Dijon, 8 janvier 2015
Les cancers gynécologiques
Cancers de l’utérus :
col et endomètre
Cancers des ovaires
Dr Delphine HUDRY, Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT Département de Chirurgie
Centre Georges-François Leclerc
Les cancers
prévalence dans le monde : 25 millions de personnes
– 2012
– localisation les plus fréquentes : SEIN, COLON-RECTUM, PROSTATE
incidence dans le monde : 14 millions
8,2 millions de décès
– 2012
– localisation les plus fréquentes : POUMON, SEIN, COLON-RECTUM
Augmentation d’incidence
:• Du vieillissement de la population
• Du développement des méthodes de diagnostic et de dépistage
• Des modifications de l’environnement et du mode de vie
Chez l'homme l'augmentation est due à 92 % au cancer de la prostate
Chez la femme : pour 55 % aux cancers du sein et, pour 12 %, aux cancers du poumon
Les cancers dans le monde
World Cancer report 2008
Cancer du col utérin
Cancers des ovaires
Cancer du corps utérin
L’incidence des différents cancers en France
DANS LE MONDE :
SEIN
COLON RECTUM
COL DE L’UTERUS
ESTOMAC
DANS LE MONDE :
POUMON
PROSTATE
COLON RECTUM
ESTOMAC
FOIE
3 principaux cancers chez la femme en France
12 000 cas / an
(2011) 8 100 décès / an
Cancer du poumon Cancer du sein Cancer du colon-
rectum
53 000 cas / an
(2011) 11 500 décès / an
19 000 cas / an
(2011) 8 300 décès / an
–TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%) – âge médian : 80
Ensemble des cancers
158 500 cas / an
– TSM (/100 000) : 268,1
62 000 décès / an
– âge médian : 76
– TSM (/100 000) : 77,5
Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010
Plan du cours
épidémiologie :
la situation en France pour 3 cancers gynécologiques
diagnostique : clinique / imagerie / prélèvement
traitement : chirurgie / chimiothérapie
les enjeux actuels :
la vaccination contre le cancer du col de l’utérus
Le niveau d’infiltration et le cancer
La prise en charge des cancers
Incidence et mortalité des cancers gynécologiques
Cancer du col de l’utérus Cancer de l’endomètre Cancer de l’ovaire
6 560 cas / an
(2010)– 5ème rang
– âge moyen : 68 ans
– TSM (/100 000) : 10 (- 1%)
1 880 décès / an
– 8ème rang
–TSM (/100 000) : 2,3 (- 4%) – âge médian : 76
– Survie : 76% (5 ans) – estimation 2010 : 1900
décès
4 430 cas / an
(2008)– 7ème rang
– âge moyen : 65 ans
– TSM (/100 000) : 9 (- 8%)
3 310 décès / an
– 4ème rang
–TSM (/100 000) : 4,9 (- 14%) – âge médian : 73
– Survie : 40% (5 ans) – estimation 2010 : 3 130
décès
2 810 cas / an
(2011)– 12ème rang
– âge moyen : 53 ans
– TSM (/100 000) : 6,4 (- 18%)
1 120 décès / an
– 9ème rang
–TSM (/100 000) : 2 (- 26%) – âge médian : 64
– Survie : 89%(1 an),
70%(5 ans)
– estimation 2010 : 940 décès
InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010
– Evolution du nombre de cas et de décès (barres) et des taux standardisés monde (TSM) (courbe, échelle logarithmique) chez la femme de 1990 à 2010 en France
Cancer de l’endomètre : du corps de l’utérus
Cancer du col de l’utérus
Cancer des ovaires
L’utérus : l’anatomie
6
Cancer de l’endomètre : épidémiologie
Terrain à risque :
o
Obésité
o
Diabète
o
Hypertension artérielle
o
Sur imprégnation oestrogénique (THM sans progestérone)
o
Antécédents familiaux
o
Nulliparité
o
Tamoxifène
o
Antécédents d’irradiation pelvienne Cancer de la femme âgée :
Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)
En France :
6 560 cas / an
(2010)Soit 13/100 000 femmes
5
èmerang
1 880 décès / an
Dans le monde :
20/100 000 femmes
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Signes fonctionnels :
o
Métrorragies post-ménopausiques
o
Leucorrhées
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen gynécologique systématique :
o
Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume
o
Frottis de dépistage cervico-utérin
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen « biopsiques »
pour anatomo-pathologie :
o
Prélèvement à la pipelle de Cornier
o
Examen sous AG
hystéroscopie +/- curetage
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie
– Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen d’imagerie :
o
Echographie abdominale et endo-vaginale
o
(TDM abdomino-pelvien)
o
IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen d’imagerie : Echographie abdominale et endo-vaginale
*
*
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : TDM abdomino-pelvien
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
*
*
Cancer de l’endomètre : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le traitement
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule, écoulement mamelonnaire, douleurs
Chirurgie :
o
Cytologie péritonéale
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
o
Prélèvement ganglionnaire externe Radiothérapie
Curiethérapie
Chimiothérapie
Cancer de l’endomètre : le traitement
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Chirurgie :
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
o
Prélèvement ganglionnaire externe
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs
pelviennes, dysménorrhé e, dyspareunie – Saignements
• ménor ragies, troubl es du cycle
• Métro rragie – Leucorrhées s – Troubles
sexuels – Pathologie
mammaire : palpation d’un nodule,
écouleme nt mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’endomètre : le pronostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Stade FIGO :
Surveillance :
o
Examen clinique
o
Pas d’imagerie systématique, pas de frottis, pas de prise de sang
Survie à 5 ans
1A : 91 % 1B : 88 %
2 : 71 %
3A : 60 %
3B : 41 %
3C : 32 %
Cancer de l’endomètre : les recommandations
Site :
o
http://www.e-cancer.fr/
Cancer de l’ovaire
Cancer de l’ovaire : épidémiologie
Age médian au diagnostic : 65 ans 7
èmecause de cancer chez la femme
4
èmecause de décès par cancer
Facteurs de risque :
o
origine génétique : BRCA 1 et 2 (avant 60 ans), 10 % des cas
o
« hyper-ovulation »
o
(Nulliparité)
o
(Ménopause tardive)
Facteurs protecteurs :
o
Contraception orale
o
Grossesse
o
Allaitement
en France :
4 430 cas / an
3 310 décès / an
Tumeurs de l’ovaire : classification HISTOLOGIQUE
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Signes fonctionnels :
o
Aucun = découverte à un stade précoce (découverte fortuite)
o
Découverte à un stade avancé devant :
•
un simple inconfort abdominal
•
des douleurs pelviennes ou abdominales
•
une augmentation progressive du volume abdominal (masse ou ascite)
•
des saignements
•
des pertes vaginales anormales
•
des symptômes de compression abdominopelvienne
•
un œdème d’un membre inférieur, une phlébite
•
une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire
•
une dyspnée qui peut être en rapport avec un épanchement pleural
•
une douleur thoracique
•
une altération de l’état général
Examen clinique complet + échographie abdomino-pelvienne
+/- marqueurs tumoraux (Ca 125)
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen d’imagerie :
o
Echographie abdominale et endo-vaginale
o
TDM abdomino-pelvien (extension)
o
IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen d’imagerie : Echographie abdominale et endo-vaginale
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Examen d’imagerie : TDM abdomino-pelvien
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer de l’ovaire : le diagnostic
Cancer de l’ovaire : le traitement
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule, écoulement
mamelonnaire, douleurs
Chirurgie première
ou après la chimiothérapie :
o
Chirurgie : première
o
Cytologie péritonéale
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale + omentectomie + appendicectomie + curages pelviens et lombo-aortiques +
biopsies
Chimiothérapie : CARBOPLATINE + TAXOL / 6 CURES Radiothérapie
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule, écoulement mamelonnaire, douleurs
Chirurgie première
ou après la chimiothérapie :
o
cœlioscopie : diagnostique
o
o
laparotomie xypho-pubienne
Cancer de l’ovaire : le traitement
Cancer de l’ovaire : le pronostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée,
dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Stade FIGO :
Surveillance :
o
Examen clinique
o
Pas d’imagerie systématique, pas de prise de sang (Ca125)
FIGO TNM SURVIE à 5 ans
Cancer de l’ovaire : les recommandations
Site :
o
http://www.e-cancer.fr/
Cancer du col de l’utérus : anatomie
6
7
Cancer du col utérin
Cancers des ovaires
Cancer du corps utérin
Cancer du col de l’utérus
En France
2 810 cas / an
1 120 décès / an
Dans le monde
Répartition INCIDENCE 528 000 cas / an
266 000 décès / an
9/10
dans un pays en voie de développement
Répartition DECES
Cancer du col de l’utérus : épidémiologie
Terrain à risque d’infection par HPV :
o
Les rapports sexuels (non protégés) avec des partenaires multiples
o
Le début de la vie sexuelle à un âge précoce.
o
Les grossesses multiples.
o
D'autres infections sexuellement transmissibles (Chlamydia trachomatis ou par herpes simplex virus‐2)
o
TABAC
Age moyen au
diagnostique 53 ans.
HPV à haut risque (16-18) : responsables de 60%
des cancers du col
Cancer du col de l’utérus : épidémiologie
Age moyen au diagnostique 53 ans.
HPV à haut risque (16-18) :responsables de 60% des cancers du col
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Signes fonctionnels :
•
Des saignements en dehors des périodes des règles
•
Des saignements après les rapports sexuels ou
•
Des anomalies détectées lors d'un examen gynécologique
•
Des anomalies graves détectées lors de frottis cervico‐vaginaux
Examen clinique : touchers pelviens Frottis cervico-utérin
Colposcopie +/- biopsie CONISATION
Examen d’imagerie
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
CONISATION
Peut-être thérapeutique pour les petits stades (1A)
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie :
o
(TDM abdomino-pelvien)
o
IRM pelvienne
o
TEP-TDM
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie
– Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels – Pathologie mammaire :
palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Examen d’imagerie : TDM abdomino-pelvien
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie : IRM pelvienne
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Examen d’imagerie : TEP-TDM
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule,
écoulement mamelonnaire, douleurs
Cancer du col de l’utérus : le diagnostic
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Chirurgie première ou de clôture :
o
Cytologie péritonéale
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale +/- élargies aux paramètres
+/-Prélèvement ganglionnaire externe
Radiothérapie + Chimiothérapie de potentialisation
« radio-chimiothérapie concomitantes »
Curiethérapie
Chirurgie première ou de clôture :
o
Hystérectomie avec annexectomie bilatérale +/- élargies aux paramètres
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Radiothérapie + Chimiothérapie de potentialisation
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Radiothérapie + Chimiothérapie de potentialisation
Volume cible :
•
Col
•
Utérus
•
2/3 supérieur du vagin
•
Paramètres
•
Ganglions iliaques
•
Irradiation lombo-aortique Organes critiques :
o
Face antérieur du rectum
o
Face postérieure de la vessie
o
Sigmoïde
o
Grêle
o
Tête fémorale
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Curiethérapie Utéro-vaginale
En pré-opératoire (fonte tumorale)
En complément de la
Radiothérapie (sur cicatrice vaginale)
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Curiethérapie
sources radioactives
pour délivrer à l’intérieur de la tumeur une irradiation
Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100 cGy/heure)
Dose élevée au contact de la source
Immobilisation des malades en salle plombée Appareil de stockage des sources
Cancer du col de l’utérus : le traitement
Cancer du col de l’utérus : le pronostic
RAPPEL : les signes fonctionnels en gynécologie – Douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie – Saignements
• ménorragies, troubles du cycle
• Métrorragies – Leucorrhées
– Troubles sexuels
– Pathologie mammaire : palpation d’un nodule, écoulement
mamelonnaire, douleurs
Stade FIGO :
Surveillance :
o
Examen clinique
o
Pas d’imagerie systématique, pas de frottis, pas de prise de sang
Survie à 5 ans
1A : 98 % 1B : 90 %
2 : 60-80 %
3 : 30-60 %
4 : 10-20 %
Cancer du col de l’utérus : les recommandations
Site :
o
http://www.e-cancer.fr/
o
http://www.has-sante.fr
Cancer du col de l’utérus : la vaccination
Avec la vaccination
o
Filles 9-13 ans :
Maintenant :
Cancer du col de l’utérus : la vaccination
Nom commercial GARDASIL
Vaccin quadrivalent
CERVARIX Vaccin bivalent
Laboratoire Merck GSK GlaxoSmithKline
Type d’HPV 16, 18 + 6, 11 16, 18
modalités IM
20/11/2014
Cancer du col de l’utérus : l’actualité
NE PAS OUBLIER LA PREVENTION SECONDAIRE : Le frottis cervico-utérin
o
Tous les 3 ans à partir de 25 ans jusqu’à 65 ans
o
