Dijon, 14 janvier 2015
Les cancers du sein
Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT, Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT
Département de Chirurgie Centre Georges-François Leclerc
3 principaux cancers chez la femme
12 000 cas / an (2011)
8 100 décès / an
Cancer du poumon Cancer du sein Cancer du colon-
rectum
53 000 cas / an (2011)
11 500 décès / an
19 000 cas / an (2011)
8 300 décès / an
–TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%) – âge médian : 80
Ensemble des cancers
158 500 cas / an
– TSM (/100 000) : 268,1
62 000 décès / an
– âge médian : 76
– TSM (/100 000) : 77,5
Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010
Les cancers du sein
tumeur maligne la plus fréquente chez la femme
1 femme / 8 aura un cancer du sein dans sa vie
52000 nouveaux cas en France
> 10 000 décès / an en France
75 % des cancers du sein > 50 ans
25 % avant, dont 10% avant 40 ans
épidémiologie
Terrain à risque :
o AGE (âge moyen au diagnostic : 61 ans)
o GENETIQUE
o HISTOIRE HORMONALE *
o NUTRITION (Obésité, consommation de viande, alcool, tabac)
o Antécédents familiaux :
La génétique explique 10% des cancers du sein
48 763 cas / an
11 900 décès / an
* Hyper-œstrogènie relative :
o Puberté précoce (<12 ans)
o Ménopause tardive (>55 ans)
o Nulliparité / âge tardif de la première grossesse
o Estrogènes extérieurs (contraception OP et THM > 10 ans)
Épidémiologie : la génétique
BRCA1 et BRCA2
o Transmission dominante
o Pénétrance variable (porter la mutation sans déclarer la maladie)
o Phénocopie (déclarer la maladie sans porter la mutation)
o Notion de risque relatif
BRCA1
Épidémiologie : la génétique
BRCA1 et BRCA2
o 60% des cancers du sein avec agrégation familiale dont on ne connait pas
le mécanisme génétique explicatif
BRCA2
Épidémiologie : la génétique
Consultation d’oncogénétique
o Information
o Construction des arbres généalogiques
o Estimation du risque
o Recherche d’une anomalie génétique (prise de sang) après accord de la femme
o Annonce des résultats
o Si mutation : surveillance spécifique / proposition de chirurgie prophylactique
Prévention secondaire : le dépistage
Prévention secondaire : le dépistage
Cellule épithéliale luminale Cellule
myoépithéliale basale
Membrane basale
Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires
L’anatomo-pathologie normale : unité ductulo-terminale
L’anatomo-pathologie : in situ et infiltrant
Carcinome in situ :
o 20 % des cas
o Risque de métastase = 0
o Risque de récidive après un
traitement conservateur = 15 %
o 50 % des récidives = infiltrantes
Carcinome infiltrant :
o 80 % des cas
o Risque de métastase
o Survie globale à 5 ans = 92 %
L’anatomo-pathologie : canalaire et lobulaire
Carcinome canalaire infiltrant : Carcinome lobulaire infiltrant :
Diagnostic : la clinique
Auto-examen :
o Observation : masse, voussure, déformation
o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral)
o Inflammation
Examen médical : une fois par an :
o Observation : masse, voussure, déformation
o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral)
o Inflammation
o Examen clinique : palpation d’un nodule, adénopathie Découverte d’une lésion infra-clinique par le dépistage :
o Absence de signes cliniques
Diagnostic : l’imagerie
Mammographie :
o bilatérale
o Recherche d’opacité, de microcalcifications, de distorsions
o Classification ACR
Echographie mammaire : systématique :
o Recherche de nodule
IRM mammaire :
o Non irradiant
o Injectés avec du Gadolinium
Diagnostic : l’imagerie
Mammographie : classification ACR
Diagnostic : l’histologie
Imagerie interventionnelle : microbiopsie / macrobiopsie
Exérèse chirurgicale diagnostique (Cytoponction :
o N’a de valeur que positive
Diagnostic : la classification TNM
Diagnostic : le bilan d’extension
En première intention :
o Radiographie de thorax
o Echographie hépatique et abdomino-pelvienne
o Scintigraphie osseuse
Sur point d’appel :
o TDM thoracique
o TDM ou IRM cérébrale
o TDM abdmino-pelvienne
o Pet TDM
Diagnostic : l’annonce des résultats
Traitement : la chirurgie
« désescalade thérapeutique » :
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein :
o Partielle (pose d’un « harpon »)
o ou totale (mastectomie)
o Redon dans la loge de la chirurgie : hématome Chirurgie des ganglions :
o Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire)
o Ganglions sentinelles (repérés en médecine nucléaire et colorant bleu)
o Redon dans la loge axillaire :
Recueillir la lymphocèle systématique
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :
o pose d’un « harpon » par le radiologue (anesthésie locale)
o Incision « discrète » péri-aréolaire
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :
o Ablation de la glande repérée par le harpon + le harpon
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :
o Radiographie de la pièce (repérer les microcalcifications)
o Fermeture (glande et peau) +/- redon
Traitement : la chirurgie
Mastectomie :
Traitement : la chirurgie
Mastectomie :
Traitement : la chirurgie
Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire)
** COMPLICATIONS :
- Retard de cicatrisation
- Lymphocèle
- Troubles sensitifs
- Bride rétractile
- Douleur
- Lymphoedème
Traitement : la chirurgie
Ganglions sentinelles (repérage : double détection)
Les résultats de la chirurgie
Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste
- La taille
- Les marges
Les résultats de la chirurgie
Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste
- Les marqueurs biologiques :
Récepteurs hormonaux : R aux œstrogènes, à la progestérone
Statut HER2
Index de prolifération Ki67
Traitement adjuvants : après la chirurgie
Chimiothérapie :
o 6 à 8 cures espacées de 3 semaines
o Polychimiothérapie : ANTHRACYCLINES, TAXANES
o Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie
Radiothérapie :
o 5 à 6 semaines ½ de traitement
o Champs tangentiels
o Radiothérapie per-opératoire Hormonothérapie :
o Pendant 5 ans
o Inhibiteurs de l’aromatase pour les femmes ménopausées
o Tamoxifène pour les femmes non ménopausées Traitement ciblé : trastuzumab
o Pendant un an
Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie :
o 5 à 6 semaines ½ de traitement
o Champs tangentiels
o Traitement tous les jours sauf le WE et les jours fériés
o 50 Gy au minimum, 25 fractions
Toxicités :
o Cutanées
o (Cardiaque (sein gauche))
o (Pulmonaire)
o Dysphagie (CMI)
o Sarcome radio-induit
Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie : Toxicités :
o Cutanées
Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie per-opératoire :
Surveillance
A vie :
o Mammographie +/- échographie tous les ans
o Examen clinique tous les 6 mois
o Pas d’autre examen systématique
Objectif :
o Diagnostiquer précocement une récidive :
Locale dans le sein traité Contro-latérale
Métastases
