attribué à une altération anatomique du
muscle droit inférieur,
causée par le voisinage du foyer
purulent.
Observation IV
Par leDr A.Trousseau,hôpital desQuinze-Vingts. Recueil d'ophtalmologie,Paris,
1898.Journalde médecine etdechirurgiepratiques, 1898.
Phlegmon de l'orbite chezl'enfant.
Le Ie1' janvier 1898 une fillette de neuf mois, ayantjoui
jusque-là
d'une santé florissante, est prise brusquement de convulsions
vio¬
lentesqui cessent, pour ne plus revenir, le 2janvier au
soir. Un
examen trèscomplet de l'enfant n'avait rien faitdécouvrir
d'anormal
dans les diversorganes, saufun trèsléger coryzaetune rougeurpeu
intense de la conjonctive. On diagnostiqua une grippe, en
faisant
quelquesréserves ausujet des méninges.
Le 3janvier au matin, l'œil apparaît très
saillant et la petite fille
mefutconduite. A ce moment, je constatai une exophtalmie assez marquée, uue teinte rosée des paupières, un
chémosis modéré, le
globe oculaire restant parfaitement
mobile
sans aucunedéviation.
Je n'hésitai pasà déclarer que nous avions affaire à un
phlegmon
de l'orbite au début et qu'une intervention s'imposait à brève
échéance. Je recherchai avec soin la cause qui avait pudonner nais¬
sance àlamaladie etje n'eus pas lasatisfaction de la découvrir.
Lapetite fille, néede parents robustes etbien constitués, exempts
de toute tare, de toute diathèse personnelle ou héréditaire, de tout
accidentsyphilitique, avait été saisie en pleine force. Elle
jouissait,
malgré l'accident local, d'une excellente apparence. Elle n'était ni
abattue, ni triste, dormaitet tétait bien et elle n'avait cessé d'aug¬
menter de poids. Aucun trouble digestif, aucun accident buccal ou dentaire,pasde fièvre,pasdecoupde froid, plus d'écoulement nasal,
pas tracede dacryocystite,pasde conjonctiviteancienne; enrésumé,
toutesmes recherches furentvaines etje dus confesser mon igno¬
rance sur la genèse du phlegmon.
Le h janvier, l'enfant fut conduite au professeur Panas, qui ne trouvanon plus aucune cause valable aumal, mais sembla tendreà l'attribuer au coryza. Il conseilla, lui aussi, l'intervention que je pratiquai le G janvier, tous les symptômes locaux ayant augmenté
et l'œil se trouvantalors fortement dévié en dehors.
Je fis dans lapartie interne du sillon orbito-palpébral supérieur
une incision profonde, qui laissa échapper un flotde puscrémeux,
nettementphlegmoneux; je crus devoir aussi pratiquer une
contre-ouverture dans le sillon inférieur et je plaçai deux petits drains, un
en haut, l'autreen bas, qui permirent de faire de larges irrigations boriquées. La cavité, qui contenait le pus, se vida à merveille et
1exploration des parois, avec la sonde cannelée, ne révéla rien
danormal; les os étaient sains et nulle part il n'existait de perfora¬
tion.
Deux jours après l'opération, l'écoulement purulent s'évacuant
bien, je résolus de supprimer les drains qui me semblaient entre¬
tenir une réaction dangereuse et empêcher l'œil, jusque-làdéviéen
dehors, de reprendre sa place normale. Je craignais aussi la com¬
pression qu'ils exerçaient sur le globe encore très saillantetmal protégé par les paupières qui restaient entr'ouvertes. — Les drains enlevés, toutmarcha mieux, leglobereprit sa place, en même temps que l'exophtalmie diminuait. Elle ne diminuapas assez vite cepen¬
dant, pour queje n'aie à déplorer une ulcération etuneperforation périphérique de la cornée, quia laissé après elleun leucome partiel.
Lespansements n'étaientpas parvenus à assurerla protectionde la membrane transparente, etje me reprochai de n'avoir pas pratiqué
lasuture despaupières qui auraitpeut-être évité l'accident cornéen.
La perforation se produisit cinq jours après l'opération. Depuis le
ojanvier, une lièvre intense, variant de 39 à 40°5 (t. rectale), s'était
établie et persista jusqu'au 12 janvier, malgré que la suppuration
diminuât dejour enjour.
Enfin, le 13 janvier, tout symptôme alarmant ayant disparu, les plaiesétant fermées etle globe ayant repris définitivementsaplace
etsa mobilité, la fillette entra en une régulière convalescence, qui
nefut entravéepar aucun incident.
Pendant toute lapériode morbide, l'enfantconserva un étatgéné¬
ralparfait. Elle tétait goulûment et dormait à merveille. Excepté à l'heure despansements, sa gaieté persistait.
En 1897, Trousseau observa encore un phlegmon de l'orbite chez
un enfant de sept semaines, saisi encore en pleine santé, sans
prodromes. L'état général était resté parfaitpendant le cours de la maladie, qui se termina heureusement en douze jours. Il lui fut impossible d'assigner une cause quelconque àlaphlegmasie, malgré
les recherches les plus minutieuses. Dans ces deux cas, la fièvre ne s'est montrée qu'au moment même où éclatait l'accident local, et elle a cessé, dès ladisparition du pus, ce qui tendrait à prouverque l'infection était localisée à l'orbite.
Le Dr Darier a également observé un phlegmon de l'orbite
chez un enfant de trois ans, cas qui présente la plus
grande
analogie avec les précédents.Examen bactériologique
du
pus :Cet
examenn'a révélé
que l'existence du streptocoque etdu staphylocoque,
pasde
pneu¬mocoque.
Observation V
M. R.Jocqs, Presse médicale,30 novembre 1898.
Complications oculaires dela sinusitefrontale.
M. G..., 52 ans, adressé par M. Schmilt, seprésente à ma consul¬
tation, le 2juillet 1898. Depuis plusieurs mois, il estsujet à des né¬
vralgies facialesqui s'étendentsouventà toute la téte etqui se mon -trent plus particulièrement le soir en s'accompagnant d'un peu de
fièvre. Ila pris, à plusieurs reprises, de la quinine et de l'antipyrine qui n'onl produitaucune amélioration.
Depuis huit jours environ, il se plaint d'un trouble de lavue, pour
lequelil vient nous consulter. La vue n'a pasdiminué, dit-il, mais
ilse produit dans la vision un dérangement, dont il ne se rend pas compte-etqui lui donne parfois duvertige. Chaque œil est examiné séparément.
OEil droit : 30°—0,50 + 1,75 V=
OEil gauche:165° —1 + 2,25Y= —
Les deux yeuxont de l'astigmatisme hypermétropique composé;
aprèscorrection par des verres appropriés, la vision peut être con¬
sidérée comme normale
Lefond de l'œil, à l'ophtalmoscope est également normal. Ilen est de même du champvisuel et de laperception des couleurs.
Ainsi la vision de chaque œil en particulierest normale. Mais lors¬
que lesdeux yeux fonctionnenten même temps,même avecles ver¬
resqueje venaisde choisir, la vision redevient trouble. Il restait à examiner lefonctionnement des muscles de l'œil. L'accommodation
est intacte.Les excursions des musclesmoteurs sont également nor¬
males à première vue, mais l'examen, àl'aide du verre coloré, dé¬
noteune diplopie manifeste. Le malade voit deux images, une blan¬
cheet unecolorée.
Le verre rouge étant, placé devant l'œil gauche, nous voyons que les deux images ne sont pas au même niveau au-dessus du plan
horizontal : l'image rouge(œil gauche) est plus haute que la blanche (œil droilj. De plus, l'image de l'œil gauche est vue à droite de la blanche : il y a donc diplopie croisée en hauteur. 11 nous est facile alors de nous convaincre, que c'est l'excursion en haut de l'œilgau¬
che qui est insuffisante et que c'est le muscle droitsupérieur qui en estcause.
Quelle estla cause de cet insuffisance, uneparalysie dumuscleou
un obstacle à l'élévation du globe?
Les caractèresde ladiplopie par paralysie musculaire ne sontpas
au complet : il n'y apas d'obliquité de la fausse image, et de plus,
l'écartement des deux images n'augmente pasdans l'adduction.Nous
pensons, dèslors, à une tumeurou obstacle quelconque siégeant au niveau duplafond de l'orbiteet à sa partie médiane.
Mais quelleestla nature de cet obstacle? Cet homme neprésente rien de particulierdans ses antécédenls. Pas de syphilis,pour expli¬
querles douleurs de tête nocturnes et en même tempsla lésion de
l'orbite. Il dit avoir contracté autrefois des fièvres intermittentes dans unpays paludéen.
Nous l'interrogeons aupoint de vue de ses sinus, et nous appre¬
nons qu'il estatteint d'un coryza chronique et souvent, nous dit-il,
surtout le matin, il mouche une assez grande quantité de matières,
mais il n'ajamais remarqué leur mauvaiseodeur. Recherchant alors
du côté du sinus frontal, nous trouvons une légère douleuràlapres¬
sion, au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite gauche. Mais il
serait difficile de dire si cette douleur doit être attribuée à la com¬
pression des filets du trijumeau douloureux ou à celle d'une lésion.
Enfin, en examinant bien attentivement, l'œilgauche paraît un peu abaissé.
Quoi qu'il en soit, nous pensons àune sinusite frontale gaucheet
nousprions M. Luc d'examiner le malade. Le résultat de l'examen fut encore plus affirmatif; Luc trouva que non seulement, le sinus
frontalgauche était malade, mais aussi le sinus droit et les sinus maxillaires. M. Luc fit l'opération le 9juillet. Dans la même séance, le sinus maxillaire et les deux sinus frontaux furent opérés.
Lesdeux sinus frontauxétaient pleins