5. DISCUSSION
5.4. POINT FAIBLES ET PERSPECTIVES
5.4.1 POINTS FAIBLES
La confirmation nette de l’appropriation des PFC par le corps professionnel ne doit pas nous écarter de notre souhait que ce travail participe à l’optimisation et à la pérennité de ce dispositif innovant.
Quelques « éléments » ont ainsi pu être mis en évidence par le travail réalisé.
Durant l’enquête les participants ont pointé le risque d’encombrement des boites électroniques de réception et un manque de lisibilité du degré d’importance de certains
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messages. Les objectifs d’efficience et de gain de temps, chers aux SAMI, nécessitent la mise en place d’un fléchage de l’information et de balises de repérage visant à ne pas « lasser » l’utilisateur.
Les PFC peuvent parfois sembler opaques pour des médecins ne faisant pas encore partie du dispositif (nouveaux médecins, remplaçants, etc.). Comment s’inscrire et qui contacter? Ce manque de lisibilité externe génère un risque d’écarter des médecins intéressés par le dispositif.
Il serait donc opportun de prévoir un parcours initiatique fléché, didactique, et automatique, permettant un accès simple à la compréhension du dispositif, de son historique, de ses partenaires, de ses obligations et de son mode de fonctionnement.
D’autre part des médecins ne participant pas aux PFC (par choix ou non) pourraient se sentir mis à l’écart vis-à-vis des autres effecteurs de l’Association des SAMI.
Le développement et l’utilisation de l’outil des PFC ne doivent se faire au détriment d’une partie des effecteurs. Ce risque, bien que réel, reste faible du fait du maintien de réunions pluriannuelles d’organisation des tableaux de garde et du lien fort existant sur le terrain entre les professionnels.
En dernier lieu nous pensons qu’il existe, à trop « faciliter » l’échange d’astreintes et l’utilisation des remplaçants, une possibilité de déresponsabilisation de la mission
déontologique et de santé publique qu’est la PDSA, allant à l’encontre de l’article R.4127-77 du Code de Santé Publique qui en fait une obligation « personnelle ».
Le désengagement de certains effecteurs du département au détriment d’autres, peut à terme, être générateur de conflits.
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5.4.2 PERSPECTIVES
La réussite de la mise en place du dispositif des PFC SAMI et l’existence de certains « points faibles » vus précédemment, peuvent être sources de nouveaux objectifs. Tout dispositif innovant et efficace mérite d’être développé et diffusé.
Ce travail a permis tant par l’analyse menée que par les commentaires laissés par les médecins (annexe 4) de dégager plusieurs pistes d’optimisation du dispositif. Celles-ci seront présentées aux responsables de l’Association des SAMI :
- optimiser la lisibilité du dispositif
o Redéfinir avec tous les acteurs, de façon claire, les rôles de chaque PFC.
o Créer un guide didactique et simple d’utilisation du dispositif à destination des médecins en faisant la demande ou de tout nouveau médecin. Ce document existerait en complément du document Aide-Mémoire des moyens de communication SAMI (annexe 5).
- améliorer la fluidité du dispositif
o Prioriser par un signal visuel, dans l’entête des mails, les messages importants et/ou provenant des responsables afin d’éviter l’effacement de messages importants.
o Créer une PFC dédiée à l’échange de points de vue et d’expériences médicales ou refonte de la PFC infomed94. Cela permettrait de clarifier le rôle de chaque PFC et de diminuer le risque d’engorgement des boites mails.
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o Création d’un site internet dédié aux SAMI. La création d’un tel site permettrait de définir:
Une partie réservée au public. Renseignement, horaires, fonctionnement
pourraient être mis en ligne, avec une fonction « trouver le SAMI le plus proche de chez vous ».
Une partie réservée aux médecins : mise à disposition des listes de
gardes, date des prochaines réunions, ainsi que des « alertes » et « nouvelles ».
Un lien permettant aux médecins voulant participer au système de
prendre contact facilement avec le coordonnateur des PFC.
Le financement et les moyens nécessaires à un tel site pourraient être
mutualisés avec celui de CDOM94 afin de respecter les contraintes budgétaires. De plus la création d’un site dédié permettrait un référencement sur les moteurs de recherche plus aisé, avec une meilleure lisibilité.
Sur ce site, des liens vers les réseaux sociaux (compte Twitter° et page
Facebook°, déjà existants), permettraient par une action synergique de valoriser efficacement la communication et l’action de l’Association des SAMI.
o Enfin la création d’une application pour téléphone mobile a été proposée par l’un des répondants. Cette hypothèse doit être explorée. Cela pourrait permettre par exemple de visualiser les plannings de garde, d’afficher les messages importants dédiés à la pharmacovigilance ou aux alertes sanitaires, en mode nomade.
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6. CONCLUSION
Presque 10 ans après la parution du rapport Charles Descours, la Permanence Des Soins Ambulatoire (PDSA) reste au cœur des préoccupations de notre système de santé. Sa pérennité n’est toujours pas assurée.
Des solutions tentent d’émerger dans un contexte de souffrance professionnelle, de baisse de la démographie médicale et de mutation des profils et des parcours.
Depuis 2002 les médecins libéraux du Val de Marne se sont fortement impliqués, via le dispositif des SAMI (Service d’Accueil Médical Initial), dans la construction d’une organisation innovante et viable de PDSA mutualisée, utilisant les Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) et satisfaisant aussi bien les usagers que les professionnels et les partenaires institutionnels.
Le dispositif des plates-formes internet SAMI a été lancé en 2008. 17 forums dédiés ont permis de mettre en contact tous les effecteurs de la PDSA et de créer une « communauté numérique » autour de cette mission de service public.
Pour évaluer ce dispositif nous avons interrogé l’ensemble des comptes existants sur les plates-formes communicatives SAMI (1700 comptes, pour 1200 médecins généralistes inscrits au Tableau du 94).
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L’objectif principal de l’étude était de mesurer l’appropriation du système par les utilisateurs en référence au taux de participation aux échanges d’astreinte. Nous nous sommes ensuite intéressés à deux questions : quel est l’impact de cet outil sur le lien confraternel ? Ce dispositif peut-il être un vecteur de communication au service de la profession et des messages de santé publique ?
L’analyse de l’échantillon a permis de mettre en lumière les problématiques actuellement bien connues de vieillissement, de féminisation et d’isolement du corps professionnel des médecins généralistes libéraux. La baisse d’attractivité de l’exercice libéral soulignée par de nombreuses institutions dont le CNOM apparaît clairement dans notre enquête avec un taux élevé d’exercice en remplacement. Mais l’adhésion du corps professionnel à la PDSA reste forte.
Nous avons pu montrer, sur l’analyse de notre objectif principal, que ce dispositif d’intercommunication avait permis d’améliorer l’efficience de la PDSA et qu’il existait une réelle adhésion des effecteurs des SAMI qui s’étaient rapidement approprié l’outil.
Par ailleurs, véritable plus-value, l’outil apparait disposer d’un potentiel significatif en termes de communication, de cohésion et de renforcement du lien professionnel et confraternel, au-delà du simple cadre de la PDSA. Il confère une dimension « cathartique » aux échanges entre les professionnels, effecteurs ou non de la PDSA.
Notre enquête met également en exergue l’intérêt de l’outil en tant que vecteur de messages de santé publique (alertes sanitaires, pharmacovigilance), dépassant le cadre des missions initialement fixées au dispositif en 2008.
Le développement et l’optimisation de l’outil doivent cependant être poursuivis et renforcés dans l’intérêt de tous les acteurs de la PDSA et de la pérennisation de leur mission.
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Plusieurs pistes de développement peuvent ainsi être proposées au terme de ce travail pour compléter ce dispositif innovant : 1) création de deux nouvelles plates-formes, l’une dédiée à l’échange de points de vue, l’autre aux messages de santé publique ; 2) mise en place d’un site Internet uniquement consacré aux SAMI et mis à la disposition des effecteurs de la PDSA et du public.
Il restera à déterminer si ce dispositif, pionnier en France, peut être décliné dans d’autres territoires. Le présent travail est un des premiers à s’intéresser à l’impact des TIC sur l’organisation des soins et sur le lien confraternel. D’autres études devront être menées pour confirmer les avancées présentées ici.
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7. ANNEXES
ANNEXE 1 : Historique des SAMI
http://www.ordredesmedecins94.fr/espace-sami.php
Les médecins de notre département se sont toujours préoccupés de la Permanence des Soins (PDS), bien avant la promulgation des textes de loi organisant celle-ci en 2003 et 2005, bien avant la mise en place de la Mission Régionale de Santé en 2004.
Dès son élection en 1998 à la présidence du Conseil départemental de l’Ordre des médecins du Val de Marne, le Docteur Jacques LANGE a ainsi souhaité que ce même Conseil s’investisse dans cette permanence.
Celle-ci, depuis plusieurs mois, ne fonctionnait plus normalement sur l’ensemble de notre département. Le Docteur LANGE a ainsi nommé au sein du Conseil un « Chargé de la permanence des soins », le Docteur Philippe DUCROHET.
Celui-ci a proposé une révolution dans la manière d’assurer la PDS :
- Réorganisation de la régulation des appels autour du centre 15 avec l’appui total du Docteur Alain MARGENET.
- Suppression de la visite systématique à domicile pour tous appels non régulés. - Création de maisons médicales de garde maillant l’ensemble du département.
- Maintien de médecins effecteurs pour assurer les visites à domicile, régulées par le centre 15, nécessitant l’intervention d’un médecin et non d’un SMUR.
Ceci afin :
- D’assurer les soins en dehors des heures normales d’ouverture des cabinets médicaux, sans que le patient se rende aux urgences hospitalières.
- De permettre aux médecins d’assurer leurs obligations de PDS dans des conditions de confort et de sécurité maximum.
Le secrétaire général du Conseil départemental, le Docteur Michel RAGUIN, a été l’ « inventeur » de l’acronyme de SAMI : Service d’Accueil Médical Initial, faisant pendant à celui du SAMU.
Le projet a été présenté, lors d’une soirée au Novotel de Créteil, le 07 décembre 2000, à l’ensemble des parties prenantes : le Conseil National de l’Ordre des Médecins, la CPAM, le Conseil Général.
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Le premier SAMI a ouvert à Vincennes le 01 avril 2002. Il sera suivi progressivement de l’ouverture de onze autres SAMI, le dernier inauguré à Chevilly-Larue en janvier 2010 a ouvert ses portes aux assurés le 15 décembre 2009.
Postérieurement à la mise en place du premier SAMI, très en avance sur les futures réglementations, le CODAMUPS a entériné la disposition globale de la permanence des soins au début de l’année 2004.
Dès janvier 2008, sous l'égide du Conseil Départemental de l'Ordre des médecins et de son nouveau Président, le Docteur Bernard LE DOUARIN, et avec l'implication du Dr Jean-Noël LEPRONT, secrétaire général de l'Association des SAMI, les médecins généralistes libéraux du département, effecteurs de la PDS, ont poursuivi l’action entreprise, conforté le système mis en place, donné au dispositif sa structure et son organisation définitives, finalisé le projet avec l’ouverture en 2009 des deux derniers SAMI.
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ANNEXE 2 : Sectorisation SAMI
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ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ENQUETE
Internet comme outil de communication et de cohésion pour les médecins généralistes, modèles des plateformes communicatives mises en place dans les SAMI 94
Chers (futurs) confrères, En dernier semestre d’internat de Médecine Générale à Paris, le sujet de ma thèse, placée sous le contrôle de JN Lépront, est « Internet comme outil de communication et de cohésion pour les médecins généralistes : modèles des plateformes communicatives mises en place dans les SAMI 94 ". L'objectif est de savoir si cet outil de communication, mis à votre disposition dans les SAMI, a permis de pérenniser et d’optimiser l’efficience de la permanence des soins de notre département. Ce dispositif apporte-t-il une plus-value en termes d’information et de relation au travers de la diffusion des informations dédiées à la santé publique et du renforcement du lien confraternel et socioprofessionnel. Ce travail permettra également, avec votre aide, de connaître vos besoins et vos attentes et, par la même, d'optimiser si nécessaire ce système communicatif mis en place par les SAMI. Plus généralement cette thèse pourra servir de support à la création d'un livre blanc de la permanence des soins et servir de base à d'autres départements souhaitant mettre en place ce genre de plateformes. Ce questionnaire, réalisé dans le respect de l’anonymat de chacun, ne prendra que 3 à 5 minutes à compléter. D’avance merci pour votre participation dont dépendra la qualité de ce travail.
Cordialement et confraternellement, Yann-Maël LE DOUARIN * réponse obligatoire 1/ Identification 1.1 Vous êtes * un homme une femme 1.2 Vous avez * moins de 40 ans entre 40 et 55 ans plus de 56 ans
1.3 Vous exercez *(plusieurs réponses possibles) seul
en groupe salarié libéral remplaçant
mixte (activité salariée + libérale) retraité
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oui non
1.5 Faites-vous partie d'associations, d'amicales ou d'organisations de médecins * oui
non
Si oui lesquelles
2/ Utilisation internet et Messagerie
2.1 Avez-vous une connexion internet au cabinet? * oui
non
2.2 Disposez-vous d'une messagerie? * oui non Si oui * personnelle professionnelle les deux
2.3 A quelle fréquence utilisez-vous internet * au moins une fois par jour
au moins une fois par semaine moins d'une fois par semaine
2.4 A quelle fréquence consultez-vous votre messagerie * au moins une fois par jour
au moins une fois par semaine moins d'une fois par semaine
2.5 Vous utilisez internet et messagerie pour *(plusieurs réponses possibles) réception d'examens ou de compte rendus médicaux
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échanges avec des confrères sur des questions médicales
échanges avec des confrères sur des questions d'organisation professionnelle utilisation personnelle
Autre:
3/ Internet et permanence des soins
3.1 Participez-vous à un système de permanence des soins *(plusieurs réponses possibles) non
oui: astreintes postées dans un SAMI oui: association de visite à domicile oui: régulation Centre 15
Si oui
en effectuant vous-même toutes vos astreintes en vous faisant remplacer systématiquement
en vous faisant remplacer partiellement ou alternativement
3.2 Combien de gardes en moyenne effectuez-vous par mois dans les SAMI moins d'une garde par mois
une garde par mois
deux gardes ou plus par mois aucune
3.3 Avez-vous déjà modifié votre adresse Mail ou demandé à le faire sur les plateformes de communication des SAMI (intranet ou forums)
oui non
3.4 Etes-vous inscrit(e) avec une ou plusieurs adresses Mail sur les plateformes de communication des SAMI *(intranet ou forums)
une seule plusieurs
3.5 Avez-vous déjà participé à un échange de garde ou cherché un remplacement pour une garde grâce aux plateformes de communication des SAMI *(intranet ou forums)
oui non
Si non pourquoi
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j'ai échangé ou accepté une garde par un autre moyen Autre:
Si oui (plusieurs réponses possibles) cela vous a-t-il paru facile d'utilisation cela vous a-t-il paru difficile d'utilisation avez-vous le sentiment d'avoir gagné du temps
pensez-vous que vous auriez trouvé une réponse par un autre moyen vous n'avez pas reçu de réponse, même négative
Autre:
3.6 Avez-vous été satisfait par le principe ou le résultat d'un échange de garde grâce aux plateformes de communication des SAMI
oui non
4/ Internet et Exercice Professionnel
4.1 Ressentez-vous le besoin de communiquer avec des confrères(en dehors de l’échange d'informations sur des patients)
oui
non je n'en ressens pas le besoin
non je communique déjà avec mes confrères
Si oui pourquoi (plusieurs réponses possibles) vaincre la solitude de l'exercice libéral
échange d'informations et de points de vue médicaux partage d’expériences
Autre:
4.2 Communiquez-vous par internet *(plusieurs réponses possibles) oui avec des médecins hospitaliers
oui avec des médecins généralistes oui avec d'autres médecins libéraux oui avec d'autres effecteurs de santé oui avec des patients
non je ne communique pas par internet
Si non, pourquoi (plusieurs réponses possibles) manque d'intérêt
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manque de compétence informatique coût
manque d'information sur le sujet doute sur la confidentialité
coordonnées électroniques des confrères non disponibles appréhension d’être débordé par les messages reçus
Si oui quels sont les avantages (plusieurs réponses possibles) rapidité
délais de réponse simplicité convivialité Autre:
4.3 Pensez-vous que les plateformes internet SAMI puissent être un moyen efficace pour communiquer avec ses confrères
oui non
4.4 Avez-vous déjà utilisé les plateformes SAMI ou pensez-vous les utiliser pour un autres motif qu'un échange de garde
oui non
4.5 Seriez-vous intéressé par une plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux et d’expériences professionnelles (formation continue, continuité des soins, pharmacovigilance...)
oui non
sans opinion
4.6 Savez-vous si une telle plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux et d’expériences professionnelle existe*
oui non
Si oui lesquelles
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5.1 Comment suivez-vous l'actualité de santé publique(plusieurs réponses possibles) journaux médicaux
courrier des autorités de santé internet
Autre:
5.2 Avez-vous trouvé utile la communication réalisée lors de l'épidémie de grippe H1N1 via les plateformes internet SAMI en 2009/2010
oui non
sans opinion
5.3 Vous pensez que les SAMI doivent communiquer via leur plateforme interne(plusieurs réponses possibles) lors d’alerte sanitaire
lors d'actualité importante de santé publique
seulement lors de sujet de santé publique sur la permanence des soins jamais, ce n'est pas le rôle des plateformes des SAMI
sans opinion Autre:
Commentaires libres Submit
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ANNEXE 4 : QROC questionnaire
1.5 Faites-vous partie d'associations, d'amicales ou d'organisations de médecins
Nombre de Si oui lesquelles
activ, fmc Créteil 1
ADSL, CSMF 1
AF01, ONCO 94, REVEDIAB 1
AFML 1
amc 5
amg12 1
amicale de bry/Nogent/le Perreux 2
Amicale de formation de MG, Réseaux Diabète Addiction Oncologie 1
Amicale des médecins de Villejuif 1
AMICALE DES MEDECINS DE VILLEJUIF, FMC VILLEJUIF 1
amicale des médecins de Vincennes 2
Amicale des médecins de Vincennes, FMC Val d’est 1
Amicale des médecins de Vincennes, Groupe Balint 1
amicale médecins Choisy-Thiais 1
Amicales des médecins de Choisy le roi/Thiais 1
Amicales des médecins de Sucy, Amicale des Marsmaniens 1
APSV, AVEM 1
Asso. des Médecins Généralistes du secteur 12 1
Association des Médecins de Champigny sur Marne, Syndicat MG France, Collège National
des Généralistes Enseignants, Pôle de santé de Champigny sur Marne 1
Association des Médecins de Champigny-Villiers. 1
association des médecins gay 1
AVPLS 3
CFMS 1
CNGE 1
collège des enseignants de la faculté de médecine de Créteil 1
Collège des généralistes enseignants ; ROC est 94 1
COLLEGE DES GENERALISTES ENSEIGNANTS DE CRETEIL , POLE DE SANTE DE
CRETEIL 1
conseil de l'ordre 1
Département MG fac de Créteil, CSMF 94 , Amicale med. du Plateau Briard 1
fmc 10
fmc creteil, coordination de fmc ; territoire de sante 911 1 FMC Créteil, Fédération nationale des sociétés médicales homéopathiques de France,
Société française d'homéopathie, ACFM, UNAFORMEC 1
Fmc Créteil ; R oc Est 94, Créteil So 1
Fmc Créteil, Sfdrmg 1 FMC Villejuif, SFTG 94, RAVMO-DEPSUD 1 FMC, DMG 1 FMC, GEMELISM 1 gemelism 1 mgf 1 plateau briard 2
93
RAVMO, réseau diabète 1
REAGJIR 1
Réseau océane 1
Revediab, visa boucles de marne, amicale médecins Champigny 1
REVHO ADOC 94 1
Roc Est 94, CLIC 4, Réseau Géronto 4 1
Sami champigny 1
SERVICE DE GARDE CRETEIL BONNEUIL 2
sfmg 1
sftg mgform 1
SFTG 94 Bicêtre, FMC, RAVMO (Réseau addictions Val de Marne Ouest), DEPSUD (Réseau
Dépression Paris Sud), ONCO 94, Faculté de médecine Paris XI 1
unaformec idf, fmc creteil, MSU 1
AMICALE NOGENT BRY LE PERREUX 1
Val d'est 1
4.6 Savez-vous si une telle plateforme dédiée à l'échange de points de vue médicaux et d’expériences professionnelle existe ?
adresses mail de mon SAMI
Ces plates-formes doivent être régulées à défaut d'être autorégulées ! Dans le 94 cela semble possible
docadoc; confrère; voxmedecins DOCTISSIMO!
Je redoute les avis : dans mon expérience, j'ai constaté que le ANTITAMALOU, avait miraculé 2 de mes patients: ANTITAMALOO est un bon médicament! Et mon père qui était médecin m'a conseillé la vaccination BCG par poncture...
Docvadis Egora
forum mgclinique, forum prescrire, forum mglist groupes SAMI ?
Il existe de multiples sites dédiés à l'échange entre médecins : http://www.meltingdoc.com/ (développé par 2 chirurgiens de IGR à Villejuif) +++
Sur ce site vous pouvez trouver de nombreux sites correspondant à votre recherche : http://medecine.2.0.free.fr/doku.php/reseaux_sociaux
Cet article et les liens qui y figurent peuvent vous aider : https://www.medblog.be/fr/article/39-le-boom-des-reseaux-sociaux-specialement-dedies-aux-medecins/
A titre personnel j'utilise twitter pour communiquer avec des confrères médecins.