DOI 10.1007/s13341-013-0380-4
ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Corrélation entre un âge supérieur à 75 ans et délai d’attente excessif de prise en charge aux urgences.
Une enquête transversale en région parisienne, France Freund Y, Vincent‑Cassy C, Bloom B, et al (2013) Association between age older than 75 years and excee‑
ded target waiting times in the emer‑
gency department: a multicenter cross‑sectional survey in the Paris metropolitan area, France. Ann Emerg Med 62:449‑56
Problématique : Le vieillissement de la population est concomitant d’une augmentation du nombre de recours et d’un allongement des délais de prise en charge aux urgences. Si pour tous les patients, le retard thérapeutique est facteur de mauvais pronostic (hospitalisa‑
tions à court terme et décès) [1], le risque est majoré pour les patients plus âgés. Une prise en charge précoce aux urgences peut être considérée comme un bon indicateur de qualité de soins.
Objectif : L’objectif de l’étude est d’évaluer si un âge supé‑
rieur à 75 ans est un facteur prédictif indépendant d’un délai de prise en charge supérieur à celui proposé par le triage.
La réflexion porte sur un lien entre l’âge des patients et le laps de temps avant le premier contact médical et non sur la durée totale de séjour aux urgences.
Type d’étude et pertinence : Analyse rétrospective trans‑
versale sur un an (du 1er janvier au 31 décembre 2011), dans neuf services d’urgences parisiens (AP–HP), de tous les patients âgés de plus de 15 ans admis et ayant béné‑
ficié d’un niveau de tri à leur admission. Ont été exclus de l’étude les niveaux 1 et 5, les délais d’attente aber‑
rants, les personnes n’ayant pas été prises en charge par un urgentiste. Pour chaque inclusion, à partir du logiciel Urqual (McKesson, San Francisco, États‑Unis), ont été recueillis les données démographiques, l’heure du premier contact administratif et médical (interne ou médecin), les
paramètres vitaux à l’admission, le niveau de tri infirmier à l’accueil, le motif de recours (traumatique ou médical) et l’orientation à la sortie du service. Ont également été récupérés pour chaque centre la période d’inclusion dans l’étude et le recrutement annuel.
Résultats principaux : Plus de 450 000 patients ont été admis sur la période d’inclusion, 317 793 dossiers ont pu être analysés. Près de 13 % des patients avaient plus de 75 ans, et représentaient 20 % des situations les plus gra‑
ves (tri 2 de l’étude). Pour les patients de plus de 75 ans, le niveau de tri était de 3 ou 4 dans plus de 80 % des cas.
Le délai moyen de prise en charge médicale était de 66 minutes tous patients confondus ; dans 55 %, le temps avant premier contact médical excédait l’objectif de tri ini‑
tial. Pour un âge supérieur à 75 ans, le dépassement du délai de prise en charge était de 64 % (IC 95 % : [63–65]) contre 53 % pour les patients plus jeunes (IC 95% : [53–54]).
Le non‑respect du tri proposé pour les patients de plus de 75 ans est d’autant plus fréquent que le niveau de gravité initial est élevé avec 76 % d’attente excessive pour les tris 2.
Une analyse multivariée a permis de proposer l’âge comme facteur indépendant des allongements des délais de prise en charge (OR = 1,28 ; IC 95 % = [1,25 à 1,31]).
Commentaires : Un âge supérieur à 75 ans est, dès l’ad‑
mission aux urgences, un facteur indépendant de mauvais pronostic. Des travaux français confirment l’impact direct négatif de l’âge, par exemple sur l’admission en réanima‑
tion [2]. Ce constat implique de travailler sur les critères qui interfèrent dans la prise en charge des sujets âgés et sur des outils susceptibles d’en limiter le retentissement.
La réflexion doit être menée tant sur le plan scientifique que sur le plan éthique, dans le champ médical mais également social, philosophique, politique.
Références
1. Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, et al (2011) Associa‑
tion between waiting times and short term mortality and hospital
Actualités en médecine d’urgence
Rédacteur associé : F. Carpentier
© SFMU et Springer‑Verlag France 2013
admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ 342:d2983 2. Boumendil A, Angus DC, Guitonneau AL, et al, (2012) Variability
of intensive care admission decisions for the very elderly. PLoS One 7:e34387
A. Armand‑Perroux
Service des urgences, CHU d’Angers, Angers, France E‑mail : auarmand@chu‑angers.fr
Efficacité d’une analgésie avec de faibles doses de kétamine et des doses réduites d’hydromorphone chez des patients très algiques aux urgences
Ahern TL, Herring AA, Stone MB, Frazee BW (2013) Effective analge‑
sia with low‑dose ketamine and reduced dose hydromorphone in ED patients with severe pain. Am J Emerg Med 31:847–51
Problématique : La prise en charge efficace des douleurs sévères dans les services d’urgence est un pro‑
blème quotidien. Le risque d’effets secondaires liés à la morphine et aux anti‑inflammatoires peut freiner l’efficacité thérapeutique. L’arsenal thérapeu‑
tique antalgique peut être élargi à d’autres médicaments dont la kétamine à faible dose. Des études ont montré l’inté‑
rêt de l’hydromorphone (analgésique opioïde), mais peu se sont intéressées à l’intégration de faibles doses de kétamine dans la pratique courante et beaucoup d’urgentistes ne maî‑
trisent pas son utilisation.
Objectifs : Évaluer l’effet analgésique et la faisabilité de combiner de faibles doses de kétamine avec des doses réduites d’hydromorphone pour traiter les douleurs sévères des patients aux urgences.
Type d’étude et pertinence : Étude observationnelle, pros‑
pective, non randomisée dans un service d’urgence d’adultes (SUA) entre mars et mai 2012. Les patients de plus de 18 ans et présentant une douleur égale ou supérieure à 5 sur une échelle numérique simple (ENS) étaient inclus. Ils rece‑
vaient 15 mg de kétamine et 0,5 mg d’hydromorphone en intraveineux. L’évaluation de la douleur à 15 et 30 minutes autorisait une nouvelle administration de 1 mg d’hydro‑
morphone si le patient le désirait. Après deux heures, des doses supplémentaires ont été administrées si nécessaire.
La douleur était évaluée pendant deux heures toutes les cinq à dix minutes par l’ENS et les effets secondaires étaient sui‑
vis par une échelle des effets secondaires des anesthésiques dissociatifs à 30 et 60 minutes. Une question finale était
posée aux patients : « voudriez‑vous avoir le même traite‑
ment si vous aviez la même douleur ? ».
Résultats principaux : Trente patients ont été inclus dans l’étude avec une moyenne d’âge de 44 ans. L’ENS initiale était supérieure à 5 chez tous les patients avec une moyenne à 9 et 50 % des patients avaient une ENS à 10. Après cinq minutes, la moyenne de réduction de l’ENS était de 6 et 14 patients avaient une ENS à 0. À dix minutes, la moyenne de réduc‑
tion de l’ENS était de 5,5 à dix minutes. À 15 minutes, la moyenne de réduction remonte à 5. Entre 30 et 120 minutes, la différence d’intensité de la douleur croît de 25 à 57 % et son pourcentage fluctue entre 50 et 58 %. Quatre‑vingts pour cent des patients ont soit refusé une dose complémentaire à 15 minutes ou alors l’ont acceptée mais ont refusé celle à 30 minutes. À 30 minutes, 80 % des patients décrivent des effets secondaires (asthénie, nausées, vertiges, céphalées).
Soixante‑treize pour cent sont légers ou modestes et 13 % sont considérés comme très dérangeants. Aucun patient n’a décrit d’hallucination ou d’agitation. Enfin, 90 % des patients souhaiteraient avoir le même traitement pour une douleur identique.
Commentaires : Cette étude observationnelle présente certaines limites, en effet seuls 30 patients entre 18 et 65 ans ont été inclus, il n’y a pas eu de randomisation ni de groupe comparatif. La modélisation s’est attachée à pouvoir se comparer aux études de Chang et al. de 2009 [1] et 2011 [2] sur un protocole de « 1 mg + 1 mg d’hydromorphone ». Cependant dans ces études, l’ENS à cinq minutes n’était pas évaluée et il y avait moins d’ef‑
fets indésirables notables. Cette étude permet cependant d’apporter une réflexion sur l’extension de l’arsenal thé‑
rapeutique antalgique dans les services d’urgence. Elle montre l’efficacité de ce protocole et la possibilité d’utili‑
ser la kétamine sans crainte d’effets secondaires majeurs ou nécessitant une surveillance particulière. Elle met aussi en évidence la rapidité d’obtention d’une diminution de la douleur, facteur important de qualité des prises en charge et de satisfaction des patients dans les services d’urgence.
Une étude de plus grande envergure randomisée avec des pathologies douloureuses ciblées permettrait de comparer réellement l’efficacité et les effets secondaires entre des protocoles différents.
Références
1. Chang AK, Bijur PE, Davitt M, Gallagher EJ (2009) Safety and efficacy of rapid titration using 1 mg doses of intravenous hydro‑
morphone in emergency department patients with acute severe pain: the “1 + 1” protocol. Ann Emerg Med 54:221–5
2. Chang AK, Bijur PE, Gallagher EJ (2011) Randomized clini‑
cal trial comparing the safety and efficacy of a hydromorphone
titration protocol to usual care in the management of adult emer‑
gency department patients with acute severe pain. Ann Emerg Med 58:352–9
O. Ganansia
Service des urgences, groupe hospitalier Paris–Saint‑Joseph, Paris, France
E‑mail : oganansia@hpsj.fr
Association vasopressine–corticoïdes–adrénaline et évolution neurologique favorable
après arrêt cardiaque intrahospitalier
Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, et al (2013) Vasopressin, steroids, and epinephrine and neu‑
rologically favorable survival after in‑hospital cardiac arrest: a rando‑
mized clinical trial. JAMA 310:270–
9. ClinicalTrials.gov: NCT00729794 Problématique : Parmi les survi‑
vants après arrêt cardiorespiratoire (ACR), la prévalence des séquelles cérébrales varie entre 25 et 50 % selon les études. Le pronostic cérébral après ACR est donc l’un des principaux critères d’évaluation dans les études portant sur le sujet. Les auteurs ont démontré dans une étude monocentrique précédente [1] l’intérêt de l’asso‑
ciation vasopressine–corticoïdes–adrénaline (VCA) en ce qui concerne la survie post‑ACR intrahospitalier. Cepen‑
dant, l’intérêt de cette association sur le pronostic cérébral des survivants n’a pas été évalué.
Objectif : L’objectif de l’étude était de déterminer si l’asso‑
ciation vasopressine–adrénaline durant la réanimation car‑
diopulmonaire (RCP), ainsi que l’ajout de corticostéroïdes pendant et après la RCP, améliore la survie post‑ACR intra‑
hospitalier avec un score CPC (Cerebral Performance Cate‑
gory) de 1 (absence de séquelle cérébrale) ou 2 (séquelle modérée sans retentissement sur l’autonomie).
Type d’étude et pertinence : L’étude était multicentrique, randomisée, en double insu, contrôlée versus placebo. Cette étude a eu lieu dans trois hôpitaux grecs, de septembre 2008 à octobre 2010. Trois cent soixante‑quatre patients étaient initialement éligibles, 300 ont été randomisés et 268 ont été finalement analysés. Cette étude comportait deux bras : dans le premier bras (154 patients), groupe témoin, les patients recevaient durant la RCP de l’adrénaline (adrénaline : 1 mg/cycle de RCP) et du placebo puis à 24 heures étaient de nouveau randomisés pour recevoir 300 mg d’hydrocortisone ou du placebo en cas de choc persistant ; dans le second bras
(146 patients), groupe VCA, les patients recevaient durant la RCP l’association VCA (vasopressine : 20 UI/cycle de RCP, corticoïdes : 40 mg de méthylprednisolone, adréna‑
line : 1 mg/cycle de RCP) puis 300 mg d’hydrocortisone en cas de choc persistant après la fin de la RCP. Les cri‑
tères principaux étaient le retour à une circulation spontanée (ROSC) durant 20 minutes ou plus et la survie extrahospita‑
lière avec un score CPC de 1 ou 2.
Résultats principaux : Les patients du groupe VCA avaient une plus grande probabilité de ROSC par rapport au groupe témoin (83,9 vs 65,9 % ; OR : 2,98 ; IC 95 % : [1,39–6,40]).
Les patients du groupe VCA avaient une plus grande pro‑
babilité de survie extrahospitalière avec un score CPC de 1 ou 2 (13,9 vs 5,1 % ; OR : 3,28 ; IC 95 % : [1,17–9,20]).
Les patients du groupe VCA avaient également de meilleurs paramètres hémodynamiques post‑RCP et moins de dys‑
fonction d’organe. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant les effets indésirables.
Commentaires : Les résultats sont spectaculaires puisque presque trois fois plus de patients sortent de l’hôpital sans ou avec peu de séquelles cérébrales. Néanmoins, certaines limites sont à considérer. En outre, le caractère multiple de l’intervention ne permet pas de faire la différence entre les effets de la vasopressine ou des corticoïdes, ni de faire la différence entre les effets de l’association VCA durant la RCP ou des 300 mg d’hydrocortisone post‑RCP. Par ail‑
leurs, le faible effectif est une limite importante de l’étude.
Cet effectif ne permet pas par exemple d’objectiver une différence de survie extrahospitalière avec un score CPC correct à un an. Enfin, les groupes ne sont pas strictement homogènes. Certaines étiologies d’ACR de mauvais pronos‑
tic (asystolie) sont plus nombreuses dans le groupe témoin, d’autres plus favorables (hypotension) dans le groupe VCA.
L’applicabilité de cette étude n’est donc pas encore immé‑
diate et d’autres études comportant un effectif plus important et des groupes plus homogènes sont nécessaires. Cependant, nul ne doute que les prochaines recommandations sur l’ACR mentionneront cette étude qui pourra potentiellement être classée comme une recommandation de niveau B.
Référence
1. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, et al (2009) Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in‑hospital car‑
diac arrest. Arch Intern Med 169:15–24
P.‑G. Claret
Pôle anesthésie‑réanimation–douleur–urgences, CHU de Nîmes, Nîmes, France
E‑mail : pierre.geraud.claret@chu‑nimes.fr
Importantes inégalités régionales dans le devenir des arrêts cardiaques du sportif
Marijon E, Bougouin W, Celermajer D, et al (2013) Major regional dispa‑
rities in outcomes after sudden car‑
diac arrest during sports. Eur Heart J (Epub ahead)
Problématique : Le taux de survie global des arrêts cardiaques (ACR) extrahospitaliers n’a pas évolué depuis plusieurs décennies. L’ACR du sportif présente des caractéris‑
tiques de population et de circonstances de survenue uni‑
formes entre les régions. L’étude de l’ACR du sportif permet donc une analyse des disparités régionales de survies.
Objectif : Les caractéristiques de l’ACR du sportif offrent un cadre nouveau pour évaluer les facteurs associés aux dis‑
parités de survie entre les régions.
Type d’étude : Étude prospective observationnelle des ACR du sportif âgé de 10 à 75 ans entre 2005 et 2010 dans 66 départements français. Un registre des ACR du sportif a été réalisé selon les recommandations Utstein (recom‑
mandations internationales sur la collecte des données d’un registre d’ACR). Les événements survenant durant l’activité sportive et dans l’heure suivant celle‑ci étaient considérés comme des ACR du sportif. Les ACR trauma‑
tiques étaient exclus. Les données étaient principalement recueillies auprès des Samu. La stratégie de formation du grand public aux premiers secours était évaluée dans les départements étudiés. Les différentes formations proposées étaient répertoriées durant l’étude. Les taux de survie à l’admission et à la sortie de l’hôpital ainsi que la proportion de survie avec un pronostic neurologique favorable (Cere‑
bral Performance Category score [CPC] 1 et 2) étaient déterminés par départements.
Résultats : Durant la période d’étude, 820 ACR du sportif ont été répertoriés. L’âge moyen des victimes était de 46 ans avec une forte prédominance masculine (ratio homme/
femme = 20:1). Un massage cardiaque externe (MCE) a été pratiqué par un témoin dans 31 % des cas. Dans 47 % des cas, le rythme initial était une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls. Deux cent cin‑
quante‑trois (31 %) sujets ont été admis à l’hôpital et 128 (16 %) en sont sortis vivants. D’importantes disparités de survie à la sortie d’hospitalisation entre les régions ont été notées avec des taux allant de 0 à 44 %. Les régions ont
été regroupées selon leur taux de survie (bas : 0 à 10 %, moyen bas : 10 à 20 %, moyen haut : 20 à 40 %, haut : plus de 40 %). Les caractéristiques des victimes (âge, sexe, antécédents) ainsi que les types de lieux et les circonstances de survenue (heure, saison, niveau d’exercice) de l’ACR ont été analysés pour chacun de ces groupes. Les groupes n’étaient pas significativement différents. L’incidence des événements était la même pour chacun des groupes.
Le comportement des témoins a aussi été analysé pour chacun des groupes. Un MCE a été initié par un témoin dans 15 % des cas dans le groupe bas niveau de survie contre 81 % des cas dans le groupe haut niveau de sur‑
vie (p < 0,001). Seulement cinq cas de défibrillation par un témoin ont été rapportés sans différence parmi les groupes de survie. La présence d’un rythme choquable à l’arrivée des secours était plus importante dans le groupe haut niveau de survie (29 à 79 %, p < 0,001). Le délai d’arrivée des secours auprès de la victime n’était pas signi‑
ficativement différent d’un groupe à l’autre. Parmi les 253 patients admis vivants à l’hôpital, la mortalité à l’hôpital n’était pas significativement différente entre les groupes (43 à 56 %, p = 0,44). Parmi les survivants, le taux de pronostic neurologique favorable variait de 77 à 90 % (p = 0,83) entre les groupes. Les départements avec une meilleure survie avaient une proportion plus importante de leur population formée aux premiers secours (p < 0,001).
Commentaires : Cette étude confirme que la survie de l’ar‑
rêt cardiaque dépend principalement des toutes premières minutes suivant l’événement, tout particulièrement de la délivrance d’un MCE par un témoin. Le facteur principal de délivrance d’un MCE par les témoins serait la forma‑
tion de ceux‑ci lors de programmes locaux de formation aux premiers secours. L’étude de l’arrêt cardiaque du spor‑
tif permet de comparer la survie de populations de victimes homogènes d’une région à l’autre. Seulement un tiers des victimes a bénéficié d’un MCE par un témoin, ce chiffre reste à améliorer. La très faible utilisation des défibrillateurs grand public est aussi mise en évidence par cette étude.
Des taux de survie particulièrement élevés dans certaines régions (plus de 40 %) laissent entrevoir un espoir d’amélio‑
rer globalement la survie des ACR en formant la population aux premiers secours et en facilitant l’accès aux défibrilla‑
teurs grand public.
B. Dahan
Département des urgences, Smur, Cochin Hôtel‑Dieu, Paris, France
Email : benjamin.dahan@inserm.fr
Clopidogrel associé à l’aspirine dans les phases aiguës de l’accident vasculaire cérébral ischémique mineur ou de l’accident ischémique transitoire
Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al (2013) Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ische‑
mic attack. N Engl J Med 369:11–9.
ClinicalTrials.gov: NCT00979589.
Problématique : La survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est commune dans les premières semaines après un acci‑
dent ischémique transitoire (AIT) ou un AVC ischémique mineur. Le traitement combiné asso‑
ciant clopidogrel et aspirine pourrait produire une meilleure protection contre la récidive d’AVC ischémique que l’aspi‑
rine seule.
Objectif : L’objectif principal de l’étude est de déterminer le taux de récidive d’AVC (ischémique ou hémorragique) durant les 90 jours suivant l’AVC mineur ou l’AIT initial.
L’objectif de sécurité principal de l’étude est la mise en évi‑
dence d’hémorragies sévères ou modérées.
Type d’étude : Étude prospective, randomisée, en double insu, contre placebo, en intention de traiter, multicentrique et nationale (Chine). Inclusion de 5 170 patients pris en charge dans les 24 premières heures suivant un AIT ou un AVC ischémique mineur (symptômes cliniques + confirma‑
tion TDM ou IRM). Randomisation en deux groupes. Le groupe clopidogrel recevait à j1 clopidogrel 300 mg + aspi‑
rine 75 mg, puis clopidogrel 75 mg pendant 90 jours associé à aspirine 75 mg de j2 à j21 et au placebo de j22 à j90.
Le groupe aspirine seule recevait aspirine 75 mg de j1 à j90 + placebo de j1 à j90. Comparaison à j90 du taux de réci‑
dive d’AVC (ischémique et hémorragique) par un modèle de Cox à risques proportionnels.
Résultats : La survenue d’un AVC ischémique est retrou‑
vée chez 8,2 % des patients du groupe clopidogrel contre 11,7 % des patients du groupe aspirine seule (HR : 0,68 ;
IC 95 % : [0,57–0,81] ; p < 0,001). Une hémorragie cérébrale modérée ou sévère est retrouvée chez 0,3 % des patients de chaque groupe (p = 0,73). L’étude conclut donc à une supé‑
riorité de la prévention de la récidive d’AVC ischémique par une double antiagrégation plaquettaire chez les patients ayant présenté un AIT ou un AVC ischémique mineur, pris en charge dans les 24 premières heures, ce double traitement n’entraînant pas de survenue plus fréquente d’hémorragie systémique modérée à sévère ou d’AVC hémorragique.
Commentaires : La méthodologie de cette étude montre une première limite. Les patients du groupe clopidogrel ne reçoivent la double antiagrégation plaquettaire que pendant 21 jours, ensuite ils reçoivent uniquement le clopidogrel.
Ainsi, alors que le délai de 90 jours de suivi est justifié (d’après les probabilités de récidive du score ABCD2), la conclusion à j90 de l’effet favorable d’un double traitement suivi uniquement les 21 premiers jours peut faire avoir quelques réserves. De plus, de j22 à j90, les deux groupes reçoivent un antiagrégant unique et différent (clopidogrel ou aspirine). Cette étude compare donc également le clopi‑
dogrel seul versus aspirine seule en prévention de la réci‑
dive d’AVC, ce qui n’est pas l’objectif principal de l’étude.
Les critères d’inclusion ne retiennent que les AVC mineurs (NIHSS < 3) et les AIT à fort risque de récidive (score ABCD2 ≥ 4). Les résultats obtenus ne s’appliquent donc pas à tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ni même à tous les patients présentant un AIT. Par ailleurs, les cardiopathies emboligènes ont été exclues de cette étude (car traitement anticoagulant initié), ce qui provoque un biais de sélection important. Les résultats ne sont donc pas forcément extrapolables à la population caucasienne dont l’ACFA est une cause fréquente d’AVC ischémique et expo‑
sée à des résistances génétiques au clopidogrel.
J.‑P. Desclefs
Samu 91–Smur Corbeil‑Essonnes, centre hospitalier Sud‑Francilien, Corbeil‑Essonnes, France
E‑mail : jp.desclefs@gmail.com
