Contribution à l'étude des abcès du foie consécutifs à l'appendicite · BabordNum

ENTRE SOUS LF N° <V 0,3 09 FACULTÉ DE MÉDECINE

ET DE

PHAHMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 N» 121

CONTRIBUTION A L'ËTUDE

DES ABCÈS ^{DU FOIE}

Consécutifs à

l'Appendicite

-*(r

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 5 Juin 1903

.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical

^-^-î=|=©=§==l-es~^-

NANTES

Librairie LANOË-MAZEAU

2, Haute-Grande-Ruc, 2

1903

.Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABI AS. Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire

PROFESSEURS MM. MICE

DUPUY MOUSSOUS.

Professeurshonoraires.

Cliniqueinterne.*^.A Cliniqueexterne....

Patholggie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique Médecine''opératoire Clinique d'accouche¬

ments

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que Anatomie

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DENUCE.

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ANDÉRODIAS.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

C ARLES.

Le Secrétaire de la Faculté, LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août 1879, la Faculté a arrêté _que lesopinions émises dansles Theses_qui sont présentées doivent êtreconsidérées comme propres à leurs auteurs, etqu'ellenentendleur donner niapprobationniimprobation.

A MON

PÈRE

A MA

MÈRE

MES PARENTS ET A MES AMIS

, > ■ ■■.■■,. ,

.

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DKS ABCÈS DU 1011.

Consécutifs à

l'Appendicite

INTRODUCTION

Quoique l'étude des complications hépatiques de l'appen¬

diciteait

déjà été faite

par

des maîtres autorisés, le professeur Dieulafoy entre autres,

nous

croyons pouvoir, à l'occasion de

notre thèse

inaugurale, profiter de deux cas de ce genre

rencontrés dans le cours

de

nos

études médicales.

Dans la

première observation, due à l'obligeance de M. Henry

Delagenière (du Mans), il s'agit d'un abcès du foie uniloculaire,

consécutif à une

appendicite, opéré et guéri. Dans la seconde,

il

s'agit,

au

contraire, d'un abcès multiloculaire consécutif à

une

appendicite, opéré

par

le docteur Emile Bureau (de Nantes), mais suivi de mort.

Après avoir pris connaissance du plus grand nombre de publications

parues, nous

inspirant de

^ces

deux documents

nouveaux, nous

tentefons de faire

une

étude sérieuse de la question. Sans doute,

nous

répéterons des choses déjà dites,

mais nouscroyons

pouvoir signaler certains détails intéressants

remarqués dans la maladie de

nos

deux sujets.

40

Nous étudierons d'abord la

pathogénie, l'anatomie _patholo¬

gique

et

les symptômes cliniques, puis, après avoir parlé du pronostic, du

traitement et de la

terminaison,

nous donnerons

nos deux observations

inédites,

un résumé des rapports

dont

nous avons

pris connaissance

_et,

enfin,

un tableau

statistique

des observations citées.

Avant d'entrer dans le

développement de

notre

sujet,

^nous

devons manifester notre reconnaissance respectueuse à nos maîtres de l'Ecole de Médecine de

Nantes,

et en

particulier

à M. le

professeur

Emile

Bureau, chirurgien des hôpitaux,

pour

les

conseils

qu'il

nous a

donnés,

et

l'obligeance

avec

laquelle il

s'est mis à notre

disposition

pour

l'étude

du malade

qu'il

^a

opéré.

Nous

garderons

^un excellent souvenir de notre

séjour à l'hôpital du Mans,

où il nous a été

permis de

^nous

perfection¬

ner dans la

pratique

médicale

près de

maîtres habiles. Nous tenons à remercier M. le docteur

Rocher,

notre ancien chef de

service,

et M. le docteur

Henry Delageniôre (du Mans) qui

abien voulu nous

communiquer

une

observation

inédite.

ÉTIOLOGIE

Les abcès du t'oie consécutifs à

l'appendicite

sont

très

rares ; dansle cours de nos études

médicales,

^nous

n'avons rencontré

que

deux chirurgiens ayant

eu

occasion d'en soigner. On peut

nous

objecter

que

bien des

cas

peuvent

passer

inaperçus.

Certes,

tout est

possible, mais aujourd'hui l'attention du

médecin est tellement en éveil sur toutes les

complications

des affections

abdominales,

et en

particulier de l'appendicite,

que

l'on peut espérer, malgré quelques hésitations

au

début

des

accidents, pouvoir découvrir

tous

les

cas

de

ce genre,

soignés dans les services hospitaliers.

Si la

grande

cause

est toujours l'appendicite, il faut dire

aussi que

cette infection n'a des chances de pouvoir

se

déve¬

lopper

que sur

certains sujets. Un individu jouissant d'un bon tempérament, dont les fonctions, surtout celles du foie, s'accomplissent régulièrement,

a

toutes chances d'éviter la complication.

Une constitution

défectueuse,

un

appauvrissement du

sang,

une diminution dans la résistance du

foie,

sont autant

de

causes

prédisposantes.

Un médecin

étranger, G.-P. Dale (d), rapporte

une

obser¬

vation

ayant

pour

titre

: «

Abcès multiples du foie consécutils

à une

appendicite cachée

».

Ce dernier mot donne

une

idée

exacte des caractères de ce genre

d'appendicite

;

elle

est

latente, cachée, sournoise

au

début, rien

ne

la révèle.

(1) CincinnatiLancet clinic.

12

Le

professeur Dieulafoy (*)

nous

dit

que

des

microbes

qui

sont inoffensifs à l'état

normal,

comme tous les microbes de l'intestin à l'état libre, _peuvent

exalter

leur virulence en

cavité close et devenir un

foyer dangereux de

toxi-infection.

Cette virulence en cavité close faciliterait le passage

des

microbes dans les vaisseaux et dans les veinés conduisant au

foie, d'où danger sérieux d'infection hépatique secondaire.

L'affection atteint de

préférence les jeunes, mais

surtout de 15 à 25 ans;

les

gens

dépassant la

trentaine forment

l'exception.

Le

plus âgé fut

un homme de 58 ans. Il

n'y

a aucune remarque

à faire

au

point de

vue du sexe.

(1) Traitédepath. int. 13"édition,]>. 414,tomeil.

PATHOGÉNIE

Après avoir consciencieusement étudié les observations des

abcès

intra-hépatiques, consécutifs à l'appendicite, et

que

l'on

se demande comment se

transportent les

germes

infectieux du

foie à

l'appendice, la voie qui semble le plus généralement

suivie,

est

la voie veineuse. Il

y a

cependant quelques-unes

decesalïections

qui

^se

sont faites

par

les artères, les vaisseaux lymphatiques, le péritoine.

En

général les auteurs admettent le transport de l'infection

par

la veine porte

;

notre tableau de la fin donne

^une preuve évidente de cette

théorie,

car,

dans la grande majorité des

^cas,

on a constaté des

lésions, soit dans la veine porte elle-même,

soit dans les vaisseaux

qui

y

conduisent

ou

dans

ses

ramifica¬

tion

intra-hépatiques. Dieulafoy (*)

^{a vu sur une}

préparation histologique les différentes étapes de la marche ascendante

des

microbes, depuis leur départ de la cavité close de l'appen¬

dice, leur engagement dans les veines appendiculaires, où ils provoquent des phlébites et des thromboses, jusque dans les

ramifications veineuses à l'intérieur du foie. La veine

porte

tout en étant la voie suivie par

l'infection,

peut

être respectée

ainsi que

le prouvent de nombreuses autopsies. Mais les

lésions constatées en

deçà

et

au-delà,

nous

permettent d'affir¬

mer que

c'est

par

les veines

que se

fait la contagion. Parfois la

veine

plonge dans

un

foyer septique et

se

laisse infiltrer

; d'autres fois il se

fait,

comme

dans l'observation de Dieulafoy,

(1) Traité de path. int., 13e édition, tomeil, p.491.

14

une sorte d'osmose à travers les

parois de l'appendice

et les

parois veineuses.

On a trouvé des veines contenantun

liquide louche,

_suspect,

formé

de _sang

mêlé de

pus,

dont

les

parois

étaient infiltrées et

épaissies. Enfin, dans

tous ces

vaisseaux, parfois dans

la veine

porte elle-même,

existaient souvent des caillots de dimensions

diverses,

contribuant _par

leur

_suppura¬

tion à entretenir

l'infection,

que

le

courant

sanguin charriait

vers le

foie,

où ils formaient de vastes collections

purulentes.

Nous avons pu nous rendre

compte nous-même,

que ces nom¬

breux

foyers septiques

ne se

disposaient

pas au

hasard,

mais suivant les ramifications

hépatiques de

la veine porte.

Plus loin,

nous avons

soigneusement

^noté toutes les observations des lésions de ce genre.

Au

sujet de l'infection

_par

les lymphatiques,

on ne sait rien de

précis. Beaucoup d'auteurs

la nient. Loison

(') l'explique de

la

façon

suivante. Les

lymphatiques de l'appendice

^{ne com¬}

muniquent

pas avec ceux du foie • l'infection se ferait par influence de

voisinage. L'appendice abcédé, purulent,

conta¬

minerait les

lymphatiques voisins,

ces

derniers, ^les

organes

qui les

entourent et ainsi de suite. Ils

provoqueraient

une formation de nouveaux tissus modifiant la

région, à

travers

lesquels pourraient

cheminer les microbes.

A

l'autopsie du sujet de l'observation

_{n, un}

ganglion

énorme et

suppuré,

trouvé dans

l'angle formé

par

la réunion

de l'iléon et du colon

ascendant,

donna idée au docteur E.

Bureau,

que

l'appendicite

avait causé une

lymphangite suppurée,

manifestée _{par cette lésion}

ganglionnaire.

Dans le

foyer purulent, baignaient

des. rameaux des veines mésenté-

riques à

travers ^les

parois desquelles,

avait dû se faire une

migration

de microbes provoquantune

pylephlébite

ascendante et infection

hépatique

consécutive.

Cette influence des lésions

ganglionnaires

^a été

signalée

d'autres fois. Ricard

(2)

nous

parle

d'un maladeayant

présenté

(1)Rev. delaSoc.de Cliir.,Paris1900.

0-0 Rail, etMem. de laSoc. deParis, 1900,». 68.

des accidents de subictèrè

après

une

opération d'appendicite.

A lasuite d'accidents graves

il tenta

une

seconde intervention.

Le

chirurgien trouva

une

chaîne ganglionnaire infectée allant

de

l'appendice

au

foie. Les deux premiers ganglions étaient hypertrophiés et suppurés

;

il

^en

enleva quatre

ou

cinq. Dès

le lendemain de

l'opération les symptômes alarmants dispa¬

rurent et le malade

guérit rapidement.

Michaux et Tuffier

(') ont

vu

des adénites et des lymphan¬

gites consécutives à des appendicites, donner lieu à des abcès rétro-coliques, des suppurations hépatiques et périhépatiques.

Rien, malgré l'avis de Pilliet et Gosset (-),

ne

semble expli¬

quer

l'infection du foie

par

les Voies biliaires. Si

on a

trouvé

du pus

dans les

canaux

biliaires, c'est surtout dans les

con¬

duits extérieurs, et alors c'est une

infection secondaire. Une

influence de

voisinage seule, explique la présence des globules

du pus

trouvés

autour

des lobules hépatiques. Dieulafoy (3) parlant d'un foie examiné

au

microscope dit

que

les

« cana- licules biliaires sont

ênglobés dans l'abcès

sans

participer

au processus ».

Pour

expliquer l'infection

par

les artères, les auteurs

sup¬

posent que

les microbes

ont pu

échapper, pendant leur première traversée,

au

pouvoir phagocytaire du foie,

gagner la

grande circulation à travers le

^cœur

droit et les

.poumons, revenir alors ^se

développer et produire leurs effets désastreux.

Cette théorie

expliquerait les nombreuses complications de

l'infection à distance : les abcès dans les poumons,

la

rate,

les

reins et le cerveau.

Robinson et Kœrte admettent l'infection par

la voie périto-

néale. Des fusées

purulentes

partant

du foyer peri-appendicu- laire, iraient former

des collections au-dessous du foie en remontantpar

le sinus parieto-colique.Cette marche ascendante

est favorisée par

la position horizontale prolongée du malade.

(1)End Inc.p.69.

(2) Bull. Soc. Anal., Paris 1895.

(3) Traitédepath.int., 13e édition, tomeil, p. 491.

16

Ce pus,

collecté près du foie, infecterait le péritoine

et

la capsule de Glisson, les percerait et envahirait les tissus intra- hépatiques, où il formerait les abcès. Cette théorie, parfaite¬

ment

admissible,

est

cependant hypothétique,

car

rien n'indique

sur

l'organe examiné à l'autopsie, si la perihépatite

est

primitive

ou

secondaire.

Les abcès

multiples seraient explicables

par

l'effet de la contagion

sur

plusieurs points à la fois, dans les

cas

d'appen¬

dicite

suraiguë. Loison (4)

pense que

des abcès multiples

au

début,

par

suite de l'évolution sub-aiguë de la maladie,

se réunissent pour

former

une

poche unique à parois anfrac-

tueuses et

irrégulières.

Le 10 avril

1900, le professeur Dieulafoy

a

signalé à

l'Académie de

Médecine, la pleurésie consécutive

à

l'appen¬

dicite,

cette

pleurésie

peut

être séreuse

ou

purulente. Les

microbes

ayant l'appendice

pour

point de départ, gagneraient

les

plèvres

en se

propageant

par

les adhérences

et les vais¬

seaux

lymphatiques. Quand la virulence

de ces microbes se conserve tout

entière, l'épanchement qui

en

résulte

est

purulent

;

quand,

^au

contraire, elle s'atténue, il

se

forme

une

pleurésie séreuse ayant

tous

les

caractères des

épanchements

ordinaires.

Lapeyre (2)

a

fait

^une

longue étude de la pleurésie appendi-

culaire

qui lui

a

permis d'arriver

à conclure comme suit : (( 1° Il y a

deux variétés de pleurésies dues

à

l'appendicite

:

» A. — Des

pleurésies d'origine pyohémique

par

infarctus emboliques, indifféremment

droites ou

gauches.

» B. — Des

pleurésies

par

propagation, qui

sont

toujours

droites. Les

exceptions signalées

sont

probablement des pleurésies

par

infarctus enibolique.

»2° Les

pleurésies

par

propagation

sont

le plus

souvent

purulentes, mais

on-

peut observer

des

pleurésies

séreuses ou même des

pleurésies

sèches

chroniques de la base.

(1) Bull, etMem. de la Soc. deChirurgie, Paris, 1000,p. 08.

(2) Reçuede Chirurgie,Paris 1901,p. 655.

» 3° Ces

pleurésies succèdent toujours à

un

abcès

sous-

phrénique. L'abcès

sus

et sous-hépatique existe isolé, la .pleurésie n'en

est que

l'aboutissant ultime

par

effraction du diaphragme,

ou

propagation à. travers les puits lymphatiques.

» 4° La voie de

propagation est toujours la voie péritonéale,

le sinus

parieto-colique droit. Le premier abcès rétro-eœcal peut être à distance de l'appendicite, mais de

ce

premier foyer

il y a

toujours continuité ininterrompue des lésions jusqu'au diaphragme.

» 5° Les

lymphatiques pariétaux

ne

jouent, dans la

^propa¬

gation, qu'un rôle accessoire

;

ils guident la collection intra- péritonéale le long même de la paroi et de la face inférieure

du

diaphragme.

» 6°

L'appendicite doit être, soit le

type

remontant, soit, tout

au

moins, appliqué le long de la face inférieure postéro-

externe du coecum. »

Dans les observations que nous avons

lues, sauf notre

observation _n,

il n'était question

que

des épanchements séreux.

Le foie avait en

quelque

sorte

attiré

sur

lui,

ou

plutôt dans

lui,

toutela virulence de l'infection

appendiculuire.

ANATGMIE PATHOLOGIQUE

Lésions

hépatiques.

^—

Le foie

^est

toujours hypertrophié,

il atteintsouventun

poids considérable, jusqu'à 4,000

grammes ; celui que nous avons étudié

(observation _u) pesait 3,800

grammes.

Cette augmentation de volume

a,

dans

tous les cas, été

diagnostiquée

sur

le vivant.

La coloration est

modifiée, jamais

on ne trouve de foie

ayant la belle

couleur

acajou normale, elle tire

^surle violet et même

parfois, la glande

est tellement infiltrée de bile

qu'elle

estfranchementverdàtre.

Au

sujet des abcès, il

y a

lieu de faire

une distinction entre les abcès

uniques

et

les

abcès

multiples.

Les abcès

uniques du foie signalés seulement

_par

Kœrte, Loison, Delagenière (du Mans), Bernhard

et Schœmaker sont très rares,

chacun

de ^ces auteurs en citeune observation. Un si

petit nombre

de

rapports

ne nouspermet _pas

de donner

les caractères

généraux de

ces abcès.

L'abcès

opéré

par

Delagenière (du Mans),

apparut

après l'incision,

^{comme une} tumeur du volume du rein à la face inférieure du foie. Cette saillie

présentait

des adhérences avec

le colon et le

mesocçlon, elle était

résistante dans une

grande partie de

son

étendue,

sauf au centre où l'on sentait nette¬

ment de la fluctuation. Une fois l'ouverture

faite,

on constata que

la loge était

très vaste et avait deux ou trois centimètres de

profondeur.

Loison

(d)

trouva un abcès à la face

supérieure du

foie

(I) Bull. Soc. Anal., Pai-is, 1895. Nous necroyons pas devoirmettre encloutel'obser¬

vation de Loison, car il a ététrèsaffirmalifà la Soc. Anat. de Paris. Cependant, bien des chirurgiens, Poirier entre autres, ont vu, dans l'abcès signalépar Loison, seulement une collectionsous-diaphragmatiqueayant causé unepérihépatite.

19

atteignant le volume d'un

gros

œuf de poule, limité en bas, ait

fond et en arrière par

le tissu du l'oie déchiqueté et creusé

d'aréoles

plus

ou

moins grandes, mais ne présentant aucun

diverticule. En haut la

paroi de l'abcès était constitué

par

le diaphragme, à travers lequel l'inflammation avait commencé à

se transmettre au tissu

pulmonaire, et le chirurgien

pensa que

si l'incision cutanée n'avait

pas

donné issu au pus, une

fistule

broncho-pulmonaire

se

serait constituée à bref délai.

Nous n'avons que

très

peu

de détails

sur

l'autopsie faite

^par

Schœfnaker. Le foie

contenait dans

sa

substance

un

abcès apparemment aigu, situé près de la surface du lobe droit à

son

point culminant,

sa

cavité était irrégulière et de grandeur

de

2x2x3

pouces.

Bernhard trouva un énorme abcès à la face inférieure de la glande.

Dans les abcès

multiples du foie,

on

peut distinguer deux

cas,

celui où le foie contient

un

nombre plus

ou

moins grand

de

foyers purulents, laissant entre

eux

certaines parties du parenchyme hépatique intactes, et celui où le foie est trans¬

formé en

éponge purulente d'où le

pus

sort à la moindre pression. Si cette division est importante

pour

l'étude, elle

ne l'est pas

moins

pour

le pronostic,

comme on pourra

le voir- plus loin.

Les abcès

multiples respectant du tissu hépatique atteignent

le volume d'une

noix, d'un œuf, d'une

orange,

ils

peuvent

communiquer

entre eux ou

former des collections séparées les

unes des autres par

du tissu hépatique sain. Ils

sont

situés

indifféremment à l'intérieur des

lobes,

ou

près de leur surface,

le lobe droit est de

beaucoup le plus souvent atteint. D'autres

abcès

multiples, respectant également des régions du foie,

se

présentent

sous un

aspect différent:

nous

voulons parler de

ces

collections, communiquant les

unes avec

les

autres par

les

rameaux de la veine porte

ayant servi à transporter l'infection

à travers

l'organe. Nous

avons pu

étudier

un

foie présentant

cet aspect,

les deux lobes contenaient chacun

une

collection

de pus

énorme, d'où partaient, s'irradiant dans tous les

sens,

20

des fusées

purulentes,

montrant

bien

^ce que

l'on

est en

droit

d'attendre d'une intervention faite à propos

dans les accidents

de ce genre.

Il y a encore une

forme plus

grave

de cette terrible compli¬

cation

hépatique. Le foie

est

entièrement criblé d'abcès, il

n'existe pas un

point d'où l'on

ne

fasse

sourdre du pus.

Par endroits, des abcès énormes pleins de tissus mortifiés

et sep-

tiques, comparés

une

fois vides de leur

contenu aux cavernes gangreneuses

des

poumons;

leurs parois

sont

tapissées

par

une membrane souvent très

épaisse, formée

par un

exsudât

fibrineux. Tout le reste de

l'organe ^où

^{ne se} trouvent pas

de

collections

importantes,

est

criblé de petits abcès disposés

sans ordre. Les abcès sont

alvéolaires, aréolaires, ils

peuvent se réunir pour

former d'énormes

anfractuosités contenant

jusqu'à 4,000

grammes

de

pus.

Un examen

microscopique

a

permis

^au

professeur Dieulafoy (j) de suivre

en

détail la

nature des lésions intimes du foie. Des

microbes, le Bacterium

Coli surtout,

abondent

autour des lobules

hépatiques,

et

la veine porte

est

étroite¬

ment entourée de cellules

embryonnaires s'inliltrant dans les

lobules

voisins,

et

finissant

par occuper

leur place

pour

devenir l'origine de foyers purulents. La

veine centrale des lobules

est

généralement respectée. On

a

trouvé, près des veines

portes

enflammées

des réunions de Bactérium

Coli, parmi des

cellules

embryonnaires, le

même microbe fut trouvé à l'inté¬

rieur des

parois veineuses

modifiées_par

l'infection avoisinante.

Une autre coupe

micrographique, mentionnée dans

la Thèse de Berthelin

(2)

nous

fait

connaître la constitution des

parois des abcès.

Elles sont

composées de tissu conjonctif dans

les libres

duquel

on trouve des

globules

rouges et

du tissu hépatique désagrégé. On

trouve aussi dans le

parenchyme, des points de dégénérescence graisseuse, des

cellules scléreuses

en abondance autour des veines dont la lumière est diminuée

(1) Sein,méd., 1878.

02) Th. deParis, 1895.

21

àcause de

l'épaississement des tuniques. Ashby et Achard nous apprennent

que

les cellules du foie sont disposées sans ordre,

les tissus de nouvelle

formation, surtout la sclérosé, les refou¬

lent et les

pressent les

unes

contre les autres.

Le pus est

d'aspect variable, blanc jaunâtre, crémeux, grumeleux, très épais, quelquefois les tissus désagrégés du

foie le colorent en brun ; il

peut être mêlé de

sang

et de

bile. Il a une odeur infecte

semblable à celle des abcès

stercoraux,

indiquant bien

son

origine

^.

et qu'explique la

présence du Bactérium Coli trouvé

en

abondance.

L'analyse bactériologique du

pus

des abcès du foie (obser¬

vation

n) donna les mêmes résultats

que

celle des abcès des

autres

régions. On

y

constata la présence du Bactérium Coli

en très

grande abondance et

une

quantité de microcoques qui

n'ont pas

été caractérisés. Malgré

un examen

minutieux, on

ne trouva ni streptocoques,

ni staphylocoques.

Le

professeur Dieulafoy (') fit

une

culture

pure

de Bacté¬

rium Coli, avec le _pus

retiré de l'abcès de

^son

malade.

Dans ^un

paragraphe détaillé, Loison fait

une

étude bacté¬

riologique des abcès du foie. Il

nous

dit qu'un très petit

nombre

d'analyses

a

été fait, aussi est-on très

peu

fixé

sur

la question. Souques

a

trouvé des staphylocoques et des micro¬

coques

qu'il n'a

pas

caractérisés. Achard et Kœrte n'ont

trouvé que

du Bactérium Coli. Dans le

pus

de l'abcès

que Loison ^a

opéré,

on a

trouvé des colonies de cocci contenus

dans des

leucocytes polynucléés, des

amas

de bâtonnets unis

deux par

deux

et

rassemblés

par

endroits

en

véritables

amas feutrés. On a trouvé encore un bâtonnet assez

long, fuselé, à

extrémités

effilées, rappelant le bacille de la pourriture d'hôpital. Les

autres

microbes rencontrés

sont, un cocco- bacilie ressemblant au coli commune, un gros

bâtonnet de la

taille de la bactéridie charbonneuse et,

enfin, de fins cocci,

des

diplocoques

et

des petites chaînes de 4

ou

5 éléments de

forte dimension. « La vitalité des cultures

parait très restreinte

(I) Traité de path. int., 13" édition, t.u, p.491.

22

car,

au-bout

d une dizaine de

jours,

on

n'a

pas

réussi

à (aire de nouveaux ensemencements fertiles. On n'a pu, pour cette

raison,

tenter l'inoculation de ces différents _{germes. »}

Lésions de

l'appendice.

^—

L'appendice présente

le même aspect que

dans

tous les ^cas

d'appendicite

en

général. Il

est

augmenté de volume, distendu

_{par un}

liquide

muqueux suspect,

vascularisé, adhérent quand l'appendicite

^a été

légère.

La muqueuse est

enflammée, ulcérée, perforée, purulente

dans les cas

d'appendicite _suppurée. Enfin,

souvent

l'appen¬

dice est resté

introuvable,

ou bien réduit à l'état de

moignon gangréné. Ces

lésions diverses influentsur les organes

voisins

et même sur certains situés à de

grandes distances.

On a

trouvé des

foyers de

pus

bien

localisés autour du _{cœcum et} de

l'appendice. On

en a trouvé d'autres fusant

jusqu'au foie

et au

diaphragme

par

le tissu

cellulaire

retro-péritonéal, expli¬

quant

les périhépatites

et les

pleurésies

consécutives. Nous devons aussi faire remarquer, que

dans

un

grand

nombre de cas, on a trouvé des corps

étrangers,

en

particulier

des

épin¬

gles (5 fois

sur 28 _cas,

Th.

de

Berthelin). _{A signaler}

aussi une

lésion

importante, de laquelle

nous avons

parlé

^en étudiant la

pathogénie

:

l'engorgement inflammatoire

des

ganglions

autour de

l'appendice.

Lésions de la rate. ^—

Après l'appendice

et le

foie, l'organe

le

plus

souventatteint est la

rate, dont

les

principales lésions

sont

l'hypertrophie, parfois considérable,

et la

périsplénite,

constatées toutes deux dans notre observation n. Ces lésions

importantes expliquent

les adhérences contractées dans

quel¬

ques cas entre ces deux organes.

On

^a aussi trouvé des infarctus et des

abcès, développés

certainementsous l'influence de la

pyohémie préexistante,

et le _pus, ayant

les

mêmes carac¬

tères que celui du

foie, indiquait la

même

origine.

Lésions des poumons.—Nousavons

remarqué la fréquence

des

épancliements pleurétiques plus

ou moins abondants _pou¬

vant aller

jusqu'à

quatre litres. Le

liquide était composé de

sérosité ordinaire _{et non de}

liquide _purulent,

_{sauf dans} le cas

de notre observation n. L'infection

appendiculaire _portait

23

surtout àl'intérieur

du l'oie, et

se

manifestait comme un acci¬

dent secondaire du

côté des plèvres. Nous avons trouvé (observation n) un abcès enkysté entre le poumon droit et le

péricarde, limité

en

bas par la face supérieure du diaphragme.

Il

importe de signaler les adhérences au sommet des poumons,

les

foyers de congestion pulmonaire, des infarctus pulmonaires

et même des abcès à

l'intérieur du parenchyme.

Lésions du cœur. — Le cœur se

ressent rarement de l'état général; parfois, quand l'infection prend les allures d'une

septicémie généralisée, le myocarde est modifié et prend une

consistance molle comme

dans les

cas

de myocardite (obser¬

vation

ii).

SYMPTOMES CLINIQUES

Si, dans

le cours de révolution

clinique des

abcès du foie consécutifs à

l'appendicite,

nous sommes

frappés des variétés d'aspect de l'infection,

certains-

phénomènes pathologiques

attirent notre attention par

leur constance;

nous voulons

parler de l'ictère, de la température, des vomissements

et des douleurs

hépatiques.

Le début est presque

toujours brusque,

un

frisson

intense

s'empare du malade, le

secoue violemment

pendant

un moment,

la température

_augmente

rapidement

et des sueurs

profuses lui

font suite. Il y a

aussi des

troubles de

l'appareil digestif,

nausées et vomissements incoercibles. La douleur abdominale _{n'est pas}

toujours

localisée dans la fosse

iliaque droite,

nous pouvons même dire _que

le point de Mac Burney

fait très souvent défaut _ou,

s'il

a été

constaté,

ce n'est _{que par} instants _{dans le cours} des crises. Le

diagnostic d'appendicite

ou d'abcès du foie n'a presque

jamais

été fait dès le commen¬

cement.

Généralement, les

médecins

soignaient leur

malade pour

gastro-entérite, _péritonite

ou lièvre

typhoïde. Quelque¬

fois, cependant,

un

empâtement

dans la fosse

iliaque droite

et

une douleur

précise

au

point de

Mac

Burney permit de faire

un

diagnostic

assez

précoce.

Les

symptômes du

début sont les

frissons, la température, les

douleurs abdominales et les vomissements.

On peut

chaque jour,

_presque

à

heure

fixe, observer

les

frissons.

Le malade est dans son

lit,

il

claque fortement

des

dents,

^un tremblement violent durant

parfois

un

temps consi-

25

dérable secoue tous ses membres. Un homme

(j), pendant les dix-sept jours qu'il est resté à l'hôpital,

a eu

trente-deux fris¬

sons

différents,

se

présentant à des intervalles réguliers,

au

plus quatre

par

vingt-quatre heures

;

pendant trois jours il

n'en

éprouva

aucun.

Chaque frisson dura de quelques minutes

àquarante

minutes. Ces crises furent toujours suivies d'éléva¬

tion de

température et de

sueurs

profuses, parfois si abon¬

dantes que

l'on

a

été obligé de changer le linge de

corps

et

les

draps de lit du malade. Ordinairement, la

sueur a

les

caractères

ordinaires, mais

on

l'a trouvé colorée dans quelques

cas par

du pigment biliaire.

L'ictère est souvent le

signal des troubles hépatiques

; par¬

fois ce

symptôme

se

manifeste après

tous

les autres, alors

que le

patient

est

dans

un

état si bas, si alarmant, qu'aucune inter¬

vention semble

praticable. On peut dire

que

l'on

a

observé

l'ictère à toutes les

phases de l'affection

;

il n'a

pas, en

général, les caractères de la jaunisse classique. Dans le

cas

présent, l'ictère apparaît d'abord

aux

conjonctives, puis il

gagne

la

peau

de la face, des membres, du

tronc,

qui prend

une teinte

subictérique. Parfois,

ce

symptôme

ne

s'est mani¬

festé que par

la coloration des conjonctives

et

la présence de pigment biliaire dans les urines auxquelles il donne

^une

colo¬

ration bien

acajou,

et que

révèle la réaction de Gmelin. Il

ne faut pas

oublier

que

la jaunisse

peut

apparaître dans certaines appendicites ordinaires,

ce que

Dieulafoy (2) explique de la façon

suivante : la toxine

appendiculaire, fabriquée

en

cavité

close, déterminerait une adultération des cellules du foie et des

reins, d'où l'urobilinurie, la jaunisse

et

l'albuminurie.

L'ictère se manifestant en même temps que

les abcès

secon¬

daires, serait biliphéique

et

feraitpartie de l'infection purulente

du foie. Nous devons

également signaler la décoloration des fèces, conséquence des troubles dans la

sécrétion et l'écoule¬

mentde labile. Dans la

première de

nos

deux observations

iné-

(1) Obs. de G.-P. Dale. Cincinnati Lancel Clinic, 11 mai1901,p.4.11.

(2) Traité de path. inf., 13e édition,p.456.

26

dites, l'ictère lit partie des symptômes du début, dans l'autre,

au

contraire, il n'apparut qu'à la fin.

La douleur est un

signe très important des lésions du foie,

elle

précède souvent l'ictère et l'accompagne toujours. Par¬

fois, l'attention du médecin

porte

exclusivement-sur

cet organe tant la douleur est

grande, si bien

que

l'on

a cru

quelquefois,

rarement il est

vrai, à des crises de colique hépatique. La

douleur est

sourde, lancinante, profonde

et

accompagnée d'une

sensation

pénible de pesanteur dans la région de l'hypocondre.

L'hypertrophie du foie attire aussi l'attention du chirurgien.

Cette

lésion, toujours constatée à l'autopsie,

^se

révèle facile¬

ment dans le cours de la maladie. Un ballonnement énorme

ou une sensibilité

exagérée de l'abdomen,

sont

les obstacles pouvant empêcher le diagnostic. Dans les autres

cas,

quand

le médecin

peut à

son

aise

percuter

et palper, il

se

rend vite compte de l'augmentation du volume du foie, il

^en sent

très

bien le bord

dépassant plus

ou

moins les fausses

côtes.

Mais

si nous constatons facilement au moyen

de

ces

symptômes des

troubles du côté du

foie, la ponction exploratrice

ou

l'incision

seules nous

permettent de faire

un

diagnostic certain.

Loison

Ç)

nous

indique

un

procédé

nouveau

qui lui

a rendu service à

plusieurs reprises

pour

le diagnostic des suppurations hépatiques, il s'agit de la radioscopie qui fait partie des signes de probabilité mais qui

est un

des meilleurs:

« Si au

point de

vue

de l'existence

d'un

abcès, la radioscopie

ne nous donne que

des signes de probabilité,

par

contre elle

nous permet

de faire le diagnostic différentiel

entre

les

collections sous

diaphragmatiques

et

les épanchements

occu¬

pant

la base de la plèvre droite. Lorsque la plèvre est remplie

par

du liquide,

on ne voit

plus le

contour

du dôme diaphragmatique,

et ^on

aperçoit plus

ou

moins haut

une

ligne horizontale

ou

à légère concavité supérieure qui indique

le niveau de

l'épanchement. Dans

ce cas,

l'ombre occupant

la base droite monte le

long du côté droit du

cœur

qui est

(I) !\ev. de Chirurgie, 1900, p.

resté à sa

place, tandis qu'en

cas

de collection

sous

diaphrag- matique, le

cœur

lui-même est refoulé et

se

trouve toujours

au-dessus de l'ombre. »

Pendant l'évolution

chimique, la température augmente

d'une façon très

sensible, elle prend tantôt les allures de lièvre

intermittente, tantôt

celles d'une fièvre rémittente. Parfois la

marche

progressivement ascendante justifie le diagnostic de

fièvre

typhoïde porté prématurément

par

le médecin. Dans

notre

première observation la température monta jusqu'à 39°5,

dans la seconde

jusqu'à 40°2

;

ailleurs

nous avons vu

qu'elle

avait atteint 42°2. On a

signalé des oscillations considérables,

c'est ainsi que

pendant la maladie du sujet de l'observation

n, il y eut

des écarts de 4 degrés (36 à 40), du matin

au

soir.

Lorsqu'au

terme

de la maladie,

on

voit

peu

à

peu

le malade décliner, la température suit rapidement la même marche décroissante,

et

le thermomètre indique

une

hypothermie très

netteau moment de la mort.

(35°6, obs. n.)

Dans tous les cas où la crise débute comme une

gastro- entérite,

on

signale des vomissements incoercibles, doulou¬

reux et

parfois fécoloïdes, quand l'état général

se

complique

d'occlusion intestinale. Dans notre

première observation, les

vomissements

n'apparurent qu'après l'opération

;

dans notre seconde, ils

commencèrent dès le deuxième

jour de la maladie,

mais

disparurent le septième. Ces troubles

se sont

toujours

manifestés, s'ils sont

irréguliers

quant au moment

de leur apparition, ils n'en

sont _pas

moins

constants, et on ne trouve pas

de

cas

qui n'aient été accompagnés de vomis¬

sements

plus

ou

moins importants.

Les

symptômes

que nous venons

d'étudier

en détail appa¬

raissent dans toutes les

complications intràhépatiques de l'appendicite

;

mais il

en

existe d'autres

de constance

plus

variables : ce sont la diarrhée et les

épistaxis. L'un

ou

l'autre

ayant

parfois fait défaut,

nous devons forcément leur donner

une

importance

moins

grande, quoique leur manifestation

dans le cours de

l'appendicite soit d'un grand

secours pour aider le

chirurgien dans

son

diagnostic.

La diarrhée est un

phénomène

presque

constant, mais

nous

avons vu

quelques

cas

où,

au

contraire, le malade

sou

lirait

d'une

constipation opiniâtre, accompagnée des troubles de

l'occlusion intestinale. A part ces

exceptions qui empêchent

de donner une

importance plus grande à

ce

symptôme,

on peut

dire qu'il fait partie des accidents de cette sorte d'abcès

du foie. Dans notre

première observation,

on ne

signale

pas de

diarrhée, dans la seconde elle

est au

contraire très mani¬

feste, les premiers

et

les derniers jours de l'infection. Ces diarrhées, accompagnées de coliques douloureuses,

se sont montrées à toutes les

phases de l'évolution clinique. Ce

sont d'abord des selles

liquides ordinaires, des selles séreuses,

des selles de matières fécales

décolorées,

ou

enfin

des débâcles de matières brouillées renfermant du pus

et même du

sang.

En même temps,

le malade voit

son

appétit diminuer

et

disparaître, il souffre d'une soif très vive,

son ventre se ballonne et devient douloureux.

Les

épistaxis accompagnent l'apparition de l'ictère, elles

sont peu

abondantes

et

n'ont jamais donné lieu à des accidents

sérieux. L'ictère ayant

fait

son

apparition à des époques variables,

on ne peut

dire

que

les épistaxis fassent plus partie

des

symptômes du début

que

de

ceux

de la fin. C'est

cepen¬

dant ^un accident

qu'il importe de signaler

vu sa

très grande

fréquence.

MARCHE ET DURÉE

Nous aurions _pu essayer

de faire

une

description de révo¬

lution

clinique,

en

fondant

en nue

seule toutes les observations

que nous avons

étudiées. Mais

nous

avons craint de faire une

chose

inutile,

car

les deux

cas

dont

nous avons

fait l'histoire,

en détail

peuvent être donnés

comme

types de l'infection.

Dans la

première observation, il s'agit d'un abcès uniloculaire

opéré

et

guéri

;

dans la seconde, l'abcès était multiloculaire,

et

malgré

une

intervention habile, il entraîna la mort du

malade.

En résumé on voit que

le début de cette affection ressemble beaucoup

aux

troubles des embarras gastriques fébriles, de la

fièvre

tvpho'ide

et

même quelquefois de l'occlusion intestinale Souvent, dans le

cours

de la maladie, il

y a une

très courte

accalmie contre

laquelle

nous croyons

devoir mettre le médecin

en

garde. L'infection retentit souvent

sur

les

poumons

où

elle cause des lésions très graves

et des troubles sérieux dans

les fonctions

respiratoires.

De tous les cas cités à la lin de notre

thèse, celui qui fut

le

plus rapide

ne

dura

que

douze jours, et le plus lent

100

jours. Dans la première de

nos

observations inédites, il

y eut

guérison après 39 jours,

et

dans la seconde,

mort

après

00

jours. Nous

pouvons

dire qu'en

moyenne,

l'évolution

com¬

plète

se

fait

entre trente et quarante

jours.

PRONOSTIC ET TERMINAISON

Le

pronostic

est

des plus sombres,

en parcourant

rapide¬

mentla colonne où est relatée la terminaison des observations (le notre tableau

statistique,

on se

rend vite compte des

résultats

décourageants obtenus jusqu'à

^ce

jour. En effet, la

mort semble fatale pour tous.

Trois

cas

seulement

font _excep¬

tion : celui de

Kœrte, celui qui fut publié

par

Loison dans la

Revue de

chirurgie de Paris de 1900,

et

celui

d'une malade

opérée

par

le docteur Delagenière (du Mans). Le professeur Dieulafoy dit

que «

si le chirurgien

peut

faire

œuvre utile dans les cas d'abcès

unique, quelqu'en soit le volume,

son

inter¬

vention est nulle en face de cette infection

appendicuïaire où

presque

toujours les abcès

du foie se

comptent

par

douzaines

et même par

centaines

». Il est certain que

si le foie

est trop

infiltré, si l'infection

l'a transformé en

éponge purulente, le chirurgien

sera

réduit

à

l'impuissance. Mais

nous croyons

pouvoir dire qu'il

y a

lieu d'espérer

un

résultat positif dans

certains cas d'abcès

multiples,

etnous

prendrons

pour

exemple,

si

étrange

que

cela paraisse, le

cas de notre observation n.

A

l'autopsie

on trouva dans le lobe

gauche où s'était développé

l'abcès sur

lequel avait porté l'incision, du

tissu

complètement

cicatrisé. Par contre,

le lobe

droit était

plein de

pus, et

avait

sansaucun doute entretenu l'infection

générale qui

menanotre malade au tombeau. Le

chirurgien,

en

voyant les abcès dis¬

posés

sur

les

rameaux de la veine porte, ^comme

dans le

lobe

gauche,

eut

l'impression

que

si l'on

avait _pu

faire

une

incision

dans le

foyer du lobe droit,

on aurait

peut être

pu

déterger

et drainer cette

partie du

foie et sauver le malade.

TRAITEMENT

S'il

n'y

a pas

de traitement médical de l'appendicite,

^ses

complications doivent aussi être traitées chirurgicalement. Legg

nous dit

cependant avoir trouvé à l'autopsie,

trace

d'un abcès

du foie cicatrisé. Dès que

le mal

a

été

reconnu, on

doit aller

aussi vite que

les circonstances le permettent, à la recherche

de tous les

foyers purulents, les inciser aussi largement

que

possible

^en

protégeant

avec

soin le péritoine. 11

est

certain

que le foie n'est pas un organe

dans lequel

011 peut

tailler à l'aise,

et tout en

songeant

aux

hémorrhagies possibles, il faut aussi

penser aux

terribles conséquences qu'entraîne

une

collection purulente laissée dans

une

région quelconque du foie.

Les soins médicaux ^ne doivent pas

être négligés,

et notre observation _{1, nous} donne une preuve

de

ce que

l'on

est en droit d'en attendre. Les malades

toujours affaiblis

par

la diarrhée, les vomissements, les épistaxis,

ont

besoin

de toni¬

ques,

de stimulants les empêchant de tomber

dans ^un état

d'adynamie d'où il serait difficile

de les retirer.

Contre les

vomissements,

011

doit préconiser les lavages fré¬

quents

de l'estomac

et lelait stérilisé _gazeux.

La diarrhée infec¬

tieuse doit êtrecombattue par

des lavements fréquents

et

même

des

entero-clyses. Les médicaments

internes ^{seront ceux}

qui

servent à relever les forces dans

i'adynamie

en

général,

1

alcool,

le

quinquina, l'acétate d'ammoniaque, les injections

hypodermiques de caféine, d'éther

et de

strychnine.

OBSERVATIONS

Observation 1 (Inédile)

Abcès du foie uniloculaire, consécutif à une appendicite.

Opération. ^— Guérison

Monsieur Henry Delagenière (du

Mans)

Il s'agit d'une ^sœur de ^{1' «} Enfant-Jésus _», âgée de 23 ans. Celte malade a toujours eu une santé assez précaire, sujette aux indiges¬

tions, aux coliques, mais jamais elle n'avait présenté de crises graves pouvant faire penser à une appendicite. Le 4 avril 1902, elle est prise d'unecrise assez; vive, dans le côté droit de l'abdomen.

Le médecin de la Communauté examine la malade et constate qu'il

existe une douleur mal localisée dans le côté droit_; le point de

Mac Burney n'existepas; la pression sous le bord du foie est aussi douloureuse _que celle de la fosse iliaque. La malade présente un

léger ictère de la conjonctive.

o avril : L'ictère augmente, la pression sous le rebord des fausses côtes droites est douloureuseet le point de Mac

Burney

encoremoins

caractéristique

que la veille. Le médecin porte le

diagnostic

de coliques

hépatiques

et prescrit le traitement

classique.

Les jours suivants, la malade semble aller un peu mieux; elle digère mieux le lait et, à la

Communauté,

on la considère comme

convalescente. Elle ne peut cependant pas se tenir debout, est obligée de

garder

le lit, souffrant de pesanteur et de douleurs sourdes dans la région

hépatique.

Ces douleurs augmentent et la teinte

stib-ictérique

s'établit définitivement.

2 mai : Le Docteur, rappelé auprès de la malade, constate une