalé Prudence, fut pris de violents
maux de tête. Il appela Héphaïstos pour apaiser ses douleurs et celui-ci lui donna comme
traitement ...un grand coup de hache sur le crâne. C’est de cette brèche que naquit Athéna,
déesse de la Sagesse et des Sciences...
SOMMAIRE
SOMMAIRE...
PREMIERE PARTIE : INTRODUCTION
DEUXIEME PARTIE : THEORIE
-
CHAPITRE I : LA DOULEUR
...- LA DOULEUR. PHENOMENES HISTORIQUES, CULTURELS. ET DEFINITIONS - PSYCHOLOGIE ET SENS DE LA DOULEUR...
- PSYCHOLOGIE. GESTION DES STRESSEURS ET SANTE...
- ANA TOMO - PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR (nociceotion et neuroloeie)...
- TRAITEMENT DE LA DOULEUR...
-
CHAPITRE 2 : LES CEPHALEES
...- DEFINITION DES CEPHALALGIES... ...
- CLINIQUE DES CEPHALALGIES...
- ASPECT PSYCHOLOGIQUE DES CEPHALALGIES...
- CAS PARTICULIER DE LA CEPHALALGIE REBELLE...
- PROFIL PSYCHOLOGIQUE ET COMPORTEMENTAL DU MIGRAINEUX...
- TRAITEMENT MEDICAL DES CEPHALALGIES...
- KINESITHERAPIE DES CEPHALALGIES...
- PLACE DU COPING DANS LE TRAITEMENT DES CEPHALALGIES...
- PLACE DE LA RELAXATION DANS LE TRAITEMENT DES CEPHALALGIES...
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- CEPHALEES. ANXIETE ET TRAITEMENTS ALTERNATIFS.
COMMENT ORIENTER LE PA TIENT... 85
TROISIEME PARTIE : HYPOTHESES ET ORGANISA TION GENERALE DU TRA VAIL 88 - INTRODUCTION...88
- HYPOTHESES. THESE... 89
OUA TRIEME PARTIE ; METHODES 90 - SELECTION DES PA TIENTS... 90
- CONSTITUTION DU GROUPE TEMOIN...90
- EVAL VA TION DES ECHANTILLONS...91
- MODALITES DE TRAITEMENT ET D’EVALUATION DU TRAITEMENT...93
- METHODES D ^ANAL YSE STA TISTIOUE...101
CINQUIEME PARTIE ; RESULTATS 102 - EVOLUTION DES VALEURS D’ANXIETE ET DE COPING...102
- REPARTITION EN AGE DU GROUPE DE PA TIENTS ET DU GROUPE TEMOIN.... 109
- REPARTITION PAR SEXE DU GROUPE DE PA TIENTS ET DU GROUPE TEMOIN. 110 - DESCRIPTION DES CEPHALEES... 110
- EFFICACITE DU TRAITEMENT... 112
- A UTRES DONNEES SOCIOLOGIQUES. PSYCHOLOGIQUES ET BIOLOGIQUES.... 115
SIXIEME PARTIE : DETAILS DES RESULTATS no - EVOLUTION DES VALEURS D’ANXIETE ET DE COPING... 121
- REPARTITION EN AGE DU GROUPE DE PATIENTS ET DU GROUPE TEMOIN... 290
- DESCRIPTION DES CEPHALEES. 291 - EFFICACITE DU TRAITEMENT...294 - A UTRES DONNEES SOCJOLOGJOUES. PSYCHOLOGIQUES ET BIOLOGIQUES.... 319
SEPTIEME PARTIE ; DISCUSSION DES RESULTATS 326 - DISCUSSION DE LA VALIDITE DES POPULA TIONS ETUDIEES ET DES
STRA TEGIES EXPERIMENTALES...326 - PARTIE ANAL YTIOUE... 332 - DISCUSSION SYNTHETIQUE... 347
HUITIEME PARTIE : CONCLUSION GENERALE 350
NEUVIEME PARTIE ; BIBLIOGRAPHIE 353
DIXIEME PARTIE : ANNEXES 376
- ANNEXE 1 : LISTE EVENEMENTIELLE DE PA YKETETAL, (1971)... 377 - ANNEXE 2 : ECHELLE DE STRESS PERÇU...379 - ANNEXE 2bis : QUESTIONNAIRE DE COPING... 380 - ANNEXE 3 : ANA TOMIE DE LA DOULEUR fNOCICEPTION ET NEUROLOGIE).... 382
- ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE DU GROUPE TEMOIN... 383
- ANNEXE 5 : QUESTIONNAIRE DU GROUPE DE PA TIENTS (QUESTIONNAIRE
CEPHALEES)... 389 - ANNEXE 6 : DESCRIPTIONS DES DONNEES CLINIQUES PROPRES A CHAQUE PATIENT... 410 - ANNEXE 7 : TEXTE INTEGRAL DE L ^ARTICLE PARU DANS LA REVUE DE
PSYCHIA TRIE CLINIQUE « L ’ENCEPHALE ». PRESENTANT LES RESULTA TS DE
CETTE THESE...424
PREMIERE PARTIE : INTRODUCTION
Depuis les travaux de Wolff dans les années 50 ( Wolf HG, 1963), de nombreux auteurs mettent l'accent sur l'anxiété et l'émotion dans la genèse des céphalées. Encore actuellement, la concomitance fréquente entre céphalées et symptômes psychologiques ( anxiété et dépression ) est mise en évidence par de nombreuses recherches ( Holroyd KA 2002, Juang KD et al. 2000, Lipchik GL et al. 2000, Magnusson et al. 2002, Silberstein SD et al. 2001, YucelBetal. 2002).
Selon Pradalier, 2/3 des cas de céphalées ont des causes psychologiques; et, chez les patients psychiatriques douloureux, 62% ont des céphalées (Pradalier A. 1999).
La notion de profil psychologique du céphalalgique a fait l'objet d'études, citons celles de Wolff en 1937, et de Pradalier en 1999.
En 1989, Robert Maigne décrit le mécanisme des points-triggers. Cet auteur note, pour les céphalées, des tensions musculaires faciales et cervicales, ainsi que des douleurs projetées (Maigne R. 1989).
En 1990, Sarafino décrit le sentiment de contrôle perçu comme étant déterminant dans la gestion des agents stresseurs ( Sarafino EP 1990 ).
En 1994, Bruchon-Schweitzer définit le coping comme modulateur de l'émotion; c'est un processus que l'individu interpose entre lui et le stress, lui permettant de ménager son bien- être physique et psychologique et de gérer la situation de vie qui se présente ( Bruchon- Schweitzer 1994) .
Les céphalées posent, à l'heure actuelle, un problème de diagnostic difficile qui est lié à leur aspect multiforme.
Leur compréhension peut passer par un regard neurologique, psychologique, musculo- articulaire. C 'est parce que ces différentes facettes interviennent dans la compréhension des céphalées qu 'elles feront l'objet d'un assez large développement dans la partie théorique de ce travail.
Cette complexité des céphalées peut expliquer le manque d'efficacité des traitements anti
migraineux dans certains cas.
Sans exclure le rôle du traitement médicamenteux, cela amène à avoir recours à des traitements complémentaires comme le traitement de kinésithérapie.
La kinésithérapie a, actuellement, une place réelle, efficace, reconnue sur le terrain, renseignée dans certains livres de référence pratique ( Xhardez Y. 1995 ), ou dans des ouvrages de discipline sœurs ( Maigne R. 1989 - Violon A. 1996 ).
Les patients céphalalgiques adressés en kinésithérapie semblent être les cas rebelles, ayant résisté aux traitements médicamenteux classiques, et les cas où le stress semble directement lié au symptôme-céphalée.
Toutefois, en faisant une recherche par mots-clés sur medline, avec comme moteurs de
recherche « headache/psychological disorders » ( 336 titres), « headache/coping styles »
( 5 titres), « headache/anxiety » (775 titres) et « headache/physiotherapy », on ne rencontre
Le questionnement que l ’on peut se faire à propos du traitement de kinésithérapie chez le céphalalgique est le suivant :
Le traitement est-il efficace ?
Comment agit-il ? -Au niveau de la douleur.
-Au niveau psychologique.
C’est pour répondre à ces questions qu ’a été réalisé le présent travail.
L'objectif du travail est double : d’abord évaluer les dimensions de coping et d’anxiété ( trait et état ), chez les céphalalgiques comparées à une population témoin, ensuite, évaluer les changements apportés par le traitement kinésithérapique sur les céphalées, les stratégies de coping et les dimensions d’anxiété.
Par ailleurs, un ensemble de données biologiques, psychologiques et sociologiques seront
recueillies dans la population de céphalalgiques. Elles seront étudiées et des liens
intéressants pourraient être établis entre elles.
DEUXIEME PARTIE : THEORIE
CHAPITRE 1 : LA DOULEUR,
LA DOULEUR. PHENOMENES HISTORIQUES. CULTURELS. ET DEFINITIONS:
De tous temps, le combat anti-douleur a fait partie de la démarche soignante :Hippocrate travaillait avec l'écorce de saule parce gu 'elle contient de la salicine (dont le principe actif est celui de l'acide acétylsalicylique).
En 3000 avant J-C, les Sumériens soignaient avec le pavot dont est extraite la morphine.
La douleur est inhérente au fonctionnement de l'homme.
Le réel ne nous est pas donné, mais seulement sa perception, à travers les canaux des sensations.
Quelques notions philosophiques vont suivre, elles tiennent au fait que dans l'élaboration et l'intégration de la douleur par le cerveau humain, se pose, à un moment ou à un autre, le problème du sens de cette douleur. Ce sens de la douleur nous porte inévitablement à prendre une position, un peu comme en psychanalyse, recouvrant le domaine médical et philosophique. Freud lui-même, dans ses recherches à propos de la douleur, avait des préoccupations psychologiques, physiologiques et « spirituello-philosophiques ».
(AUBERT A 1996)
Jung, dans ses théories sur l'inconscient, les archétypes et l'inconscient collectif, a bien défini combien les histoires mythologiques, histoires pour enfants, spiritualité(s) faisaient partie de l'élaboration de notre psychisme inconscient, nous donnant des repères vis-à-vis desquels nous nous positionnons sans cesse. ( JUNG CG 1928 à 1944).
Dans la mythologie, la douleur est le résultat d'un châtiment divin, lorsque l'orgueil humain
est trop grand et que les dieux veulent rabaisser l’homme à son statut non-divin comme en
témoigne l'histoire de Niobé, reine de Thèbes : Niobé est la mère comblée de sept fils et sept
filles. Le sentiment de puissance qui l'anime lui fait prononcer des paroles qui choquent les
dieux. Ceux-ci se vengent en tuant tous ses enfants. Niobé est alors plongée dans une
immense douleur ; sa douleur est telle que Zeus la prend en pitié et, afin d'abréger ses
souffrances, la change en statue de pierre au sommet d'une montagne. Elle immortalisera la
s il est certain que sans douleur nous éliminerions une part importante de notre humanité, connaître la douleur pour l'apprivoiser est cependant une démarche incessante de l'homme.
Dans nos régions, fortement imprégnées de la culture judéo-chrétienne, la douleur et la maladie ont pris longtemps un sens de châtiment, de punition, ou d’épreuve pouvant aboutir à une purification ( ce qui psychologiquement est plus positif par rapport à un processus de guérison que celui de punition ). Encore à l’heure actuelle, et même en dehors d’une pratique religieuse, les mentalités sont influencées par cette conception.
Pour Voltaire dans Candide : « Le bonheur n 'est qu 'un rêve et la douleur est réelle ».
L’œuvre du Marquis de Sade ( 1740-1814 ) suffit à définir les tendances sado-masochistes inhérentes au psychisme humain et concernées bien évidemment dans le rapport à la douleur.
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle.
Elle peut être considérée au sens premier comme un signal d’alarme alertant le système nerveux et le cortex d’une agression ou d’un danger
Mais, son étude dépasse de loin la simple étude anatomique et biologique.
Si la douleur est dégradante et destructrice voire déshumanisante, elle est aussi pleine d’aspects salutaires comme : courage, passage par un progrès dans la connaissance de soi, elle peut conduire à développer la créativité, ou à une élévation spirituelle, ...et lutter contre la douleur façonne l'être, l'endurcit, peut le transcender, et finalement le gratifier.
On essaye, pendant la révolution française, alors que la médecine de l'époque est fortement basée sur l’observation, l’anamnèse et les classifications, de définir différents types de douleurs : douleur gravitique, tensive, pulsatile, pongitive, non décelée.
L'arsenal des médicaments anti-douleur est l'opium, la Jusquiame, la mandragore.
Les traités médicaux de l'époque apprennent autant à créer la douleur qu 'à la soulager : créer la douleur permet de la transporter sur un organe moins dangereux ou de provoquer un relent de fièvre qui permet la suppuration et donc le départ du mal. ( LAFA Y A, REY R, 1992 ) Leriche rapporte qu 'au XüC siècle, le chirurgien Péan coupait une jambe à un soldat de l’armée napoléonienne (sans anesthésie et pour cause puisqu’elle n’était pas encore inventée). « Le patient esquisse quelques grimaces, alors Péan lui demande : « Vous souffrez beaucoup mon ami? », « Pas du tout, dit le patient, c 'est le bruit de la scie qui m'agace les dents». Cela suffit sans doute à définir la différence de rapport avec la douleur en fonction de l’époque, des mentalités et des circonstances, alors que le système nerveux est, lui, le même pour chacun.( LAFAY A, GOUBERTJP 1992, BESSON JM 1992 )
Citons le philosophe Grassi (philosophe italien du XX° siècle cité par Lévy G 1992) : « Dans différentes situations, le plaisir et la douleur d’un même étant s’enracinent l’un dans l’autre, et c 'est uniquement au sein de cette dialectique que se manifeste la réalité ». Cette pensée traduit bien les contradictions de notre mentalité occidentale à propos de la douleur.
L’anatomie corrobore ce principe philosophique puisqu’au niveau central, les lieux de
représentation des centres du plaisir, et les lieia de représentation des centres de la douleur
sont très proches, séparés seulement de la largeur d’un ongle : les centres du plaisir étant
dans les régions latérales de l’hypothalamus, et les centres de la douleur dans la région
centrale de l'hypothalamus
Citons Boris Cyrulnik ( 1989 ): «L’absence de douleur n’est pas structurante, l’excès de douleur n ’est pas structurant, la douleur est nécessaire à la structuration ».
Cyrulnik ajoute : « La douleur est structurante chez l ’animal à condition qu ’elle soit chargée d’affect. Elle est structurante chez l’homme à condition qu’elle soit chargée de sens et d’affect ».
Khalil Gibran ( 1956 ) précise, notant ainsi notre rapport intime et nécessaire avec la douleur : « La douleur brise la coquille de votre discernement. De même que le noyau doit se briser pour que son germe puisse s’élever vers le soleil, de même, vous devez connaître la douleur».
Citons Colette : « Nous ne sommes sûrs de la présence de l ’amour et de sa force que dans la douleur ».( Lévy G 1992).
Ou encore Georges Duhamel, écrivain-poète et médecin durant la guerre 14-18 qui, à ce titre côtoya de près la douleur. ( Lafay A 1992) : « O, bonheur, tu es bien mon but et ma raison d’être, je le reconnais à mes larmes »
L'International Association for the Study of Pain propose la définition suivante de la douleur:
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrite en termes d’un tel dommage ».
Au fil du temps, le rapport de l'homme avec la douleur s ’est modifié.
Le principal pivot de ce changement est la découverte de l’anesthésie en 1840.
Cette découverte entraîne une modification radicale du rapport de l'homme avec la douleur.
On aura désormais moins besoin des philosophes, mais on supportera aussi moins la douleur, ayant les moyens pour la contrer, c'est le développement de la consommation de sédatifs et d'analgésiques. Ce rapport entre l'homme et la douleur, depuis lors n’a pas cessé de se modifier.
La médecine devient de plus en plus capable de comprendre et de déjouer les processus douloureux et d’apporter des réponses confortables à de nombreux cas de douleur se présentant dans la pratique médicale ou chirurgicale courante.
...Avec pour corollaire, un emploi plus rapide des analgésiques et voire même dans certains cas une espèce de fuite de tout processus douloureux dont il faut tenir compte lors des soins de santé.
Cette fuite des processus douloureux s’explique par un désir de meilleure rentabilité existentielle, sociale, ou professionnelle, et correspond aussi au fait que l ’on supporte moins la douleur. (LAFA Y A, YVOREL J1992)
La douleur présente des variations individuelles : le seuil de la douleur sera plus bas chez les introvertis, et dépendra aussi des expériences passées. { Violon 1996)
Freud cheminera longtemps à la recherche d’une compréhension des processus douloureux, à travers son propre vécu, ses propres symptômes, son auto-analyse, ses rencontres professionnelles et amicales, ses patients et les rapports privilégiés avec la douleur qu ’il a
trouvés dans son travail avec les patients hystériques.
La douleur revêt des aspects sociaux et culturels : je me souviens de mon oncle ouvrier dans la sidérurgie carolorégienne qui voulait m’impressionner quand j’étais enfant en prenant à mains nues sans avoir mal des braises de charbon sortant du poêle et encore incandescentes.
Mark Zborowski entre 1951 et 1954 a fait une étude aux USA sur les réactions à la douleur
en fonction de l’origine géo-culturelle des patients: Américains de vieille souche,
Américains-Juifs, Américains-Irlandais, Américains-Italiens ; les patients de ces différents
groupes ont des réactions différentes à la douleur ( Lévy G 1992 ).
PSYCHOLOGIE ET SENS DE LA DOULEUR :
Pour CANNON W, ( 1920 ), la douleur produit les mêmes modifications physiologiques que l’émotion et s’adresse au système nerveux autonome occasionnant des réactions neuro
végétatives et humorales.
PLESSNER H ( 1949), définit la douleur comme s’accompagnant d’un sentiment de menace.
Pour BUYTENDIJK FJ, ( 1951 ), la douleur est une émotion, surgissant brutalement dans l ’organisme en s ’accompagnant d’un sentiment de menace.
1/. - ANGOISSE ET DOVLEUR. CONCEPTS DE BASE:
Freud a passé une grande partie de sa vie à s’interroger sur la douleur afin d’en établir une théorie. Il a élaboré cette théorie de 1884 à 1926. Il commença vers les années 1890-1895 à considérer le concept de douleur, comme un concept uni à la notion de déplaisir ; il fait un lien avec la notion de traumatisme, d’idéal et avec un sentiment de culpabilité.
A cette époque, il décrit notre appareil psychique à la manière d’un mille feuilles concernant la perception de la douleur.
Ce mille-feuilles réunit les avantages du bloc-notes et du tableau noir.
L ’aspect « tableau noir » veut dire qu ’il est toujours disponible à enregistrer de nouvelles données qui peuvent s'effacer ; l ’aspect « bloc-notes » veut dire que des données peuvent y être stockées, comme prises au vol.( Lafay A 1992 )
De façon très pragmatique, Freud avait construit un objet pour matérialiser cette conception : il s’agit d’un cadre en bois avec un bloc de cire à l’intérieur ; au-dessus de la cire, il y a un papier et au-dessus de ce papier, une feuille de papier translucide.
Dans l'appareil psychique de Freud, il y a un système de « pare-stimulus », destiné à réduire la grandeur des excitations, représenté dans son objet par la feuille de papier translucide.
La surface réceptrice du stimulus est le système ortho et parasympathique ; sur l'objet de Freud, elle est représentée par la feuille de papier.
Le bloc de cire joue le rôle de l’inconscient.
Entre 1914 et 1926, Freud fait un lien entre douleur-déplaisir et d’autres notions : le narcissisme, le traumatisme, le moi et le ça. Sa recherche le conduit à une certaine réflexion philosophique et l’amène à créer le terme de métapsychologie ( psychologie au-delà de
l'expérience )
Dans la compréhension psychologique des processus douloureux, l’angoisse a un rôle important.
Freud a des difficultés à séparer douleur et angoisse et se contredira souvent dans sa recherche. Vers 1900, il va substituer le mot angoisse au mot douleur ( AUBERT A 1996).
Vers 1926, Freud distingue douleur et angoisse, faisant ainsi une distinction entre douleur psychique et douleur somatique. (« Addenda C »).
Selon Freud, la tension sexuelle accumulée se transforme en angoisse ou en douleur quand
elle n 'est pas élaborée psychiquement en affect. L'intensité de l'angoisse ou de la douleur
traduisant la force de la tension sexuelle de départ.
économie d’énergie psychique, va avoir tendance à utiliser le mécanisme de défense qu’est le refoulement (« Inhibition, Symptômes, Angoisse » ). Les affects refoulés peuvent impressionner le bloc magique et s ’exprimer ensuite par des somatisations.
Si l’appareil psychique revit des expériences psychiquement douloureuses, la douleur somatique peut être une façon d’épargner le moi et de le vider d’un excès d’énergie. La région du corps qui somatise sera l’objet d’un investissement narcissique particulier.
La douleur psychique et la douleur somatique sont toutes deux l’expression d’une même détresse que le moi essaye d’évacuer au mieux. La douleur somatique est un investissement narcissique, la douleur psychique est un investissement d’objet. La douleur psychique sera la réaction à la perte d’objet, la douleur somatique sera définie comme la menace pour le moi narcissique consécutive à la perte d’objet (« Addenda C ».)
La douleur physique aura pour effet de limiter la douleur psychique et d’éviter le développement d’une névrose.
Vers 1890, Freud note que le phénomène de distraction peut détourner l’attention du processus douloureux et ainsi, le réduire ; cela précise que les notions de masochisme et d’hypochondrie peuvent renforcer l’acuité des processus de douleur.( « Au delà du Principe de Plaisir »).
La douleur psychique est confrontée à la pensée, qui la remanie et l ’élabore, engendrant ainsi la douleur morale.
Plus tard, Freud définira les pulsions narcissiques comme des pulsions de vie, qu ’il opposera aux pulsions de mort, destructrices. Les pulsions de vie et de mort sont intriquées. Les expériences de satisfaction et de douleur sont intriquées les unes ai4X autres de la même manière. ( WINDLOCHER D 1986)
Résumons ainsi la théorie freudienne de la douleur :
La douleur et l’angoisse sont les produits d’une intoxication due à un excès d’énergie sexuelle ne parvenant pas à se traduire en affect.
- La douleur est proche de l’angoisse (et du déplaisir), la douleur est une réaction d’objet, l’angoisse traduit de par sa dimension corporelle un investissement, narcissique ; l ’organisme à tendance à réduire naturellement la douleur et l ’angoisse.
Le refoulement qui, dans sa fonction primaire épargne le moi d’une surcharge de tension peut jouer un rôle dans les processus de somatisation.
La douleur, comme l ’angoisse sont liées à la notion de traumatisme, leur devenir sera lié aux capacités de l’organisme d’élaborer l’intégration de celui-ci.
L ’angoisse agit comme un stimulus endogène qui fait que l ’on réagit autrement aux stimuli extérieurs.
De là, on peut dire, et ce sera très important dans la compréhension du traitement des céphalalgies et du devenir de ce symptôme, qu ’il y a deux catégories de personnes : celles qui produisent de l ’angoisse et celles qui n ’en produisent pas.
L ’angoisse peut être réutilisée dans sa fonction stimulante et créatrice de solutions nouvelles,
permettant à l’individu d’évoluer. Pour que cela puisse se faire, il est important que le
contexte dans lequel il évolue soit porteur de sens, et que la personne soit capable de gérer ses tensions, les canalisant vers des solutions concrètes.
Mais l’appareil psychique peut aussi réagir en essayant d’écarter les excitations à chaque fois qu ’elles l ’atteignent et de les ramener à un niveau aussi bas que possible ; il s ’agit alors
d’un processus de gestion de l’émotion..
En pratique donc, et très schématiquement U y aura 3 types de personnes :
- Type 1 : Celles qui, dépourvues d’angoisse, ne ressentent que la douleur et la traitent, sans capacité de remise en question de leur existence.
DOULEUR
- Type 2 : Celles qui, en plus de la douleur, ressentent l ’angoisse et l ’utilisent dans sa fonction créatrice (il faut pour cela un contexte porteur de sens).
Ces personnes traitent leur douleur, et en même temps, évoluent grâce à l ’utilisation de la part d’angoisse qui y est liée.
DOULEUR + ANGOISSE = EVOLUTION
- Type 3 : Celles qui, en plus de la douleur, ressentent l ’angoisse, mais ne peuvent l ’assumer, pour diverses raisons liées à leur physiologie ou à leur histoire, ou encore parce que le contexte n ’est pas porteur de sens. Ces personnes ramènent les excitations à un niveau aussi bas que possible par exemple en modulant leur comportement, ou en rationalisant, ou en prenant des médicaments ; de telle sorte que l ’association douleur + angoisse ne débouchera pas pour eux sur une évolution.
DOULEUR + ANGOISSE = PAS D’EVOLUTION
La douleur résulte d’un surplus d’excitation qui peut d’ailleurs être l’addition de petites excitations qui se réactivent l’une l’autre. Cette théorie fait le lien entre physiologie et psychologie et relie effets psychiques et somatiques.
Freud décrit l ’angoisse comme une passivité du moi face à un excès d’excitations.
L ’organisme tente ainsi d’échapper à la douleur.
Ensuite (autre conception freudienne), Freud définit l ’expérience douloureuse comme l’occasion pour le moi, par un travail d’élaboration psychique, d’accéder à un niveau d’organisation plus complexe. L’angoisse a un rôle régulateur pour la capacité du moi à affronter ou à maîtriser la situation traumatisante.
Donc, il y a certainement en jeu, l ’expérience douloureuse elle-même, et la constitution de I ’individu à laquelle elle survient.
On peut faire aisément le parallélisme, au niveau physiologique, avec le seuil de la douleur, (voir plus loin). ( LAFA Y A, MONTANDON-BINET1992).
II y a la douleur psychologique et il y a la confrontation entre la pensée et la douleur
psychologique (LAPLANCHE J, 1987).
Illustrons cette théorie de quelques exemples pratiques :
- Je me souviens d’une jeune femme assistante sociale compétente, épouse et mère de famille, faisant une démarche de psychanalyse chez une psychologue et de relaxation avec moi. Elle était motivée pour la psychanalyse par un désir de gérer d’importantes angoisses, et pour la relaxation par une douleur récurrente de type torticolis spasmodique. La double démarche était réussie, dans le sens où elle aidait à l ’épanouissement de cette dame, lui permettant de réutiliser constructivement et positivement pour elle et son entourage familial et professionnel l’énergie négative de ces tensions psychiques et physiques. La démarche de relaxation comportait un net aspect narcissique qu ’il convenait d’accepter et de canaliser puisqu ’il était comme nous venons de le voir l ’expression de l ’instinct de vie. L'équilibre de cette personne a comporté cette double démarche pendant 7 ans.
- C 'est à l'extrême l'exemple de l ’homo dolorosi : certaines personnes, décrites par Freud dans « Etudes sur l'hystérie », se confinent dans le rôle de malade, ce qui semble être pour
elles le seul moyen de survivre. f) ^
-Al 'inverse, on décrira l'effet placebo, qui guérit la personne sans substrat thérapeutique. ^ 1''“^
- Dans certains cas hypochondriaques, l'anxiété constitutionnelle du sujet tend à se fixer sur le corps sans qu’aucun facteur déclenchant ne puisse être démasqué. La somatisation est extrême et toute l'attention est fixée sur le corps.
Ces exemples nous permettent aussi de mesurer tout ce que l’étude de la douleur recèle encore pour nous de mystérieux.
Les émotions sont considérées par JANET ( 1929 ) comme pathogènes et anormales, sans doute appelées à disparaître un jour dans un processus d’évolution de l'espèce. Il est vrai que si l'on compare les zones de l'encéphale corticales ( néocortex ) et les zones émotionnelles ( allocortex ), les zones corticales sont considérablement plus développées chez l'homme que chez les espèces animales. Chez l’animal, il est difficile de distinguer les réactions de douleur, de peur et de colère ( GANNONG WF 1977). Considérons que c’est le propre de l'être humain que de ressentir toutes les informations sensorielles dont la douleur, et puis de traiter ces informations au niveau cortical, c’est à dire à un niveau supérieur tant topographique que symbolique ( QUARTI1972)
La douleur dépend de l'état émotionnel de l'individu et de sa psychologie. Les mécanismes de l'émotion en général et de l'émotion - douleur en particulier dépendent du système nerveux autonome. C’est l’intensité de ses décharges qui détermine le profil émotionnel d’un individu.
( QUARTI et RENA UD 1972).
La douleur sera modifiée par l'attention, les états émotionnels, le conditionnement, l'expérience passée. En proie à un processus douloureux, l’individu est distrait par lui dans toute sa perception ; et l'énergie psychique est concentrée à intégrer la douleur en cause.
(SWEETWH, I960, MAMOH, 1968).
Dans le même ordre d’idée, une attention importante consacrée à la douleur va avoir
tendance à l'augmenter de même que, l'affectivité positive, la diversion va avoir tendance à
la diminuer ( QUARTI C, RENAUD J 1972). Cette notion se retrouve en pratique avec les
personnes présentant des douleurs céphalalgiques, il faudra composer avec ces différents critères dont le dosage est différent chez chacun et suivant les moments.
2/. - 5£7V5 DE LA DOULEUR :
On peut définir trois catégories de douleur : la douleur signal accompagnée de sensation d’évitement, la douleur émotion, et la douleur passion.
THORNDIKE, dans le cadre des philosophies comportementales expliquait en 1911 qu’une attitude suivie de satisfaction (plaisir) se reproduira dans une situation future identique, alors qu 'une attitude suivie de gêne (douleur) se reproduira moins dans les mêmes circonstances.
(LEVY G 1992)
FREUD développe le même concept : « Il existe dans le psychisme humain une certaine tendance à fuir le déplaisir ».
Le déplaisir coïnciderait avec une augmentation de la tension, le plaisir naîtrait d’une sensation de décharge.
Ce qui constituerait le facteur décisif de la sensation, c’est le degré de diminution ou d’augmentation de la quantité d’énergie dans une fraction de temps donné ».
Si le corps fait des expériences douloureuses, il les enregistre, en fait des images mnémoniques d’objets hostiles, de vécus désagréables qui influenceront ses expériences ultérieures. (LEVY G 1992 ; AUBERT A 1996)
En 1952, PIAGET explique que l’intelligence intervient dans les réponses apportées à la douleur comme elle intervient dans toutes les conduites humaines. Cette réponse à la douleur serait constituée d’éléments héréditaires organiques, d’influences du milieu, et de l'apprentissage lors des situations vécues qui remanie les schèmes archaïques et les rapports avec le milieu.
La douleur signal physiologique est modulée par les émotions et la cognition pour s'exprimer finalement par un comportement qui a une fonction de communication avec l'entourage
(BESSON JM 1992).
Il n’y a pas de rapports linéaires entre lésion et douleur : on pourra remarquer des variations considérables d’une personne à l’autre.
L'aspect sensible de la douleur est donc une composante indispensable à sa compréhension.
Elle a son « côté artiste », bien éloigné d’une compréhension cartésienne : par exemple, ces mêmes soldats, qui au front sont insensibles aux blessures de guerre, pourraient bien selon les circonstances être hypersensibles à la piqûre de l'intraveineuse.
QUARTI ( 1972 ), explique cela en disant que selon l’état neuro-végétatif dans lequel se trouve l’organisme quand survient le stresseur, les décharges du système nerveux ortho et parasympathique prennent un sens ou un autre cela définit déjà combien la relaxation peut
être utile sur la qualité des réponses au stress.
A cet égard, la théorie du champ de Lewin, ( LEWIN K 1967 ) est intéressante : dans
l’organisation du cerveau humain, nous retrouvons la notion d’humeur. Cette théorie
explique que, malgré des atteintes corporelles et neuro-végétatives, si l’individu parvient à
conduites d’adaptation de grande qualité. Cette intervention de l’humeur sur la douleur expliquerait aussi la recrudescence de certaines douleurs durant la nuit, alors que cet effet bénéfique de l ’humeur a disparu ; elle explique aussi que certains sujets puissent bien supporter certaines maladies douloureuses parce qu ’étant des « optimistes rieurs ».
En relaxation, cette notion de l ’humeur est travaillée dans ce que les sophrologues appellent la réalité objective et l ’action positive : il s ’agit de voir les choses comme elles sont mais de manière positive.
En 1972 QUARTl C et RENAUD J expliquent le rôle de l’imagination sur les processus douloureux : l’imagination créatrice ( dont toutes les personnalités ne disposent pas ) peut se révéler un processus qui peut renforcer la douleur ou la diminuer; par rapport à la perspective de cohabiter avec la douleur, l ’imagination créatrice peut présenter une porte de sortie sous forme de sublimation, création, élevant ainsi les émotions jusqu’à la création artistique si la personne en a les dispositions, ou utilisant ce même trait de caractère pour sortir de la prison-douleur en trouvant d’autres alternatives de réponses psychologiques ou comportementales. La relaxation peut être le moteur-déclencheur de telles démarches psychologiques parce qu’elle recentre l’individu sur son corps contenant le problème et suscite ou libère, en dénouant les tensions du corps des processus mentaux d’imagination et de fantasmatisation.
En 1958, P RADINES énonce que le nuisible pour l’homme n’est qu’un choix, un point de vue parmi d'autres réalités possibles. Voilà un concept qui pourrait faire voir la douleur comme
une prison dont « on n ’aurait plus qu ’à » trouver la clé...
C’est la personne qui souffre, seule, qui connaît le sens de sa souffrance, il est inscrit au fond de son âme et seule l'écoute dans ce qu'elle a de plus pur et de plus neutre peut aider la personne qui souffre à accéder au sens de sa souffrance.
Il y a là matière à réflexion sur la qualité de l’écoute...
Dans un problème de stress et/ou de douleur comme, par exemple, en cas de céphalées, la conception philosophique de la personne revêt une importance primordiale. Cette conception philosophique, liée à l ’époque, à l ’hérédité, à la culture, en donnant un sens ou un autre à la vie, en donnera aussi un au processus douloureux. La séance de relaxation utilisant le verbe, des notions existentielles s’y glisseront inévitablement, faisant écho avec plus ou moins d’intensité chez la personne pour la mobiliser vers la guérison.
3/. - LE CAS PARTICULIER DE LA DOULEUR SINE MA TERIA ;
En travaillant avec Charcot à l'Hôpital de la Salpétrière, Freud rencontre des hystériques présentant des troubles de la sensibilité, des zones hystérogènes douloureuses, des
hyperesthésies qui sont des symptômes majeurs hystériques.
La cause principale de l'hystérie est l ’hérédité, mais des facteurs déclencheurs
hypersollicitant le système nerveux sont importants : maladie, surmenage, vives émotions,
traumatismes. ( BECHERIE P, 1983).
L'affectivité supérieure de l'être humain lui donne le sens de soi ; c 'est l'existence de ce moi qui permet à ce genre de maladies d'apparaître, par les liens, typiquement humains entre intelligence, humeur et émotion. C'est la richesse de l'affectivité qui fait que la douleur est vécue intensément. ( SYASZ T S1968).
En pratique, plus la douleur a un sens, c 'est-à-dire aussi, plus l'individu a la capacité de lui donner un sens, plus la douleur sera facile à supporter.
Toutefois, le sens que l'individu donnera à la douleur sera important quant au devenir de celle-ci : la douleur élévation-sublimation, sera plus « saine » que la douleur punition qui justifie une attitude perverse de type sado-masochiste. ( QUARTI1972 ).
Dans les cas de douleurs rebelles, chronifiées, il est toujours difficile d’établir la part des différentes composantes physiques et psychologiques.
D’après QUARTI ( 1972 ), elles se retrouvent dans le cas de personnalités névrotiques
( hystérie, dépression ), ou psychosomatiques. Dans le cas de problèmes de types psychosomatiques, distinguons encore les syndromes douloureux idiopathiques, les syndromes douloureux réactionnels ( douleurs persistant après un processus de guérison), et les syndromes douloureux irréversibles ( la personnalité, après une longue cohabitation avec la douleur, s'est restructurée en faisant une place à la douleur ).
Il s’agit toujours de patients ayant déjà suivi toute une série de traitements pour leur problème et chez qui coexistent avec le problème physique, des troubles thymiques de type
dépression.
Ces troubles thymiques peuvent être la cause du problème. Tl s’agit alors d’une dépression larvée qui, pour s'exprimer, emprunte la voie de la douleur physique.
Dans ce cas, il s’agit donc d’une douleur - maladie. La douleur - maladie se définit par opposition à la douleur - symptôme. Dans la douleur - maladie, la douleur perd son rôle de signal destiné à attirer l’attention de son propriétaire sur la présence d’un agent agresseur (blessure ou maladie), et devient une maladie à part entière.
La douleur rebelle peut aussi traduire une névrose hypochondriaque ou hystérique (QUARTI, 1972).
Ces troubles thymiques peuvent aussi, être l’expression du fait que traîner une douleur rebelle durant des mois, voire des années peut, en soi, être générateur d’un état dépressif bien compréhensible. Citons MUCCHIELLI ( 1966 ), qui explique qu’une personne qui a connu la douleur associe douleur-crainte et élément déclenchant dans son schéma mnésique ; cela entraîne que, lorsque le déclenchant se représente à nouveau, il ne suscite pas tant la douleur que la crainte qui y est associée. Voilà qui suffirait à expliquer le désarroi psychologique de la personne qui doit cohabiter avec la douleur.
D'autant que le diagnostic de douleur rebelle n 'en est pas un, il reflète le fait que tous les bilans faits précédemment pour ce problème se sont avérés négatifs.
Les aspects psychologiques de la douleur doivent être pris en compte, mais il convient de ne
pas confondre les aspects psychologiques et physiques purs, et de bien les moduler et les
comprendre afin d’ajuster adéquatement la démarche thérapeutique : je pense à un patient
/ 'empêchaient de marcher et même de participer efficacement aux séances de kinésithérapie.
Face à ce patient très stressé et émotif, toute l’équipe a d’abord pensé que c’était la composante émotionnelle de la douleur qui agissait ; mais, après un complément d’examen, une nouvelle opération s'est avérée nécessaire et a amené une disparition de la douleur.
Notons au passage, modestie des soignants oblige, que l’incompréhension de certains processus douloureux traduit aussi la limite des connaissances en matière de santé.
Rappelons, pour illustrer cet état de choses que 70% des lombalgies chroniques sont des douleurs sans lésions.
Justifiant cette attitude, rappelons les études de LABORIT ( 1969 ) qui expliquent la persistance de la douleur même après disparition de la cause par une fixation de la douleur
au niveau des représentations centrales et par fabrication cellulaire biochimique spécifique (ARN).
Quoiqu ’il en soit, il est indispensable que le soignant aborde ces personnes présentant des douleurs rebelles avec l'esprit libre de tout préjugé de tous ordres : que ce soit « c 'est une hystérique, pas plus malade que moi qui veut se faire chouchouter... », ou à l’inverse « mes collègues n ’ont pas réussi à l ’aider parce qu ’ils sont moins compétents que moi, moi je vais y arriver... ».
En effet, l’intégration de la douleur dans le moi physique et psychologique et les caractéristiques de cette intégration sont en constant remaniement via le schéma corporel, objet d’un perpétuel turn-over. C’est dire la place de choix des techniques agissant sur ce schéma corporel comme la kinésithérapie pour le traitement des douleurs chronifiées.
C ’est avec la même prudence que seront considérées les indications chirurgicales concernant
des pathologies de douleur - maladie.
PSYCHOLOGIE. GESTION DES STRESSEURS ET SANTE
Le courant moderne liant l’étude de la psychologie et la santé et défini en 1976 par VAmerican Psychological Association sous le nom de « Psychologie de la Santé » essaye d'accroître la compréhension scientifique des liens entre psychologie et santé par des techniques de prise en charge et des techniques d'évaluation et de mesure. Elle prend appui sur les anciennes théories en matière de santé, et, en s’appuyant sur elles, tente d’étudier ce qui se passe à notre époque à un niveau dynamique pour voir ce qui influence le comportement humain, ses réactions et surtout ses rapports avec la maladie.
En ayant cette compréhension, qui s'appuie sur tout ce qui influence l'individu : environnement, famille, milieu social, économique, professionnel, hérédité..., on peut mieux comprendre la dynamique de la maladie.
Ainsi, les techniques médicales seront mieux armées pour apporter aux patients des réponses à leur mal, parce que, justement, ces réponses tiendront compte de toutes les composantes qui ont participé à l’installation de la maladie.
1/ - DEFINITIONS :
En psychologie de la santé, les déterminants classiques de la maladie sont considérés comme antécédents (caractéristiques biographiques, sociales, biologiques, psychosociales), ou comme déclencheurs (événements de vie aversifs).
Le stress apparaît alors comme une transaction entre la personne et l'environnement dans
laquelle la situation est évaluée par l'individu comme débordant ses ressources et menaçant
son bien-être (Lazarus et Folkman, 1984).
Figure 1.
Un modèle explicatif ai psychologie de la santé
In « Introduction à la psychologie de la santé » Brudion - Schweitzer M. - 1994.
