UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2012

THESE

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE DE MEDECINE GENERALE Par

Monsieur YANN-MAEL LE DOUARIN Né le 5 juillet 1984 à Paris (75004)

______________

Présentée et soutenue publiquement le 12 décembre 2012 A Créteil

Internet comme outil de communication et de cohésion pour les médecins généralistes, modèle des plateformes communicatives mises en place dans

les SAMI 94

DIRECTEUR DE THESE : Docteur Jean-Noël Lépront

PRESIDENT DE THESE : Professeur Emmanuel Tieger

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ANNEE : 2012

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Le Douarin Yann-Maël DIRECTEUR DE THESE : Dr Lépront Jean-Noël

TITRE DE LA THESE : Internet comme outil de communication et de cohésion pour les médecins généralistes, modèle des plateformes communicatives mises en place dans les

SAMI 94

RESUME. Introduction : Depuis 2002 l’Association des SAMI du Val de Marne assure la Permanence des soins Ambulatoire (PDSA) de ce département. Elle a mis en place dès 2008 un dispositif innovant de 17 plates-formes communicatives (PFC) via une messagerie internet pour permettre aux effecteurs de gérer le dispositif de garde et d’en optimiser le fonctionnement. Après 4 ans, ces PFC ont-elles permis d’optimiser l’efficience de la PDS du Val de Marne? D’autres questions secondaires seront abordées : quel est l’impact sur le lien confraternel, ces PFC peuvent-elles être un outil de communication en santé publique ? Matériels et méthodes : Une étude observationnelle prospective qualitative a été réalisée de juin à septembre 2012 parmi tous les médecins généralistes libéraux du Val de Marne. En parallèle une analyse systématisée sur 6 mois des messages postés sur les PFC a été réalisée. Résultat : 149 médecins (12,4% des médecins interrogés) ont répondu au

questionnaire. 40,3% ont annoncé avoir déjà participé à un échange d’astreinte via les PFC des SAMI. Il est apparu une plus grande participation des médecins de moins de 40 ans (p<0.05). Respectivement 87% et 75%

ont affirmé que les SAMI devaient communiquer « lors d’alertes sanitaires » et «lors d’actualités importantes de santé publique ». Discussion : Nous avons pu montrer que ce dispositif a permis d’optimiser l’organisation de la PDS et qu’il existait une réelle appropriation du dispositif de communication par les effecteurs des SAMI. Il apparaît également que cet outil présente un réel intérêt en termes de lien confraternel et de santé publique, dépassant le simple cadre de la PDSA.

MOTS-CLES :

- Permanence des soins / After-Hours care - Réseaux communautaires / Community networks

- Système information soins ambulatoires / Ambulatory care information systems - Internet / Internet

- Courrier électronique / Electronic mail

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REMERCIEMENTS

Merci à Monsieur le Docteur Lépront d’avoir accepté de diriger cette thèse et d’avoir cru jusqu’au bout en l’intérêt du sujet, mais aussi pour son expertise, sa patience et son investissement de tous les instants.

.

Merci à Monsieur le Docteur Citée pour son aide tout au long de la thèse et d’avoir cru jusqu’au bout en l’intérêt du sujet.

Merci à Monsieur Delano et à Monsieur Losada pour leur aide concernant les statistiques.

Merci à Madame le Docteur Jordan-Deneux et Monsieur le Docteur Maigret pour leur patience et leur confiance.

Merci à Monsieur le Professeur Emmanuel Tieger d’avoir accepté de présider le jury au sein de la faculté de médecine de Créteil.

Merci aux Membres du jury d’avoir accepté de juger ce travail, Soyez assurés de ma reconnaissance.

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LISTE DES PU-PH DE LA FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE SITE PITIE-SALPETRIERE

ACAR CHRISTOPHE, CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE AGID YVES, FEDERATION DE NEUROLOGIE

AGUT HENRI, BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE JEAN-FRANÇOIS, PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA ZAHIR, MEDECINE INTERNE

ASTAGNEAU PASCAL, EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO ANDRE, BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUNCLEAIRE AUTRAN BRIGITTE, IMMUNOLOGIQUE

BARROU BENOIT, UROLOGIE BASDEVANT ARNAUD, NUTRITION

BAULAC MICHEL, ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU ALAIN, NEPHROLOGIE

BELMIN JOËL, MEDECINE INTERNE, IVRY BENHAMOU ALBERT, CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE OLIVIER, MEDECINE INTERNE

BERTRAND JACQUES-CHARLES, STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER MARC OLIVIER, UROLOGIE

BODAGHI BAHRAM, OPHTALMOLOGIE

BOISVIEUX JEAN-FRANÇOIS, BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS PIERRE, RHUMATOLOGIE

BRICAIRE FRANÇOIS, MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE ALEXIS, GENETIQUE

BRUCKERT ERIC, ENDOCRINOLOGUE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS EMMANUEL, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE CACOUB PATRICE, MEDECINE INTERNE

CALVEZ VINCENT, VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

CAPRON FREDERIQUE, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER ALEXANDRE, NEUROCHIRURGIE

CATALA MARTIN, CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (DEPARTEMENT DE GENETIQUE) CATONNE YVES, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

CAUMES ERIC, MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN FRANÇOIS, BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ JEAN, BIOLOGIE CELLULAIRE

CHARTIER-KASTLER EMMANUEL, UROLOGIE CHASTRE JEAN, REANIMATION MEDICALE CHERIN PATRICK, MEDECINE INTERNE

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CHIGOT JEAN-PAUL, CHIRURGIE GENERALE

CHIRAS JACQUES, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE CLEMENT-LAUSCH KARINE, NUTRITION

CLUZEL PHILIPPE, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE COHEN DAVID, PEDO-PSYCHIATRIE

COHEN LAURENT, NEUROLOGIE

COMBES ALAIN, REANIMATION MEDICALE

CORIAT PIERRE, ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE CORNU PHILIPPE, NEUROCHIRURGIE

COURAUD FRANÇOIS, BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS MARTIN, PARASITOLOGIE

DAUTZENBERG BERTRAND, PNEUMOLOGIE DAVI FREDERIC, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE PATRICE, IMMUNOLOGIE

DELATTRE JEAN-YVES, NEUROLOGIE (FEDERATION MAZARIN) DERAY GILBERT, NEPHROLOGIE

DERENNE JEAN-PHILIPPE, PNEUMOLOGIE

DOMMERGUES MARC, GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DORMONT DIDIER, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS BRUNO, NEUROLOGIE

DURON JEAN-JACQUES, CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET ALEXANDRE, PNEUMOLOGIE

DUYCKAERTS CHARLES, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD BRUNO, NEUROLOGIE

FAUTREL BRUNO, RHUMATOLOGIE

FERRE PASCAL, BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE BERTRAND, FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI PHILIPPE, PSYCHIATRIE D’ADULTES

FOURET PIERRE, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

GANDJBAKHCH IRADJ, CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE GIRERD XAVIER, THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

GOROCHOV GUY, IMMUNOLOGIE

GRENIER PHILIPPE, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

GRIMALDI ANDRE, ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG ALAIN, MEDECINE LEGALE/UROLOGIE

HANNOUN LAURENT, CHIRURGIE GENERALE

HAUW JEAN-JACQUES, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES HELFT GERARD, DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

HERSON SERGE, THERAPEUTIQUE/MEDECINE INTERNE

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HARTEMAN-HEURTIER AGNES, ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN KHE, NEUROLOGIE

ISNARD RICHARD, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS CORINNE, NEPHROLOGIE

JARLIER VINCENT, BACTERIOLOGIE/HYGIENE JOUVENT ROLAND, PSYCHIATRIE D’ADULTES

KATLAMA NEE WATY CHRISTINE, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT DAVID, ONCOLOGIE MEDICALE

KIEFFER EDOUARD, CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN DAVID, IMMUNOLOGIE

KOMAJDA MICHEL, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES KOSKAS FABIEN, CHIRURGIE VASCULAIRE

LAMAS GEORGES, ORL

LANGERON OLIVIER, ANESTHESIOLOGIE

LAZENNEC JEAN-YVES, ANATOMIE/CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE CLAUDE, DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

LEBLOND NEE MISSENARD VERONIQUE, HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT LAURENCE, ENDOCRINOLOGIE/MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC JEAN-PIERRE, CHIRURGIE GENERALE

LEHERICY STEPHANE, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE LEHOANG PHUC, OPHTALMOLOGIE

LEMOINE FRANÇOIS, IMMUNOLOGIE LEPRINCE PASCAL, CHIRURGIE THORACIQUE

LUBETZKI EP. ZALC CATHERINE, FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN OLIVIER, FEDERATION DE NEUROLOGIE

MALLET ALAIN, BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICAL MARIANI JEAN, BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON JEAN-JACQUES, RADIOTHERAPIE

MAZIER DOMINIQUE, PARASITOLOGIE5

MEININGER VINCENT, NEUROLOGIE (FEDERATION MAZARIN) MENEGAUX FABRICE, CHIRURGIE GENERALE

MERLE-BERAL HELENE, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

METZGER JEAN-PHILIPPE, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT GILLES, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT JEAN-MICHEL, NUTRITION

PASCAL-MOUSSELLARD HUGUES, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

PAVIE ALAIN, CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE PERRIGOT MICHEL, REEDUCATION FONCTIONNELLE

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PETITCLERC THIERRY, BIOPHYSIQUE/NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY CHARLES, NEUROLOGIE PIETTE FRANÇOIS, MEDECINE INTERNE - IVRY PIETTE JEAN-CHARLES, MEDECINE INTERNE POIROT CATHERINE, CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD THIERRY, HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

PUYBASSET LOUIS, ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE RATIU VLAD, HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

RICHARD FRANÇOIS, UROLOGIE

RIOU BRUNO, ANESTHESIOLOGIES/URGENCES MEDICOCHIRURGICALES ROBAIN GILBERTE, REEDUCATION FONCTIONNELLE - IVRY

ROUBY JEAN-JACQUES, ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON YVES, NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

SIMILOWSKI THOMAS, PNEUMOLOGIE SPANO JEAN-PHILIPPE, ONCOLOGIE MEDICALE

THOMAS DANIEL, CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU YVAN, NUTRITION/BIOCHIMIE

TOURAINE PHILIPPE, ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT JEAN-CHRISTOPHE, CHIRURGIE GENERALE

VAN EFFENTERRE REMY, NEUROCHIRURGIE VERNANT JEAN-PAUL, HEMATOLOGIE CLINIQUE

VERNY MARC, MEDECINE INTERNE (MARGUERITE BOTTARD) VIDAILHET MARIE-JOSE, NEUROLOGIE

VOIT THOMAS, PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER JEAN-VINCENT, PHYSIOLOGIE

ZELTER MARC PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

SITE SAINT-ANTOINE HOPITAL SAINT-ANTOINE ARRIVE LIONEL, RADIOLOGIE AUCOUTURIER PIERRE, INSERM U 712

BALLADUR PIERRE, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE BARDET JEAN, CARDIOLOGIE

BEAUGERIE LAURENT, GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION BEAUSSIER MARC, ANESTHESIE-REANIMATION

BERENBAUM FRANCIS, RHUMATOLOGIE BEREZIAT GILBERT, UMR 7079 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE, CAMPUS JUSSIEU BOUCHARD PHILIPPE, ENDOCRINOLOGIE

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CABANE JEAN, MEDECINE INTERNE

CAPEAU JACQUELINE, INSERM U.680, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIE CARBONNE BRUNO, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

CASADEVALL NICOLE, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE CHAZOUILLERES OLIVIER, HEPATOLOGIE

GASTROENTEROLOGIE

CHOUAID CHRISTOS, PNEUMOLOGIE

CHRISTIN-MAITRE SOPHIE, ENDOCRINOLOGIE COHEN ARON, CARDIOLOGIE

COSNES JACQUES, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION DE GRAMONT AIMERY, ONCOLOGIE MEDICALE

DEVAUX JEAN YVES, BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE DOURSOUNIAN LEVON, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

DURON FRANÇOISE, ENDOCRINOLOGIE DUSSAULE JEAN CLAUDE, PHYSIOLOGIE

FERON JEAN MARC, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE FLEJOU JEAN FRANÇOIS, ANATOMIE PATHOLOGIQUE

FLORENT CHRISTIAN, HEPATO GASTRO-ENTEROLOGIE FUNCK BRENTANO CHRISTIAN, PHARMACOLOGIE CLINIQUE GATTEGNO BERNARD, UROLOGIE

GENDRE JEAN PIERRE, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION GIRARD PIERRE MARIE, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES GORIN NORBERT, HEMATOLOGIE CLINIQUE

GUIDET BERTRAND, REANIMATION MEDICALE

HOUSSET CHANTAL, BIOLOGIE CELLULAIRE – INSERM U. 680, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIE JAILLON PATRICE, PHARMACOLOGIE CLINIQUE, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIE

LEBEAU BERNARD, PNEUMOLOGIE LEVY RICHARD, NEUROLOGIE

LIENHART ANDRE, ANESTHESIE – REANIMATION LOUVET CHRISTOPHE, ONCOLOGIE MEDICALE

MASLIAH JOËLLE, INSERM U.538, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIE MAURY ERIC, REANIMATION MEDICALE

MENU YVES, RADIOLOGIE

MEYOHAS MARIE CAROLINE, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES MILLIEZ JACQUES, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

OFFENSTADT GEORGES, REANIMATION MEDICALE PARC YANN, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE

PATERON DOMINIQUE, SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES PAYE FRANÇOIS, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE

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PERETTI CHARLES-SIEGFRIED, PSYCHIATRIE D’ADULTES PETIT JEAN CLAUDE, BACTERIOLOGIE VIROLOGIE POUPON RAOUL, HEPATOLOGIE ET GASTRO-ENTEROLOGIE ROSMORDUC OLIVIER, HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

ROUGER PHILIPPE, I.N.T.S., 6, RUE ALEXANDRE CABANEL 75739 PARIS CEDEX 15 SAUTET ALAIN, CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

THOMAS GUY, PSYCHIATRIE D’ADULTES

TIRET EMMANUEL, CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE

TRUGNAN GERMAIN, INSERM U538, FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIE TUBIANA JEAN MICHEL, RADIOLOGIE

VALLERON ALAIN JACQUES, UNITE DE SANTE PUBLIQUE WENDUM DOMINIQUE, ANATOMIE PATHOLOGIQUEHOPITAL TENON

ANTOINE JEAN MARIE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION ARACTINGI SELIM, UNITE DE DERMATOLOGIE

ARLET GUILLAUME, BACTERIOLOGIE

BAUD LAURENT, EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRES BERNAUDIN JEAN FRANÇOIS, HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE

BONNET FRANCIS, ANESTHESIE REANIMATION BOUDGHENE STAMBOULI FRANCK, RADIOLOGIE BREART GERARD, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CADRANEL JACQUES, PNEUMOLOGIE

CALLARD PATRICE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE CARETTE MARIE FRANCE, RADIOLOGIE

CHOSIDOW OLIVIER, DERMATOLOGIE ET ALLERGOLOGIE 6 DARAI EMILE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

FRANCES CAMILLE, DERMATOLOGIE ET ALLERGOLOGIE GIROT ROBERT, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

GRATEAU GILLES, MEDECINE INTERNE

GRUNENWALD DOMINIQUE, CHIRURGIE THORACIQUE HAAB FRANÇOIS, UROLOGIE

HOURY SIDNEY, CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE LACAINE FRANÇOIS, CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE LACAU SAINT GUILY JEAN, ORL

LACAVE ROGER, HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE LOTZ JEAN PIERRE, CANCEROLOGIE

MARSAULT CLAUDE, RADIOLOGIE MAYAUD MARIE YVES, PNEUMOLOGIE

MEYER BERNARD, ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

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MICHEL PIERRE LOUIS, CARDIOLOGIE

MONTRAVERS FRANÇOISE, BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE NICOLAS JEAN CLAUDE, VIROLOGIE

PERIE SOPHIE, ORL

PIALOUX GILLES, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES RONCO PIERRE MARIE, NEPHROLOGIE ET DIALYSES

RONDEAU ERIC, URGENCES NEPHROLOGIQUES – TRANSPLANTATION RENALE ROUZIER ROMAN, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

TALBOT JEAN NOËL, BIOPHYSIQUE MEDECINE NUCLEAIRE THIBAULT PHILIPPE, UROLOGIE

TOUBOUL EMMANUEL, RADIOTHERAPIE TRAXER OLIVIER, UROLOGIE

UZAN SERGE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION VAYSSAIRAT MICHEL, CARDIOLOGIE

WISLEZ MARIE, PNEUMOLOGIE HOPITAL TROUSSEAU AMSELEM SERGE, GENETIQUE

AUDRY GEORGES, CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE BAUDON JEAN JACQUES, NEONATOLOGIE

BENSMAN ALBERT, NEPHROLOGIE, DIALYSES ET TRANSPLANTATIONS PEDIATRIQUES

BILLETTE DE VILLEMEUR THIERRY, NEUROPEDIATRIE BOCCON GIBOD LILIANE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE CARBAJAL SANCHEZ RICARDO, URGENCES PEDIATRIQUES CLEMENT ANNICK, PNEUMOLOGIE

CONSTANT ISABELLE, ANESTHESIOLOGIE REANIMATION COULOMB AURORE, ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES DAMSIN JEAN PAUL, ORTHOPEDIE

DENOYELLE FRANÇOISE, ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE DOUAY LUC, HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

DUCOU LE POINTE HUBERT, RADIOLOGIE

FAUROUX BRIGITTE, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES GARABEDIAN EREA NOËL, ORL ET CHIRURGIE CERVICOFACIALE

GARBARG CHENON ANTOINE, BACTERIOLOGIE VIROLOGIE

GIRARDET JEAN PHILIPPE, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES GOLD FRANCIS, NEONATOLOGIE

GRIMFELD ALAIN, PEDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE GRIMPREL EMMANUEL, PEDIATRIE

HELARDOT PIERRE GEORGES, CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE

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JOUANNIC JEAN-MARIE, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

JUST JOCELYNE, PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PEDIATRIQUES

LANDMAN‐‐‐PARKER JUDITH, HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES LE BOUC YVES, EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

LEVERGER GUY, HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES MITANCHEZ DELPHINE, NEONATOLOGIE

MURAT ISABELLE, ANESTHESIE REANIMATION RENOLLEAU SYLVAIN, REANIMATION NEONATALE RODRIGUEZ DIANA, NEURO-PEDIATRIE

SIFFROI JEAN PIERRE, GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES TOUNIAN PATRICK, GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES VAZQUEZ MARIE PAULE, CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE HOPITAL DEBRE

CAYRE YVON, HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE HOPITAL DES DIACONESSES

SEZEUR ALAIN, CHIRURGIE GENERALE HOPITAL HOTEL DIEU

LEGRAND OLLIVIER, HEMATOLOGIE ONCOLOGIE MEDICALE MARIE JEAN PIERRE, HEMATOLOGIE

HOPITAL LA SALPETRIERE ANDRE THIERRY, CANCEROLOGIE

SOUBRIER FLORENT, DEPARTEMENT DE GENETIQUE GENERALE HOPITAL ROTHSCHILD

AMARENCO GERARD, REEDUCATION FONCTIONNELLE ET NEUROLOGIQUE BENIFLA JEAN LOUIS, GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

MIMOUN MAURICE, CHIRURGIE PLASTIQUE

THOUMIE PHILIPPE, REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE CNHO DES 15/20

BORDERIE VINCENT, OPHTALMOLOGIE LAROCHE LAURENT, OPHTALMOLOGIE PAQUES MICHEL, OPHTALMOLOGIE SAHEL JOSE ALAIN, OPHTALMOLOGIE HOPITAL SAINT-LOUIS

ROZENBAUM WILLY, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

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TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES ... 12

1. INTRODUCTION ... 15

2. CONTEXTUALISATION ... 19

2.1. MISE EN PLACE DE LA PERMANENCE DES SOINS ... 19

2.1.1 ETAPES CLES ... 19

2.1.2. RAPPORTS CLES... 22

2.1.3. L’ETAT DE LA PDS EN 2012 ... 24

2.2. DEMOGRAPHIE MEDICALE ET CONTEXTE SOCIO-PROFESSIONNEL ... 26

2.2.1. UN NOUVEAU PROFIL TYPE ... 26

2.2.2. UNE REFONTE DES MODES D’EXERCICE EN MEDECINE GENERALE ... 27

2.2.3. DEONTOLOGIE ET QUALITE DE VIE ... 30

2.3. PLATES-FORMES COMMUNICATIVES SAMI ... 31

2.4. NTIC, ORGANISATION ET COHESION PROFESSONNELLE, ETAT DE LA LITTERATURE. ... 37

3. MATERIEL ET METHODE ... 40

3.1. ENQUETE ... 40

3.1.1 SCHEMA DE L’ETUDE ... 40

3.1.2 POPULATION D’ETUDE ... 40

3.1.3 ELABORATION DU QUESTIONNAIRE ... 41

3.1.4 RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE ... 42

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3.2 ANALYSE DES FORUMS ... 42

4. RESULTATS ... 43

4.1 ENQUETE ... 43

4.1.1 Identification de la population ... 43

4.1.2 Utilisation internet et Messagerie ... 46

4.1.3 Internet et permanence des soins ... 52

4.1.4 Internet et Exercice Professionnel ... 59

4.1.5 Internet et Santé Publique ... 63

4.2 ANALYSE DES FORUM ... 65

5. DISCUSSION ... 67

5.1. LES PLATES-FORMES SAMI ... 67

5.1.1. Une appropriation forte de l’outil des plates-formes communicatives SAMI par les médecins. ... 67

5.1.2. Les plates-formes communicatives comme nouvel outil de communication ... 69

5.1.3. Les SAMI et la santé publique ... 71

5.2. ECHANTILLON, INTERNET ET PERMANENCE DES SOINS ... 72

5.2.1. Analyse de l’échantillon ... 72

5.2.2. Utilisation Internet et messagerie électronique ... 73

5.2.3. Etat de la participation à la permanence des soins ... 74

5.3. CRITIQUES GENERALES ... 75

5.4. POINT FAIBLES ET PERSPECTIVES ... 76

5.4.1 POINTS FAIBLES ... 76

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5.4.2 PERSPECTIVES ... 78

6. CONCLUSION ... 80

7. ANNEXES ... 83

ANNEXE 1 : Historique des SAMI ... 83

ANNEXE 2 : Sectorisation SAMI ... 85

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ENQUETE ... 86

ANNEXE 4 : QROC questionnaire ... 92

ANNEXE 5 : aide-mémoire ... 96

8. GLOSSAIRE ... 98

9. BIBLIOGRAPHIE ... 99

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1. INTRODUCTION

Le 22 janvier 2003 paraissait le rapport du groupe de travail opérationnel sur la permanence des soins (PDS) par le sénateur Charles Descours²², remis au Ministre de la Santé Jean- François Mattéi. Les années suivantes ont été marquées par l’évolution tant du concept de la PDS, que des mentalités individuelles et collectives en matière de PDS « en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux ». Parallèlement on assistait à l’organisation des professionnels de santé, des institutions et des associations de médecins, en réponse à ce qui est maintenant textuellement, et au-delà de l’obligation déontologique, une mission de service public dans le domaine de la médecine ambulatoire.

La Permanence des Soins Ambulatoire (PDSA) reste cependant, aujourd’hui encore, en construction. La publication fin septembre 2012 du cahier des charges fixant les conditions d’organisation de la PDSA par l’Agence Régionale de Santé de l’Ile de France, est une étape décisive de sa consolidation.

Mais la maturité et la pérennisation du dispositif ne sont toujours pas atteintes malgré les initiatives, l’implication et le dévouement de nombreux acteurs dans les différents territoires.

Des facteurs démographiques et sociétaux forts sont venus interférer et conférer à ce sujet une importance plus grande encore, devenue maintenant cruciale eu égard aux difficultés territoriales de l’accès aux soins.

Le premier d’entre eux est l’évolution de la démographie médicale. La population médicale a vieilli et les modes d’exercice ont sensiblement changé. Durant l’année 2011 le bilan entrées/sorties en médecine générale a été négatif (2004 entrées pour 2993 sorties) ¹. La

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densité départementale moyenne en médecine générale en France est passée de 151/100000 habitant en 2007 à 138,9 au 1^er janvier 2011¹.

L’attractivité de l’exercice libéral, tout particulièrement de l’installation en exercice libéral

« exclusif », poursuit son inexorable déclin : seulement 9,4 % des nouveaux inscrits au Tableau de l’Ordre des Médecins ont choisi un exercice libéral^1. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) note parallèlement, durant les trente dernières années, une augmentation de 600% de l’exercice des nouveaux inscrits sous forme exclusive de remplacements. Le dernier Atlas démographique du CNOM (Site CNOM, octobre 2012) vient tout juste apporter une note optimiste en montrant que le taux d’installation en exercice libéral est un peu plus important si l’on se réfère à l’année H+5 suivant celle de la première inscription au Tableau.

Par ailleurs, la profession médicale se féminise^2-4 fortement. Un nouveau diplômé favorise désormais un type d’exercice mixte et s’installe plus tardivement^3-4 en ambulatoire. Il modifie ses objectifs afin de préserver sa qualité de vie. Le profil du médecin et de son exercice ont ainsi été modifiés en profondeur, en rapport avec les évolutions sociétales. Différentes enquêtes réalisées auprès des médecins en exercice et des internes en médecine pointent ces changements significatifs et soulignent la nécessité de repenser le système afin de s’adapter à ces nouveaux paramètres pour maintenir l’accès aux soins, tant quantitativement que qualitativement⁴.

Les médecins se sentent parfois dépassés par les attentes de leurs patients et des autorités de santé. La surcharge administrative, les contraintes conventionnelles, les horaires de travail, le poids des responsabilités sont autant de paramètres mis en avant par nombre d’acteurs pour expliquer l’épuisement dont font état bon nombre de professionnels de santé. Tous ces éléments et changements sociétaux sont autant de facteurs pouvant expliquer l’augmentation

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croissante des situations d’épuisement professionnel, au sein du corps médical. Mais ce sont aussi autant de facteurs pouvant expliquer le manque d’attrait de l’exercice libéral pour les nouveaux diplômés.

A ce titre, l’exercice « isolé » et tout ce qui concourt à la perte du lien socio professionnel et confraternel, sont des facteurs aggravants d’une situation déjà tendue. A l’opposé l’exercice

« regroupé » en maison ou pôle de santé, la mise en place expérimentale de dispositifs territoriaux libéraux innovants et facilitateurs (Maisons universitaires de santé ou MUSt par exemple) sont autant de leviers, parmi d’autres, permettant d’optimiser la démographie médicale libérale en répondant à ces différents changements et aux attentes des nouveaux venus. Les professionnels de santé et les autorités partenaires tentent, grâce à ces initiatives, de maintenir la continuité des soins et la PDSA en proposant des alternatives attractives pour les jeunes médecins et susciter de nouvelles vocations.

Face à une situation déficitaire, toutes les initiatives visant à favoriser l’ancrage des professionnels de santé dans le tissu territorial des soins libéraux, à optimiser leur adhésion au processus de PDSA et à leur en faciliter l’exercice, sont essentielles.

Depuis 2002, les médecins libéraux du Val de Marne, organisés en associations locales de PDSA, puis fédérés depuis 2004 dans le cadre de l’Association des SAMI du Val de Marne, ont ainsi œuvré pour mettre en place un maillage territorial organisé autour de Maisons Médicales de Garde (MMG), les « SAMI », Services d’Accueil Médical Initial, pour assurer la PDSA de ce département.

Sous l’égide, avec le soutien et la forte implication du Conseil Départemental du Val de Marne de l’Ordre des médecins (CDO94), et sur la base d’un dispositif simple et innovant, la volonté a été ici de répondre à l’obligation textuelle de PDSA des médecins généralistes libéraux et au désengorgement des Services d’Accueil des Urgences (SAU), tout en veillant,

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en permanence, à faciliter et à optimiser l’implication des professionnels de santé dans l’exercice de leur mission.

Dans cette action facilitatrice, l’Association des SAMI, sous le regard réglementaire, éthique et déontologique du CDO94, a mis en place dès 2008 un dispositif innovant de plates-formes communicatives (PFC) via les messageries Internet. Les 17 PFC ainsi créées, dédiées à la communication entre médecins généralistes, sont devenues un des piliers majeur du dispositif territorial de PDSA.

L’objectif était de disposer d’un outil adapté d’intercommunication instantanée, simple et immédiatement disponible permettant aux effecteurs de s’approprier la PDSA et par là même d’en augmenter l’efficience.

Ce travail a pour ambition, quatre ans après sa mise en place, de faire le bilan de ce dispositif pilote de communication territoriale:

-Ces PFC ont-elles permis d’optimiser l’efficience de la PDSA Val de Marnaise ?

Nous tenterons aussi de répondre à deux questions secondaires mais essentielles :

- Ces PFC ont-elles eu un impact sur la cohésion du corps socio professionnel ? - Peuvent-elles être un outil efficace de communication et d’action partenariale en cas d’alerte sanitaire ?

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2. CONTEXTUALISATION

Avant toute analyse et pour tenter de répondre aux questions soulevées précédemment, il convient de faire le point sur le contexte textuel, socle de la PDSA. Ce travail, pour être pertinent, doit également prendre en compte le contexte professionnel et tous les facteurs qui ont amené l’Association des SAMI à mettre en place les PFC.

2.1. MISE EN PLACE DE LA PERMANENCE DES SOINS

2.1.1 ETAPES CLES

La PDSA, telle que nous la connaissons aujourd’hui, trouve son origine dès 2001. Entre novembre 2001 et juin 2002, la grande majorité des médecins généralistes, las d’assurer des gardes de nuit dans des conditions difficiles en termes de fatigue, d’insécurité et d’inconfort, étaient en grève, demandant une juste revalorisation de leurs honoraires et une légitime amélioration de leurs conditions de travail. Il s’en suivra une prise de conscience de l’opinion publique et des autorités de santé quant au problème de ce qui est appelé alors la PDS (le terme PDSA apparaitra plus tard dans la littérature).

Jean-François Mattéi, alors ministre de la santé, lance le chantier de rénovation de la PDS:

- Il met en place 2 groupes de travail, l’un confié au sénateur Charles Descours sur la PDS libérale, et l’autre à la Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins (DHOS) sur l’organisation des urgences hospitalières. (nb : Suite à la publication le 15 mars 2010 du décret n° 2010-271 portant organisation de la Direction Générale de l'Offre de Soins, la DHOS disparaîtra et deviendra la DGOS, Direction Générale de l’Offre de Soins).

- Sans attendre le résultat de ces groupes de travail, la circulaire DHOS/SDO n°2002- 399 paraît le 15 juillet 2002 proposant une nouvelle organisation de la PDS et

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introduisant sa reconnaissance en tant que Mission de Service Public (effective dans la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006).

Cette première étape aboutira à la parution des textes fondateurs : le 15 septembre 2003 décret n°2003-880 (modifié par le décret N° 2005-328 du 7 avril 2005) et le 12 décembre circulaire n°587/DHOS/01/2003. Les grands axes fondateurs de la nouvelle organisation de la PDS sont alors tracés :

- la sectorisation : chaque département se voit divisé en secteurs de soins, définis par arrêté préfectoral. Dans chaque secteur un médecin généraliste « effecteur » assure la PDS en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux.

- Création du tableau départemental de permanence : tableau nominatif des médecins de garde, par secteur, sur une durée d’au moins 3 mois et transmis au CDO 45 jours à l’avance. En cas d’incomplétude du tableau de garde le préfet peut recourir à des réquisitions pour compléter la liste de garde et assurer l’efficience de la PDS (notion d’obligation organisationnelle collective).

- Le volontariat: la participation se fait désormais sur la base du volontariat avec la modification de l’article 77 du code de déontologie médicale d’après le décret n°2003- 881 du 15 septembre 2003. Sont concernés par de cette mission tout médecin généraliste libéral volontaire et non exempté, les médecins des centres de santé et ceux des associations de PDS.

- La régulation médicale des appels relevant de la PDS : cette régulation devient un point crucial dans l’organisation du système. «L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une régulation préalable qui est organisée par le SAMU » et effectuée par les Centres de Réception et de Régulation des Appels (CRRA-15) ou centres 15.

- La restructuration des CODAMU en CODAMUPS-TS : les CODAMU deviennent désormais des comités départementaux de l’aide médicale urgente, des transports

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sanitaires et de la PDS. La PDS est une des prérogatives des CODAMUPS. Autre changement majeur, l’usager est désormais représenté dans la structure et participe à la réflexion.

Il s’en suivra une série de décrets adaptant progressivement la législation et visant à plus d’efficience et d’attractivité du dispositif.

Deux ans plus tard l’avenant n° 4 de la convention médicale, paru au J.O. du 1er juin 2004, viendra définir clairement les modalités de participation de l’assurance maladie au financement de la PDS « en dehors des heures d’ouverture conventionnelles des cabinets médicaux ». Une rémunération des astreintes est définie en fonction des périodes et des tranches horaires.

La version actuelle des périodes d’ouverture de la PDS devient effective en 2007 avec l'avenant n°27 à la convention nationale des médecins libéraux. Cet avenant étend les périodes de PDS aux samedis à partir de midi, aux lundis ouvrés lorsqu’ils précèdent un jour férié, ainsi qu’aux vendredis et aux samedis lorsqu’ils suivent un jour férié, en fonction des besoins de la population

Faisant suite à la Loi HPST du 22 juillet 2009²³ les dernières modifications importantes interviendront en 2010 avec la publication le 13 juillet de deux décrets, n°2010-809 et 2010- 810. La responsabilité de l’organisation de ce qui est maintenant appelé la PDSA (ambulatoire) est désormais placée sous la responsabilité du directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Les ARS seront tenues de mettre en place le cahier des charges de la PDSA. L’organisation des urgences et de la PDSA est ainsi confiée à une autorité unique dans un souci de simplification et d’efficience globale de l’offre de soin.

22

Pour ce qui est de l’Ile de France, les territoires se sont superposés aux départements fin 2010.

Le cahier des charges de la PDSA a été validé par les différents CODAMUPS en régions.

Celui du Val de Marne a été examiné et soumis à concertation par tous les acteurs officiels de la PDSA à la fin du 1^er semestre 2012, et officialisé par arrêté le 27 septembre 2012 pour application au 1^er octobre 2012²⁴. Le Val de Marne, par son degré abouti d’organisation, dont les principaux éléments ont été repris dans principes généraux, était dès la publication de l'arrêté en adéquation avec les recommandations de ce cahier des charges régional. Quelques ajustements concernant les modalités de gouvernance, en cours de réflexion, sont à définir.

2.1.2. RAPPORTS CLES

Au cours de ces dix années, deux rapports auront marqué, par leurs analyses et de leurs recommandations, l’avenir de la PDSA. Il s’agit du rapport « Jean-Yves Grall »⁵ en 2007 et du rapport « Gérard Larcher »⁶ en 2008. Leur lecture nous aurons permis d’appréhender les difficultés qu’a connues l’organisation de la PDSA et d’éclairer les orientations qui ont été prises au fil du temps.

2.1.2.1. Rapport « Jean-Yves Grall », 2007.

Le constat de ce rapport sur la PDS, demandé par M Philippe Bas alors ministre de la santé et des solidarités, est sans appel : «La PDS se révèle peu fiable, fragile et coûteuse ». De même

« les conclusions du rapport IGAS/IGA⁷ de mars 2006 -Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoire- soulignant le caractère non fiable, peu efficient de la PDS, dont le pilotage était jugé trop complexe et son financement éclaté, sont toujours d’actualité ».

23 Sept mesures sont alors proposées :

- Redéfinir les missions et clarifier la sémantique.

- Mettre en place un dispositif institutionnel et un financement cohérent.

- Décliner une organisation homogène, lisible et décloisonnée, assurant la synergie de tous les acteurs.

- Favoriser le volontariat et la pérennité du dispositif.

- Adapter les formations.

- Informer et responsabiliser la population.

- Evaluer l’efficacité du dispositif.

2.1.2.2. Rapport « Gérard Larcher », 2008.

Ce rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par le sénateur Gérard Larcher posera les bases de la réforme HPST de 2010.

Le patient est replacé au cœur du dispositif, le futur rôle des ARS dans l’organisation des soins non programmés et de la PDS se voit définir.

Ses propositions sont les suivantes :

- Améliorer la régulation des urgences et de la permanence des soins

o Accès aux urgences et à la permanence des soins par un numéro d’appel unique (le 15),

o Présence sur un même lieu du médecin régulateur du SAMU et du médecin régulateur de la PDS.

o Réception de l’ensemble des appels par des permanenciers d’accueil et de régulation médicale (PARM), orientation selon la nature de la demande sur le médecin régulateur SAMU ou le médecin régulateur PDS.

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o Organisation de stages de formation à la régulation pour les médecins libéraux.

o Adaptation du dispositif de régulation (niveau géographique, regroupement pendant la période nocturne) en fonction des densités de population et des particularités géographiques.

o Evaluation de la « qualité » de la régulation : délai de réponse aux appels ; recensement des événements indésirables (délai d’intervention trop long, mauvaise appréciation du besoin, mauvaise orientation du patient).

o Information du public sur l’organisation des urgences et de la PDS au sein de chaque territoire (rôle et mission de chaque intervenant, les bons réflexes à avoir). Les actions d’information seront organisées sous le contrôle de l’ARS.

- Confier l’organisation des urgences et de la PDS à une autorité unique.

- Globaliser des enveloppes financières de la PDS et des urgences au niveau des futures ARS. Organisation de l’activité non programmée à l’hôpital.

- Renforcer les liens ville-hôpital

2.1.3. L’ETAT DE LA PDS EN 2012

Depuis 2008 et la publication de ces deux rapports, sont intervenues des évolutions notables eu égard à l’organisation de la PDSA et à l’implication des médecins^8-9.

La re-sectorisation du territoire visant à répondre au mieux aux besoins de la population a fait passer le nombre de secteurs de 2696 en 2008 à 2267 en 2011 soit une réduction de 15,9%.

Cette re-sectorisation s’accompagne, dans de nombreux secteurs, d’un arrêt progressif des gardes à 00h et non à 08h. Ce processus correspond le plus souvent à une attente de la part des médecins. En 2008, 1/3 des secteurs arrêtaient la PDS à 00h, la moitié d’entre eux sont aujourd’hui concernés.

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Cependant, malgré cette évolution, la question du relais avec les services hospitaliers ou d’autres structures libérales restait peu abordée et souvent non structurée.

Le Cahier des Charges régional fixant les conditions d’organisation de la PDSA permet désormais de formaliser concrètement l’architecture complète du dispositif, mettant en collaboration étroite les différents effecteurs, fixe, mobile et régulateurs.

« Dans la continuité du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS), l’Agence régionale de santé entend donner au nouveau dispositif de PDSA toute sa place dans la réponse à la demande de soins non programmés… »²⁴

Au vu des enquêtes annuelles du CNOM^8-9 la question de la participation des médecins à la PDS libérale reste difficile à évaluer. Certains signaux indiquent un engagement chaque année plus important de la part des libéraux, d’autres soulignent le contraire :

-Le nombre de départements ayant fait l’objet de réquisitions sur le territoire National, dans le

cadre de la PDS, est passé de 41 en 2008 à 19 en 2012. De même le nombre de secteurs fonctionnant avec un nombre de médecins inférieur à 10 a diminué de 29,7% (1254 à 882).

-En ce qui concerne la participation des effecteurs libéraux à la régulation médicale de la PDS

la tendance témoigne d’une implication plus importante. Durant la même période le pourcentage de secteurs ayant une participation libérale à la régulation est passé de 90% à 98%.

-A contrario si le pourcentage de médecins volontaires était supérieur à 60% dans 81% des

départements en 2008, cette proportion n’est maintenant retrouvée que dans 71% des territoires.

Malgré cette pondération, l’implication de la médecine générale et de ses effecteurs dans la PDS témoigne d’un engagement certain, même s’il persiste une marge de manœuvre de

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mobilisation importante. Cela suppose la poursuite des efforts conjoints des professionnels et des différents acteurs pour optimiser le processus : la recherche et la mise en place de solutions et d’outils innovants y trouveront toute leur place.

2.2. DEMOGRAPHIE MEDICALE ET CONTEXTE SOCIO- PROFESSIONNEL

Pour comprendre l’évolution de la PDSA et apporter des réponses pertinentes à ses principales problématiques il faut d’abord répondre à trois questions simples :

- quel est le profil du « médecin généraliste en 2012 » ? - où et comment exerce-t-il ?

- quelles sont ses aspirations ?

2.2.1. UN NOUVEAU PROFIL TYPE

Si l’on tente de comparer le profil du médecin français de 2012 à son homologue de 1990 le changement est flagrant : plus âgé, il s’agit le plus souvent d’une femme, et par conséquent son mode d’exercice, ses aspirations et ses vocations se sont transformés.

Quelle est, en premier lieu, la nouvelle répartition des âges ?

Toutes spécialités confondues, le médecin français a désormais en moyenne 52 ans. Il a vieilli de 12 ans depuis 1990^1-10.

Deux autres chiffres traduisent bien cette évolution. Le nombre de confrères de plus de 60 ans a triplé sur cette même période, représentant maintenant 23% du corps professionnel.

Parallèlement le nombre des moins de 40 ans a été réduit dans la même proportion, 16% en

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2012^1-10. La tendance est identique que l’on prenne en compte l’ensemble du corps professionnel ou uniquement les médecins généralistes.

La féminisation de la profession est une tendance majeure : de 30% en 1990, l’effectif féminin est désormais de 41% en 2012. Les femmes médecins seront plus de 50% en 2022¹⁰. A l’heure de la rédaction de ce présent document, sur 10 internes en formation, 6 sont des femmes.

Ce remaniement profond du profil moyen du médecin français doit être intégré et pris en compte dans toutes les décisions visant la régulation de la démographie médicale. A ce titre les données démographiques fournies par l’Observatoire du CNOM sont essentielles.

2.2.2. UNE REFONTE DES MODES D’EXERCICE EN MEDECINE GENERALE

Cette analyse, associée aux données du chapitre suivant dédié aux aspirations des médecins, vise à nous autoriser une lisibilité plus complète de la situation.

Pour se rendre compte de l’évolution du mode d’exercice des médecins généralistes, une comparaison parait pertinente : analyser le type d’exercice global des médecins généralistes en 2012 (toutes générations confondues) versus celui des médecins généralistes issus de la réforme de l’internat de médecine générale de 2004. Voici les résultats de cette étude menée par le CNOM en 2012¹¹:

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Figure 1; répartition par exercice principal, population globale des médecins généralistes

Figure 2; répartition par exercice principal, médecins issus de la réforme de l’internat de médecine générale de 2004

Les modes d’exercice ont ainsi été profondément redistribués. Depuis 2004 les nouveaux diplômés ont majoritairement un exercice principal salarié (hospitalier ou autre).

L’âge moyen d’installation des médecins généralistes choisissant une activité libérale est actuellement de 34 ans alors que leurs aînés s’installaient souvent dès la fin de leurs études ¹²

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Passé ce premier constat, une étude Drees¹³, publiée en 2012, nous permet d’appréhender comment exerce, de nos jours, le médecin généraliste libéral. Cette étude pointe la charge de travail importante de nos confrères et met en exergue de notables différences d’exercice selon l’âge et le sexe, différences intéressantes eues égard à la féminisation de la profession.

En voici quelques résultats :

- 78% des médecins ont une charge de travail hebdomadaire supérieure à 50h, et 10%

d’entre eux travaillent plus de 71 heures par semaine.

- Les moyennes de travail hebdomadaire se répartissent de la façon suivante et sont à rapprocher du profil des médecins vu précédemment :

o 53h pour les femmes o 59h pour les hommes

o 55h pour les moins de 45 ans o 58h pour les plus de 45 ans

- 7% du travail hebdomadaire est consacré à des taches hors soin (gestion, secrétariat, etc.).

- 30% des médecins ont une activité de soin en dehors du cabinet (33% des hommes et 24% des femmes).

- 60% disent participer à la PDSA.

Ces modifications de profil et de type d’exercice sont indissociables des changements d’aspiration des médecins. Elles ne peuvent s’analyser isolément. Toute réponse ou

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innovation visant à répondre tant au déficit d’installation en libéral qu’à l’optimisation de l’efficience de la PDSA doit et devra en tenir en compte.

2.2.3. DEONTOLOGIE ET QUALITE DE VIE

La médecine aujourd’hui ne peut plus être considérée comme un sacerdoce. Certaines études considèrent que plus de 50% des médecins seraient en situation d’épuisement professionnel.

Nos confrères médecins, surtout les plus jeunes, organisent leur exercice avec comme objectif principal une pratique professionnelle de qualité, mais ils veulent aussi et maintenant préserver leur qualité de vie. Il n’est certes pas question d’un recul des valeurs professionnelles, éthiques et déontologiques, mais d’une légitime adaptation de la profession à une évolution sociétale dépassant la seule sphère médicale.

Considérant cela, chacun est conscient que les adaptations de l’exercice, déjà en cours, sont essentielles à préserver la qualité de soins tout en s’adaptant aux nouvelles aspirations des professionnels, nécessités urgentes face à une démographie médicale devenue extrêmement préoccupante.

Depuis plusieurs années on constate un désintérêt des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre pour l’exercice libéral dans sa version actuelle (Cf. chapitre 2.2.1). Une étude réalisée en 2008 par l’union régionale des médecins libéraux ile de France (URML)¹⁴ pointe les facteurs vécus comme des freins à l’installation libérale ou au contraire comme incitatifs.

Ainsi pour les internes, la lourdeur des charges administratives (83% des réponses) et la perte du travail en équipe (66% des réponses) sont les deux principaux facteurs freins exprimés.

L’insécurité est citée par 27,9% des répondants.

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Parmi les critères favorisant l’installation on retrouve : la qualité de vie du quartier (92%), la proximité d’autres professionnels de santé (89%), la possibilité d’exercice en cabinet de groupe (88%), et enfin l’absence de garde (52%).

Ces données montrent bien l’importance que nos futurs confrères attribuent tant à la qualité d’exercice qu’à la qualité de vie. L’exercice en cabinet de groupe, la présence à proximité d’autres professionnels de santé revêtent pour eux plusieurs avantages : un partage et une diminution de la charge de travail de l’exercice libéral, mais aussi un maintien du travail en équipe et du lien confraternel.

Si l’on analyse les freins retenus par les nouveaux installés on note l’apparition de deux nouveaux facteurs : l’isolement pour 9% des répondants et la difficulté de remplacement pour 39%.

Les difficultés de remplacement, l’insécurité, l’isolement, et la notion de volontariat sont autant de facteurs clé à prendre en compte afin de proposer au médecin généraliste un système de PDSA innovant et attractif avec pour principal objectif: faciliter et optimiser une mission souvent vécue comme une contrainte.

2.3. PLATES-FORMES COMMUNICATIVES SAMI

C’est en tenant compte de tous ces paramètres et dans une préoccupation constante d’efficience et de flexibilité que, dès avril 2008, le Val de Marne a mis en place et développé un nouvel outil dédié aux effecteurs de la PDSA libérale: les plates-formes communicatives (PFC), aussi appelées plus largement « intranets » des SAMI (annexes 1 et 2).

La gestion de la PDSA d’un département comme le Val de Marne se révèle extrêmement lourde et contraignante:

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-environ 1200 médecins généralistes (dont 992 médecins installés), -12 secteurs de PDSA maillants tout le territoire du département, -plus de 6000 astreintes de 4h par an.

Difficultés déjà mises en exergue par les rapports Grall⁵ et de l’IGAS⁷ de 2007 pointant « le caractère non fiable, peu efficient de la PDS, dont le pilotage est jugé trop complexe ».

Face à un tel challenge en termes d’organisation, de communication et de partage d’informations entre les différents acteurs, il était nécessaire de faire appel aux Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication (NTIC) et de disposer d’un outil efficient de gestion de cette mission.

L’enjeu était de répondre tant aux nouvelles données de l’évolution socio professionnelle, qu’aux nécessaires exigences techniques et organisationnelles destinées à assurer la pérennité, la fluidité et la sécurisation du dispositif.

Face à un cahier des charges complexe, Internet, désormais bien utilisé par les médecins, est apparu comme l’outil idéal. Le principe des « forums intranet » a été retenu. Ces forums ou PFC ont été créés via Yahoogroupes°.

Le principe de cet outil de partage d’informations et de communication est le suivant : - Un yahoogroupe° est un espace (gratuit) de communication inscrit sur le Web.

- Chaque groupe a sa propre adresse e-mail.

- Chaque groupe est constitué des effecteurs de la PDSA du secteur considéré, identifiés par leur adresse e-mail personnelle ou professionnelle (ou les deux au choix du professionnel).

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- L’inscription d’un effecteur dans le groupe ne peut être faîte (ou validée après une préinscription individuelle) que par le modérateur, coordonnateur exclusif du dispositif.

- Tout e-mail adressé au groupe est instantanément lu par tous les membres du groupe sur sa propre messagerie ou serveur de messagerie individuelle.

- Ne peuvent communiquer avec le groupe que les membres préinscrits et identifiés (sécurisation des messages émis).

- Le coordonnateur du dispositif, également modérateur des discussions, inscrit sur tous les groupes, peut indifféremment s’adresser à chaque secteur ou simultanément à tous les secteurs en cas de message urgent relevant de la communication à tous les effecteurs du département.

- Tous les messages diffusés sont conservés sur le site Yahoogroupes°. Ils sont horodatés et signés électroniquement par l’émetteur. Ils ne sont pas modifiables ni effaçables.

- L’origine du message émis est clairement indiquée en « entête » du message

- La possibilité pour le destinataire de répondre « à tous » ou « à » l’émetteur seulement est lisiblement indiqué dans le bas de page du message.

Cet outil met ainsi en contact, de façon instantanée et interactive, globalement ou par secteur, les effecteurs de la PDSA, créant de fait une « communauté numérique» réunie autour d’une même mission.

Dix-sept forums ont ainsi été créés dans le Val de Marne:

- Un forum pour chacun des 12 secteurs de PDS (sami-nomdusami@yahoogroupes.fr) permettant aux effecteurs du secteur de pouvoir en temps réel adapter le planning de garde (échanges) et de communiquer autour des difficultés rencontrées : problèmes

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techniques, matériel, médicaments et petit matériel, informatique, sécurité. Ce forum permet au responsable du secteur de transmettre des informations organisationnelles (gestion de planning, matériel) et au coordonnateur général du dispositif de recueillir toutes les difficultés pour y apporter une réponse adéquate à bref délai.

- Un forum réunit tous les responsables de chaque secteur (sami94@yahoogroupes.fr).

Ici l’objectif est le partage d’informations générales et l’optimisation organisationnelle du système de PDSA (commandes groupées de matériel ou médicaments, récupération des listes effectives de gardes etc.).

- 2 forums supplémentaires sont dédiés,

 L’un aux médecins régulateurs (regul94@yahoogroupes.fr) au sein du CRRA- 15 situé dans les locaux du SAMU au sein de l’hôpital Henri Mondor,

 L’autre aux médecins effecteurs « mobiles » des deux associations de médecins libéraux assurant les visites à domicile, MEDIGARDE et MEDADOM (vad94@yahoogroupes.fr), fonctionnant sur le même principe.

 Ces forums permettent de fédérer tous les médecins participant à la PDSA et non uniquement ceux réalisant des gardes postées dans les SAMI.

- Les médecins remplaçants (263 membres actifs) ont un forum dédié (sami- rempla@yahoogroupes.fr ).

L’échange et la mise à disposition des gardes semblent donc optimisés, facilitant l’exercice des médecins installés, remplaçants, effecteurs fixes, mobiles et régulateurs.

Cette plate-forme s’est également révélée à l’usage être un outil utilisé par des médecins libéraux qui souhaitent trouver rapidement et facilement un remplaçant.

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D’une part ceci semble constituer une réponse à l’explosion de ce type d’exercice dans la pratique globale, comme détaillé précédemment, mais peut aussi apporter une solution à la difficulté rencontrée par les médecins installés pour assurer la continuité des soins face à une démographie déficitaire.

- Le dernier forum nommé infomed94@yahoogroupes.fr est dédié à la diffusion d’informations utiles à la profession mais ne rentrant pas dans le cadre strict de la PDSA. Son accès se fait donc sur demande individuelle. Cette séparation évite de saturer les autres forums avec des informations non spécifiquement dédiées à la PDSA.

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FORUM Adresse Nombre de participant (au

31/08/12) Secteurs SAMI sami-creteil@yahoogroupes.fr 99 membres

sami-

saintmaurice@yahoogroupes.fr

143 membres

sami-vincennes@yahoogroupes.fr 92 membres sami-bry@yahoogroupes.fr 88 membres sami-saintmaur@yahoogroupes.fr 80 membres amchampigny@yahoogroupes.fr 96 membres sami-sucy@yahoogroupes.fr 75 membres sami-limeil@yahoogroupes.fr 91 membres sami-vitry@yahoogroupes.fr 84 membres sami-chevilly@yahoogroupes.fr 45 membres sami-villejuif@yahoogroupes.fr 81 membres sami-choisy@yahoogroupes.fr 82 membres Responsables secteur sami94@yahoogroupes.fr 25 membres Médecins régulateurs regul94@yahoogroupes.fr 35 membres Médecins effecteurs de visite à

domicile

vad94@yahoogroupes.fr 46 membres

Médecins remplaçants sami-rempla@yahoogroupes.fr 263 membres Forum dédié à la diffusion

d’informations utiles à la profession

infomed94@yahoogroupes.fr 281 membres

Tableau 1: récapitulatif forums SAMI. 1706 inscriptions au 30/8/2012 (certains étant inscrits sur plusieurs supports)

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Ce dispositif réunit donc tous les acteurs de la PDSA autour de cette mission de service public. Cette organisation est ainsi venue anticiper la nouvelle gouvernance départementale de la PDSA autour de la future « Association des médecins libéraux régulateurs et effecteurs de la PDSA » textuellement prévue par le cahier des charges de la PDSA de l’Ile de France.

L’objectif de ce travail est ainsi de vérifier si ces PFC mises en place depuis 2008 ont bien répondu au but d’efficience qui leur était fixé dans le cadre d’un dispositif pilote et au service d’une mission de service public.

2.4. NTIC, ORGANISATION ET COHESION PROFESSONNELLE, ETAT DE LA LITTERATURE.

L’impact d’un tel dispositif va bien au-delà de la simple PDSA et des SAMI. Ce sont les soins de premier recours dans leur ensemble, la qualité d’exercice, et l’implication des médecins val de marnais dans le territoire qui peuvent être optimisés.

C’est aussi la recherche paradoxale d’une rematérialisation forte du lien socioprofessionnel au travers des outils de la révolution numérique et tout particulièrement de la dématérialisation des échanges entre professionnels de santé.

Une recherche documentaire a été réalisée entre le 14 février 2012 et le 18 février 2012.

Les articles originaux ou revues traitant des NTIC, des communautés virtuelles et de cohésion professionnelle ont été recherchés. Plusieurs bases de données (MEDLINE/PUBMED ; CISMeF ; BDSP) ont été interrogées.

De nombreux articles internationaux se sont penchés sur l’impact des communautés virtuelles sur l’échange d’informations médicales et l’évolution des pratiques médicales¹⁵ mais très peu sur l’impact d’un tel dispositif en termes d’organisation de la profession et de cohésion des

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acteurs concernés. Dans le cadre des NTIC c’est à notre connaissance la première expérience d’adaptation d’un tel outil de communication à une mission de service public.

Un rapport fait à la demande du Premier Ministre François Fillon et rendu en février 2010, sur l’impact des TIC sur les conditions de travail¹⁷, s’est penché sur les conditions de santé psychologique au travail. Un certain nombre de facteurs essentiels y sont pointés : écoute, espace d’échanges, partage, dialogue, discussion, accompagnement, valorisation de la performance collective, anticipation, adaptation, implication.

Henri Lachmann, l’un des trois rédacteurs de ce rapport, a interrogé Capgemini (cabinet de conseil) sur l’impact des NTIC sur le corps social et la qualité des relations interpersonnelles dans une organisation de travail¹⁶. Cette contribution définit une communauté de travail comme « un groupe qui interagit, apprend ensemble, construit des relations, et à travers cela développe un sentiment d'appartenance et de mutuel engagement ». L’auteur conclut en affirmant que « ces communautés participent ainsi au renforcement du lien social et à une attitude active, contributive et collaborative, au sein des environnements de travail ».

Les NTIC permettent par ailleurs aux acteurs de mieux identifier les ressources sur lesquelles ils peuvent s’appuyer pour répondre à leur mission.

Il est rappelé ici qu’un des objectifs secondaires de ce travail sera d’essayer de préciser la plus-value apportée par les PFC des SAMI dans le cadre des alertes sanitaires départementales ou nationales.

Si ce dispositif s’est avéré immédiatement efficient, et, si les médecins se le sont très rapidement appropriés, ce nouvel outil aura de même trouvé une valeur ajoutée significative et reconnue au cours de l’alerte sanitaire qui a marqué l’année 2009.

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La communication interprofessionnelle durant l’épidémie H1N1 en a été particulièrement facilitée, le passage des messages préfectoraux et institutionnels était instantané, faisant des PFC un élément clé dans la gestion Val de Marnaise de cette alerte sanitaire.

D’autre part les médecins se sont trouvés réunis face à un dispositif d’alerte institutionnel mouvant. L’association conclura lors d’un communiqué à la fin de l’épidémie : « L’outil logistique de gestion des SAMI a parfois été débordé par l’expression des désaccords, des humeurs, ou des sentiments de révolte de beaucoup d’entre nous, mais il a ainsi servi de défouloir cathartique, thérapeutique, renforçant la notion d’appartenance au groupe ».

Là encore nous essayerons d’aborder l’impact qu’a pu avoir ce dispositif sur la cohésion socioprofessionnelle du groupe.

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3. MATERIEL ET METHODE

3.1. ENQUETE

3.1.1 SCHEMA DE L’ETUDE

Une étude observationnelle prospective qualitative a été réalisée afin d’interroger les

médecins généralistes libéraux du Val de Marne sur leur utilisation d’Internet et des PFC des SAMI dans le contexte de la PDS

3.1.2 POPULATION D’ETUDE

Tout médecin généraliste libéral exerçant dans le Val de Marne et connaissant les SAMI et leurs PFC pouvait être inclus dans l’étude. Il a donc été choisi de contacter la population cible directement par les PFC des SAMI.

Les médecins titulaires, remplaçants, effecteurs fixes, mobiles et régulateurs ont été ainsi interrogés.

Les médecins non-inscrits sur les PFC n’ont pas été contactés pour plusieurs raisons : - Difficulté de recensement et de contact

- Méconnaissance du dispositif de communication pouvant biaiser la réponse au questionnaire

- Nombre estimé peu important : les médecins généralistes libéraux nouveaux inscrits au Tableau du CDOM94 sont automatiquement inscrits sur les PFC, avec leur accord.

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- Le nombre de demandes de désinscription est très faible (non quantifiable avec exactitude).

- Numériquement, en prenant en compte les 1200 médecins généralistes libéraux, les 260 remplaçants (environ, dont la moitié sont actifs), les quelques 45 régulateurs et effecteurs mobiles (certains appartiennent aux deux groupes) du département, et ayant conscience des taux très variables de réponses via les questionnaires Internet, un taux effectif de 10 à 15% de réponse était ici attendu.

3.1.3 ELABORATION DU QUESTIONNAIRE

Le questionnaire réalisé comportait 4 parties principales (annexe 3) : - profil, type d’exercice et d’utilisation internet.

- Internet et PDS

- Internet et exercice professionnel - Internet et santé publique

Les deux premières parties permettent de répondre à l’objectif principal de l’étude, les dernières aux questions secondaires.

Le questionnaire a été testé avant son envoi. Quelques praticiens ont ainsi répondu en condition réelle. Leurs remarques ont pu être prises en compte.

Le document final comportait ainsi 26 questions fermées et ouvertes (cf. annexe 3). Les questions ouvertes avaient pour but de permettre l’expression des usagers afin de dégager d’éventuelles propositions pertinentes dans la suite de ce travail.