Des abcès de l'orbite (abcès primitifs et abcès secondaires) · BabordNum

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ENTRE SCUS LF N° r'°':i09

FACULTÉ DE

MÉDECINE

-AKTlsrÉE 1902-1903 N°107

DES

ABCÈS IIE L'ORBIT

(Abcès primitifs et abcès secondaires)

il

PJ

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

B//?/ ^{. .} présentée et soutenue publiquement le 20 Mars 1903 '0/

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Jean-Joseph-Théophile FAURE

Né àSaint-Pé(Hautes-Pyrénées), le 25mars1869.

f MM. BADAL, professeur.... Président.

Examinateurs de 1. liée !

pnRS

Pro'MM"r-

[

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

H, ItiK PUQUKMN-MOI.ièhiî, 17 1903

FACULTÉ

MÉDECINE

BORDEAUX

M. de NABIAS, Doyen. | M. PITRES Doyenhonoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ ₎

DU PU Y

[

M USSOUS )

Cliniqueinterne.

MM.

PICOT.

PITRES.

.

, DEMONS.

Cliniqueexterne

j

Pathologieetthérapeu-

tiijue générales VERGEEY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements ï-EFOUR.

Anatoniiepathologique CO YNE.

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maladies des enfants. A.MOUSSOUS Chimiebiologique DENIGES.

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LE DANTEC AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section_MM.dk médecine! (PathoIcxjie interneet Médecinelé_{y a}le).

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MM. MONGOUR, CABANNES.

dogieexterne

section le chirurgie et accouchements MM.DENUCÉ.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

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section des sciences anatomiques et physiologiques

MM. GEN'I ES, I Physiologie MM. PACHON.

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section des sciences physiques

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COURS COMPLEMENTAIRES :

Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques MM. DUBREUIEH.

Clinique desmaladies desvoies unitaires .

Maladies dularynx, cles oreillesetdu nez.

Maladies mentales

Pathologie externe

Pathologieinterne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etminéralogie

POUSSON.

M OU RE.

REG1S.

DENUCE.

R ON DOT.

ANDÉRODIAS

PAC1ION.

PRJNCETEAU.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétairede laFaculté^: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août18/9, la Facultéaarrêté_queles opinions émises dans les Thèsesqui

«ont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A Monsieur le Docteur de NABIÀS

Doyende la Faculté de Médecine etdePharmacie,

Docteur ès-sciences,

Professeur dematièremédicale à laFaculté de Médecine.

A Monsieur Professeuragrégé à

le Docteur CABANNES

laFacultéde Médecine de Bordeaux.

A mon Président de thèse,

Monsieur le Docteur BADAL

Professeur deClinique ophtalmologiqueàlaFaculté de Médecine de Bordeaux, Chevalier de la Légion d'honneur,

Officierde l'Instructionpublique.

DES

ABCÈS DE L'ORBITE

(ABCÈS

ABCÈS SECONDAIRES)

INTRODUCTION

Sur les conseils de M. le professeur agrégé Cabannes, nous

avons résolu de consacrer notre thèse inaugurale à l'étude des

abcès de l'orbite (primitifs et secondaires).

Dans notre travail, nous ne voulons parler ni des abcès de

l'orbite dont la propagation aux méninges est presque sûre¬

mentfatale au malade, ni de ceux qui, attaquant le globe ocu¬

laire, y produisent des désordres tels, que l'organe de la vision

est àjamais perduet qu'il faut en pratiquer l'énucléation.

Les observations de ce genre sont, du reste, assez rares,nous n'en avons rencontré que deux cas, dont nous faisons mention

dans le courant de notre travail. Nous nous sommes limité exclusivement à l'étude des abcès de l'orbite qui ne laissent

nulle trace de leur passage, et à. la suite desquels l'œil est resté intact,tant au point de vue

anatomique qu'au

tionnel.

— 12 —

Notre sujet se diviseensept

chapitres:

chapitre

consacré à l'éliologie; le second comprend la symptomatologie; dans le troisième,nous publions nos

observations;

traite la question du diagnostic; le pronostic et le traitement occupent les chapitres V et VI. Enfin le septième est réservé

aux conclusions.

Mais avant d'aborder notre sujet, nous devons acquitter des

dettes de reconnaissance.

Nous voulons d'abord remercier M. le professeur de Nabias, doyen de la Faculté de médecine. Qu'il veuille bien nous per¬

mettre de lui dire combien nous lui serons toujours profondé¬

ment reconnaissant des marques d'intérêt, qu'il a bien voulu

nous donner

fréquemment

sommes heureux de lui en exprimer

publiquement

M. le professeur _agrégé Cabannes nous a donné le sujet de

notre thèse. Nous sommes très heureux de lui adresserici tous

nos remerciements les plus sincères pour les bons conseils qu'il

n'a cessé de nous prodiguer et pour la grande bienveillance qu'il nous a témoignée en voulantbien nous guider dans notre travail. Nous ^ne l'oublieronsjamais.

M. le professeur Badal, dans le service de qui nous avons terminénotre éducation médicale, nous a initié à cette branche si

importante

l'oculistique.

jourd'hui, il nous fait le très grand honneur

d'accepter

sidence denotre thèse. Aussi, qu'il nous soit permis d'adresser

à ce maître

l'expression

Nous avons suivi les services

hospitaliers

gnements. Leurs leçons magistrales à

l'amphithéâtre,

causeries si instructives au pied du Jit des malades, les bons

conseils qu'ils nous ont prodigués ^nousguideront toujours dans

notre carrière médicale. Nous les en remercions du fond du

cœur et nous les prions de croire à notre sincère gratitude.

ETIOLOGIE

L'orbite peut être le siège de collections purulentes d'origines

diverses. Les unes sont engendrées par les phlegmons ou par les périoslites, ou encore par l'inflammation provoquée autour

d'un corps étranger : ce sont les abcès chauds. D'autres sont le

produit de lésions osseuses, telles _que la carie et la nécrose de l'orbite elle-même ou des régions voisines, ou encore de l'em- pyème des sinus voisins. Ces abcès ont toute la physionomie

des abcès _par congeslion r ce sont des abcès froids. Une troi¬

sièmeespèce existe encore, constituée _par les abcès formés par le transport d'un produit morbide d'un point sur un autre de l'économie, phénomène de métastase, d'où le nom d'abcès

métastatiques qui leur ^a été donné.

Nous avons recueilli un total de 2o

observations,

concernent des individus du sexe masculin, et 7 des individus du sexe féminin, ce qui nous amène à constater que les abcès

de l'orbite se rencontrent plus fréquemment chez l'homme _que

chez la femme.

Les quatre premiers cas se rapportent à des abcès primitifs,

ou plus exactement dont la véritable origine est inconnue. Les

sujets qui en étaient porteursjouissaient d'un étatgénéral ^sou¬

vent très bon, ne présentaient ^aucune affection à laquelle on

pût rapporter la cause de ces accidents. L'absence de plaies,

de contusions, de traumatisme

quelconque

mettre une infection d'origine externe, mais, par contre, dans

cescas, il est permis de penser souvent à une infection d'origine

interne : malaise général, fièvre plus ou moins élevée, précê

dant de

quelques

— Il —

plaide, clans les cas « primitifs ^», en faveur d'une origine infec¬

tieuse plus ou moins bien déterminée (slreptococcie, pneumo-

coccie, etc.).

Dans d'autres _cas, les phénomènes généraux du début ^man¬

quent absolument, on ne trouve dans les antécédents éloignés

ou voisins aucune lare, ni syphilis, ni tuberculose. Ne

pourrait-

on pas, dans ces cas-là, incriminer une infection de voisinage (nez, sinus, dents, etc...) passée méconnue? El cependant, dans

aucun des cas rapportés on ne trouvait, à l'origine de ces formes primitives, d'infection bien caractérisée, soit nasale,

soit sinusienne, de conjonctivite ou de dacryocystite, de lésions

osseuses, périostiques ou autres.

Les auteurs ont plus particulièrement incriminé les

sinus

dans ces différents cas. Ainsi, dans ^sa première observation

concernant une petite fille de neuf mois (observationIV), Trous¬

seau se demande le rôle que peut avoir joué le léger cl fugace

écoulement nasal.

Les 21 autres observations se rapportent à des abcès dont la

formation est consécutive à des affections des diverses cavités

qui entourent l'orbite, ^nous voulons parler des sinus frontal, maxillaire, elhmoïdal et sphénoïdal. Nos recherchesne nousont permis de recueillir aucun cas d'abcès orbitaire dû à une lésion

du sinus sphénoïdal, mais, par contre, les sinus frontaux ^nous

en ont fourni sept observations, les sinus maxillaires deux (H.MerzetDeschamps, obs. XII etXIII)et la sinusite ethmoïdale

deux autres (Rohmer et llislcy, obs. XV et XVI).

Dans les onze derniers _cas, les abcès ont été produits par diverses causes : traumatisme, infection générale, influenza, tuberculose,corps étranger, etc.

Les causes de ces abcès secondaires de l'orbite sont donc nombreuses. Il _{y a} d'abord le traumatisme. La tuberculose

osseuse, surtout chez les jeunes sujets, se localise assez fré¬

quemmentauxparois de l'orbite ou à son pourtour. La syphilis

tertiaire est aussi à incriminer, mais le cas est rare : il s'agit

alors du ramollissement d'uneosléo-périostite gommeuse, de ^ce

que Mackenzie a décrit sous lenom de périostosisdubord supé-

rieur de l'orbite. Enfin, on voit survenir cette affection cliez des

individus indemnes de tuberculose, de syphilis,

mais qui

de l'orbite.

Toutes ces causes des abcès de l'orbite : tuberculose, syphi¬

lis, traumatisme sont bien connues, mais il en est un autre ordre, laissé peut-être un peu

dans l'ombre,

lequel

cavi¬

tés voisines de l'orbite, inflammation qui, à un moment donné, peut retentir sur

l'orbite

déterminer des périostites suppurées

devoisinage, ainsi que des

abcès de l'orbite.

Seule, la paroiexternede

l'orbite n'est

ou encore surle tiers externe du rebord orbitaire, pourra être

considéré comme développé sur place ou encore aux dépens de

la glande lacrymale. Il n'en sera pas de même des

parois

rieure, interne et inférieure.

Voici ce que l'anatomie nous enseigne au sujet des rapports

de ces différentes parois avec les sinus voisins.

Les fosses nasales communiquent avec trois diverticules qui

viennent entourer l'orbite en haut, enbas, enarrière. Ces diver¬

ticules péri-orbitaires sont le

sinus

nommer sus-orbitaire, le sinus maxillaire ou sous-orbitaireet le

sinus spliénoïdal ou postéro-orbitairc. Ils ont une structure et

des fonctions similaires. Leurs maladies inflammatoires, qui ont

surtout pour siège la ^muqueuse qui les tapisse, et qui estla

muqueuse modifiée des fosses nasales, ont donc un processus

symptomatique de voisinage de première importance et de

nature semblable : c'est le retentissement de l'inflammation ^sur l'orbite etsoncontenu, ce quisupposesouventdes complications

oculaires par lésion à dislance (c'est-à-dire dans leur trajet

intra orbitaire) detroncs nerveux et vasculaires qui aboutissent

au globe de l'œil (Guillemain et Terson).

Connue, depuis longtemps, par desnotesisolées etdes obser¬

vations éparses, la pathologie des infections sinusiennes, au

point de^vue ophtalmique, a commencé à être mieux étudiée en 1892.

— 16 —

Il faut indiquer comme

principaux

tal, la communication du professeur Panas à la Sociélé française d'ophtalmologie (1890) (1) et le Iravail de A. Guillemain (2);

pour le sinus maxillaire, les différentes publications de Ziem,

dont on trouvera plus loin l'indication

bibliographique

la thèse de M. Courlaïx (3); pour le sinus sphénoïdal, les tra¬

vaux de E. Berger (de Gralz), la thèse de M. Kaplan (Paris, 1891)

et enfin l'article de M. Gérard-Marchant dans le nouveau Traité de chirurgie.

Il y a, en outre, de très nombreuses observations, mais bien plutôt sur la nature de l'infection des sinusque sur le retentis¬

sement orbito-oculaire, point de vue auquel nous voulons seu¬

lement ^nous placer.

Nous ne voulons dire que quelques mots des rapports exacts que les sinus affectent ^avec l'orbite qu'ils enserrent, toujours

pour arriver à mieux connaître les conditions de compression

ou d'infection de l'orbite. Nous noierons ensuite ce que l'on a

vu sur l'orifice ou le canal de communication qui la réunit aux cavités nasales, afin de mieux suivre le mode de propagation

inflammatoire.

« Les dimensions des sinus frontaux sont très variables. On

peut dire d'une façon générale, qu'ils sont d'autant plus déve¬

loppés, que le sujet est plus Agé. Ils sont plus grands chez l'homme _que chez la femme. Chez l'homme, ils mesurent en

moyenne trois centimètres- dans toutes leurs dimensions. Chez la femme, ils n'ont guère plus de 12 à 15 millimètres.

» On peutdire quechez l'homme,les sinus frontauxs'étendent à trois centimètres au-dessus de la racine du _nez, tandis _que chez la femme,ils dépassent rarementdeuxcentimètres : latéra¬

lement, ils ont la même étendue. C'est sur ces dimensions moyennes que doit se guider le chirurgien pour la trépanation

de ^ces cavités.

(1)Mercredi médical, 1890,n. 19.

(2)Etudes sur les abcès des sinus frontaux;leurs complications orbilaires;leur diagnostic, leur traitement. In Archivesd'ophlalm.,1891.

(3)Courlaïx, Relationspalholoqiqnesde l'œilet des dénis. Paris,1891.

»Parfois, ils s'étendent

beaucoup

longer ^en liautjusqu'aux bosses frontales et même

jusque

les pariétaux

(Ruysch)

taires externes du frontal.

» Je les ai souvent vus dédoubler la moitié antérieure de la voûte orbitaire, et, comme en ce point la paroi osseuse est très mince, il suffisait d'un léger coup d'ongle pour ouvrir le sinus,

soit par l'orbite, soit par la base du crâne.

»A côté de ces cas, où les sinusprésentent undéveloppement exagéré, il ^en faut noter de plus rares, où les sinus manquent complètement. Sur les 30 cadavres qui ont servi à celte élude,

les sinus ont manqué deux fois ^»

(Poirier)

Ces lignes, que nous avons empruntéesau professeur Poirier,

nous paraissent fort explicites sur l'étendue des rapports du

sinus frontal avec la voûte orbitaire, qui,en ce point, est réduite

â une mince lame de tissu osseux.

Quant ^aux rapports proprement dits, la paroi osseuse et le périoste ont surtout des relations de contiguïté avec les vais¬

seaux et les nerfs sus-orbitaires, la poulie et le tendon du grand oblique, les veines de la région, qui vont s'aboucher dans la veine ophtalmique, et même plus bas, lecommencement du sac

lacrymal.

Le sinus maxillaireprésente, avecle plancher de l'orbite, des rapports entièrement étendus. Il suffit de considérer un maxil¬

laire supérieur sec, pour s'apercevoir que l'antre d'Ilighmore

s'étend du rebord orbitaire

jusqu'à

du plancher de l'orbite, la fente sphéno-maxillaire. La paroi,

traversée par le canal sous-orbitaire, est extrêmement mince.

Nous avons ici le contenu inférieur de l'orbite, la région du

canal nasal et du sac lacrymal. Il nous faut noter, à _propos du

sinus maxillaire, la pénétration fréquente des racines dentaires

dans sa cavité, ce qui a une très grande importance.

« La situation du sinus

sphénoïdal

il)Poirier, Traité cl'Analomie.

Faure

2

— J8 —

tiôre du chiasma optique ^;

latéralement,

les gouttières

caverneuses et tout leur contenu

vasculo

le reten¬

tissement surle nerf

optique

le

des vaisseaux et

des nerfs qui vont à

l'orbite est donc immédiat.

» Les

parois

du sinus,

fort minces, inter¬

rompues en

avant

ouverture du sinus, de la dimension

d'une lentille

(Moldenbauer) peuvent, du reste,

se résorbant,

établir des communications avec les différentes

parties du sphé¬

noïde, grandes et

petites ailes,

les cellules postérieures de

l'ethmoïde, avec les os de

l'orbite

même

la cavité crâ¬

nienne, par

déhiscence directe de la paroi supérieure

(Guille-

main et Terson).

« Nous venons de voir l'orifice de

communication du sinus sphénoïdal

les fosses nasales.

» L'orifice de communication du sinus maxillaire est

double

un des deux orifices est constant, « c'est

l'orifice antéro-supé-

ricur

qui

placé au-dessus de l'apophyse unciforme. C'est à

son niveau que la muqueuse se

réfléchit

aller tapisser le

sinus et c'est lui qui, sur le

sujet revêtu de

parties molles,

établit ^une communication entre le sinus et le

méat. Il est

arrondi ou ovalaire, mesure 3 à 4

millimètres de diamètre et

s'ouvre dans la gouttière de

l'infundibulum, au-dessous du

montoire de Zoja qui le

surplombe,

dessous et

arrière del'orifice du sinus frontal.

» Cet orifice est généralement

le seul qui fasse communiquer

la cavité du sinus maxillaire avec les fosses nasales.

Exception¬

nellement, il en existe un

second, beaucoup plus petit et situé

un peu en

arrière. On le rencontre

fois environ

10 ou

15 sujets. Il siège sur

la partie

du méat

Traité (Vanatomie, tome III).

Le sinus frontal s'ouvre en bas dans l'infundibulum de l'ethmoïde, par un

canal

dans les cellules antérieures de

cet os. M. le professeur

Poirier lui donne le

de canal fron¬

tal, réservant le nom

d'infundibulum

la partie évasée

s'ouvre dans le méat

Des recherches de Poi¬

rier et Guillemain,il résulte ^{que sa}

longueur

de

— 19 —

15 millimètres chez l'homme et de 10 millimètres chez la femme. Son diamètreestde 2 à 3 millimètres.

L'orifice inférieur s'ouvre par l'infundibulum dans le méat moyen : mais comme une gouttière prolonge l'infundibulum jusqu'à l'ouverturenasale du sinus maxillaire, les

liquides,

sés dans le sinus frontal, pénètrent en grande partie dans le

sinus maxillaire. On voit que les rapports

des

surtout dirigés vers les parties internes de l'orbite.

Dans les masses latérales de l'ethmoïde, qui, par leur face externe, fontpartie de l'orbite (os planum ou lame papyracée)

et, _par leur face interne, constituent la paroi externe des fosses nasales, « on rencontre un système de cavités plus ^ou moins anfractueuses, connues sous le ^nom de cellules elhmoïdales. Ces cellules forment deux groupes parfaitement distincts l'un de l'autre, un groupe antérieuretungroupe postérieur : le groupe antérieur s'ouvre,par l'intermédiaire de l'infundibulum, dans le

néat moyen des fosses nasales; le groupe postérieur, dans le

méatsupérieur ».

Voilà ce que nous possédons surl'anatomie qui se rapporte à

notre sujet.

Il est aisé de saisir, avec les données qui précèdent, la con¬

vergencevers l'orbite et l'œil, des affections inflammatoires des sinus péri-orbitaires et leurs conséquences au double point de

vue

chirurgical

ophtalmologique.

cialement _{les abcès}enkystésdel'orbite, qui peuventen résulter.

L'empyème

fréquent,

s'accompagne,

C'estune affection exclusive à l'adulte, ce qui se comprend,

le sinus n'existant _{pas encore} chez l'enfant. L'homme, dont les sinus sont plus

développés,

qu on en ait dit, engendrer, de toutes pièces, un empyème du

— 20 ^—

sinus frontal, elles peuvent tout au

plus produire des ostéo- périostites du rebord orbitaire, qui ont de la tendance à envahir

la région opposée au

sinus

l'os malaire.

Celte maladie, essentiellement

infectieuse, reconnaît toujours

pour cause

la pénétration de microbes pyogènes dans le sinus.

« Souvent elle est précédée

d'un érysipèle et les recherches de

Luc et de Ledoux-Lebard, sur l'cmpyème

du sinus maxillaire,

nousautorisent à conclure que,

dans

le streptocoque est

enjeu. La

scarlatine, la fièvre typhoïde peuvent aussi envahir

le sinus frontal »

(Guillemain).

Dans tous les cas, les fosses nasales sont

indemnes. D'autres

fois, au contraire, c'est^par

elle

débute l'infection. Le

lié

l'influenza, le

chronique, l'ozène

comme l'a montré Fauvelle

(Gazelle hebdomadairer 1886)

facilement

sinus

suivant l'infundibulum et en

amènent la

suppuration.

Dès que

l'inflammation

envahi le sinus,

l'orifice de communication

les fosses nasales s'obli¬

tère. Il y a donc deux causes

indispensables

occlusion de l'in¬

fundibulum et infection. L'agent infectieux ouvre

la marche et

l'occlusion peut ne se

produire

longtemps après, chez des

malades présentant,

depuis plusieurs années,

écoulement

purulent

d'une narine, indice de la suppuration du sinus.

A un moment donné, parfois sans cause,

d'autres fois à la

suite d'un simple coryza,

l'orifice de communication s'oblitère,

les phénomènes

de rétention éclatent et la maladie entre dans

sa période

d'état. Le premier symptôme apparaît, c'est

dou¬

leur névralgique

sus-orbitaire,

intense

qui résiste à tout

traitement. Bientôt le sinussedistend. La paroi

orbitaire, qui est

la plus fragile, ^se

laisse forcer la première, elle bombe dans

l'orbite, et nous avons alors tous les

principaux

de

l'abcès enkystéde

l'orbite,

plus développés

dans l'article symptomatologie.

L'ouverture dans l'orbite peut être

considérée

la ter¬

minaison habituelle des abcès du sinusfrontal.

Pour le sinus maxillaire, le mécanisme est analogue.

Suppo-

— 21 ^—

sons une inflammation du sinus maxillaire, consécutive à une

périostite alvéolo-dentairo

queuse du sinus suppure, s'ulcère, la lamelle osseuse qu'elle

double à la paroi

supérieure

l'orbite,

Il en est de même pour les sinus ethmoïdaux. Cette question

concernant les cellules clhmoïdales a été mise au point par le

travail de Rohmer (de Nancy), que nous avons consulté dans la

Revue médicale de l'Est de 1895 (Obs.

XV).

Nous n'avons trouvé aucun cas d'abcès de l'orbite, dû aux sinusites sphénoïdalcs.

Parfois,

l'empyème

sinus et dont l'ouverture estnaturellementimpuissantecontrela

maladie initiale. Ce sont des abcèscirconvoisins

(Panas).

m

SYMPTOMATOLOGIE

Les abccs de l'orbite présentent une

marche variable. Quand

ils sont primitifs, ou

mieux quand leur origine est inconnue, le

débutes!habituellement brusque.

Le sujet

bonne santé.

Subitement, éclatent des phénomènes généraux

d'une impor¬

tance assez grande, tels

qu'assoupissement, rejet des aliments,

saburrale, constipation, fièvre vespérale (ob. Cabannes

et

Lamarque), convulsions violentes

léger

(A. Trous¬

seau). D'autres

fois

phénomènes généraux sont à

près

nuls (Dujardin,

obs. II), peuvent même faire complètement

défaut (Leplat, obs.

III), la maladie

manifeste

de

légères modifications

du

des paupières, qui sont

conjonctive

cliémotique.

En un laps de temps,

qui

varier de deux

huit jours,

d'autres phénomènes nouveaux se montrent

du côté de l'appa¬

reil de la vision et de ses annexes, et on constate les symptô¬

mes communs à tous les abcès de l'orbite, quelle que

soit

lesquels

reviendrons plus loin.

Les abcès orbitairessecondaires, dus à une cause quelconque,

que celte cause

soit

traumatisme,

étranger, la tuber¬

culose, la syphilis ou encore une

affection purulente des divers

sinus qui entourent

l'orbite,

marche beaucoup moins

fait d'une façon

lente et très

variable. Il exige plusieurs semaines,

plusieurs mois

jusqu'à

Qucrenghi, XIX), aussi

der¬

nier auteur a-t-il donné à cet abcès, le nom d'abcès chronique.

A mesure que leur

volume augmente, plusieurs symptômes

font leur apparition et

viennent dès lors fixer le médecin.

Le

premier de

la douleur.

Autour de l'orbite et du côté de la face correspondante à la lésion, le malade éprouve, en général, des

douleurs plus

elles résistent à tout traitement. L'évacuation du _pus seule les

faitdisparaître. Ce sont tantôt

des névralgies faciales qui s'éten¬

dent à toute la tête et qui se montrent plus

particulièrement le

soir en s'accompagnant d'un peu

de fièvre (R. Jocqs, obs. VII),

tantôt de violentes douleurs au niveau d'une bosse frontale, très limitée,avecléger empâtement et un peu

d'élévation

pérature (de Lapersonne). D'autres fois, elles sont presque nulles (Antonelli, obs. XI). Ce symptôme, constaté

seul,

les phénomènes suivants, qui, seuls, sont capables de fixer le chirurgien sur lavraie nature de la maladie.

Paupières. — Par suite de la protrusion de

l'œil,

pières sont tendues, tuméfiées, gonfléeset présentent un œdème plus ou moins considérable, suivant le degré de compression

exercée sur leurs vaisseaux sanguins; leur conjonclive peutêtre parsemée de taches grises (Leplat). Elles peuvent être agglu¬

tinées par du pus, comme dans le cas de MAI. Cabannes et

Lamarque.

certains cas. On a rencontré de l'ectropion de la paupière infé¬

rieure

(Mackenzie).

Globe oculaire. — Mais l'organe le plus affecté est, sans con¬

tredit, le globe oculaire. Séparé de la paroi orbitaire par la

collection purulente, il tend à être chassé hors de sa loge natu¬

relle; il est propulsé, tantôt directement en avant, tantôt latéra¬

lement.

La direction de celte exophtalmie dépend directement du point

qu'occupe

L œil sera projeté directement en bas, si l'abcès ^est situé ^à la partie moyenne de cette voûte, et, latéralement, si la collection

— 24 —

purulente

enkystée

trouve à la partie interne, collée contre

la racine du nez, ce qui

constitue le

le plus ordinaire,

le

malade présentera

du strabisme divergent.

L'exoplïtalmie

raison directe du volume de l'abcès de

l'orbite. Elle présente, par

conséquent, plusieurs degrés. Dans

certains _cas, la gêne qu'elle apporte à

l'occlusion des paupières

est de peu

d'importance, mais,

contre, d'autres fois, elle est

degré tel,

le malade est dans l'impossibilité

absolue de recouvrir son globe oculaire en entier : aussi la

cornéeest-elle, dansces cas,constamment à découvertet exposée

à des ulcérations plus ou moins

étendues. Témoin l'observation

Mackenzie, concernant le maréchal Radelsky.

«

L'exoplïtalmie était si forte, dit

si les paupières

avaient pu se fermer,

elles

seraient rencontrées derrière le

dans

la caroncule

le

lacrymal étaient très

volumineux,

il existait de l'épiphora.

Mais ces cas sont rares dans les abcès de l'orbite.

Au milieu de ces désordres, une autre question se pose. Que

deviennent les mouvements du globe oculaire par suite de l'exoplïtalmie? Si^nous passons en revue toutes nos

observations

à ce point de^{vue, nous} trouvons

dans huit

très bien conservés. Peut-être s'en trouve-t-il davantage? mais, parmi les auteurs à qui nous avons emprunté nos

observations,

Dans les autres _cas, cette mobilité est ou abolie, ou considé¬

rablement gênée. Dans l'observation II, le sujet dont nous entretient Dujardin, a l'œil absolument fixe. Dans l'observation

XXY1I de Lyder Borthen, les mouvements du globe oculairesont

presque nuls. Risley (obs. XVIII), note la « presque immobilité,

sauf une légère rotation en dedans ».

Jusqu'à présent, nous ne nous sommes occupé que des ^gros symptômes qui sautent aux yeux : œdème plus ou moins consi¬

dérable, rougeur, tuméfaction des paupières et protrusion

du

au point de vue anatomique et fonctionnel, à la suitedes modi-

fications de position qu'il a subies du fait de l'exophtalmie.

L'apparition des abcès orbitaires

s'accompagne,

lis sont d'ordre purementmécanique. C'est presque toujours un chémosis séreux qui apparaît, à travers la fente palpébrale rélrécie, sous forme d'un bourrelet rougeâtre qui empiètesur la

cornée et encadre la pupille. Nous l'avons rencontré dix fois

dansnos observations; il s'accompagne, dans certains cas, de

sécrétion purulente modérée (Cabannes, Rohmer), d'autres fois,

la conjonctive est injectée, œdémaliée, rouge, douloureuse;

elle était pâle et unie chez le malade de Querenghi (obs.

XIX).

La diplopie est assez fréquente et en rapport avec le dépla¬

cement du globe de l'œil. Leber (l), qui l'a observée sans stra¬

bisme apparent et sans exophtalmie, l'a attribuée à une com¬

pression du grand oblique. D'ordinaire _passagère, elle peut

survivre à l'affection, quand une cicatrice exubérante gêne l'excursion de l'œil. Elle n'a été constatée que cinq

fois

nos observations.

« Le fond de l'œil, ordinairement normal, peut présenter des signes de compression vasculaire, se traduisant par l'œdème de

la papille, une dilatation serpentine de ses veines. Lyder Bor-

then a observé de la choroïdite ». Dans nos observations, nous trouvons onze fois l'œil avec toute son intégrité. A noter le cas de

Jocqs

hypermétropique

L'ophtalmoscope

Rohmer signale de l'amaurose passagère, qui

disparut

XXI)

son malade, ^« la visionnulle, de la photophobie intense, uniris

peu mobile _et, à l'examen

ophtalmoscopique,

oculaire ». La cornée était anesthésiée dans un cas de Macken- zie. L'abcès de l'orbite dont il est question dans l'observation

de leillais (obs.

XXVI) s'accompagnait

On observe quelquefois du larmoiement, par compression du

sac

lacrymal,

XXIV).

(1)Leber,Deobacht. iiberEmpyemdersin.fronl.Archives de Grsefe, 1880.

Les signesgénéraux

manquent très souvent, sauf lorsque l'ab¬

cès est dû à une maladie infeclieuse ^: tuberculose

(Querenglii),

influenza (Lyder

Borthen).

Cet ensemble

symptomatique peut, quelquefois, être très

embarrassant et exposer à

des

grossières. Souvent

l'ouverture de l'abcès suffit à lever tous les doutes, que celle

ouverture soit pratiquée par

le chirurgien

qu'elle ait lieu

spontanément.

(Jœger avait diagnostiqué

tumeur maligne

de l'orbite,alors qu'il

n'existait qu'un abcès enkysté, dont l'éva¬

cuation amena la

guérison).ll s'en écoule

très consistant

à cause de son mélange avec le mucus.

Dès qu'il est évacué, il

se prend comme

de la gelée. La quantité varie entre deux et

quatre cuillerées à

café. Il est d'une coloration qui varie du

verdàlre aubrun « son odeur est très fétide, s'il y a eu commu¬

nication avec les fossesnasales »

(Panas).

Une fois évacué, on constate assez souvent un

orifice de

munication avecles sinus, dans les cas d'abcès

secondaires

stylet qui pénètre

à deux et quatre

centimètres de profondeur.

Dans certains cas, l'examen le plus

minutieux

fait décou¬

vrir ^aucune

perforation, c'est qu'il n'en existe

L'abcès

orbitaire s'est alors développé soit par

propagation inflamma¬

toire à travers la paroi osseuse, soit par

voie lymphatique. Ce

sont des abcès circonvoisins ^». (Panas, Mercredi

médical, 1890).

Variétéscliniques. —

Quand l'abcès de l'orbite s'est déve¬

loppé, secondairement à une

affection des sinus, il

traduit

par

l'apparition d'une petite

d'abord dure, fluctuante

plus tard, qui occupe le

point de la paroi orbitaire

dant àla perforation de la cloison

du sinus.

Dans l'empyème du sinus

frontal, la perforation siège d'ordi¬

naire à la partie interne du

rebord sus-orbitaire, mais peut

occuper la

partie

la partie externe de

anormalement développé (1). L'abcès

occupedonc

d'ordinaire l'angle supéro-interne de l'orbite. Il est

(1) Kœnig, Ueber Empyem unilhydrops derslivnliœhle. Thèse deBerne,1882,

comme

suspendu

nez. La peau est normale, quelquefois rouge et tuméfiée. Si on cherche à réduire la tumeur, ^on provoque de la douleur, et en arrivant sur Los, « le doigt peut sentir l'orifice de communica¬

tion avec le sinus, sous forme d'une dépression à contours

rugueux, signe

indiqué

Tcrson).

Si l'abccs est consécutifs une sinusite maxillaire, la tumeur

a les mêmes caractères de duretéau début etde fluctuation dans la suite, mais occupe le plancher de l'orbite dans un point cor¬

respondant également au siège de la perforation au-dessus du

rebord orbitaire

(Deschamps).

Pour la symptomatologie des abcès produits par la sinusite ethmoïdale, nous ne pouvons mieux faire _que citer le travail de Rohmer, de

Nancy

La distension du sinus ethmoïdal se traduit, avant son ouver¬

ture,par unesaillie ducôté dela paroi interne de l'orbite, saillie qui peut être plus ou moins sensible, voire même douloureuse, qui peut acquérir le volume d'une noisette ou davantage et se

prolonger le long de la paroi interne de l'orbitejusque versle

fond de la cavité : à la rigueur, une pression vigoureuse du doigt

permettra de sentir la crépitation parcheminée, ce qui, jointaux

signes suivants, autorisera à éliminer l'idée de tumeur vraie de l'orbite.

L'œdème de voisinage siégera surtout ^sur la paupière infé¬

rieure et vers les régions malaire et temporale, à cause de la compression de la veine

ophtalmique,

jeterdans le sinus caverneux.

Les

lésions,

dunerfoptique, seront très tardives, en casde maladie des sinus elhmoïde et frontal, tandis qu'elles apparaîtront relativement

(i) Revue médicaledel'Est, Nancy, 1895,p.385,

— 28 —

vite

quand il s'agira d'une distension du sinus sphénoïdal. La

saillie de la paroi

ethmoïde de l'orbite

simplement

effet de repousser

l'œil

l'angle inféro externe de

la cavité orbitaire, tandis que le

nerf optique

longtemps

l'acuité visuelle restera longtemps relativement

bonne. Ajoutons

aussi

les accidents méningitiqucs, ainsi

que les

inflammations du sinus

et de la veine ophtal¬

mique seront

beaucoup plus fréquents aussi,

cas de lésions

des cavités du

sphénoïde.

L'ouverture large du côté de

l'orbite, aidée

s'il est

nécessaire, du calhétérisme nasal,

trancheront la question et

de préciser davantage la localisation des lésions.