Lupus myelopathy [Myélopathie lupique]

Mye´lopathie lupique

Lupus myelopathy

M.A. Rafai^a,b,*,F.Z. Boulaajaj^c, B. El Moutawakil^a, I. Slassi^a

aService de neurologie–explorations fonctionnelles, CHU Ibn-Rochd, quartier des Hoˆpitaux, pavillon 30, Casablanca, Maroc

bLaboratoire des neurosciences cliniques, faculte´ de me´decine et de pharmacie, Casablanca, Maroc

cService de neurologie, hoˆpital des spe´cialite´s, Laayoune, Maroc Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Introduction

Les manifestations neurologiques au cours du lupus e´rythe´- mateux disse´mine´ (LED) sont fre´quentes, polymorphes et graves[1], leur fre´quence varie entre 25 et 75 %[1–3]. Certaines constituent meˆme des crite`res diagnostiques de la maladie lupique, notamment les crises convulsives et les psychoses[4].

L’atteinte me´dullaire est rarement observe´e, elle n’a e´te´

de´crite que chez 1 a` 2 % des patients atteints de LED [3,5,6].Cette manifestation est fortement corre´le´e a` la pre´- sence des anticorps antiphospholipides (aPL) [7]. En effet, malgre´ la me´connaissance des me´canismes physiopathologi- ques incrimine´s, la responsabilite´ des aPL dans la gene`se des le´sions me´dullaires reste la plus probable.

Nous rapportons l’observation d’une jeune femme, ayant pre´sente´ une mye´lopathie aigue¨ re´ve´lant un LED, afin de discuter, a` la lumie`re des donne´es de la litte´rature, Summary

Neurological manifestations of systemic lupus erythematosus (SLE) are common and severe. However, myelopathy is rarely reported (1–

2 % of cases). We describe SLE in a 24-year-old women who presented with acute paraplegia and sphincter incontinence. Spinal cord MRI revealed intramedullary diffuse and heterogenic high intensity signal. CSF study showed pleocytosis and increased pro- tein. Antinuclear, anti-DNA and antiphospholipid antibodies were positive. High-dose intravenous steroids, oral steroid, cyclophospha- mide pulse and antiplatelet drugs were given. The pathophysiolo- gical mechanisms of myelopathy in SLE are uncertain, antiphospholipid antibodies may be a cause of thrombosis and ischemic myelopathy. It has also been suggested that auto-antibodies directed against central nervous system cells could be involved.

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Keywords:Systemic lupus erythematosus, Acute myelopathy, Anti- phospholipid antibodies, Pathophysiology

Re´sume´

Les complications neurologiques au cours du lupus e´rythe´mateux aigu disse´mine´ (LEAD) sont fre´quentes et graves. L’atteinte me´dul- laire reste exceptionnelle, observe´e dans 1 a` 2 % des cas. Nous rapportons l’observation d’une jeune femme de 24 ans, ayant pre´- sente´ brutalement une paraple´gie flasque associe´e a` des troubles sphincte´riens. L’IRM me´dullaire retrouva un hypersignal T2 he´te´roge`ne de la moelle cervicodorsale. L’e´tude du LCR montra une hyperprote´inorachie et une cytorachie mode´re´e a` pre´dominance lymphocytaire. Les anticorps anti-DNA natif, antinucle´aires et anti- phospholipides e´taient positifs. Le traitement consista en des bolus de me´thylpre´dnisolone relaye´ par la pre´dnisone a` fortes doses, des bolus de cyclophosphamide et un antiagre´gant plaquettaire. La physiopathologie des mye´lopathies lupiques reste mal connue. Le me´canisme vasculaire thrombotique favorise´ par les anticorps anti- phospholipides est le plus probable. Cependant, un me´canisme neuronal par intervention directe de ces autoanticorps contre les constituants du SNC reste possible.

ß2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s :Lupus e´rythe´mateux aigue¨ disse´mine´, Mye´lopathie aigu, Anticorps antiphospholipides, Physiopathologie

*Auteur correspondant.

e-mail :neuroblanca@gmail.com Rec¸u le :

12 avril 2010

Rec¸u sous la forme re´vise´e : 10 janvier 2011

Accepte´ le : 19 janvier 2011

Mise au point : Syste`me nerveux

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0181-9801X/$ - see front matterß2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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ses me´canismes physiopathologiques et les possibilite´s the´rapeutiques.

Observation

Une jeune patiente de 24 ans, ayant dans ses ante´ce´dents, une fausse couche du premier trimestre et une photosensi- bilite´, sans notion d’arthralgies, ni de traumatisme rachidien, ni d’e´pisode infectieux. Elle pre´senta, en septembre 2005, une lourdeur des membres infe´rieurs aboutissant en 24 heures a`

une impotence fonctionnelle totale associe´e a` des troubles sphincte´riens (incontinence urinaire, constipation). L’examen neurologique objectiva une paraple´gie flasque et une anes- the´sie a` tous les modes (superficielle tactile, algique et pro- fonde) avec un niveau sensitif D6. L’examen des nerfs craˆniens et des fonctions cognitives fut normal. Le reste de l’examen somatique retrouva un fe´bricule a` 388C, un e´tat ge´ne´ral alte´re´ et un e´rythe`me en vespertilio.

L’IRM me´dullaire, met en e´vidence un aspect tume´fie´ de la moelle cervicodorsale en sequence T1(fig. 1), avec une le´sion en hypersignal T2 he´te´roge`ne et e´tendue de C2 a` D3 et ne prenant pas de contraste apre`s injection de gadolinium(fig. 2).

L’e´tude du LCR retrouva un liquide clair avec une prote´inora- chie a` 0,58 g/l, une glucorachie normale et une cytorachie mode´re´e a` 22 e´le´ments par millime`tre cube avec une pre´- dominance lymphocytaire a` 90 % .La vitesse de se´dimentation e´tait a` 60 mm a` la premie`re heure. L’he´mogramme re´ve´la une lymphope´nie a` 400 e´le´ments par millime`tre cube et une neutrope´nie a` 300 e´le´ments par millime`tre cube. Le dosage du comple´ment e´tait effondre´ avec C3 a` 0,49 (N : 0,9–1,80) et C4 a` 0,08 (N : 0,20–0,50). Au bilan immunologique, les anti- corps antinucle´aires solubles e´taient positifs a` 62 UI/ml (N<30), les anticorps anti-ADN positifs a` 169 UI/ml (N<25) et les anticorps anticardiolipines type IgG positifs a` 42 UI/ml (N<22 UI/ml). La se´rologie syphilitique e´tait ne´gative de meˆme que le bilan de tuberculose. La fonction re´nale e´tait normale, cependant, il existait une prote´inurie de 24 heures mode´re´e a` 0,84 g/l. Le diagnostic d’un LED avec APL positifs fut retenu (cinq crite`res de l’ARA : photosensibilite´, atteinte he´matologique, atteinte re´nale, positivite´ des AAN et des APL).

La patiente fut traite´e comme une mye´lite lupique : elle rec¸ut des bolus mensuels de me´thylpre´dnisolone (MP) (1 g/j pen- dant trois jours) associe´s a` des bolus de cyclophosphamide.

Une corticothe´rapie orale a e´te´ instaure´e a` la dose de 1 mg/kg par jour pendant deux mois suivie d’une de´gression progres- sive jusqu’a` une dose d’entretien de 10 mg/j. Par ailleurs, la patiente a e´te´ mise sous un antiagre´gant plaquettaire a` la dose de 100 mg/j.

L’e´volution fut marque´e par une re´cupe´ration sur le plan sensitif aussi bien objective que subjective avec re´gression du niveau sensitif, mais le de´ficit moteur resta stationnaire avec installation d’une spasticite´ aux membres infe´rieurs.

Discussion

Le diagnostic de mye´lopathie lupique associe´e a` des aPL a e´te´

retenu chez cette patiente sur les crite`res de l’ARA 1982, re´vise´s en 1997.

Il existe 19 syndromes neurologiques centraux et pe´riphe´ri- ques associe´s au lupus retenus par l’American College of Rheumatology[8], certains constituent des crite`res diagnos- tiques tels les cirses convulsives et les psychoses [2,9]. La mye´lopathie est une manifestation rare et inhabituelle au cours du lupus[3,10,11]. Elle est retrouve´e dans 1 a` 2 % des cas [3,10]. Son association avec la positivite´ des aPL est fre´quente, ce qui permet de conside´rer la mye´lopathie lupique comme une manifestation fre´quente du syndrome des aPL [1,7,11].

Dans la majorite´ des cas, l’atteinte me´dullaire survient dans le cours e´volutif du LED, en re`gle ge´ne´rale les cinq premie`res anne´es apre`s le diagnostic[3,10]. Parfois, elle peut survenir au cours d’une pousse´e lupique et exceptionnellement, elle est isole´e et re´ve´latrice[10,12]. Sur le plan se´miologique, elle n’a pas de particularite´, elle re´alise habituellement un tableau de mye´lopathie aigue¨ transverse avec une paraple´gie flasque, associe´e fre´quemment a` un niveau sensitif thoracique ou cervical infe´rieur et a` des troubles sphincte´riens [6,10–12].

Une e´volution ascendante de´butant d’abord aux membres infe´rieurs, puis aboutissant a` une quadriple´gie a e´te´ rapporte´e Mye´lopathie lupique

[()TD$FIG]

Figure 1.IRM me´dullaire en se´quence ponde´re´e T1 : aspect tume´fie´ de la moelle cervicodorsale.

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[13]. Une installation lente ou une e´volution chronique sont possibles mais plus rares[6]. Chez notre patiente, il s’agissait d’une mye´lite transverse aigue¨.

L’e´tude du LCR retrouve une re´action lymphocytaire et une hyperprote´inorachie avec e´le´vation du taux des gammaglo- bulines [14]. L’IRM avec des se´quences ponde´re´es en T2 constitue le meilleur examen pour mettre en e´vidence la le´sion me´dullaire [3,13,14]. Elle montre ge´ne´ralement un hypersignal he´te´roge`ne en T2 au niveau de la moelle dorsale.

Parfois, il peut s’agir d’un e´largissement de la moelle ou d’un aspect normal[3,13–16].

Les principaux diagnostics diffe´rentiels sont repre´sente´s par les mye´lites infectieuses, notamment virales ou tuberculeuses surtout dans notre contexte, les pousse´es me´dullaires de la scle´rose en plaques, les compressions me´dullaires et enfin, les intoxications suite a` l’administration par voie intrathe´cale (baclofe`ne, pe´nicilline, chimiothe´rapie)[6,10,12,17].

La pathoge´nie de l’atteinte me´dullaire au cours du lupus reste mal connue et soule`ve l’hypothe`se de plusieurs me´canismes physiopathologiques vasculaires et/ou neuronaux[2,3,7,10–12].

Les aPL semblent jouer un roˆle pathoge´nique important dans la gene`se des le´sions neurologiques[2,7,9,11,12,17]. En effet, il a e´te´

de´montre´ qu’ils e´taient plus fre´quemment retrouve´s en cas de neurolupus qu’en cas de lupus sans troubles neurologiques (62,5 % versus 32 %)[1,7,9–11]. Les aPL agissent en diminuant le pouvoir anticoagulant naturel des phospholipides de surface des parois vasculaires, favorisant ainsi les thromboses[11,18].

Ces manifestations thrombotiques surviennent chez environ 40 % des patients lupiques ayant des aPL, alors qu’en l’absence de ces anticorps, le risque de thrombose n’est que de 18 %[9,11].

Pour la mye´lopathie, le de´but brutal et la constatation de multiples foyers d’infarctus me´dullaire a` l’e´tude autopsique sont en faveur de l’origine vasculaire[14]. Cependant, la re´gres- sion des troubles, dans certains cas ainsi que l’absence de thrombose au niveau des vaisseaux me´dullaires a` l’autopsie, plaident contre ce me´canisme[10]. Un me´canisme neuronal est e´galement e´voque´, sugge´rant que les aPL peuvent eˆtre dirige´s directement contre les phospholipides membranaires des cel- lules nerveuses et eˆtre a` l’origine des le´sions me´dullaires[5,9,11].

Enfin, des travaux expe´rimentaux montrant l’existence d’une interaction des aPL ou des anticorps anti-b2 glycoprote´ines I (GPI) avec les neurones renforcent alors l’hypothe`se d’un me´ca- nisme non thrombotique[5,19]. D’autres hypothe`ses physio- pathologiques restent possibles notamment le roˆle de la vasculopathie lupique, des le´sions de de´mye´linisation ainsi que la pre´sence d’autres autoanticorps dirige´s contre le sys- te`me nerveux[2,10,20].

Il n’y a pas de consensus the´rapeutique pour la mye´lopathie lupique [2,12,21]. Le traitement doit eˆtre instaure´ le plus pre´cocement possible afin d’ame´liorer le pronostic [3,5,6,10]. Il repose sur la corticothe´rapie a` forte dose, qui constitue le traitement de premie`re intention[2,5,6,11,22]. Elle est administre´e sous forme de bolus de MP a` la dose de 1 g/j pendant trois a` cinq jours relaye´e par la voie orale a` raison de 1 mg/j par deux mois avec de´gression progressive[4,6,11]. Une dose d’entretien est souvent ne´cessaire [4]. Le recours aux bolus de cyclophosphamide a fait preuve d’une grande efficacite´[4–6,12,21,22]. Les plasmaphe´re`ses ont e´te´

propose´es par plusieurs auteurs avec de bons re´sultats [10,22]. Certains auteurs sugge`rent l’association d’emble´e

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Figure 2.IRM me´dullaire en se´quence ponde´re´e T2, coupe sagittale (a) et axiale (b) : hyper-signal homoge`ne e´tendu de la moelle cervicodorsale.

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d’immunosuppresseurs et de plasmaphe´re`se aux bolus de corticoı¨des [3]. L’indication du traitement antiagre´gant pla- quettaire et des anticoagulants est controverse´e ; ils sont ne´cessaires en cas de thromboses en e´volution ou en cas d’accidents thrombotiques re´cidivants[4,12,13].

La mye´lopathie lupique est conside´re´e comme facteur de mauvais pronostic au cours du lupus[3,6,10,11,17]. Son e´volu- tion est souvent de´favorable avec des se´quelles importantes, en effet moins de 15 % des cas retrouvent la marche a` trois semaines avec une mortalite´ qui peut atteindre 33 %[17].

Conclusion

Le diagnostic des mye´lopathies lupiques est difficile surtout lorsqu’elles constituent la manifestation re´ve´latrice du LED. Le diagnostic repose alors sur un corte`ge d’arguments cliniques et biologiques (crite`res de l’ARA). L’atteinte me´dullaire repre´- sente un facteur de mauvais pronostic justifiant, de ce fait, l’association pre´coce de la corticothe´rapie en bolus aux immu- nosuppresseurs. Son me´canisme physiopathologique exact reste mal e´lucide´ et son traitement n’est pas consensuel.

Conflit d’inte´reˆt

Pas de conflits d’inte´reˆt.

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr A. Bendahmane pour sa contribution aux diffe´rentes e´tapes de cet article.

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