sibilité de surveiller et guider le thermocautère
dans
laprofon¬
deur du kyste me fit donner la préférence au
chlorure
d'anti-Faure 5
— 66 —
moine, dont, avec dilution, il mesemblait plus
aisé de limiter
les effets.
Observation XVIII
D''Mazet,Marseille médical, 1898,p.392.
Gommepériostéetuberculeuse du bordsupêro-externedel'orbit9.
Ostéite consécutiveavecséquestre. Interventionchirurgicale.Guérison.
Rose G..., 3 ans,est amenée àma clinique pour une tuméfaction
apparue spontanément,etpetit à petit,souslaqueuedu
sourcil droit.
Les antécédents de la petite malade ne nous apprennent pas
grand'chose au point devue diathésique. Les parents se portent
fort
bien ; il ont eu cinq enfants, deux sont morts en bas âge,l'un de la diphtérie et l'autre d'accidents dus à la dentition: les deux autres
vontfortbien.
La petite Rose a été allaitée par samèrejusqu'à l'âge de vingt
mois. Cette enfanta eu une santé florissantejusqu'àhuitoudixmois,
puis, avecles premières dents, ont apparu quelquesaffections légè¬
resetsans gravité. A partir de cette époque, son tempérament se
modifie profondément, devient fragileetmaladif. Malgré tout, cepen¬
dant, l'appétita toujours été conservé et la santé est relativement
bonne. L'enfant n'ajamaistoussé et n'aprésenté en aucun moment d'engorgement ganglionnaire, comme on en rencontre souvent
chez
les lymphatico-strumeux.
Sans autres phénomènes locaux ou généraux qu'un peu de fièvre
et d'inappétence, ses parents ont vu apparaître, il y a
environ
quinze jours, au-dessus de l'œil, une petite tuméfaction qui
leur
aparu augmenter légèrement peu à peu. C'est dans ces
conditions,
presque au début de l'affection, que nous avons l'occasion de
l'exa¬
miner.
On constate, dans les deux tiers externes de la région sourcilière,
une petite tuméfaction arrondie, fluctuante, assez bien
limitée et
soulevant le sourcil, surtout au niveau de sa portion médiane. Le
bord supérieur dela paupièreest légèrementœdématié, de sorteque
lapetite malade ne peut ouvrir facilement son œil; on
constate
cependant qu'il neprésente rien d'anormal.
#
- 67 —
Bien que très nettement fluctuante, cette tuméfaction n'est pas absolument sous-cutanée, et la palpation attentive permet d'appré¬
cierune certaine épaisseur entre cette tumeur liquide de la peau, que l'on peut très bien mobiliserpardessus. Au point de vue local,
on ne constate pas le moindre symptôme inflammatoire, pas de
rougeur de l'épiderme, pas d'élévâtion locale de la température.
Les phénomènes généraux font égalementdéfaut, et en dehors d'un peu d'inappétence, on ne constate ni fièvre, ni symptôme grave d'affection générale. On trouve quelques petits ganglions sous-maxillaires et cervicaux. Rien du côté des sinus ou des fosses nasa¬
les. Rien àl'auscultation pulmonaire.
Etant donnéel'apparition récentedecette tuméfaction etl'absence detout traumatismeantérieur,j'éliminai successivement,aupoint de
vue diagnostic, les diverses affections congénitales de la région,
ainsique l'hématome, pour ne penser qu'à une gomme très proba¬
blement tuberculeuse de l'orbite. La ponction pratiquée séance tenante, avec uneseringue de Pravaz, donnaissue à du pus blan¬
châtre, sans grumeaux, assez bien lié. Ce pus, injecté quelques minutesaprès dans la cuisse d'un cobaye, évoluasans inflammation phlegmoneuse consécutive etdonna en quinze jours une tubercu¬
loseganglionnaire, oùje pus constaterle bacille tuberculeux.
J'intervins donc chirurgicalement, persuadé queje devais trouver de l'ostéite du rebord orbitaire. Après incision longitudinale de
3 centimètres, immédiatement au-dessous du sourcil légèrement
relevé etsection desparties molles, j'arrive sur lapetite poche for¬
méeparle périoste épaissi et dédoublé. Quoique sur une petite étendue, on constate que le rebord orbitaire est absolument sain : l'os est dur, non écaillé et ne présente d'altération en aucun des points qui me sont accessibles.En revanche, le périoste estépaissi, lardacé, faisant corps avec les tissus immédiatementjuxtaposés.
Après râelage et incision de la plus grande portion des tissus malades, nous touchons la plaie avecla solution de chlorure de zinc
au1/10 et saupoudrons d'iodoforme. On place quelques points de
suture pourdiminuer la plaie cutanée.
Les suites opératoiresfurent des plus simpleset évoluèrentsans la moindre réaction inflammatoire. Huitjours après, en renouvelant le
pansement, les fils sont enlevés; les
extrémités de la plaie
sont par¬faitementréunies, il ne resteplus dans le milieu que le petit oritice
que nous avions laissé àdessein etpar
lequel
nouspratiquons
touslesquatre jours des attouchements au chlorure de zinc et des injec¬
tions d'élher iodoformé.
Ces soins régulièrement pratiqués amenèrent pour peu de temps
l'occlusionde cepetit orifice,car,un mois après,onvoyaitapparaître
en cet endroit une petite fistule par où s'échappait un peu de pus vitedesséché; les caustiques etles antiseptiques les plus divers ne purent faire disparaître ce conduit fistulaire. Cinq mois après, nou¬
velle intervention souschloroforme, persuadéquecettefistule devait
être entretenue par unealtération osseuse secondaire qu'un stylet
me permitde percevoir.
Incision sur le trajet dela première,en la faisant passer parla fis¬
tule. J'arrive sur un os sanieux, friable eten cherchant à merendre compte des limites de la lésion, je n'ai pas de peine à faire
sortir
avecla sonde cannelée unséquestredéformé lenticulaireet d'un cen¬
timètreet demi dediamètreenviron. Ceséquestreenlevé laissevoir,
sur le rebord orbitaire, une véritable capsule servant à le loger.
Cureltage soigné de l'os et des tissus malades, excision du
conduit
fistulaire, attouchement au chlorure de zinc, quelques points de
suture sontplacés sur les extrémités, drainage avec la gaze
iodo-formée.
Pasde réaction post-opératoire: les pansements sont
renouvelés
tous les huitjours. Un mois après, la guérison était complète et
elle
s'est maintenue intactedepuiscette époque.
Malgré ces deux interventionssuccessives, le releveur dela pau¬
pière n'a pas été trop lésé et aujourd'hui la fillette, complètement guérie, jouit intégralementdes mouvements d'élévationet d'abaisse¬
ment de lapaupière supérieure.
J'ajoute, en terminant, que le traitementgénéral reconstituant
n'a
jamais été négligé, thérapeutique interne, hydrothérapie, bains
de
mer,etc. Mais malgré toutcela, le rétablissementcomplet dela
santé
etl'appétitne se sontmontrés qu'après la complète guérison de son
affection locale.
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Observation XIX
F. Terrier, Archivesd'ophtalmologie, 1888, p. 169.
Remarques à propos de deux abcès profonds de l'orbite.
Obs. 1.— Abcès superficiel,puis profond, du tissu celluleux de l'orbite.
Guêrison après ouverture et drainage.
Laurent R..,, 34ans, journalier, entre, le 3 avril 1886, dansmon service dechirurgie à l'hôpital Bichat.
Quelques jours auparavant, le malade aurait eu un petit abcèsou furoncle àl'extrémité externe du sourcil gauche, lésion qui aurait guéri spontanément. Lors de son entréeà l'hôpital, R... présente, à l'angle interne de l'œil droit, une tumeur rouge, fluctuante, parais¬
sant surlepoint de s'ouvrir spontanément.Cette tumeur offre à peu prèslessymptômes d'une dacryocystite aiguë suppurée. Il y a, en outre, une vascularisation avec œdème de la conjonctive oculaire;
pasde troubles visuels, douleurs assez vives.
Une incision donne issue à une grande quantité de pus crémeux, jaunâtre; un drain est laissé dans la plaie; pansementavec l'acide borique.
4avril : grande amélioration; toutefois la conjonctive est toujours
œdématiée et congestionnée.
7 avril : L'incision estcicatrisée et tout semble guérir.
8 avril : En enlevant le pansement, on consLate de nouveau, à l'angle interne de l'œil, une tumeur rouge, fluctuante, avec une petite perforation qui donne issue à du pus crémeux. En outre, il
existe un peud'exophtalmieet unchémosisconsidérable.La cornée,
dont la sensibilité est très diminuée, est dépolie dans presque toute
sapériphérie; la vue est troublée; douleurs peu vives. Tempéra¬
ture : 38°3.
Un stylet, introduit dans le petit orifice fistuleux, pénètre dans
l'orbitejusqu'à2 à3 centimètres,et un pus épais, jaunâtre, inodore
s'écoule lentement autourdu stylet. Le conduit fistuleux est dilaté
aveclapince de Lister, et un drain y est placé aussi profondément
quepossible. Pansement boriqué.
10 avril : L'exophtalmiepersiste très accusée. La cornéea perdu
- 70 —
satransparence et, dans presque tonte son étendue, elle est terne et
dépolie; il semble qu'elle va se sphacéleren certains points.
14 avril : Amélioration évidente dans les symptômes du côté de la cornée et du globe oculaire.
15 avril : L'exophtalmie tend à disparaître, la cornée est toujours
blanche etopaque, si bien que le malade ne voit les objets qu'à tra¬
vers un épais brouillard. Les douleurs sont calmées, le drain fournit moins de pus. Il y a toujours de la fièvre : 38° à38,5.
18 avril : L'amélioration continue, la vision est meilleure, le ma¬
lade commence à distinguer les doigtset à les compter. La suppu¬
ration continue.
27 avril : Amélioration lente. On prescrit un collyre à l'atropine
pour dilater la pupille qui parait contracturée.
14 mai : L'abcès de l'orbite est totalement guéri et il n'y a plus
trace d'exopbtalmie. Quant à l'opacité cornéenne, elle est beaucoup
moins épaisse etlavision devient de plus en plus nette.
25 mai : La cornée a recouvré presquetoute sa transparence.
27 mai : R... quitte l'hôpitaltout à fait guéri.
Dans ce fait, on peut noter deux stades dans l'évolution du mal : une première période est caractérisée par une tumeur inflammatoire del'angle interne de l'œil, tumeur superficielle rappelant un peula dacryocystite aiguë. Incision de l'abcès et rapide tendance à la
gué-rison. Puis, dans une deuxième période, les phénomènes inflamma¬
toires réapparaissent, mais alors profonds, et s'accompagnent d'exophtalmieetde troubles trophiques sérieux ducôtéde la cornée.
On s'aperçoit alors, quele pus s'estdéveloppé profondément etqu'il
faut drainer le trajet dans une étendue de 2 à 3 centimètres. Après
un temps assez long, la suppuration se tarit, l'exophtalmie disparaît
et les troubles cornéenss'amendent, si bien quele maladesort guéri
Nous reviendrons sur cette observation en la comparant à la sui¬
vante.
Obs.2.—Ostéo-périostite de la paroi interne de l'orbite. Abcèsaigu.
Ouverture. Eliminationdeséquestre. Guérison.
Ernest G..., 25 ans, garçon boucher, entre à l'hôpital Bichat, le
12janvier 1888, salle Jarvavay, n. 14.
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-Ce malade, qui n'offre pas d'antécédents héréditaires ou acquis, reçut, le 15 décembre 1887, un violent coup sur la partie antéro-supérieure de la tête. Pas de plaie, mais bosse sanguineassezconsi¬
dérable qui se résorbe vite.
Au commencementdejanvier1888, G... ressentit de vivesdouleurs dentaires, avec irradiations du côté de l'œil droit et de la région péri-orbitaire correspondante. Bientôt, apparut de la fièvre, avec insomnie, produitepar des douleurs d'abord sourdes, puis aiguës, siégeantversle rebord de l'orbite droitetexaspéréesparlapression : sensation de tension oculaire très accusée; photophobie; chaleur
dans toute larégion orbitaire.
Lors de l'entrée du malade, il existeune exophtalmie très accusée de l'œil droit, le bulbe est dévié en dehors et un peu en bas. La conjonctive bulbaire est rouge, œdématiée, et le chémosis fait une saillie assez notable entre lespaupières, quand le malade les ferme.
L'iris estpeu mobile, mais dilatable parle sulfate d'atropine; lavue estabolie, l'examen ophtalmoscopique montre uneopacitédumilieu
oculaire profond, aussi lavision est-elle nulle.
Laconjonctivebulbaire esttrèsdouloureuse autoucher, surl'angle
internede l'œil, la cornée un peuanesthésiée.
Ondiagnostique une collection profonde de la partie interne de l'orbite,et un bistouri à lame étroite estenfoncéprofondément dans
cette région. Il s'écoule aussitôt un peu de sang mêlé de pus. Cette
ouverture estagrandie à l'aide de la pince porte-drain de Lister et
une quantité assez considérable de pus s'écoule alors au dehors. Un drain estplacé dans ce trajet, où il pénètre à près de 5 centimètres.
Pansementavec la gaze et l'ouate iodoformée.
A part cette intervention, les phénomènes s'amendèrent assez rapidement.
Le 15 janvier, les douleurs étaient presque nulles et il n'y avait plus d'accidents fébriles. La vision commence seulementà se réta¬
blir,en ce sens que le malade distingue un peules objets qui l'envi¬
ronnent. Toutefois il y a encore exophtalmie ainsi qu'œdème de la paupière supérieure.
Vers le 20janvier, l'amélioration continue, la vision est meilleure, 1œdème et l'exophtalmie s'amendent, les douleurs sont presque
nulles. Le drain laisse toujours couler un peu de pus." Par le cathé-térisme du trajet avec un stylet, on sent profondément une surface
osseuse dénudée.
Au commencementde février, on retire du trajet un petit frag¬
ment de tissu compact, provenant de la paroi interne de l'orbite.
Après cette expulsion, la suppuration diminue beaucoup, ainsi que l'œdème et l'exophtalmie. Enfin la vision devient meilleure et le
malade compte facilement les doigts à distance.
Vers la fin de février, l'amélioration est telle, que la fistule ne
donne plus que quelques gouttes de pus mêlé au sang. L'œdème et l'exophtalmieontpresque disparu; la vision s'amélioretouslesjours;
on retire le drain.
Le malade sort le 3 mars 1888; il doit revenir se faire examiner à l'opbtalmoscope; à sa sortie, la fistule paraissait tout à fait guérie.
Le 7 mars, la fistule est tout à fait tarie, il reste encore un peu d'induration de la paupière et l'œil est encore un peu dévié en dehors.
Agauche, la papille est normale et la vision normale. A droite, la papilleest blanche,les vaisseaux atrophiés, etil existeunehypermé¬
tropie notable. Dececôté, le malade voit nettement les caractèresde
3 centimètres à 60 centimètres de distance, et ceux de 1 centimètre
à 15 centimètres.
Nous avons revu le malade au commencementd'avril, il est par¬
faitement guéri et savision estnormale.
Commeonpeutleremarquer,cetteseconde observation
d'abcès profond
del'orbite
est enquelque
sorteclassique, l'abcès résul¬
tant d'une ostéo-périostite de la paroi interne de l'orbite;
elle
diffère donc totalement de lapremière observation, dans