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Revue Marocaine de Rhumatologie Disponible en ligne sur www.smr.ma
Le lupus systémique est une pathologie de la femme jeune.
Il est influencé par les épisodes de la vie hormonale en particulier la grossesse. C’est l’exemple type de la grossesse à haut risque. Cette dernière engendre au cours du lupus des risques maternels, fœtaux et néonataux. Une prise en charge spécialisée et coordonnée permet de réduire très sensiblement les risques.
Les risques et Les compLications De La grossesse chez La femme Lupique
Ils sont liés à l’activité de la maladie lupique, la pré- éclampsie et les effets secondaires des traitements. La grossesse majore le risque de poussées lupiques graves.
La pré-éclampsie gravidique est plus fréquente chez la femme lupique, sans oublier les risques liés à la présence des anticorps anti-phospholipides.
Les poussées de la maladie
Leur fréquence durant la grossesse et le post-partum : 30 à 60% [1], pouvant atteindre 85,3% [2] dans une série brésilienne, en rapport avec l’absence de contraception efficace. Elles surviennent classiquement au cours du 2ème et 3ème trimestre, mais également une fois sur cinq durant les trois premiers mois du post-partum [3].
cas particulier de l’atteinte rénale
Quelques cas d’hémorragies sévères parfois mortelles
résumé
Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune complexe, touchant principalement les jeunes femmes en âge de procréer.
Grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge de cette maladie et à une meilleure connaissance des risques fœto-maternels encourus, une grossesse chez une patiente lupique est possible, en respectant certaines conditions.
En raison du risque de poussée de LES au cours de la grossesse et du risque de complications obstétricales (pertes fœtales, prématurité, pré éclampsie, retard de croissance intra- utérin), il importe de proposer une approche multidisciplinaire, obstétricale et médicale, pour le suivi de ces grossesses. Certains traitements, dont l’Hydroxychloroquine, les corticoïdes, certains immunosuppresseurs (Azathioprine) utilisés sans danger, peuvent et doivent être maintenus si cela est nécessaire au cours de la grossesse.
mots clés :
Lupus érythémateux systémique;Grossesse; Gestion des thérapeutiques.
abstract
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex autoimmune disease that predominantly affects women of childbearing age.
Prognosis of SLE pregnancy has dramatically improved with the advent in therapeutic management of SLE and in the obstetric care.
Consequently, pregnancy is possible in SLE patients when the disease is inactive for at least 6 months.
Because of the risk of lupus flare and obstetrical complications (fetal loss, preterm birth, intrauterine growth retardation, preeclampsia), a multidisciplinary approach, associating medical and obstetrical teams, is required.
Corticosteroids, Hydroxychloroquine and Azathioprine are safe in pregnancy and should be kept when necessary.
Key words :
Systemic lupus erythematosus;pregnancy; therapeutic management.
Lupus et grossesse.
Lupus and pregnancy.
Siham Mouhib, Wafae Rachidi, Kawtar Nassar, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi
Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.
Rev Mar Rhum 2014; 29: 10-3
Correspondance à adresser à : Dr S. Mouhib Email : ouatik.siham@hotmail.fr
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sous héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et sans surdosage ont été décrits. Ce risque peut être expliqué par l’existence de plusieurs facteurs de risque importants chez ces patients : obésité, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque et pathologie néoplasique [4].
La pré-éclampsie
La pré-éclampsie gravidique est plus fréquente chez la femme lupique (3 à 30%) par rapport à la non lupique, ce risque augmente lorsqu’il existe une néphropathie préexistante.
Il est important de distinguer une pré-éclampsie d’une poussée lupique car les traitements sont radicalement différents. La distinction n’est pas toujours aisée en sachant qu’ils peuvent coexister.
Les risques maternels liés à la présence d’anticorps anti-phospholipides
La présence d’anticorps anti-phospholipides expose au risque d’avortement à répétition. La pré-éclampsie et le Hellp Syndrome sont plus fréquents en présence d’anticorps anti-phospholipides, sans oublier le risque de thrombose veineuse et artérielle. Ces deux dernières complications sont observées surtout en fin de grossesse et en postpartum. L’hypertension artérielle pulmonaire, l’hypertension artérielle non contrôlée et une thrombose veineuse récente < 6 mois contre-indiquent la grossesse au cours du SAPL [4].
quanD autoriser une grossesse ?
Une prise en charge multidisciplinaire avec une étroite collaboration entre le couple et les praticiens est nécessaire. D’abord, il faut reconnaître les contre- indications absolues : poussée évolutive sévère actuelle ou récente (rénale, neurologique, cardio-vasculaire), une corticodépendance (supérieure à 0,5 mg/kg/j de prédnisone), insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 140µmol/l, clairance rénale < 40ml/min), une HTA sévère, antécédent de thrombose artérielle cérébrale, hypertension artérielle pulmonaire et valvulopathie mal tolérée.
Après une évaluation clinique et paraclinique des critères d’évolutivité, la grossesse pourra être autorisée si le lupus est inactif depuis au moins six mois (SLEDAI : Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index < ou = 4 à deux examens successifs en l’absence de corticothérapie systémique supérieure ou égale à 10mg/Jour [8].
prise en charge Des grossesses Lupiques
La prise en charge des grossesses lupiques doit être pluridisciplinaire. Echographiste, biologiste et obstétricien, participent au suivi. Idéalement le rhumatologue ou l’interniste en est le chef d’orchestre.
rythme de surveillance des grossesses lupiques Il doit être adapté à la situation clinique, mensuelle jusqu’à 20 semaines d’aménorrhée, bimensuelle jusqu’à 32 SA puis hebdomadaire, avec une évaluation clinique et biologique complète [7].
Protocole de surveillance biologique mensuel (ou bimestriel) de la femme lupique enceinte :
Gestion des différentes thérapeutiques a- Hydroxychloroquine (HCQ) :
Il a longtemps été recommandé d’interrompre l’hydroxychloroquine chez les femmes lupiques enceintes.
Mais par la suite il a été démontré que l’arrêt de l’HCQ pouvait être délétère tant pour la mère que pour l’enfant.
Avec un risque de poussée lupique multiplié par 2,5 dans les 6 mois après son arrêt. L’HCQ doit être maintenue durant la grossesse. Elle ne contre-indique pas l’allaitement [7].
b- Les immunosuppresseurs :
Le méthotrexate, le cyclophosphamide et le mycophénolate mofétil sont tératogènes. En cas d’absolue nécessité le recours à l’azathioprine est possible. De même qu’à la ciclosporine et aux immunoglobulines intraveineuses. La prédnisone et la prédnisolone ne traversent pas la barrière placentaire. Les corticoïdes ne sont pas contre-indiqués au cours de la grossesse mais ils sont source de morbidité maternelle élevée : diabète sucré, HTA, risques infectieux et néonatal et prématurité.
Lupus et grossesse.
1- NFS+PLQ *
2- Créatinine, Glycémie.
3- Uricémie, SGOT, SGPT, Phosphatases Alcalines.
4- Protéinurie - HLM 5- CH 50, C3, C4.
6- Anticorps Anti-nucléaires, Anticorps anti-DNA natifs.
7- Anti-SSA et SSB. **
8- Anti-phospholipides : anticoagulants circulants, anti-cardiolipines **
9- Toxoplasmose ***
* : bihebdomadaire en cas de traitement par héparine au début, puis toutes les semaines.
** : examens initiaux *** : et dont la répétition est facultative.
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morbiDité fœtaLe et néonataLe
La prématuritéIl existe certains facteurs de prématurité et de mort fœtale et néonatale :
• Une anomalie du doppler de l’artère ombilicale sur l’échodoppler du deuxième trimestre et un antécédent de phlébite.
• La présence d’un Notch sur un ou deux artères utérines sur l’échodoppler du deuxième trimestre.
• La présence d’une HTA diastolique.
• L’existence d’une atteinte rénale à type de syndrome néphrotique ou d’insuffisance rénale.
• Une corticothérapie à des doses supérieures ou égales 20mg/j.
hypotrophie fœtale
L’hypotrophie fœtale est liée en grande partie à la prématurité, 10 à 60% des prématurés sont hypotrophes [9].
Effets secondaires de la corticothérapie
La prédnisone ne traversant pas la barrière placentaire, le risque d’insuffisance surrénalienne néonatale est théorique. En revanche ce risque est attendu en cas de prescription de Bétaméthasone et de Déxaméthasone. Le passage placentaire de ces deux dernières molécules est utilisé pour traiter les fœtus in utéro dans le cadre du bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAVc).
L’utilisation des corticoïdes s’accompagne d’un risque infectieux, notamment un risque de réactivation d’une toxoplasmose maternelle. Elle s’accompagne aussi d’un risque de rupture prématurée des membranes et d’un risque de fentes palatines.
Lupus néonatal
Regroupe les manifestations liées à la transmission passive d’anticorps maternels : ac anti-SSA, ac anti-SSB, voire anti-RNP.
Son expression est essentiellement cutanée. L’atteinte cardiaque est rare et sévère à type de BAV. Il est nécessaire d’en faire le dépistage par un contrôle échographique régulier (18-24 SA). Il peut se traduire aussi par une hépatite, une pneumonie, une anémie hémolytique, une leucopénie et/ou thrombopénie [10].
concLusion
La grossesse peut actuellement être envisagée de façon plus sereine lorsque le LES est stable depuis au moins six mois.
Il s’agit toutefois d’une grossesse à risque, qui demande une collaboration entre les différents intervenants.
L’effet bénéfique de l’hydroxychloroquine au cours de la grossesse est actuellement bien documenté.
La consultation préconceptionnelle est fondamentale
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S. Mouhib et al.Autorisés :
• Corticoïdes
• Aspirine (faible dose)
• Antipaludéens
• Azathioprine
• Héparines (toutes formes)
Autorisés uniquement après avis spécialisé :
• Béta bloquants
• Nifédipine
• Antidépresseurs
• Anticonvulsivants
• Ciclosporine
• AINS (second trimestre)
• Antivitamine K (second trimestre) Interdits :
• Cyclophosphamide
• Méthotrexate
• Leflunomide
• Mycophénolate mofétil
• AINS et aspirine à forte dose (au cours du troisième trimestre)
• Thiazidiques
• IEC
• Inhibiteurs calciques.
Les principaux médicaments autorisés ou non au cours d’une grossesse lupique :
prise en charge du sapL chez une femme enceinte
Situation clinique Grossesse Période de post-partum Femme ayant un
antécédent de thrombose.
Héparine non fractionnée ou HBPM à dose hypocoagulante.
Relais par AVK.
Femme ayant des anticorps anti phospholipides mais n’ayant pas d’antécédent de perte fœtale ou thromboembolique.
Aspirine à faible dose Aspirine à faible dose.
Femme ayant un titre modéré d’anticorps anticardiolipine, d’anticorps anti-béta 2-Glycoprotéine ou un lupus anticoagulant et ayant fait 2 ou 3 (ou plus) pertes fœtales au premier trimestre ou un ou plus mort fœtale ou un ou plus prématurité liée à une insuffisance rénale.
Aspirine à faible dose ou héparine non fractionnée ou HBPM à dose prophylactique.
Poursuivre l’héparine non fractionnée ou les HBPM durant les 6 semaines du post-partum. Poursuivre l’aspirine au long cours.
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Lupus et grossesse.
pour identifier les contre-indications, les facteurs de mauvais pronostic, mettre en route une surveillance multidisciplinaire, instaurer d’éventuels traitements et interrompre les éventuels médicaments tératogènes.
DécLaration D’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
références
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2. Alshohaib S, Parpinelli MA, Yonehara E. Systemic lupus erythematosus and pregnancy: clinical evolution, maternel and perinatal outcomes and placental findings. Sao Paulo Med J, 2007, 125 (2): 91-5.
3. Hachulla E, Launay D. Complications of autoimmune diseases during pregnancy. Réanimation 2007 (16), 393-402.
4. Costedoat-Chalumeau N, Guettrot-Imbert G, Leguern V, and al.
Grossesse et syndrome des antiphospholipides. Rev Med Int, Vol 23, 4, April 2012; 209-16.
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2010;28:49-55.
6. Bellakhal S, Benhassine L, Cherif E, and al. Lupus et grossesse:
experience d’un service de medicine interne à propos de 26 cas et revue de la littérature. Pathologie Biologie, Vol 61, 6, Dec 2013, 269-72.
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8. Wechster B, Le Thi Huong D, Piette JC. Grossesse et lupus érythémateux systémique. Ann Med Int 1999, 150, 408-18.
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