Contribution à l'étude des amputations partielles du globe oculaire · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE -190-1--1902 N° 38.

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES

AMPUTATIONS _PARTIELLES

DU GLOBE OCULAIRE

THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 20 décembre 1901

PAR

Jean-Marie-Louis-René-André M0N

DI ET

Né le 7 Décembre 1877 à Mont-de-Marsan (Landes)

Ancien externe des Hôpitaux

I MM. BADAL, professeur, Président.

Examinateursde la thèse .. ) DEMONS, professeur. i

) LAGRANGE. agrégé. • Juges.

( CABANNES, agrégé, )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'enseignementmédical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE NOUVELLE F. PECH & Cie

/ — RUE DE LA MERCI — 7

A 9CM

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doven. I M. PITRES Doyen

honoraire;

MM. MICÉ

DUPUY....

MOUSSOUS

professeurs :

Professeurs honoraires.

Clinique interne.

Clinique externe Pathologieetthérapeu¬

tique générales Thérapeutique..

MédecineOpératoire..

Cliniqued'accouchements. ^...

Anatomiepathologique

Anatomie

Anatomie générale et histologie.

Physiologie Hygiène

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

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VERGELY.

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Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale Cliniqueophtalmologique.. . .

Clinique des maladies chirur¬

gicales desenfants Cliniquegynécologique

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maladies des enfants.

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MM.

MORACHE.

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de NABIAS.

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agreges en ence ftcio e ;

section de médecine (Pathologie interne et Médecine légale)

MM. SABRAZES.

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CABANNES.

section de chirurgie etaccouchements /MM. V1LLAR.

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BRAQUEIIAYE.

Pathologieexterne./ CIIAVANNAZ

(

BÉGOUIN.

Accouchements. MM. FIEUX.

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Anatomie

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section des sciences anatomiques etphysiologiques

MM. GENTES. I Physiologie MM.

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CAYALlc.. ! Histoirenaturelle BE1LLE.

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M. BENECIL I Pharmacie... ^M. DUPOUY.

coufis coxiplejienïaires :

Clinique desmaladies cutanées et syphilitiques

MM. 11. DUBREUIL.

Clinique desmaladies desvoiesurinaires

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Maladies du larynx, des oreilles etdu nez

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Maladies mentales

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^,

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Accouchements

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Physiologie

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Embryologie

PRINCETEAU.

Ophtalmologie

LAGRANGE.

Hydrologie et minéralogie

CARLES.

Pathologie exotique

LE DANTEC.

Le Secrétaire de la Faculté : LEMAIRE.

Pardélibération du o août1879, laFaculté a arrêté que

les opinions émises

danslesThèsesqui lui sontprésentéesdoivent être

considérées comme propre*

tt leurs auteurs,etqu'ellen'entend leurdonner

ni approbation ni improbatioit

A MON

PÈRE

ET A MA

MÈRE

A MA SŒUR ET A MON

BEAU-FRÈRE

A MON

FRÈRE

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL

Professeur de Clinique ophtalmologiqueà laFaculté de Médecine deBordeaux Chevalier de la Légion d'honneur

Officier de l'Instruction publique

L'hnmble édifice est terminé et ce modeste _travail

sera pour

lui

le frêle

bouquet qui le

couronne. Son

plus grand

mérite à ^nos yeux est

de

nous permettre d'adresser ici nos remercîments, _pour tous

les

conseils

qu'ils

^nous ont donnés, à nos maîtres de

l'Hôpital

et

de la

Faculté.

Nous tenons à

témoigner

^en

particulier

notre rconnaissance à MM. les

professeurs

ou chefs de

service Badal,

Arnozan,

Boursier, Moussous, Lefour,

Dubourg et Lande, dont

nous avons été l'élève.

Un étudiant ne peut

avoir

^sur la médecine

aucune idée bien

personnelle

et

bien

neuve; l'aurait- il, _{que son peu}

d'expérience

ne

lui permettrait

pas d'en _prouver

la

valeur.

Aussi, avons-nous

préféré étudier

^une

question,

toute

spéciale il

est vrai, mais sur

laquelle

un

séjour d'un

an

auprès de M. le professeur

Badal

nous a

permis de

faire

quelques réflexions.

— 8 —

Que

ce savant maître,

toujours si bienveillant

pour nous,

veuille croire

à notre

respectueuse gratitude

pour

les conseils qu'il

a

toujours bien

voulu nous donner et pour

l'honneur qu'il

nous fait en

acceptant la présidence de

cette

thèse.

Nous avons été touché de la

façon si bienveil¬

lante avec

laquelle MM. les professeurs agrégés Lagrange et Cabannes

et

M. le Dr

V. Picot, chef de

clinique,

ont

bien voulu

nous accueillir, et nous tenons à leur en

exprimer ici

notre

reconnaissance.

Les

renseignements

que notre

excellent ami

Aubaret, interne des

hôpitaux

et

prosecteur à la

Faculté, ^{nous a} fournis, nous ont été d'un

précieux

secours et nous l'en remercions tout

spécialement.

AVANT-PROPOS ^— _DIVISION

La chirurgie du globe oculaire atraversé une période, qui

n'est pas très éloignée de la nôtre, au cours de laquelle les procédés nettement conservateurs étant de parti pris presque

abandonnés,de notablesportions de l'œil éminemment utiles étaient sacrifiées sans plus de souci pour faire place nette à l'œil artificiel. L'abus de l'énucléation, contre lequel d'éner¬

giques protestations se sont par intervalle élevées, a long¬

temps rejeté bien au second plan les procédés d'amputation,

de résection, ^ou d'excision partielle du globe oculaire.

Et pourtant il _{y a} dans la question relative aux amputa¬

tions partielles une plus grande place réservée à l'art utile du chirurgien, une occasion plus fréquente de montrer qu'avant de détruire d'une façon radicale et définitive, il importe tout d'abord de _conserveret deréparer.

Dans ces derniers temps, il est vrai, on a diminué dans

une certaine _mesure les désavantages trop fréquents de

l'énucléation, en constituant des moignons artificiels qui

ont pu jusqu'àun certain point compenser la perte totale du globe oculaire. Mais les méthodes variées de confection de

moignons artificiels sont encore àl'étude; aucune n'a réuni

l'unanimité des suffrages. Leur variété d'ailleurs _prouve que l'on est encore à la recherche d'unbon procédé.

Sans vouloir préjuger de leur ^avenir, qui ^nous réserve, d'après les résultats encourageants obtenus, un moyen de diminuerles inconvénientsde l'énucléation, ilsembleacquis,

pour le moment du moins, que, malgré ce correctif du moi¬

gnon artificiel, la méthode des amputations partielles du

— 10 —

globe reste de beaucoup la meilleure, et cela parce qu'elle

procure un moignon naturel.

Néanmoins les indications de l'énucléation du globe

oculaire restentmalheureusementtoujours très nombreuses,

mais nous devons dire qu'elles devront être envisagées bien après que l'on aura passé en revue les divers moyens qui permettent de conserver une partie, si minime fût-elle, de

l'œil sur lequel il faut intervenir.

Aussi dans notre travail avons-nous•essayé de mettre en lumière les occasionsnombreuses _quele chirurgien^encontre

de procéder à ^une amputation partielle. Nous nous sommes

également efforcé de montrer que les divers procédés adaptés

à ce but se sont aussi perfectionnés, et offrent actuellement

des garanties non seulement encourageantes, mais décisives,

au point cle vue du résultat. Bien que l'ingéniosité des pra¬

ticiens se soit largement exercée dans cette voie, tous les procédés, malgré quelques variétés de détail, oscillent autour

de certaines règles qui semblent désormais acquises, et dont

le chirurgien devra s'inspirer.

En résumé, notre travail se divise en trois parties :

Première partie. — Dans la première, nous indiquons le

but de ces amputations partielles (ch.'I), etleurs indications

dans les différentes affections du globe oculaire (ch. II).

Deuxième partie. — Dans la deuxième, ^nous étudions les

conditions nécessaires pour arriveraubut recherché (ch. III):

et en ayant devant lesyeux les conditions ainsi posées d'une

heureuse suite opératoire, nous examinons si les principaux procédés connus satisfont à ces conditions (ch. IV et V).

Troisièmepartie. — Enfin, dans la troisième partie, nous exposons les résultats qu'il nous a été donné de rassembler

nôus-même. Nous réunissons quelques observations, qui

nous paraissent des plus favorables aux méthodes employées

à la clinique ophtalmologique de M. le professeur Badal, (ch. VI, VII et VIII).

PREMIÈRE

PARTIE

But et indications des amputations partielles

I. — But

. Le plus souvent, lorsque le chirurgien pratique l'ampu¬

tation d'une partie du globe oculaire, c'est dans le but de

permettre au malade le port d'un œil artificiel, et nous tenons dès à présent à faire _remarquer combien est différente la prothèse, suivant qu'elle succède à une énucléation ou

qu'elle complète une amputation partielle.

Quel _est, en effet, le butde la prothèse ? En dehors de son

but esthétique,la prothèse empêche le rétrécissement consé¬

cutif de l'orbite, l'enfoncement et l'atrophie des paupières, l'inversion des bords palpébraux qui produit une irritation pénible du ^sac conjonctival.

Les inconvénients _{que nous} signalons ne seront sûrement évités _que si la pièce prothétique s'appuie de toute ^sa face postérieure sur la conjonctive bulbaire.

Et, naturellement, les plus beaux résultats seront fournis par la prothèse oculaire lorsque le volume du globe n'est _que faiblement diminué; alors, l'œil artificiel est soutenu de toute part et suit les mouvements du moignon clans des limites _aussi étendues qu'à l'état normal.

Si le globe oculaire est enlevé en entier, ce résultat est rarement obtenu, et à combien d'ennuis sont exposés ^ces

— 12 ^—

malheureux dont l'œil artificiel, ballotté entre des paupières qui s'excavent, et un moignon profondément enfoncé, se

dépolit, irrite la cicatrice, amène de la suppuration, et pro¬

voque des douleurs intolérables.

Beaucoup de chirurgiens, ayant ^vu les inconvénients de la prothèse qui succède à une énucléation, ont cherché à avoir

un moignon artificiel et, dans ce but, ont introduit dans la

coque sclérale exentérée des boules de verre, d'ébonite, d'argent ou un fragment d'éponge et jusqu'à des pelotes de

fil: d'autres ontpréféré remplir cette coque vide d'une petite quantité de vaseline qui, plastique, se modèle sur la forme

de la cavité.

Mais souvent ces corps étrangers, si aseptiques qu'ils soient, sont mal supportés: ils déterminent de la réaction

et finissent à la longuepar être-expulsés (Panas).

Dans tous les _cas, il sera bien préférable de conserver un

moignon naturel, d'autant plus que l'amputation partielle,

limitée au limbe scléro-cornéen, amène une très légère

diminution de volume.

Panas (1) fait remarquer que le globe ne perd ainsi que le quart de sonvolume.

Aussi, toutes les fois que la chose estpossible, il sera bon

de conserver unepartie du globe ^{en vue} de la prothèse.

Ajoutons que dans certains cas, très restreints d'ailleurs,

le port d'un œil artificiel n'est pas nécessaire chez les sujets qui ont subi l'amputation partielle, et queles vestiges iriens

et un tatouage consécutif suffisent à simuler une pupille

absente.

IL ^— Indications

Quelles sont les différentes affections du globe oculaire

où

l'on peut et où l'on doit penser à une

amputation partielle?

— D'une façon générale une telle opération sera

indiquée

(1) Panas.Archivesd'ophtalmologie,sept. 1898.

lorsque, la vision étant abolie, ^une partie de l'organe devient gênantesoit par son volume, soit_{par son} aspect, soit par les

troubles qu'elle provoque.

C'est donc surtout dans letraitement de certaines ectasies du globe que nous trouverons de telles indications. Nous

verrons aussi que les traumatism.es _graves et certains cas

d'atrophie du bulbe peuvent être justiciables de ce traite¬

ment.

1° Ectasies cornéennes: A) Staphylomes opaques. —A la suite d'une inflammation suppurative de la cornée et de

perforation de cette membrane, le tissu cicatriciel trop

mince se distend sous l'influence de la pression intra- oculaire.

La cornée, d'abord amincie, ^se transforme bientôt en un

véritable tissu cicatriciel _opaque, contre lequel s'étale l'iris atrophié.Tel est leplus souventle mode de constitution d'un

staphylome cornéen (appelé encore etplus exactement irido-

cornéen).

Les deux facteurs essentiels de cette affection sont donc l'amincissement des membranes et l'hypertonie intraocu- laire; cette hypertonie est elle-même d'ailleurs secondaire le

plus souvent(Fuchs).

Le staphylome étant constitué malgré le traitement par les myotiques et le bandage ouaté compressif, le chirurgien

devra procéder le plus souvent à une amputation partielle.

On distingue les

staphytoinés

^en partiels et totauxsuivant qu'ils occupent une partie ^ou la totalité du champ cornéen,

et le mode d'intervention variera suivant leurs dimensions :

a)

Staphylomes

partiels. — Si le staphylome partiel est petit, une iridectomie optique correspondant à la portion de

cornée restée transparente, suffira; s'il est un peu plus volumineux, ^on devra pratiquer l'excision partielle (voir page 24); s'il est plus gros encore, il ^sera justiciable de 1 amputation totale. Mais pour qu'on ait le droitde pratiquer

— 14 —

l'opération, il faut,

d'après Terson,

que

le staphylome

réponde auxconditions

suivantes

:

Il n'y a pas de vision suffisante à espérer par une

iridec-

tomie, ou la perception lumineuse est

abolie, et l'hypertonie

récidive.

Ce sontalors précisément les indications

des staphylomes

totaux, que nous allons étudier

dans le paragraphe suivant.

D'ailleurs le staphylome partiel a une

grande tendance à

dégénérer en staphylome

total,

car

la présence continuelle de

cette tumeur est la cause d'une irritation chronique de la

cornée,irritation qui amèneleramollissement et

la distension

graduelle de la membrane

primitivement transparente.

b) Staphylomes totaux.—

L'amputation

^sera

souvent,

dans cecas, de toutenécessité, carelle débarrassera

l'œil d'une

ectasie presque toujours

progressive qui empêche l'occlusion

des paupières et devient

ainsi

une cause

d'irritation prolon¬

gée. La vision est ici

complètement abolie et à jamais.

Cependant l'amputationn'est pas

la règle absolue dans le

cas de staphylome total, et la

conduite du chirurgien

devra s'inspirer des caractères spéciaux que

présentera

l'affection.

1° Onpeutopérer, sans être taxé de

témérité, les staphylo¬

mes qui auront le seul

inconvénient d'être

une

difformité

très disgracieuse et une gêne

permanente dans l'occlusion des

paupières: car c'est précisément

dans de tels

cas que

l'opéra¬

tion présente le moins de danger et

qu'elle donne les plus

beaux résultats.

D'ailleurs le staphylome peut s'enflammer

d'un moment à

l'autre et nécessiter d'urgence une intervention.

2° On doit opérer sil'ectasie énorme empêche

l'oblitération

des paupières, et, mettant sans cesse

la partie antérieure de

l'œil en contact avec les agents extérieurs, l'expose à

toutes

les irritations, causes d'inflammation: alors suppuration

et

douleur, alors aussi intervention urgente. Mais il est des cas

oùle staphylome n'estpas justiciable

de l'amputation.

3° On ne doit _pas opérer toutes les fois _que l'opération risque d'être dangereuse par elle-même ou par ses suites, lorsque, en particulier, des saillies staphylomateuses équa- torialesindiquentdes lésionsgravesdes membranes profondes (choroïde et rétine), etque l'hypertonie trop accentuée expose à une hémorragie ou à l'expulsion totale et subite du _corps vitré.

Ce n'est pas, toutefois, croyons-nous, comme on serait porté à le croire, uniquement lorsque le staphylome est

nettement cornéen que l'on sera autorisé à pratiquer une

amputation partielle; c'est lorsque les lésions du segment

antérieur ne se sont pas propagées bien en arrière dans le segment postérieur ou n'ont _pas déterminé des lésions pro¬

fondes à son niveau, _que l'on pourra encore songer à une

amputation partielle. Faire une amputation partielle pour constituer un moignon déjà lésé, comme nous le verrons

ultérieurement,unmoignon douloureux, ^unmoignon malade, ir.capable de rendre aucun service, constitue une mauvaise

opération bien inférieure àl'énucléation, à laquelle il faudra

alors avoirrecours.

En résumé, la question de l'amputationpartielle ^se réduit

àceci :

Si le segment antérieur de l'œil, dont la limite _{n'est pas} le limbe mais la région ciliaire. est seul intéressé et si le

segment postérieur est sain, pourquoi sacrifier inutilement

ce segment postérieur ? La logique veut que dans ^{ce cas on}

songe à l'amputation partielle.

B) Staphylomes pellueides. — Je _range dans ce groupe toutes les ectasies transparentes de la cornée, qu'elles soient la suite d'une inflammation(kératectasie)ou non (kératocône, kératoglobe).

Pour diminuer la courbure cornéenne exagérée dans ces

affections, d'ailleurs ^assez rares, on a eu souvent recours à une excision partielle de la cornée (voir chapitre VI), et c'est seulement lorsquece moyen aura échoué, si l'ectasie récidive

— 16 —

malgré tout, et si la vision est tout à fait éteinte clans l'œil,

que l'onpourra penser à une amputation partielle clu globe

oculaire.

2° Traumatismes de l'oeil: « Laquestion de l'opportunité de l'amputation partielle dans les traumatismes est l'une des plus difficiles àrésoudre », dit Critchett. On pratiquera cette opération de préférence si la personne est jeune. Le plus

souvent, il faut le reconnaître avec Trélat, Duplay, Panas, Labbé, l'énucléation est préférable.

Gosselin trouve simplement qu'on a un peu abusé de

l'énucléation.

Richetprétend s'être toujours bien trouvé de l'amputation partielle et publie 30 cas pour le démontrer ; il est vrai que

l'amputation partielle telle que la concevait ce chirurgien, équivalait presque à une énucléation : car il pratiquait

l'exentération complète du globe oculaire(voirpage30). D'une façon générale, on ne devra penser à l'amputation partielle

que si, la perte de la vision étant certaine, l'étendue et l'irré¬

gularité des plaies cornéennes empêchent tout espoir de

cicatrisation naturelle et exposent l'œil à toutes les causes d'infection.

Dans notre neuvième observation (page 56), il s'agit préci¬

sément d'un ^cas semblable et l'amputation partielle a donné

un résultat excellent.

3° Phtisie du bulbe : Lorsqu'un œil est depuis longtemps phtisique et atrophié, qu'il estréduit à l'état de simple moi¬

gnon, si le malade veut porterun œil artificiel, il faut prati¬

querl'amputation partielle; caria portion restante de cornée

s'irritera au contact de la pièce prothétique et amènera

l'inflammation de tout le moignon.

Enfin l'amputation partielle est rarement indiquée dans le

cas de leucôme total adhérent, _pour lequel la trépanation

— 17 ^—

pratiquée par Eschenbach, Bowman, de Wecker, amènerait

une amélioration suffisante (Kahn, thèse de Paris 1874).

Il est évident _{aussi que} dans le cas. infiniment _rare, de néoplasme primitif de la cornée (011 n'en signale que de rares

observations; Panas n'a recueilli que cinq observations de fibrome et deux de carcinome), l'ablation de la membrane atteinte sera nettement indiquée.

Panas (1) a pratiqué l'amputation partielle dans le cas de

glaucome chronique irritatif avec perte absolue de la vision.

Doit-on recommander une telle intervention ? L'opération

amènera évidemment un soulagement immédiat ; mais le

moignon restera-t-il volumineux dans la suite?

M.Puech(2)s'élèveénergiquementcontre^unetelle méthode.

Dans le cas de glaucome, l'amputation ne constitue qu'un trompe-l'œil. Au bout de quelque temps, on voit le moignon s'affaisser et s'atrophier complètement. Le résultat est le même quesi l'on n'était _pas intervenu, et l'on regrette alors

de ne pas avoirpratiqué l'énucléation. Tous les auteurs sont

d'ailleurs unanimes à recommander l'énucléation dans le cas

de glaucome chronique irritatif. et ne comptent pas sur la vitalité bien médiocre d'un œil profondément désorganisé.

(!) Panas. Archivesd'ophtalmologie, sept. 1898.

(2) Puech. Bulletin médicalde la cliniqueSaint-Vincent dePaul deBordeaux,

nov. 1901.

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DEUXIÈME

PARTIE

Conditions opératoires nécessaires ^— Revue critique

des principaux procédés

III. — Conditions opératoires nécessaires

Nous _avons essayé de préciser dans quelles affections du globe oculaire, et ^en particulier de la cornée, l'amputation partielle était indiquée.

Le but d'une telle opération étant _presque uniquement la prothèse, rappelons _quelles sont les conditions les plus favo¬

rables auport d'un œil artificiel.

Il faut un moignon volumineux, mobile et immuable dans

sa forme; la cicatrice qui le termine à sa partie antérieure doit être résistante et plate, et ne présenter aucune saillie

capable de s'enflammerplus tard au contact permanent dela pièce protliétique.

Pour _{arriver àun} tel résultat, il faudra éviter l'hémorragie

et la suppuration, capables d'am mer l'atrophie consécutive du moignon.

Pour que de tels accidents ne viennent _pas compromettre le succès de l'opération, il faudraperdre le moinspossible de corps vitré : sinon le volume du moignon serait diminué

d'autant, et surtout la diminution brusque de pression qu'amène l'écoulement de ce liquide serait suivie d'une

hémorragie

^{ex vacuo} _qui compliquerait l'opération. Il pour¬

rait même arriver que les membranes profondes suivent le

flot hémorragique, etdécollées

s'appliquent à la partie anté¬

rieure de l'oeil.

On aura tout intérêt au contraire à favoriser

l'issue du

cristallin. Celui-ci persiste le plus

souvent, cataracté

ou non,

dans le cas de stapliylome. Tous les

auteurs sont d'accord

pour en recommander

l'ablation

:

d'après Randolph (1), il

devient un véritable corps étranger et ne

constitue

pas une

des moindres causes de l'ophtalmie

sympathique. Il gêne

la coaptation des lèvres de

la plaie et joue dans la suite un

rôle hypertonisant.

En faisantla section,mais surtouten pratiquantla

suture,

le chirurgien devra respecter

la région ciliaire, si riche en

nerfs et en vaisseaux : il éviteraainsi l'hémorragie qui

peut

survenir au cours de l'opération ou à la

suite; il évitera

surtout pour l'avenir

l'inflammation du moignon et les

accidents d'ophtalmie

sympathique dont cette région est le

point de départ.

Mais alors, peut-on objecter, pour que

l'opération ait sa

raison d'être il faudra pratiquer

l'ablation de cette région

dangereuse? La chose

n'est

pas

absolument nécessaire,

répondons-nous, car

la persistance du

corps

ciliaire n'est pas

par elle-même la source

des accidents à redouter. Remar¬

quons en effet qu'un

staphylome de la cornée provoque

rarementdesphénomènes

d'ophtalmie sympathique (Fuchs).

Detels accidents nesurviennent que si lestaphylome

s'ulcère

à son sommet, ouvrantainsi une porte à

l'infection,

ou

bien

s'il est accompagné d'une

liypertonie secondaire si marquée

qu'ellecomprime trop

fortement la région ciliaire.

Cette règle de respecter

la région ciliaire

par

la suture est

absolue, mais l'incision opératoire,

si les circonstances

l'exigent, pourra porter au

niveau

ou en

arrière de la région

ciliaire, à la condition essentielle de

mettre cette dernière à

l'abri à l'aide d'un procédé

convenable. Nous

nous

attache¬

rons càdévelopper cette idée dans

la suite.

(1) Randolph.New-YorkmédicalJournal, 23 iï-v. 1895.

— 21 —

Du reste le corps oiliaire en lui-même semble ne pas être gravement atteint dans le staphylome cornéen, etest respecté

le plus souvent par le chirurgien. Si le staphylome expose l'œil à des accidents, ces accidents sont dus à l'augmentation

de volume et à l'hypertonie secondaire.

En enlevant la cornée et l'iris ectasiés (qui constituent la

paroi du staphylome) et le cristallin, le chirurgien fera une

opération logique; alors, en effet, plus de saillie capable de s'ulcérer et plus d'hypertonie, l'angle irido-cornéen de filtra- tion étant complètement dégagé.

Si les membranesprofondes sont gravement atteintes,ilne

faudra plus opérer : ainsi dans le cas de staphylome avec saillies extra-cornéennes (voir notre chapitre ^sur les Indica¬

tions), ainsi dans le ^cas de glaucome primitif, pour lequel

Panas (1) a voulu essayer de substituer l'amputation par tielle à l'énucléation; l'hypotonie consécutive qu'il signale

semble être due à une désorganisation profonde desmilieux de l'œil, notamment au décollement de la rétine; et ne doit-

on pas craindre qu'une hypotonie obtenue à un tel prix

n'aboutisse à l'atrophie complète du moignon?

Enfin pour éloigner de la plaie opératoire toute cause

d'infection, une suture s'impose comme complément néces¬

saire. Nous verrons quel est le mode de suture qui nous semble préférable en passant en revue les divers procédés employés.

Remarquons cependant, dès à présent, que la sclérotique

est une membrane _peu extensible, qu'elle se réunitlentement et avec une grande difficulté; quela conjonctive en revanche, richement vascularisée, se cicatrise trèsvite, mais qu'elle est très friable, et cède facilement à une pression un peu

marquée.

Tels sont les principes qui vont ^nous guider dans le choix du procédé d'amputationpartielle à employer.

(1) Panas. Archives d'ophtalmologie, sept. 1898.

IV. — Revue critique des principaux procédés connus

(Historiquerapide — Procédés sans suture)

De tout temps 011 a songé à enlever la partie de l'œil qui

faisait saillie,et, au premier siècle avant notre ère, Celse, dans

le cas de staphylome, pratiquait l'ablation d'une portion len¬

ticulaire de la tumeur.

Cependant jusqu'au milieu du siècle dernier, les méthodes

d'exérèse par les caustiques ou par la ligature étaient pré¬

férées à l'exérèse sanglante. Aetius (ve siècle après J. C.) employait la ligature.

Au xvme siècle Maîtrejean (1) nous indique les bons

résultats qu'il a obtenus par la ligature, tandis qu'un peu

plus tard nous voyons J. Janin (2) lui préférer les cautérisa¬

tions au moyen de « l'huile glaciale d'antimoine ^».

C'est seulement à la fin du xvme siècle et au commen¬

cement du xixe que l'on pratique de nouveau l'amputation partielle : Woolhouse, Scarpa, Beer, donnent leur nom à

trois nouveaux procédés.

A la suite des heureux résultats fournis _par l'énucléation

suivant le procédé de Bonnet de Lyon (1841), ^on abandonna

presque complètementl'amputation partielle, etnous voyons

en 1856 Denucé (3) pratiquer l'énucléation ^{pour un} staphy¬

lome nettement cornéen.

Puis l'amputation partielle est de nouveau en faveur, et

c'est surtout de 1860à1875 _{que nous}trouvons de nombreuses publications à ce sujet; on fait revivre les anciens procédés,

on les modifie, on en propose de nouveaux.

Bien que l'étude des procédés d'exérèse non sanglante

n'entre pas dans le cadre de notre travail, qu'il nous soit

(1) Maîtrejean. Traité des maladies dosyeux, 1707; —autre édition, 1740.

(2) Janin (J.). Mémoires et observations surl'œil, 1772.

(3) Denucé. Gazettedes hôpitaux, 1836.

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permis cependant d'en signaler deux, dont l'un pendant longtemps a joui d'une grande faveur, et dont l'autre vient d'être tout récemment proposé: je veux parler de la ligature

et de l'électrolyse.

Laligature,jadis employéeparAetius, Roux, Paul

d'Égine,

a été remise à l'actualité par Borelli de Turin en 1867:

méthode complètement abandonnée à l'heure actuelle, car elle est peu sûre et très douloureuse _pour le patient^; elle ^ne

donnequ'un moignon irrégulier.

L'êlectrolyse a été récemment appliquée par Bourgeois (1)

au traitement des staphylomes. Cette méthode n'a_{pas encore} donné de résultats qui permettent de lajuger ^; d'ailleurs elle

nécessite cinq ou six séances à dix jours d'intervalle ^{et ne} peut répondre à des indications d'urgence.

Il serait fastidieux d'énumérer, sous prétexte de critique,

tous les procédés d'ablation partielle du globe oculaire employés pendant ces cinquante dernières années.

Qu'il nous soit permis de ramener à trois types bien nets les divers modes d'amputation, suivant que la section passe

en arrière (au delà) du limbe, en avant ou à ce niveau.

I. Lasection passe enarrière du limbecornêen. —Procédé de Woolhouse.

Si nous nous rappelonsles principes posésdans le chapitre précédent, nous devons condamner une telle opération, pour tous les inconvénients qu'elle présente. En effet, ^{nous ne} condamnons _{pas ce} procédé uniquement par le fait que la

section intéressealors lasclérotique, traverse le corps ciliaire,

d'où danger d'hémorragie immédiate etplus tard d'accidents sympathiques, mais parce que cette région si sensible n'est pas suffisamment mise à l'abri _par les procédés qui rentrent dans cette catégorie. De plus, passant en plein corps vitré,

ce mode d'opération ^en favorise Fissue; et l'opérateur sec- (1) Recueild'ophtalmologie, avril 1897 (3observations).

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tionne fatalement les tendons des quatre muscles droits, ce

qui enlève tout espoir de mobilité pour le moignon.

Ce procédé a été d'ailleurs peu préconisé; Woolhouse (1) l'employaitet lui donnaitlenomd'amputation de l'hémisphère

antérieur de l'œil. Desmarresl'essayaàun moment, et Wenis,

dans sa thèse de Paris (1875), signale des accidents d'ophtal¬

miesympathique, survenusàla suite d'une telle intervention.

II.— Lasectionnasseenavantdu limbe:excisionpartielle.

— Procédé de Bcider.

Lorsqu'il s'agit d'affections n'intéressant qu'une partie de

la cornée, et qu'il y a unintérêt majeur à laisser persister les portions saines de cette membrane, l'excision partielle est

une opération parfaitement logique.

Ainsi dans le cas de staphylome pellucide l'excision d'un

lambeau partiel et latéral de la cornée a été pratiquée par Middlemore (2), Warlomont (2), Van Roosbreck, dans le but

deproduire par la cicatrisation de cetteplaie une diminution

de la courbure cornéenne. Par deux incisions au couteau ils détachaient à la partie externe de la cornée unlambeau en V

de quelques millimètres et d'un coup de ciseaux ils section¬

naient le troisième côté de ce petit triangle.

Beaucoup plus employé est le procédé de Bader (3), qui

consisteàsaisir avec une érigneou unepince la partie ectasiée

et àla sectionner au couteau.

Plus ou moins modifié dans ^ses détails, ce procédé con¬

vient très bien pour l'ablation des staphylomes partiels

de la cornée, ou pour l'excision du sommet du cône dans le

kératoconus: A. Quadri (4), Warlomont (4), Mackenzie (5),

de Graefe (6), Mayer (6), Osio (7), Scott (8), l'ont employé

avec succès dans le traitement de ces affections.

f-l) Mazen. Thèse de Montpellier, 1870.

(2) Wenis. Thèse de Paris, 1874.

(3) Warlomont. Bulletin de thérapeutique, 1854-, Annales d'oculistique, 1855.

(4) Warlomont. Annales d'oculistique, 1855.

(5) Mackenzie. Traité des maladies desyeux(traduction françaiseen3 vol. 1856)- (6) De Graefe et Mayer. Gazette des hôpitaux, 1869.

(7) Osio. Annalesd'oculistique,1891.

(8) Scott. Annalesd'oculistique, 1894.

Certains chirurgiens pensèrent à compléter ce procédé _par

une suture; avant de sectionner la petite tumeur, ils en tra¬

versent la base au moyend'un onplusieurs fils, qu'ilsnelient qu'après l'amputation.

Wilde (1), Masselon (2) agissaientainsi, et c'est le procédé

que nous avons vu employer récemment à la clinique ophtal¬

mologique de la Faculté _parM. Badal dans un cas de kérato- cône, où l'iridectomie précédemment pratiquée n'avait _pas amené une amélioration suffisante.

Il en alui-même fixé le manuel opératoire(3) :

«A l'aide d'une aiguille courbe, la base du staphylome est

» traversée départ^en part en avant du plan de l'iris suivant

» une direction verticale en trois points différents, l'un ^au

» milieu, les autres sur les parties latérales, par des fils de

» crin très légers et parfaitement aseptiques. Les lignes de

» ponction et cle contre-ponction, disposées suivant deux

» rangées sensiblement parallèles ^au diamètre horizontal

» de la cornée, laissent entre elles une surface ovalaire

» correspondant à la portionà exciser.

» Les deux extrémités du même fil sont prises entre les

> mors d'une petite pince à forcipressure et rejetées sur le

» côté jusqu'au dernier temps de l'opération.

» Un couteau à cataracte introduit à la base du cône,

» comme pour une kératotomie, fait une première section de

» l'intérieur à l'extérieur _{suivant la} ligne tranversale corres-

» pondant à un des côtés du lambeau à exciser, et à deux

» millimètres en avant du point de pénétration des fils.

» Fixant alors le bord du lambeau avec une pince à dents

» de souris, on le détache_{par une} seconde incisionpratiquée

» cette fois de dehors en dedans. Alors, il est vrai, l'iris

» et le cristallin se trouvent projetés en avant, mais il est

» facile à un chirurgien exercé de ne pas blesser ces organes.

(1) Maoken/.je. _{Trailé des}maladies des_yeux, 1850.

(2) Masselon. Annalesd'oculistique, 1874.

(3) Badal. Archivesd'ophtalmologie, 1901.

» Les lèvres de la. plaie sont alors rapprochées et suturées

» rapidement. » Le bandage ouaté appliqué ensuite est

légè¬

rementcompressif.

Un tel procédé d'excision partielle, excellent dans le cas

de

staphylome pellucide, ou de staphylome opaque

partiel, où

la portion antérieure de l'œil est peu désorganisée, ne peut

évidemment s'employer dans le ^cas de staphylome opaque total :enopérant ainsi, le chirurgienn'enlèveraqu'une portion

insuffisante du nouveau tissu (irido-cornéén), et par l'ouver¬

ture trop étroite pratiquera avec difficulté l'ablation néces¬

saire du cristallin ; ou bien il fera une trop large plaie, il

atteindra le limbe scléro-cornéen, et ^son opération ne sera

plus une excision partielle.

Telle est la critique que nous pouvons adresser aux

procédés de Scarpa, de Stellwag et Meyer.

de Wickerkiewicz

et de Camo.

Scarpa(1) employa peu cette méthode, dont il indique

les

inconvénients, et préfère recourir au procédé d'amputation

suivant le limbe cornéen.

Stellwag et Meyer (2) taillent un lambeau à la base

du

staphylome etdétachent ce dernier dans les deux

tiers de

sa périphérie; le cristallin et une partie du

vitré s'échappent;

puis à l'aide de ciseaux

courbes ils enlèvent du staphylome

ainsi détaché une portion telle qu'il reste un lambeau

dont

la forme etlagrandeur doivent correspondre avecl'ouverture

de la base du staphylome. Ceci fait, ils attachent à

l'aide

d'une suture le sommet du lambeau au point correspondant

de la sclérotique.

Remarquons que vingt ans plus tard,

Meyer (3) lui-même

reconnaîtl'insuffisance de ce procédé dans le ^cas de staphy¬

lome total et ne le recommande plus que s'il s'agit d'un

enfant.

(1)Desmarres.Traité desmaladiesdes yeux, 1 vol., 1847.

(2) Meyer etdeMontméja. Traité des opérations quisepratiquentsurl'œil.1871.

(3) Meyer. Traité des maladies des yeux,1880.