DOSSIER
Compte-rendu et analyse
CHICAGO 2017
T. de la Motte Rouge
0 20 40 60 80 100
0 12 18 24 42
Mois
6 30 36 48 54 60 66 72 78
Survie globale (%)
323 324 271 297 248
282 227
252 184
289 187
308 210
228 194
208 167
170 135 144 93
105 55 66 28
30 11 10 Événements (n)
Curage Pas de curage
SG médiane (mois) HR (IC95)
134 65,5 1,057 (0,833-1,341)
140 69,2 1
Curage Pas de curage + Censurés
Patientes à risque (n)
Figure 1. Étude LION : survie globale (critère principal) [d’après Harter P et al., abstr. 5500, actualisé] .
Cancers gynécologiques
Gynaecological cancers
T. de la Motte Rouge
1, J.Y. Pierga
2, O. Trédan
31 Département d’oncologie médicale,
centre Eugène-Marquis, Rennes.
2 Département d’oncologie médicale,
institut Curie, Paris.
3 Département d’oncologie médicale,
centre Léon-Bérard, Lyon.
C
ette année, il n’y a pas eu d’innovations notables concernant les médicaments au Congrès américain en oncologie clinique. Nous pouvons noter, pour une fois, que plusieurs études ont traité des cancers de l’endomètre et du col.Cancers de l’ovaire
Essais cliniques
◆ Chirurgie
Étude LION (Harter P et al., abstr. 5500)
Dans l’étude LION, 650 patientes atteintes d’un adénocarcinome de l’ovaire, en résection macro- scopique complète, ont été randomisées pour subir ou non un curage pelvien et lomboaortique. Du point de vue opératoire, la réalisation du curage accroît la
durée de l’intervention de 1 heure et augmente signifi - cativement le taux de transfusions, d’hospitalisations en soins intensifs, d’infections et de reprises chirur- gicales. La mortalité dans les 60 jours est également supérieure (3,1 versus 0,9 % ; p = 0,049). Pour ce qui est des résultats, aucune différence n’est notée en survie globale (SG) [fi gure 1] , objectif principal, ni en survie sans progression (SSP).
Le curage systématique n’apporte donc pas de béné- fi ce thérapeutique et s’accompagne d’une morbidité non négligeable. Ainsi, pour la plupart des patientes, il ne sera plus nécessaire de le réaliser. Dans certains cas, le curage pourrait quand même être envisagé, notamment pour établir une stadifi cation précise qui pourrait modifi er les indications thérapeutiques : faisons confi ance aux chirurgiens exerçant dans des centres experts pour sélectionner les patientes pour lesquelles le curage pourrait être utile !
304
| La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 20170 20 40 60 80 100
0 12 18 24 42
Mois
6 30 36 48 54 60 66 72 78
137 67 203
109 34 118
80 19 61
53 12 37
14 3 7 129 51
177
33 5 23
19 4 13
9 2 3
3 2 2
1 1 1
1 1 0
1 0 0
Survie sans progression (Kaplan-Meier) [%]
Chirurgie avec résidu Chirurgie R0 Pas de chirurgie
Patientes à risque (n)
médianeSSP (mois)
SSP(mois) HR
(IC95) p
Pas de chirurgie 14,0 – 1 –
Chirurgie avec résidu
postopératoire 13,7 –0,3 0,98
(0,71-1,35) 0,8952 Chirurgie
avec résection
complète 21,2 +7,2 0,56
(0,43-0,72) < 0,0001
Figure 2. Étude AGO DESKTOP III : survie sans progression selon la résection chirurgicale (d’après Du Bois A et al., abstr. 5501, actualisé).
Étude DESKTOP III (Du Bois A et al., abstr. 5501) L’étude DESKTOP III de l’AGO a évalué l’intérêt d’une chirurgie à la rechute chez des patientes en première rechute platinosensible et sélectionnées selon les critères de l’AGO : bon état général (PS 0), résec- tion initiale complète et absence d’ascite de plus de 500 ml. Au total, 408 patientes ont été randomi- sées entre chirurgie suivie d’une chimiothérapie et chimiothérapie d’emblée. Chez ces patientes sélec- tionnées strictement, une chirurgie complète a été possible dans 72,5 % des cas.
Les résultats présentés concernent le critère secon- daire, la SSP, car les données concernant le critère principal, la SG, ne sont pas encore matures. Une augmentation significative de la SSP de 5,6 mois (19,6 versus 14,0 mois ; HR = 0,66 ; p < 0,001) est notée chez les patientes ayant subi une chirurgie.
Le bénéfice de la chirurgie n’est observé qu’en cas de chirurgie complète (figure 2). Le bénéfice de la chirurgie à la rechute nous montre que cette approche est utile chez des patientes bien sélection- nées. Un traitement chirurgical de qualité s’accom- pagne d’un bénéfice substantiel pour les patientes.
Cette étude confirme la nécessité de prendre en charge les patientes dans des centres experts afin de leur offrir une prise en charge chirurgicale d’ex- cellence par une équipe entraînée.
Chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale Dans cette étude de phase III (Van Driel W et al., abstr. 5519), les patientes étaient randomisées pour subir une chirurgie d’intervalle avec ou sans chimio- thérapie hyperthermique intra péritonéale (CHIP) après 3 cycles de chimiothérapie néo-adjuvante. Les résultats sont positifs pour le critère principal, la survie sans réci- dive (SSR) [14,2 versus 10,7 mois ; HR = 0,68], et pour la SG (45,7 versus 33,9 mois ; HR = 0,67). Notons que la plupart des études ayant évalué la CHIP sont négatives ou présentent des biais importants. Il serait donc utile de disposer de plus de détails avant de pouvoir conclure quant à un éventuel bénéfice.
Un autre poster (Lim MC et al., abstr. 5520) a présenté les résultats négatifs d’une étude coréenne ayant évalué la CHIP. Pour l’instant, il ne paraît pas raisonnable de proposer la CHIP hors essai en routine clinique. En France, une étude de
»
Cancers du col de l’utérus
– L’immunothérapie montre des signes d’activité intéressants.
Highlights
»Ovarian cancers
– Pelvic and lumboaortic dissection may not be neces- sary.
– Surgery at relapse is an acceptable option.
– Genomic profiles asses- sing homologous repair deficiency of ovarian cancer may be useful, but their low predictive value does not allow routine adoption at this time.
»Cervical cancers
– Immunotherapy shows an interesting activity signal.
Keywords
PARP inhibitors Immunotherapy BRCA
Genomic profiles
DOSSIER
phase III (CHIPOR) est en cours pour les patientes en rechute. Les résultats présentés ici ne peuvent qu’encourager à y inclure des patientes.
◆Inhibiteurs de PARP
Étude SOLO2 : qualité de vie (Ledermann JA et al., abstr. 5518)
Les résultats de l’essai de phase III SOLO2 ayant comparé un traitement d’entretien par olaparib à un placebo chez des patientes mutées sur BRCA atteintes d’un cancer de l’ovaire en rechute sensible au platine ont été présenté cette année au congrès de la Society of Gynecologic Oncology (SGO) [1].
Pour mémoire, un bénéfice très significatif a été observé en SSP (objectif principal), avec une médiane de 19,1 mois pour les patientes recevant l’olaparib contre seulement 5,5 mois chez celles recevant le placebo (HR = 0,30 ; p < 0,0001).
Les résultats concernant la qualité de vie ont été rapportés au congrès de Chicago. Du point de vue méthodologique, le Trial Outcome Index (TOI) a été utilisé. Sur 12 mois, l’utilisation de l’olaparib ne s’ac- compagne d’aucun effet négatif. On note par ailleurs une amélioration significative au niveau de la qualité de vie ajustée sur la SSP et du temps sans symp- tômes de la maladie ni toxicité (TWiST). Ces résultats confortent l’impression que donne la routine clinique d’une bonne tolérance chez la plupart des patientes, même en cas de traitement durant plusieurs années.
Étude NOVA (Mirza MR et al., abstr. 5517)
L’analyse rapportée évalue le bénéfice, dans l’étude NOVA, du niraparib en traitement d’entretien après une réponse partielle à une chimiothérapie. Il s’agis- sait de patientes généralement déjà lourdement traitées. Les résultats en termes de SSP sont iden- tiques pour les patientes en réponse partielle ou complète par rapport à l’ensemble de la cohorte. Le mécanisme d’action du niraparib, différent de celui des sels de platine, pourrait expliquer ces résultats.
Des données de qualité de vie ne montrant pas de différences entre le niraparib et le placebo ont égale- ment été rapportées.
◆Thérapies ciblées et immunothérapie Étude KEYNOTE-028 (Varga A et al., abstr. 5513) Les résultats de l’étude KEYNOTE-028, qui a testé le pembrolizumab dans les cancers de l’ovaire, ont montré un taux de réponse de 11,5 % chez des patientes déjà lourdement traitées. Son actualisa- tion a permis d’observer que les résultats semblent
durables chez les patientes dont la maladie répond au traitement. En effet, avec une médiane de 15,5 mois de suivi, toutes les réponses sont encore en cours.
Ces résultats sont prometteurs et indiquent que l’immunothérapie rend service à certaines patientes.
Reste à déterminer lesquelles.
Compréhension de la biologie tumorale
◆Évaluation des anomalies de BRCA1/2 et des défauts de recombinaison homologue dans les cancers de l’ovaire (Yates MS et al., abstr. 5511) Dans cette étude, les mutations constitutionnelles et tumorales du gène BRCA ont été recherchées chez 299 patientes opérées d’emblée ou traitées par chimiothérapie néo-adjuvante. La recherche d’anomalies sur d’autres gènes HRR (anomalies constitutionnelles uniquement) a été possible pour 201 patientes. Le score HRD (défaut de recombinaison homologue) a été déterminé chez 111 patientes (uniquement des patientes opérées d’emblée) grâce au test de Myriads®. Dans 14 % des cas, l’analyse n’a pas été possible du fait de problèmes techniques. Il n’a pas non plus été possible de réaliser le test sur les biopsies réalisées avant la chimiothérapie néo-adjuvante.
Le test HRD pose question, car, dans 36 % des cas, sa positivité ne s’explique pas par des anomalies géné- tiques ou épigénétiques. En termes de résultats, il est retrouvé 14,4 % d’anomalies BRCA constitutionnelles et 5,5 % d’autres gènes HR altérés. Les mutations de BRCA1/2, celles des gènes HR, en y intégrant BRCA1/2, et le score HRD positif (≥ 42) confèrent un meilleur pronostic.
Cette étude montre qu’il est difficile de réaliser le test HRD pour toutes les patientes au diagnostic. Comme pour l’étude NOVA avec le niraparib, la pertinence du test HRD pour sélectionner des patientes en vue d’un traitement spécifique (platine, inhibiteur de PARP) semble discutable.
◆Profil génomique et recherche de perte d’hétérozygotie (LOH) par le test
FoundationOne® dans 4 114 cancers de l’ovaire (Elvin JA et al., abstr. 5512)
Dans les cancers de l’ovaire, le HRD entraîne une perte d’hétérozygotie (LOH-high) identifiable en NGS. L’identification de cette anomalie prédit l’efficacité d’un inhibiteur de PARP. D’un point de vue clinique, cependant, sa pertinence est très discutable
306
| La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 6-7 - juin-juillet 2017BRCA sauvage LOH-low
Cas (%)
0 40 60
20
Séreux (n = 2 029)
BRCA sauvage LOH-high BRCA muté 80
100
18,5 23,9 57,6
12,6 25,0 62,4
8,2 15,3 76,5
15,8 79,4
8,9 86,4
8,1 91,9
Endométrioïde(n = 95) Carcinosarcome(n = 147) Neuroendocrine (n = 21) Cellules claires(n = 192)
Mucineux(n = 38)
4,8 4,7
Figure 3. Profil génomique + recherche de perte d’hétérozygotie (LOH) par le test FoundationOne® chez 4 114 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire : distribution des catégories moléculaires suivant les sous-types histologiques (d’après Elvin JA et al., abstr. 5512, actualisé).
car, dans l’étude ARIEL2 (validation clinique de ce biomarqueur prédictif), il y avait une différence de survie statistiquement significative, mais de seule- ment 0,5 mois (5,7 versus 5,2 mois) entre le groupe LOH-high et LOH-low chez des patientes traitées par rucaparib (2).
Le but de l’étude présentée au Congrès de Chicago est à la fois d’identifier les patientes HRD et de rechercher, chez des patientes HRD–, des alté- rations génétiques pour lesquelles une thérapie ciblée pourrait s’avérer pertinente. Ces résultats ont été produits par Foundation Medicine grâce au test FoundationOne®, en analysant 315 gènes par NGS, la perte d’hétérozygotie, l’instabilité des micro- satellites (MSI) et la charge mutationnelle tumorale.
Au total, 4 114 cancers de l’ovaire, toutes histologies confondues et à tous les stades de la maladie, ont été analysés.
Des mutations de BRCA (tumorales) sont retrou- vées dans 17,2 % des cas. Un profil LOH-high, corres- pondant à un défaut HRD, est retrouvé chez 24,2 % des patientes sans mutation de BRCA. De manière intéressante, ces anomalies sont plus fréquentes dans les cancers séreux de haut grade, mais sont également retrouvées pour d’autres types histo- logiques (figure 3). Chez les patientes présentant un profil LOH-low (HRD–), des mutations potentielle- ment actionnables sont retrouvées dans un certain nombre de gènes. Au total, des altérations géné- tiques susceptibles d’être utilisées pour choisir un traitement ont été retrouvées dans 82 % des cancers
de l’ovaire : un inhibiteur de PARP dans 41 % des cas (mutations de BRCA + LOH-high), une thérapie ciblée chez 66 % des patientes LOH-low (38 % de la cohorte entière) et une immunothérapie dans 3,4 % des cas avec une charge mutationnelle élevée ou un MSI-high/BRCA non muté/LOH-low.
Les auteurs en ont conclu qu’ils ont développé un outil utile, à intégrer en routine clinique pour les décisions thérapeutiques dans les cancers de l’ovaire et dans les essais cliniques. Cette conclusion semble un peu rapide : d’une part, le profil LOH est peu discriminant pour prédire l’efficacité d’un inhibiteur de PARP ; d’autre part, la présence d’une mutation ne confère pas automatiquement une sensibilité aux thérapies ciblées, le lien entre les 2 restant à démontrer par des essais cliniques dédiés.
Cancers de l’endomètre
Concernant ce thème, 3 études ont fait l’objet d’une présentation orale, toutes concernant les traitements adjuvants des cancers de l’ovaire. Jusqu’à mainte- nant, il était difficile de trancher quant à la place de la chimiothérapie associée à la radiothérapie dans la prise en charge adjuvante des cancers endométriaux.
La plupart des études ne plaidaient pas en faveur de l’adjonction de la chimiothérapie, hormis, de façon séquentielle, dans l’étude de phase III NSGO-EC- 9501/EORTC 55991 (amélioration du taux de SSR à 5 ans, qui passait de 72 à 79 %).
DOSSIER
0 6 12 18 24 30 36 42
Semaines
#
# # #
RP RP
RP : réponse partielle ; RC : réponse complète.
RC
RP RP
Réponse en cours Progression Décès
Patientes
En traitement –
cancer du col En traitement –
cancer du vagin ou de la vulve Traitement arrêté Durée de traitement
Figure 4. Étude CheckMate 358 : nivolumab en monothérapie pour les cancers du col, du vagin et de la vulve (d’après Hollebecque A et al., abstr. 5504, actualisé).
Essai PORTEC-3
(de Boer SM et al., abstr. 5502) Dans cet essai, le traitement standard était la radio- thérapie seule. Le traitement étudié consistait à ajouter de la chimiosensibilisation, grâce à 2 cycles de cisplatine 50 mg/m2), puis à réaliser une chimio- thérapie adjuvante par carboplatine ASC 5 et pacli- taxel 175 mg/m2 pendant 4 cycles. Les patientes présentaient des cancers à haut risque de rechute (stade I grade 3 ou stade II et III). L’objectif principal était double : la SSR et la SG. Au total, 686 patientes ont été screenées et seulement 660 incluses, 330 dans chaque bras. Près de 40 % présentaient des carcinomes endométrioïdes de grade 1 ou 2, et 30 %, des cancers de stade I. La SSR à 5 ans dans le bras contrôle était de 69 %, contre 76 % dans le bras chimiothérapie (p = 0,078) ; la SG à 5 ans était de 77 et de 82 %, respectivement (p = NS). L’ana- lyse spécifique de la SSR à 5 ans chez les patientes de stade III montre un net bénéfice de l’ajout de la chimiothérapie (HR = 0,66), confirmant son intérêt dans cette situation.Essai JCOG2043
(Nomura H et al., abstr. 5503) Cette étude japonaise a comparé 3 bras de traitement (263 patientes par bras) : doxorubicine 60 mg / m2 + cisplatine 50 mg/m2 ; cisplatine 60 mg/ m2 + docé- taxel 70 mg/ m2 ; carboplatine ASC 6 + paclitaxel 180 mg/m2. Son objectif principal était l’amélioration de la SSR. Après un suivi médian de 7 ans, la médiane de SSR était de 80,5 % dans le bras cisplatine + docétaxel, mais elle n’était pas significativement différente dans les 2 autres bras de l’étude (avec des SSR tout de même inférieures à 75 %). Encore et toujours, l’association carboplatine + paclitaxel prévaut.Essai GOG/NRG
(Matei D et al., abstr. 5505) Le groupe GOG/NRG a comparé la chimiothérapie adjuvante seule (carboplatine ASC 6 + paclitaxel) à un schéma de radiochimiothérapie suivi de 4 cycles de carboplatine ASC 5 + paclitaxel 175 mg/m2. L’ob- jectif principal de cette étude était de montrer un bénéfice en termes de SSR ; 813 patientes ont été incluses.L’ajout de la radiothérapie permet clairement un meilleur contrôle local, avec moins de rechutes vagi- nales (HR = 0,36) ou pelviennes (HR = 0,43). En revanche, la chimiothérapie adjuvante seule permet
un meilleur contrôle à distance : il est en effet apparu un excès de rechute à distance dans le groupe radio- thérapie, avec un HR de 1,36 (IC95 : 1,00-1,86).
Au total, il n’y a donc pas de différence entre les 2 groupes de patientes en termes de SSR pour l’en- semble des sites de rechute.
Finalement, les Français vont donc en rester à leurs standards de traitement avec une séquence de chimiothérapie complétée, dans un second temps, par de la radiothérapie pelvienne avec ou sans curie- thérapie.
Cancers du col de l’utérus
Étude CheckMate 358
(Hollebecque A et al., abstr. 5504)Il s’agissait de cancers du col, du vagin ou de la vulve en rechute métastatique, tous de très mauvais pronostic. En effet, il n’existe aucun traitement standard en deuxième ligne, et l’efficacité de la première ligne (chimiothérapie avec ou sans béva- cizumab) reste modeste, surtout en l’absence de bévacizumab. Pour ces cancers viro-induits, l’utili- sation d’une immunothérapie pour contrôler l’évo- lution de la tumeur est une piste intéressante. En effet, l’infection par le HPV entraîne une expression accrue de PD-L1, qui permet au virus d’échapper au contrôle immunitaire et intensifie le développe- ment de lésions malignes.
1. Pujade-Lauraine E, Leder- mann JA, Penson RT et al.
Treatment with olaparib mono- therapy in the maintenance setting significantly improves progression-free survival in patients with platinum-sensi- tive relapsed ovarian cancer:
Results from the phase III SOLO2 study. SGO 2017 : abstr. LBA02.
2. Swisher EM, Lin KK, Oza AM et al. Rucaparib in relapsed, platinum-sensitive high-grade ovarian carcinoma (ARIEL2 Part 1): an international, multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017;18(1):75-87.
Références
bibliographiques
Dans cet essai, 24 patientes (19 atteintes de cancer du col ; 5, de cancers vulvaires ou vaginaux) ont été traitées par nivolumab 240 mg toutes les 2 semaines.
Au total, 5 réponses (dont 1 complète) ont été obser- vées, toutes chez des patientes atteintes d’un cancer du col (figure 4, p. 307). La SSP médiane est de 5,5 mois, ce qui reste modeste. L’expression de PD-L1 n’est pas corrélée à la réponse, mais l’effectif est trop faible pour conclure sur ce point. Du point de vue de la toxicité, il n’a pas été noté de signe particulier. Seul 1 cas de toxicité de grade 3-4 (une diarrhée) a été observé. Ces résultats confirment ceux présentés en 2016 avec le pembrolizumab. L’immunothérapie semble promet- teuse dans le traitement des cancers du col avancés. Des essais dans ce domaine sont attendus avec impatience.
Étude KEYNOTE-158
(Schellens JHM et al., abstr. 5514)Cet essai confirme l’intérêt de l’immuno thérapie dans les cancers du col de l’utérus. Au total,
82 patientes atteintes de cancers du col en rechute ou métastatiques ont été incluses. Le taux de réponse au pembrolizumab est de 12 % : il y a eu 3 réponses complètes et 7 réponses partielles. Ces réponses sont durables. En termes de toxicité, le pembrolizumab est globalement bien toléré, avec très peu d’événements indésirables de grade 3-4.
Les principales toxicités observées sont l’hypo- thyroïdie et la diarrhée. Là encore, il semble important de poursuivre le développement de l’immuno thérapie pour cette pathologie, dont le pronostic reste sombre.
Conclusion
La plupart des études évaluant les nouvelles théra- pies sont en cours. Ce 53e Congrès américain en oncologie clinique a permis de faire le point sur les traitements habituellement proposés, comme la chirurgie, et de mieux comprendre leurs intérêts et
leurs limites. ■
T. de la Motte Rouge déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, AstraZeneca, Pfizer, Novartis, Eisai et Sanofi.
J.Y. Pierga déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, Astra
Zeneca, Novartis, Ipsen et Pfizer.
O. Trédan déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, Novartis, AstraZeneca, Pfizer, Lilly, Amgen et Celldex.
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