Le Lupus Le Lupus Le Lupus Le Lupus
Pr. Pascal SEVE, Dr. Axel FICHEZ, Dr. Cyril HUISSOUD Pr. Pascal SEVE, Dr. Axel FICHEZ, Dr. Cyril HUISSOUD Pr. Pascal SEVE, Dr. Axel FICHEZ, Dr. Cyril HUISSOUD Pr. Pascal SEVE, Dr. Axel FICHEZ, Dr. Cyril HUISSOUD
GYNECO-OBST
Le Lupus Erythémateux Disséminé…
c’est quoi ?
• Maladie auto immune non spécifique d’organe
• Touchant plutôt les femmes jeunes en âge de procréer
• Évolution par poussées avec phases de rémission
Critères biologiques
• Anticorps anti-nucléaires :
– Non spécifiques – Seuil : 1/160
si + : indentification des antigènes cibles (aspect de la fluorescence selon technique de l’IF indirecte)
Anticorps anti-DNA natifs Anticorps anti-Sm
Anticorps anti-SSA : mal détecté
• Également :
– Hypo-complémentémie
– NFP (Anémie hémolytique, leucopénie, lymphopénie, thrombopénie)
– Ionogramme sanguin – créatininémie
• Dosage des Ac anti phospholipides
• Étymologie
– (XIVème siècle) Du latin lupus (« loup ») – doit son nom au symptôme typique, un
érythème sur le visage qui rappelle le loup, ce petit masque porté lors des carnavals.
« Dr House »
• Dans chaque épisode l'un des médecins de l'équipe envisage comme ∆g un lupus.
• … Et pourtant, chaque fois c'est autre chose…
… excepté dans l'épisode 8 de la saison 4 : I finally got my lupus, en français :
« Enfin un vrai lupus » triomphe House lorsqu'il découvre que son patient est atteint de cette
maladie.
LED et grossesse
Une évolution des pratiques…
• Avant 1980, grossesse plutôt déconseillée chez patiente lupique…
• Meilleure compréhension et TTT du LED
• Meilleure PEC obstétricale
• G non CI généralement
• L’idéal est de planifier la grossesse.
Planification de la grossesse
• Maladie quiescente depuis au moins 6 mois.
• Adapter et optimiser le traitement :
– Corticothérapie à la dose minimale efficace
– Plaquenil®, azathioprine peuvent être maintenus – Certaines molécules sont contre indiquées :
• Interruption > 3 mois :
– Méthotrexate®, – Endoxan®
– Cellcept®
• Arrêt IEC et ArA II
La patiente lupique n’est pas enceinte
• Contre-indications à la G ?
– Poussée récente ou en cours – IRC, HTAP
La patiente lupique n’est pas enceinte
• La fécondité N.
• La Fertilité ? diminuée…FC (Sd des APL)
– En cas de poussée sévère, insuffisance rénale chronique ou utilisation de certains médicaments : Endoxan® +++
• PMA et stimulation ? Oui... mais attention Sd APL
– Centre “référent”
– Lupus “quiescent” non compliqué
Points essentiels
• Maladie auto immune
• Retentissement maternel
• Retentissement fœtal
• PEC Multidisciplinaire +++
Une prise en charge multidisciplinaire !
• Rhumatologue – interniste
• Obstétricien
– Dans structure « habituée » à la prise en charge de ce type de pathologie
• Patiente informée
Mais que craint-on ?
• Des conséquences de la grossesse sur le lupus ?
OUI
• Des conséquences de l’activité du lupus sur la grossesse et sur le fœtus ?
OUI
• Confondre poussée lupique et prééclampsie
Conséquences de la grossesse sur le lupus
• lupus actif au cours de 35 à 70% des grossesses des patientes lupiques
• Poussées modérées ou sévères : 15 à 30% des G
• Risque de poussée +++ si Σpt 6 mois avant
• Risque en cas d’arrêt du Plaquenil
• Quand ?
– N’importe quand pendant la grossesse – T1 si Sd APL
– ++ au cours du 2ème trimestre et du post partum
Quel type de poussée ?
• Organes touchés :
– Poussées cutanées ou cutanéomuqueuses : 25 à 90%
– Manifestations articulaires (arthrites vraies : 20%) – Manifestations hématologiques : 10 à 40%
– Glomérulonéphrite lupique : 4 à 30% (++ si antécédent de néphrite lupique)
– Si altération fonction rénale, persistance dans 25%
des cas
Quelles conséquences du lupus sur la grossesse ?
• FC précoces et tardives : 20%
+++ si forte activité lupique et SAPL associé
• MFIU : risque multiplié par 3
• Prématurité : 20 à 50%
– Spontanée et induite
– FDR identifiés : forte activité lupique, fortes doses de corticoïdes, HTA et SAPL
• RCIU : 10 à 30%
– Thromboses placentaires et SAPL
Peut-on confondre néphrite lupique et prééclampsie ?
• Les grossesses chez les patientes lupiques se compliquent plus fréquemment de prééclampsie (13 à 35%)
• ATCD de néphrite lupique :
risque de MFIU ≈ 10%,
risque de réactivation du lupus
• 1er épisode de néphrite lupique en cours de grossesse :
risque de MFIU ≈ 35%
Peut-on confondre néphrite lupique et prééclampsie ?
• Clinique semblable :
– HTA, protéinurie, OMI
• Traitements :
– Prééclampsie : anti hypertenseurs, naissance – Néphrite lupique : immunosuppresseurs
Élevée Parfois présents Parfois présents Élevée
Absents Absents Données cliniques
• HTA
• signes dermatologiques
• signes articulaires
Variable Variable
Présent Parfois
Le plus souvent présents Le plus souvent bas
Parfois positif Normales
Normale Souvent brutal
Souvent important Absent
Parfois présente (HELLP) Absents
Le plus souvent normal Négatif
Parfois élevées Élevée Données biologiques
• Protéinurie
– Mode d’installation – Débit
• hématurie, leucocyturie
• thrombopénie
• Ac antiDNA natifs
• Complément (C3, C4)
• Test de Coombs direct
• ASAT, ALAT
• Uricémie
Pas d’impact Pas d’impact Non connu
Oui
N’importe quand Oui
Oui Oui Oui
Après 20SA, souvent 3ème trimestre
Facteurs de risques
• 1ère grossesse
• ATCD prééclampsie
• Grossesse multiple
• ATCD néphrite lupique
• Terme de la grossesse
POUSSEE DE LUPUS PREECLAMPSIE
Donc surveillance renforcée, multidisciplinaire
• Surveillance clinique
• Surveillance échographique + doppler
• Enregistrement du RCF
• Surveillance biologique
Surveillance clinique
• Consultations toutes les 4 semaines, voire rapprochée selon le contexte
• Recherche de signes évocateurs d’une poussée lupique ( → interniste +++)
• Hospitalisation si nécessaire
• Consultation anesthésiste précoce
obligatoire
Surveillance fœtale
• Enregistrement RCF : SFAD, télésurveillance, hospitalisation : systématique à partir de 28SA
• Échographie :
– Tous les mois, voire rapprochées selon le contexte – Doppler des artères utérines
– Doppler ombilical, cérébral…
– Échocardiographie
Surveillance biologique
• Fréquence variable selon le contexte
NFP
Urée, créatininémie
Protéinurie des 24 heures Acide urique, transaminases Complément
Auto anticorps
Bilan de coagulation
Traitement : prévention d’une poussée en cours de grossesse
• Respecter période de quiescence ≥ 6 mois
• Ne pas interrompre traitement de fond par PLAQUENIL :
– Diminue risque de poussée
– Améliore pronostic néphrite lupique – Diminue risque séquelles
– PAS d’effet tératogène
• IMUREL = immunosuppresseur le mieux indiqué
pendant la grossesse (mais CI l’allaitement maternel)
• Pas de corticothérapie préventive en l’absence d’activité clinique et biologique du lupus
Traitement d’une poussée lupique en cours de grossesse
• Manifestations articulaires : Prednisone < 20mg/j
• Corticothérapie à plus fortes doses en cas de poussées plus sévères
• IMUREL
• Immunoglobulines intraveineuses
Syndrome des anticorps
antiphospolipides et grossesse
Syndrome des anticorps antiphospolipides (SAPL)
• Association :
– Manifestations cliniques :
thromboses artérielles ou veineuses et/ou évènements obstétricaux
ET
– Manifestations biologiques : présence répétée d’APL
• ACCESSIBLE A UN TTT !!!
SAPL
Peut être Primaire
ou associé à d’autres maladies auto immunes, et en particulier LES
Là encore nécessité d’une prise en charge
pluridisciplinaire +++++
Complications obstétricales
• ≥ 3 FC (< 10SA) consécutives inexpliquées
• ≥ 1 FCT ou MFIU (> 10SA) inexpliquée
• ≥ 1 AP lié à une insuffisance placentaire sévère
• Infertilité primaire associée à un dosage +
d’APL
Anticorps anti-phospholipides
Anticorps anti-cardiolipines
responsable VDRL + et TPHA – > 2 dosages à ≥ 12 semaines
d’intervalle
> 40UI ou > 99èP
Anti-coagulants circulants de type lupique :
= anti-prothrombinase
> 2 dosages à ≥ 12 semaines d’intervalle
responsable svt allongement TCA exclure autres coagulopathies
Anticorps anti-β2 GI PI
> 2 dosages à ≥ 12 semaines d’intervalle
> 40UI ou > 99èP
Un peu de physiopathologie…
• Tout n’est pas encore bien compris Rôle thrombogène des APL
APL responsables d’anomalies de la
migration trophoblastique endovasculaire et du remodelage des artères spiralées
Rôle probable de l’activation du
complément
Grossesse et SAPL
• Orientation vers structure adaptée
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Consultations « alternées » régulières
• Surveillance échographique + doppler au moins mensuelle
• Enregistrement RCF
• Surveillance biologique
• CPA
• Rester optimiste !!!
Le Traitement
Objectif double :
1. Diminuer les complications fœto- maternelles
2. Diminuer le risque de thrombose
artérielle et/ou veineuse chez la mère
Dans le SAPL :
• Dans le SAPL Primaire, Corticoïdes et IgIV n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
• Aspirine + Héparine > Aspirine seule dans plusieurs études
• HNF ou HBPM ?
HBPM plus simple d’utilisation et moins d’effets secondaires
ne pas oublier : surveillance des plaquettes !
• Bas de contention
Quelques cas particuliers
+ > 3 FC ou 1 MFIU :
– Aspirine avant conception et Héparine dés ∆g GIU (HBPM à dose iso coagulante)
– Dose décoagulante si ATCD obstétrical sous HBPM à dose iso coagulante
– Arrêt aspirine vers 35SA
– Relais HNF en fin de grossesse – Poursuite ttt 6 semaines PP
Anticorps anti-phospholipides
+ 1 FCP :
???... Aspirine ?
Avec ATCD de thrombose veineuse ou artérielle :
– HBPM à doses curatives, éventuellement en relais d’AVK
– Surveillance +++ de l’activité anti Xa
– Adjonction d’aspirine à faible dose
Mais pas de grossesse antérieure :
– en cas d’association avec lupus :
• Poursuite Plaquenil® + introduction aspirne
– APL + isolés
• → contrôle +++
• En théorie pas d’indication de ttt, mais en pratique ?...
Anticorps anti-phospholipides
