DOSSIER. grossesse. (2 e partie) Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

(1)

grossesse

(2 ^e partie)

Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

5 La macrosomie : une complication périnatale fréquente chez les

femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ? � � � p� 188

Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

6 Précarité et grossesse : cibler les patientes concernées � � � � � � � � � � p� 194

Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia (Marseille)

7 Programme d’éducation thérapeutique et précarité :

s’adapter à la culture des patientes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 197

Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard (Marseille)

Déjà parue dans le numéro 69, la première partie du dossier :

1 Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ?

Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

2 Grossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ?

Dr Françoise Lorenzini (Toulouse)

3 Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle

Dr Monelle Bertrand (Toulouse)

4 Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée

Pr Ludovic Cravello (Marseille)

(2)

DOSSIER

188 Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70

Définition De la macrosomie et ses conséquences

La macrosomie est définie soit par un poids de naissance supérieur à 4 kg, soit par un poids de naissance supérieur au 90^e percentile en fonction de l’âge gestationnel à la naissance (courbe de Leroy- Lefort). La macrosomie, indépen- damment de sa cause et de son retentissement, expose à une complication majeure de l’accouchement : la dystocie des épaules. Les facteurs prédisposants peuvent être constitutionnels (obésité maternelle, poids de naissance de la mère, facteurs raciaux, sexe du bébé), ou acquis (multiparité, âge maternel supérieur à 35 ans, antécédent de macrosomie, prise de poids maternelle pendant la

grossesse, dépassement de terme, hydramnios, diabète).

Les complications de l’accouchement d’un enfant macrosome peuvent être soit maternelles (hé- morragie de la délivrance, déchi- rure périnéale, rupture utérine), soit fœtales (dystocie des épaules avec ou sans lésion du plexus brachial, fractures, désordres métaboliques). Le dépistage de la macrosomie fœtale doit être envi- sagé devant tout facteur de risque de façon à prévenir les complications de l’accouchement (1).

une fréquence accrue chez les femmes obèses

De nombreuses études ont étu- dié les conséquences de l’obésité sur la grossesse et ont mis en évi- dence, parmi les complications

maternelles et fœtales obser- vées, une augmentation du taux d’enfants macrosomes chez les femmes obèses ou en surpoids.

Stuebe et al. (2) retrouvent chez 1 250 femmes avec une tolérance au glucose normale, une augmentation du poids de naissance des enfants avec une augmentation de leur masse grasse chez les patientes présentant une obésité prégestationnelle (Fig. 1). En effet, plus l’IMC prégestationnel est élevé, plus le poids de naissance et la quantité de masse grasse de l’enfant sont élevés.

Les résultats de Di Benedetto et al.

(3) révèlent une fréquence éle- vée de macrosomie chez les nouveau-nés de mères obèses ou en surpoids comparativement aux nouveau-nés de mères de poids normal (respectivement 17,7 % et

xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxx

5 la macrosomie

Une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ?

n

La macrosomie fœtale est une des complications obstétricales bien connues des femmes présentant un diabète gestationnel (DG). Or, ces dernières années, du fait de l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les femmes en âge de procréer, il existe une augmentation de la fréquence de la macrosomie chez des femmes obèses y compris, semble-t-il, chez celles ne présentant pas de diabète gestationnel. Quel en est le mécanisme ? Cette complication serait-elle liée à l’indice de masse corporelle (IMC) prégestationnel et/ou à la prise de poids pendant la grossesse ? Des hyperglycémies gestationnelles isolées, sans diabète, joueraient- elles un rôle dans la survenue de cette complication ? Y a-t-il un intérêt à prendre en charge ces patientes sur le plan diététique et de l’activité physique ?

Dr Sébastien Galie*, Dr Clémence Tréglia*, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*

*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM

(3)

DOSSIER

8,9 % versus 4,5 %). Ces femmes présentent bien évidemment une tolérance au glucose normale pendant leur grossesse.

Owens et al. (4) confirment éga- lement cette observation chez 2 329 femmes avec une tolérance au glucose normale. Il existe une relation linéaire entre le poids de naissance de l’enfant et l’IMC maternel (3,46 ± 0,53 kg chez les femmes de poids normal, 3,54 ± 0,59 kg chez les femmes en surpoids et 3,62 ± 0,55 kg chez les femmes obèses). Le pourcentage d’enfants macrosomes est respectivement de 15,5 % ; 21,4 % et 27,8 % chez les femmes de poids normal avant la grossesse, les femmes en surpoids et obèses (p < 0,01).

Une relation dose-réponse semble donc exister entre la sévérité de l’obésité et la fréquence de la macrosomie (5). Marshall et al.

retrouvent chez les femmes su- per-obèses (IMC ≥ 50 kg/m²) un risque significativement plus élevé de macrosomie comparativement aux femmes obèses (IMC entre 30 et 39,9 kg/m²) avec un risque rela- tif à 1,8 (IC à 95 % : 1,3-2,5).

La généralisation des critères diagnostiques de DG de l’IADPS (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), plus stricts que les an- ciens critères, tend à confirmer que l’obésité a un effet indépen- dant sur le risque de macrosomie fœtale.

effet De la prise De poiDs maternelle penDant la grossesse sur la croissance fœtale

Il n’existe aucun véritable consen- sus sur la prise de poids appro- priée pendant la grossesse (6-7).

Les recommandations disponibles étant généralement basées sur les

grossesses ayant une issue favo- rable, définies la plupart du temps par un accouchement à terme par voie basse d’un enfant vivant de poids normal, sans complication périnatale. Les recommandations les plus largement adoptées sont celles de l’Institute of Medicine (IOM) (Tab. 1).

De nombreux auteurs retrouvent une corrélation entre la prise de poids pendant la grossesse et certaines complications périnatales.

Bodnar et al. (8) confirment, chez les femmes présentant une obésité morbide, un risque élevé de gros poids à la naissance en fonction de l’âge gestationnel lié à une prise de poids excessive pendant la grossesse (Fig. 2).

Di Benedetto et al. (3) constatent également une augmentation significative de la fréquence de

la macrosomie lorsque la prise de poids pendant la grossesse est excessive chez les femmes obèses (OR 8,3 ; IC à 95 % : 2,4-28,4) et chez les femmes en surpoids (OR 2,9 ; IC à 95 % : 1,2-6,8). Le nombre de césariennes est plus élevé chez les femmes obèses que chez les femmes normo-pondé- rales (56 % vs 36 %), indépendam- ment de la prise de poids pendant la grossesse.

Hinkle et al. (9) nous montrent que plus la prise de poids est im- portante chez les femmes obèses, quelle que soit la sévérité de leur obésité, plus la prévalence de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel est élevée (Fig. 3).

Ainsi, une prise de poids excessive pendant la grossesse est un facteur de risque de macrosomie chez les femmes obèses, quelle que soit la sévérité de leur obésité.

0,60,2Score Z (centile) -0,2

20

p = 4,1e-05

30 40

IMC prégestationnel 50

600700500Masse grasse (g) 400

20

p = 6,2e-05

30 40

IMC prégestationnel 50

figure 1 – poids de naissance et masse grasse fœtale en fonction de l’indice de masse corporelle maternel (kg/m²).

tableau 1 – prise de poids recommandée en fonction de l’imc pré- gestationnel selon les recommandations de l’Institute of Medicine (iom) de 2009.

imc avant la grossesse prise de poids recommandée

< 18,5 kg/m² 13 à 18 kg

18,5 à 24,9 kg/m² 11 à 16 kg

25 à 29,9 kg/m² 7 à 11 kg

> 30 kg/m² 5 à 9 kg

(4)

DOSSIER

macrosomie :

conséquence D’une hyperglycémie maternelle passée inaperçue ?

Il est largement reconnu à ce jour que l’obésité est un facteur de risque de DG. Le DG est, entre autres, à l’origine d’un hyperin- sulinisme fœtal et donc d’une croissance fœtale excessive, en- gendrant une macrosomie. Mais plusieurs études, citées précédem- ment, retrouvent une fréquence accrue de macrosomie chez les mères obèses qui ont été dépis- tées et qui ne présentent pas de DG lors du test d’hyperglycémie provoquée par voie orale quels que soient les critères diagnostiques utilisés. De plus, il est bien établi aujourd’hui que DG et obé- sité sont des facteurs de risque indépendants de complications de la grossesse et en particulier de macrosomie (10), même si leurs effets semblent varier en fonction de l’ethnie (11).

La physiologie de la macrosomie chez les patientes obèses sans dia- bète n’est pas clairement établie.

L’hypothèse d’excursions glycé- miques passant inaperçues a été avancée. Une étude portant sur

57 patientes enceintes non-dia- bétiques évalue leur profils glycé- miques en fonction de leurs poids : (IMC ≥ 27,3 kg/m² ou poids normal) (12). Des holters glycémiques sont pratiqués sur 72 heures, chez

0,5

Probabilité Prédite

0,4

0,3

0,2

0,1

Pourcentage des recommandations 2009 de l'IOM

SGA LGA iPTB < 37

Prise de poids sur 40 semaines 0

Perte de poids 0-<35 % 35 %- 77 %- 141 %- 211 %- 281 %- ≥ 352 % < 77 % 140 % < 211 % < 281 % < 352 %

< 0 kg 0- 2,2- 5,0- 9,1- 13,6- 18,2- ≥ 22,7 kg

< 2,2 < 5,0 9,0 < 13,6 < 18,2 < 22,7

kg kg kg kg kg kg

0 %

Obésité de classe I

Prise de poids pendant la grossesse (kg) 5 %

-13,6 à -5,0 -4,9 à 0 0,1 à 4,9 5,0 à 9,0 9,1 à 13,6 13,7 à 18,1 ≥ 18,2

10 % 15 %

Prévalence

20 % 25 %

Obésité de classe II

-13,6 à -5,0 -4,9 à 0 0,1 à 4,9 5,0 à 9,0 9,1 à 13,6 13,7 à 18,1 ≥ 18,2

Obésité de classe III

■ Macrosomie ■ LGA

-13,6 à -5,0 -4,9 à 0 0,1 à 4,9 5,0 à 9,0 9,1 à 13,6 13,7 à 18,1 ≥ 18,2

figure 2 – probabilité des gros poids de naissance (lga), petits poids de naissance (sga) et de prématurité (iptb) en fonction de la prise de poids chez des femmes pré- sentant une obésité morbide.

figure 3 – prévalence de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel en fonction de la prise de poids dans chaque classe d’obé- sité.

(5)

DOSSIER

des patientes à qui il est demandé de ne pas modifier leurs “habi- tudes de vie”, et ce après 20 semaines d’aménorrhée. Le profil glycémique des patientes obèses est caractérisé par des glycémies post-prandiales significativement plus élevées à 1 heure, 2 heures et 3 heures. Les valeurs du pic gly- cémique sont respectivement de 117,6 ± 8 mg/dl chez les femmes en excès de poids et 106,2 ± 16 mg/dl chez les femmes de poids normal (p = 0,04). L’intervalle de temps pour atteindre le pic est égale- ment plus important pour les femmes en excès de poids (88 ± 31 vs 71,4 ± 30 min ; p = 0,03). La moyenne glycémique nocturne est plus basse pour les patientes en ex- cès de poids que pour celles de poids normal (58, 9 ± 5 vs 72,2 ± 7 mg/dl ; p = 0,01).

Les moyennes glycémiques à jeun et les glycémies moyennes sont comparables dans les deux groupes.

Ainsi, il semble exister des profils glycémiques différents entre les femmes “sans DG” en excès de poids et celles de poids normal, essentiellement sur les glycémies post-prandiales et en particulier leur cinétique. À noter cependant

que l’étude rapportée utilise les anciens critères pour le dépis- tage de DG. Nombre de patientes

“sans DG” seraient étiquetées aujourd’hui “avec DG” et donc à risque de macrosomie. Pourtant, les valeurs glycémiques moyennes rapportées sont en deçà des seuils thérapeutiques recommandés, à savoir glycémie à jeun ≤ 95 mg/dl et glycémies 2h post-prandiales

≤ 120 mg/dl.

Le profil glycémique des patientes en excès de poids est donc à pré- ciser par des études prospectives, en utilisant les nouveaux critères diagnostiques de DG et en stan- dardisant les méthodes d’analyses des enregistrements continus du glucose (13).

intérêt D’une intervention

thérapeutique sur le poiDs maternel penDant la grossesse

Si la plupart des complications obstétricales et néonatales sont améliorées par une perte de poids préconceptionnelle, l’intérêt de la prise en charge pendant la grossesse n’est pas clairement établi.

Plusieurs études se sont inté-

ressées aux effets d’une prise en charge diététique et de l’activité physique durant cette période sur le poids maternel et fœtal.

Une méta-analyse parue en mai 2012 (14) ne retrouve pas d’inci- dence sur le poids de naissance d’une prise en charge diététique seule ou d’une prise en charge combinée (diététique + activité physique), malgré une limitation de la prise de poids maternel. Cependant, l’acti- vité physique seule semble avoir un effet bénéfique modéré sur le poids de naissance de l’enfant (Fig. 4). Beyerlein et al. (15) complètent ces résultats en retrouvant un effet bénéfique d’une perte de poids maternelle pendant la grossesse sur le risque de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel, mais uniquement chez les femmes ayant un indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m² avec un OR à 0,58 (IC à 95 % : 0,45-0,76).

Des études prospectives stan- dardisées complémentaires sont nécessaires, pour évaluer les effets bénéfiques potentiels des interventions pendant la grossesse. Li- mitation de la prise de poids, éven- tuelle perte pondérale dans les obésités les plus graves et activité Résultat et Nombre Nombre de Différence p I² Différence intervention d'études participants moyenne (95 % IC) (%) moyenne

(95 % IC) Régime diététique 10 2 861 0,41 84 -60 (-190 à 80) Activité physique 14 1 369 0,02 0 -60 (-120 à -10) Approche mixte 7 1 048 0,86 0 10 (-50 à 70) Total 31 5 278 0,08 57 -50 (-100 à 0)

-200 -100 0 100

figure 4 – effets d’un régime diététique ou de l’activité physique sur le poids de naissance (grammes).

(6)

DOSSIER

physique pourront-elles réduire la morbidité fœto-maternelle, et notamment la macrosomie chez les femmes obèses ?

conclusion

Au vu de la littérature, l’obésité maternelle semble être un facteur de risque de macrosomie fœtale, même en l’absence de diabète gestationnel. La prise de poids exces-

sive pendant la grossesse joue un rôle capital dans la croissance fœtale. Les hypothèses physiopa- thologiques doivent encore être précisées. Des excursions glycé- miques maternelles passant ina- perçues pourraient expliquer ce surrisque de macrosomie rencon- tré chez les femmes obèses. Cette hypothèse mérite d’être confirmée par des études complémentaires.

D’autres mécanismes, dont des

facteurs génétiques sont à envisager. Les études intervention- nelles publiées ne permettent pas de conclure sur la prise en charge optimale durant la grossesse pour réduire la macrosomie fœtale, que ce soit en termes de diététique ou d’activité physique. ⁿ

1. http://www.med.univ-rennes1.fr/cngof/publications

2. Stuebe AM, Landon MB, Lai Y et al. Maternal BMI, glucose tolerance, and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012 ; 207 : 62.

3. Di Benedetto A, D’anna R, Cannata ML et al. Effects of prepregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on perinatal outcome in glucose-tolerant women. Diabetes Metab 2012 ; 38 : 63-7.

4. Owens LA, O’Sullivan EP, Kirwan B et al. ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women. Diabetes Care 2010 ; 33 : 577-9.

5. Marshall NE, Guild C, Cheng YW et al. Maternal superobesity and perina- tal outcome. Am J Obstet Gynecol 2012 ; 206 : 417.

6. Kiel DW, Dodson EA, Artal R et al. Gestationnal weight gain and pre- gnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gyne- col 2007 ; 110 : 752-8.

7. Cedergran MI. Optimal gestationnal weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol 2007 ; 110 : 759-64.

8. Bodnar LM, Siega-Riz AM, Simhan HN et al. Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth outcomes. Am J Clin Nutr 2010 ; 91 : 1642-8.

9. Hinkle SN, Sharma AJ, Dietz PM. Gestational weight gain in obese mo-

thers and associations with fetal growth. Am J Clin Nutr 2010 ; 92 : 644-51.

10. Catalano PM, McIntyre HD, Cruickshank JK et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO): associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes. Diabetes Care 2012 ; 35 : 780-6.

11. Bowers K, Laughon SK, Kiely M et al. Gestational diabetes, pre-pregnan- cy obesity and pregnancy weight gain in relation to excess fetal growth:

variations by race/ethnicity. Diabetologia 2013.

12. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R et al. Diurnal glycemic profile in obese and normal weight nondiabetic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191 : 949-53.

13. Hernandez TL, Barbour LA. A standard approach to continuous glucose monitor data in pregnancy for the study of fetal growth and infant outcomes. Diabetes Technol Ther 2013 ; 15 : 172-9.

14. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomized evidence. BMJ 2012 ; 344 : 1-15.

15. Beyerlein A, Schiessl B, Lack N, von Kries R. Associations of gestatio- nal weight loss with birth-related outcome: a retrospective cohort study.

BJOG 2011 ; 118 : 55-61.

BiBliographie

Mots-clés :

macrosomie, obésité, grossesse

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DOSSIER

Définition De la précarité

Selon la définition proposée par J. Wresinski en 1987, (2) dans le Journal officiel, « la précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémen- taires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives.

Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de conquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir pré- visible ». Le Haut Comité de Santé publique précisait son caractère

« multidimensionnel » (profes- sionnel, relationnel, social, accès aux soins…).

Ainsi, la précarité désigne des per-

sonnes présentant des difficultés financières (sans travail, sans couverture sociale, etc.), de logements (hébergés, sans domicile fixe), sociales (situation irrégulière, isolement, barrière de la langue, etc.), souvent cumulées.

Si la notion de précarité est évi- dente pour les plus démunis, sa définition illustre bien la difficulté à la quantifier dans les situations moins extrêmes, où coexistent pourtant comorbidités médicales et sociales.

Des critères

hétérogènes pour qualifier la précarité

Différents scores existent, le plus souvent limités au statut socio- économique. Dans certains pays, les autorités sanitaires locales uti- lisent l’adresse de résidence pour classer les quartiers selon un score de précarité, le Townsen Material Deprivation Score au Royaume- Uni (3) ou (NZDep2006) en Nou- velle-Zélande (4).

En France, lors des premières études publiées, seuls deux indicateurs étaient utilisés : niveau

d’étude et catégorie sociopro- fessionnelle. Cependant, devant le caractère multifactoriel de la précarité, un troisième a été ajou- té en 2003 : les bénéficiaires de minima sociaux. Malgré cela, ces critères sont encore trop restric- tifs et des études plus approfon- dies dans les situations précaires sont nécessaires. En effet, souvent, en pratique courante, l’évaluation de la situation est laissée à la libre appréciation du soignant.

En 1998, un nouveau score de vul- nérabilité sociale a été développé puis validé en 2002 : le score EPICES (Évaluation de la Préca- rité et des Inégalités de santé dans les centres d’examen de santé) par les centres d’examens de santé (CES), le centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de santé (CETAF) et l’école de santé publique de Nancy. Ini- tialement construit à partir de 42 items, il a été ensuite réduit à 11 par régression logistique (5). Ces questions binaires explorent dif- férents domaines de l’existence : aspects économiques, matériels, sociaux et psychologiques, indé- pendamment du facteur profes-

xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxx

6 précarité et grossesse

Cibler les patientes concernées

n

En cette période de crise, comment ne pas parler de précarité et plus spécifiquement de précarité et grossesse ? Plusieurs enquêtes ont montré que les disparités sociales interfèrent directement sur le suivi des grossesses et le risque de prématurité (1). Cependant, les critères d’évaluation de la précarité ont évolué et demandent encore à être validés durant la grossesse, en absence ou en présence de diabète, qu’il soit préexistant ou gestationnel.

Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*, Françoise Courtoisier**, Dr Clémence Tréglia*

*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM

**Maternité de la Conception, Marseille, AP-HM

(8)

DOSSIER

Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70 195

sionnel et des critères adminis- tratifs. Les items concernent la nécessité de rencontrer un travailleur social, les difficultés finan- cières et le fait de ne pas bénéficier d’Assurance maladie complémen- taire, mais aussi la notion d’isolement, de logement et de loisirs.

précarité et grossesse

Dans la situation particulière de la grossesse, certaines études (6-8) li- mitées au seul statut socio-écono- mique ne retrouvent pas d’association significative entre précarité et morbidité périnatale, alors que d’autres (9-10), retrouvent ce lien en intégrant d’autres paramètres, comme la notion d’immigration ou l’absence de couverture sociale (11-12). Dans l’étude parisienne de Lejeune, portant sur 208 femmes, dont 48 (23 %) précaires, ce dernier indicateur n’apparaît pas déterminant de morbidité fœto- maternelle (13). Un des facteurs confondants pourrait être la quali- té de la prise en charge anté-natale facilitée en France par la gratuité des soins pour la grande majorité des femmes enceintes. De plus, la précarité n’est pas retrouvée comme facteur de risque indépen- dant de Retard de croissance intra- utérin (RCIU) dans l’étude récente portant sur une population multi- ethnique de Nouvelle-Zélande (4).

Le score EPICES est peu utilisé en obstétrique. Une première étude rétrospective l’évalue en post-partum immédiat, en rajoutant des questions sur la catégorie socio- professionnelle et le niveau d’étude (14). Les résultats montrent que la population classée “précaire”

par ce score, était en moyenne plus jeune de 3 années par rapport à la population non-précaire, et présentait bien des critères socio-

économiques “classiques” plus défavorables : surpoids, obésité, faible niveau scolaire et tabagisme étaient plus fréquents.

Le suivi de grossesse, évalué en nombre de consultations gynécolo- giques, était moins optimal que dans la population contrôle (nombre de consultations prénatales inférieur à 7 pour 22,9 % vs 5,6 %).

Concernant la morbidité fœto- maternelle, la précarité était as- sociée à plus de RCIU (20,8 % vs 0,6 %), de prématurité (20,9 % vs 6,9 %) et de transferts en réanima- tion néonatale (20,8 % vs 5,6 %).

Pour la mère, plus de diabète gestationnel (DG) (25 % vs 8,6 %), d’hypertension gravidique (14,6 % vs 5 %) et d’anémie ferriprive.

Toutes les différences citées sont statistiquement significatives.

Il semble exister un lien pré- carité/morbidité périnatale, même si les résultats des études sont discordants en fonction des pays, des critères hétérogènes de définition et des facteurs confondants associés

à la précarité : poids maternel, tabagisme, accès aux soins…

précarité et Diabète gestationnel (Dg)

Peu d’études évaluent le risque de DG dans la population précaire.

Une étude italienne suggérait que la prévalence de DG était accrue dans une population de bas niveau d’éducation (15) alors qu’une étude anglaise de 2006, portant sur 65 femmes avec DG et basée sur la classification des quartiers n’iden- tifiait pas la précarité comme facteur de risque de DG, après ajus- tement sur d’autres facteurs de risque indépendants (16).

Nous avons mené une étude pros- pective (données non publiées) chez les patientes ayant accou- ché en 2011 dans une maternité de Marseille de niveau 3 (environ 3 200 accouchements par an). Le pourcentage de précarité, évalué sur la couverture sociale, s’éle- vait à 30 % : 10 % sans couverture sociale ou bénéficiant d’AME ou AMU et 20 % de patientes bénéfi- ciant de la CMU.

figure 1 – score simplifié epices. un score supérieur à 30 définis- sant la précarité est obtenu dès 4 réponses rouges.

Rencontrer un travailleur social Oui Non

Rencontrer des difficultés financières Oui Non

Bénéficier d’une Assurance maladie complémentaire Oui Non

Vivre en couple Oui Non

Être propriétaire de son logement Oui Non

Sport au cours des 12 derniers mois Oui Non

Spectacle au cours des 12 derniers mois Oui Non

Vacances au cours des 12 derniers mois Oui Non

Contact familial au cours des 6 derniers mois Oui Non Aide en cas de besoin :

- Hébergement Oui Non

- Aide matérielle Oui Non

Score > 30 si 4 réponses n

(9)

DOSSIER

Le dépistage systématique du DG a permis d’identifier 294 patientes présentant un DG. Parmi elles, 139 (51,7 %) patientes “précaires”

(P) et 130 (48,3 %) “non-précaires”

(NP).

Les caractéristiques de ces 2 sous- populations étaient comparables en termes d’âge, IMC, présence d’au moins un facteur de risque de DG (90 %), prise de poids pendant la grossesse. Elles différaient pour la parité, supérieure pour (P) (2,36 ± 2 vs 1,47 ± 1,6 p < 0,0001), et l’origine ethnique (moins souvent euro-caucasienne) et le niveau d’études (plus souvent inférieur au collège) dans le groupe (P) : respectivement (7,7 % vs 30,2 % ; p < 0,0001) et (58,3 % vs 28,6 % ; p < 0,001). Ainsi, le critère de pré- carité était associé à d’autres indicateurs comme l’origine étrangère et/ou le faible niveau scolaire.

Le délai de prise en charge diabé- tologique était plus tardif dans le groupe (P) (30,5 ± 7,2 vs 28,4 ± 7,8 SA ; p = 0,032), en rapport avec un terme d’HPO plus tardif (29,96 ± 4 vs 28,2 ± 5,9 SA ; p = 0,012). Environ 36 % des patientes, précaires ou

non, étaient traitées par insuline.

Malgré cette différence, les pro- nostics maternels et fœtaux étaient comparables pour hypertension gravidique, terme d’accouchement, malformations fœtales, poids de naissance, prévalence de macrosomie ou RCIU, prématu- rité, transferts en néonatologie ou réanimation. Aucune morta- lité néonatale n’était à déplorer.

La seule différence significative concernait le taux de césariennes plus important dans la population précaire (45,2 % vs 29,9, p = 0,038).

Actuellement, nous ne pouvons pas conclure que la précarité est un facteur de risque de DG, et notre étude préliminaire ne montre pas de différence sur le pronostic maternel ou fœtal, en dehors du taux de césarienne.

Des études complémentaires sont nécessaires.

conclusion

Il est difficile de définir la préca- rité avec des indicateurs fiables et reproductibles. Les études existant dans la grossesse, compliquée

ou non de diabète gestationnel, ne permettent pas de conclure sur l’influence de la précarité sur la morbidité maternelle ou fœtale, en particulier du fait de l’hété- rogénéité des critères de préca- rité choisis. L’utilisation du score EPICES en obstétrique pourrait permettre une uniformisation pour les études à venir.

En pratique, il est indispensable de cibler au plus tôt les patientes

“précaires” pour tenter de ré- pondre au mieux aux problèmes de logements, d’isolement social ou de difficultés financières pour se nourrir. Un suivi médico-social renforcé doit être mis en place grâce aux structures et professionnels adaptés (PMI, Permanences d’accès aux soins de santé [PASS], psychologue, assistante sociale, suivi à domicile, travailleuse fami- liale…) pour un meilleur suivi obs-

tétrical. ⁿ

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BiBliographie

Mots-clés : précarité, grossesse, score epices, Diabète gestationnel, Morbidité périnatale

(10)

DOSSIER

Quels critères d’efficacité d’un programme adapté à la culture des patients ?

Une revue récente (2) complète une première méta-analyse datant de 2008 (3) qui concluait qu’une éducation « adaptée à la culture » était plus efficace dans le diabète qu’une éducation « standard ». Il faut entendre par « adaptée à la culture », centrée sur les croyances culturelles ou religieuses, la langue parlée et le degré d’alpha-

bétisation. Onze études randomi- sées et contrôlées (1 603 patients) sont analysées pour en dégager les points forts en faveur de la réussite d’un programme, ou au contraire les points faibles semblant réduire son efficacité (Tab. 1 et 2).

Les meilleurs résultats en termes d’adhésion des patients et d’effi- cacité métabolique sont constatés chez des minorités avec barrière de la langue et accès spontanément limités aux programmes d’édu- cation thérapeutique. Ceci sous réserve d’un intervenant de même origine ethnique (patient res- source ?) et de messages “culturellement acceptables”. L’éducation diététique doit privilégier les ali-

ments traditionnels et abordables financièrement. Nous allons déve- lopper ce dernier point à partir de pratiques quotidiennes.

éducation diététiQue

SpécificitéS chez leS patienteS précaireS La pierre angulaire du traite- ment du DG est la diététique.

Les dernières recommandations (4) confirment la nécessité d’apporter au moins 1 500 kcal/j au 1êr trimestre, 1 800 kcal/j aux 2ê et 3êtrimestres pour répondre aux besoins énergétiques de la grossesse. Fractionner les repas et les enrichir en fibres permet de Dans notre expérience, les patientes précaires représentent

environ 30 % de la population suivie à la maternité de la Conception de Marseille. Le critère utilisé est celui de la couverture sociale. Le caractère “précaire” est retenu chez les femmes sans couverture sociale, ou bénéficiaires d’AMU, AME ou CMU. Selon la même définition, le pourcentage s’élève à 52 % chez les patientes atteintes de diabète gestationnel (DG) (dépistage systématique en un temps).

La précarité est fréquemment associée à une origine étran- gère et un bas niveau scolaire. Dans notre série non-publiée, 50 % des patientes avec DG sont originaires d’Afrique du Nord et 25 % des Comores ; 58,3 % de niveau scolaire inférieur ou égal au collège. Il a été montré au Canada (1) qu’une popula-

tion immigrée originaire d’Asie du Sud, d’Amérique latine ou d’Afrique présentait un risque 2 à 4 fois plus élevé de déve- lopper un diabète de type 2 que la population native du pays.

Cette constatation souligne l’importance des programmes de prévention, a fortiori dans une population avec antécédent de DG. Cependant, barrière de la langue, traditions, coutumes, difficultés financières, problèmes de logement ou d’isolement compliquent l’éducation thérapeutique. Afin d’illustrer cette problématique, nous tenterons de comprendre les critères d’efficacité d’un programme d’éducation adapté à la culture d’une population, puis présenterons un outil d’éducation dié- tétique créé pour les patientes comoriennes atteintes de DG et un cycle d’activité physique adaptée, intégré dans un programme de prévention du DT2 post DG.

Introduction

7 programme d’éducation thérapeutique et précarité

S’adapter à la culture des patientes

Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*, Sabrina Lopez**, Sarah Beaujour**, Antoine Coignard***

*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Unité d’Éducation thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM

**Diététicienne, Maternité de la Conception, Marseille AP-HM

***Éducateur médico-sportif, Unité d’Éducation thérapeutique, Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM

(11)

DOSSIER

contrôler au mieux la glycémie postprandiale. La proportion de glucides dans l’apport calorique total se situerait entre 40 et 50 %, en privilégiant la consommation de glucides à index glycémique (IG) bas et en excluant les glucides à IG très élevé (sodas, sucre, sucre- ries). La pratique de l’autosurveil- lance glycémique guide le choix des aliments glucidiques.

Ces notions théoriques sont im- possibles à appliquer dans une population précaire. Concrète- ment, comme suggéré dans la première partie, la prise en charge diététique débute par une enquête alimentaire qui évalue les habi- tudes, les goûts, les coutumes et les apports caloriques afin d’adapter les conseils personnalisés.

Il faut savoir créer un climat de confiance qui permettra d’éva- luer les moyens financiers et leur impact sur la façon de se nourrir.

Le statut socio-économique (5) et le niveau d’éducation (6) sont en effet des déterminants majeurs de consommation de fruits et légumes. Une récente enquête en Languedoc constate que l’alimentation des patientes diabétiques précaires est trop grasse et riche en calories (7). Les aliments gras et sucrés sont moins onéreux que les poissons ou viandes maigres, ou encore les fruits et légumes. De plus les repas sont souvent irrégu- liers, leur nombre quotidien varie en fonction de l’échéance des apports financiers. Les équivalences glucidiques ne sont pas respectées.

La composition des repas dépend des aliments “présents dans les placards”, les réserves pouvant se limiter “à un paquet de pâtes pour finir le mois”…

Les croyances en termes de prise de poids pendant la grossesse ou de poids de naissance de l’enfant

sont à prendre en compte pour définir des objectifs partagés. Se- lon le contexte socioculturel, les notions de “régime”, de prise ou de perte de poids, ne sont pas per- çues de la même façon. La prise de poids est, pour certaines, asso- ciée à la réussite sociale, et peut

traduire pendant la grossesse une certaine “plénitude”.

Pour les patientes comoriennes, par exemple, qui représentent 10 % de la population marseillaise, les 40 jours après l’accouchement seront consacrés “à remplir le vide”. La famille et l’entourage tableau 1 – critères d’efficacité d’un programme d’éducation théra- peutique adapté à la culture des patientes.

Preuves les plus évidentes

L’usage de la langue maternelle et des interventions adap- tées à la culture crée un environnement d’apprentissage positif

Les travailleurs sociaux de communautés immigrées contri- buent plus à faire le lien avec les personnes défavorisées ou les minorités ethniques difficiles à toucher qu’à dispenser des connaissances ou de l’éducation

Les séances moins formelles et individuelles sont une meilleure approche pédagogique que les séances formelles ou collectives standardisées

Les interventions sont plus efficaces dans les communautés ethniques où les besoins en soins diabétologiques ne sont pas satisfaits

Preuves moins évidentes

La promotion d’aliments adaptés à la culture, en utilisant des ingrédients locaux renforce l’intérêt pour le programme L’intervention éducative à court terme ne peut prétendre avoir un impact sur les comportements de santé à long terme

Les incitations financières ou autres (par exemple don d’un podomètre) aident à fidéliser les participants au programme

Possibles voies de recherche sus- ceptibles d’être testées

Est-ce que les programmes de modifications de comportements adaptés culturellement et menés sur le long terme peuvent réduire les inégalités en termes de santé dans le diabète ?

Quelles caractéristiques des participants sont associées aux succès des résultats ?

Comment intégrer les programmes spécifiques à l’existant en termes de ressources locales de prise en charge du diabète ?

tableau 2 – critères qui semblent réduire l’efficacité d’un programme d’éducation thérapeutique adapté à la culture des patientes.

L’existence d’autres programmes d’intervention “standard” sur le diabète per- turbe l’adhésion au programme “culturellement” adapté et réduit son efficacité L’absence de randomisation dans la sélection des patients peut réduire l’effica- cité des interventions d’éducation (biais de sélection)

Une recommandation de régimes alimentaires “inabordables” ou d’activité physique inappropriée peut nuire à l’acceptation et à l’appropriation du programme

(12)

DOSSIER

doivent s’occuper du nouveau-né et apporter une alimentation riche et abondante à la jeune maman qui se repose et se nourrit. Ainsi, une perte de poids peut être mal vécue, renvoyant l’image de la maladie ou de vie sociale “négative”.

Fort de “cette connaissance de l’autre”, le soignant doit, malgré le contexte, transférer des connaissances et tenter de modifier les comportements alimentaires dans la mesure du possible.

Un exemple d’oUtil d’édUcation diététiqUe adapté aUx patienteS comorienneS

Pour une prise en charge théra- peutique adaptée et plus perfor- mante, un outil a été créé afin de permettre aux femmes comoriennes présentant un diabète gestationnel de mieux comprendre et de s’approprier les recomman-

dations médicales et diététiques pour la meilleure observance possible, tout en respectant les traditions et les impératifs financiers.

Il s’agit d’un livret éducatif bilingue français-comorien, imagé et éla- boré sous forme de fiches indépen- dantes (8) (Fig. 1). Elles abordent les notions à connaître sur le diabète gestationnel, la technique d’auto- surveillance glycémique et d’in- jection d’insuline et les conduites à tenir en cas d’hypoglycémie lors d’une insulinothérapie. Les fiches diététiques illustrent l’équilibre alimentaire et les équivalences glucidiques des aliments les plus consommés (manioc, bananes vertes, fruits, etc.) (Fig. 2 et 3).

Cet outil facilite la communica- tion entre les patientes et les soi- gnants mais ne peut se substituer au soutien psychosocial… Lorsque l’équilibre alimentaire ne peut

être atteint, l’insulinothérapie,

“en fonction des besoins” devient parfois la solution pour limiter les excursions glycémiques de repas irréguliers, souvent hypergluci- diques et lipidiques, sous réserve d’une éducation de qualité concernant l’insulinothérapie, malgré les difficultés liées au contexte. Para- doxalement, pour les plus dému- nies, l’insulinothérapie est quel-

figure 1 – livret d’éducation. fiche “équilibre alimentaire”.

figure 2 – livret d’éducation. fiche

“équivalences glucidiques”.

figure 3 – livret d’éducation. fiche

“équivalences en fruits”.

(13)

DOSSIER

quefois moins compliquée que l’équilibre alimentaire.

activité physiQue adaptée

L’activité physique (AP) associée à la diététique a montré son effica- cité pour la prévention du diabète de type 2 après DG (9).

Les patientes précaires sont très souvent sédentaires. Elles n’ont pas accès aux salles de sport, ce n’est ni dans leur culture, ni dans leurs moyens. Seules les AP quotidiennes de la vie courante (domestiques, de transport) sont pratiquées. Ces femmes se trouvent souvent isolées, sortent peu de chez elles, coupées des rela- tions sociales par la barrière de la langue.

Pour envisager un programme de prévention de DT2 après DG, dans les 3 mois post-partum, il fallait intégrer les problèmes de garde d’enfants, en particulier la garde du dernier né.

Pour répondre à cet impératif, nous avons mis en place le concept de “gym-poussette”, intégré à un programme d’éducation thérapeu- tique autorisé et financé par l’ARS au sein de l’Assistance publique de Marseille. Des groupes de jeunes mamans peuvent assister à ces séances d’Activités physiques adaptées (APA) en compagnie de

leurs bébés, après la période de rééducation périnéale.

Une relation a pu s’établir durant la grossesse, permettant d’espé- rer poursuivre les actions dans le post-partum pour faire découvrir les bienfaits de l’AP, en ayant cependant conscience des difficultés d’adhésion des patientes (10).

Les objectifs de ce programme sont basés sur les principales at- tentes des jeunes mamans : - retrouver une condition physique (raffermir la sangle abdominale, la poitrine et les bras, éviter les lom- balgies, etc.) ;

- augmenter la résistance et la capa- cité de récupération ;

- évacuer l’anxiété ;

- prendre du temps pour soi et sortir d’un isolement quotidien.

En prenant en compte les principales modifications corporelles dues à la grossesse :

- prise de poids ;

- modifications morphologiques et ostéoligamentaires (antéversion du bassin/hyperlordose lombaire) ; - modifications cardiovasculaires (augmentation du débit et de la fré- quence cardiaque) ;

- modifications respiratoires (augmentation de la fréquence respiratoire/diminution des capacités).

Ainsi, est recherché un renforce- ment musculaire [muscles pos-

turaux et stabilisateurs (dorsaux profonds ou spinaux), abdominaux profonds (transverses), obliques et grand droit, muscles de la poitrine, fessiers, adducteurs, ischio-jam- biers]. Un travail respiratoire et de concentration est complémentaire des exercices précédents pour tenter d’évacuer stress et tensions. De même que des exercices cardiovasculaires de type aérobie.

Ces séances d’APA permettent aux patientes de recommencer à bouger, de retrouver une bonne condition physique, tout en tissant des liens sociaux avec leur enfant, mais aussi avec d’autres mamans, pour sortir de l’isolement.

conclusion

La spécificité de l’éducation durant la grossesse est que l’atteinte de l’objectif d’équilibre glycémique optimal doit être rapide, malgré les difficultés liées au contexte de précarité, pour espérer réduire la morbidité fœto-maternelle. Une adaptation des programmes, et en particulier des outils, est indispensable pour les rendre “culturellement appropriés”. ⁿ

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BiBliographie

mots-clés :

précarité, migrants, grossesse, diabète gestationnel, éducation, diététique, activité physique