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Les défis psychiques des nouvelles temporalités en cancérologie — Diagnostic rapide de cancer du sein : quels bénéfices
pour les patientes ?
Psychic Challenges of New Temporalities in Cancerology —Fast Diagnosis of Breast Cancer:
What Benefit for the Patients?
A. Jamard (Médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique) · C. Segura-Djezzar (Médecin spécialiste en oncologie médicale, secrétaire de l’Association transméditerranéenne : Femme et Cancer du Sein « ASTARTE »)
Reçu le 21 septembre 2015 ; accepté le 10 octobre 2015
© Lavoisier SAS 2015
Résumé L’objet de cet article est de faire le point sur le rationnel scientifique du diagnostic rapide de cancer du sein.
Nous faisons également le point sur l’impact psychologique d’un tel dispositif. La mise en place d’un programme de parcours rapide nécessite de répondre à certaines contraintes organisationnelles et techniques, mais il constitue un enjeu à la fois économique et scientifique. Permet-il de réduire les délais de prise en charge des patientes ? Il existe à ce jour peu de données sur l’impact psychique du parcours rapide, et ces données restent controversées. Les données concernant l’évaluation du parcours rapide sont insuffisantes pour conclure à un bénéfice en termes de raccourcissement des délais diagnostiques et thérapeutiques, ainsi qu’en termes d’impact psychique.
Mots clésDiagnostic rapide · Cancer du sein · Survie · Impact psychique
AbstractThe object of this article is to review the scientific rationale of fast diagnosis of breast cancer. We also point out the psychological impact of such a device. The establish- ment of a fast program, of course, not only requires answe- ring certain organizational constraints and techniques but also constitutes an economic and scientific challenge. Does
it make it possible to reduce the times of assumption of res- ponsibility of the patients? There exists to date little data on the psychic impact of the fast course, and these data remain discussed. The data concerning the evaluation of the fast course are insufficient to conclude a benefit in terms of redu- cing the diagnostic and therapeutic delays, and in terms of psychic impact.
Keywords Rapid diagnosis · Breast cancer · Survival · Psychic challenges
Introduction
Le cancer du sein représente, à l’échelle mondiale, un véri- table problème de santé publique. C’est le cancer féminin le plus fréquent (taux d’incidence standardisé monde en 2012
= 88,0 pour 100 000 femmes). En France métropolitaine, pour l’année 2012, il représente 48 763 nouveaux cas diag- nostiqués. Il reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme avec 11 886 décès [1].
En 2010, UNICANCER a lancé une enquête sur les délais de prise en charge des patientes ayant un cancer du sein et de nouvelles stratégies ont été mises en place afin de réduire ces délais. Le diagnostic rapide répond aux exigences de la HAS sur le chemin clinique en respectant ses trois axes prioritai- res : anticipation du processus de soins, interdisciplinarité, approche par les résultats.
La relation entre délai de prise en charge et survie est établie depuis la publication de Richards et al. en 1999. Dans cette étude, il existe une diminution significative de la survie globale à cinq ans lorsque le délai de prise en charge (depuis l’apparition des symptômes jusqu’au premier traitement) est supérieur ou égal à trois mois (odds ratio: 1,47 [IC 95 % :
A. Jamard (*)
Centre de lutte contre le cancer François-Baclesse, 3, avenue du Général-Harris, BP 5026,
F-14076 Caen cedex, France
e-mail : a.jamard@baclesse.unicancer.fr C. Segura-Djezzar (*)
Service de pathologie mammaire, centre de lutte contre le cancer François-Baclesse, 3, avenue du Général-Harris, BP 5026, F-14076 Caen cedex, France
e-mail : c.segura@baclesse.unicancer.fr DOI 10.1007/s11839-015-0538-y
1,42–1,53]) [2]. Malgré tout, l’impact des délais de prise en charge entre le diagnostic et le traitement sur la survie reste controversé [3–5].
Peu de publications en revanche se sont intéressées à l’impact psychologique des délais de prises en charge diag- nostique et thérapeutique [6–8].
Défis non psychiques Défi organisationnel
Pour mettre en place un parcours rapide de qualité, il faut faire face à des contraintes organisationnelles. Ce pro- gramme nécessite un lieu dédié, composé d’une salle de consultation et de radiologie interventionnelle dans une même unité géographique. Des équipes médicales pluridis- ciplinaires y sont consacrées, composées d’anatomopatholo- gistes, de chirurgiens, d’oncologues et de radiologues [9]. La HAS a défini la notion de chemin clinique comme une méthode qui vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge interdisciplinaire des patients présentant un problème de santé comparable avec une anticipation du pro- cessus de soins. Son objectif est une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques [10]. Le parcours rapide s’intègre parfaitement dans cette définition.
Il permet de fluidifier et d’adapter les parcours de santé et répond à l’objectif 7 du Plan cancer III qui est de garantir aux malades une orientation adéquate dès le diagnostic de can- cer. Cette stratégie permet aussi à chacun de disposer de pro- grammes personnalisés de soins et de renforcer le dispositif d’annonce [11].
Défi technique
Ce programme nécessite de réaliser un diagnostic radiolo- gique et histologique le plus rapidement possible. L’histolo- gie est obtenue dans un délai d’un à cinq jours selon les équipes. On utilise la cytoponction qui possède une bonne valeur prédictive positive mais une mauvaise valeur prédic- tive négative et les microbiopsies sous contrôle radiologique avec examen anatomopathologique et analyse immunohisto- chimique rapide. En 2013, Bulte et al. et Hegyi et al. ont prouvé que ces techniques étaient fiables pour le diagnostic des tumeurs du sein, y compris pour l’analyse immunohisto- chimique de l’HER2 qui demande quelques jours [12,13].
Défi économique
Le parcours rapide constitue un enjeu économique. Il existe une tarification liée à la mise en place sur une journée d’une approche multidisciplinaire avec au moins trois intervenants
différents et aboutissant à l’établissement d’un diagnostic principal de type « cancer du sein » [14].
Défi scientifique
Enfin, l’enjeu est scientifique. Le parcours rapide répond aux recommandations des experts puisqu’il inclut :
•
le diagnostic préopératoire, nécessaire avant toute chirur- gie mammaire pour permettre l’adaptation du geste chi- rurgical mammaire et axillaire et l’éventuel traitement systémique, en particulier pour les indications de traite- ment néoadjuvant ;•
la multidisciplinarité immédiate de la prise en charge ;•
le raccourcissement important des délais de prise en charge liés au système de soins (délais d’accès au diag- nostic, entre l’examen d’imagerie et la biopsie, et délais d’accès à la chirurgie, entre la biopsie et la date opéra- toire). Les patientes rencontrent le chirurgien ou l’onco- logue le même jour que la biopsie. La mesure de ces délais constitue un élément d’appréciation de la qualité de prise en charge médicale [15]. En 2002, l’Anaes s’appuie sur les textes de la British Association of Surgical Oncology (BASO) et préconise un délai maximum de quatre semai- nes entre le diagnostic radiologique et le début du traite- ment [16,17]. À l’échelle européenne, on recommande un délai de dix jours entre les résultats de la mammographie et ceux des investigations supplémentaires et un délai de 15 jours entre la décision de chirurgie et la date opératoire [18]. La diminution des délais de prise en charge est d’au- tant plus importante qu’elle influe sur la survie à cinq ans.En 1999, Richards et al. ont montré une diminution signi- ficative de la survie de 12 % à cinq ans pour les patientes dont le délai entre l’apparition des premiers symptômes et le premier traitement excédait trois mois (versus moins de trois mois) [2]. Cependant, dans cette étude, il y avait une majorité de tumeurs volumineuses donc de diagnostics plus tardifs : l’impact est-il le même pour de petites tumeurs, plus fréquemment diagnostiquées depuis la mise en place du dépistage organisé ?
Par ailleurs, cette étude est ancienne : depuis 1999, les progrès thérapeutiques, en particulier concernant les traite- ments systémiques, ont permis une nette amélioration de la survie.
Enfin, la mise en place du parcours rapide ne permet d’agir que sur les délais liés au système de soins, comme décrits dans l’étude VICAN 2 : les étapes de prise en charge initiale se décomposent en deux temps avant diagnostic : délai-patient entre premiers symptômes et consultation médicale, et le délai-système de soins (première consultation— diagnostic de cancer), et un temps thérapeutique (du diagnostic histolo- gique au premier traitement) [15].
Le délai de prise en charge est un facteur pronostique reconnu et le Plan cancer 2014 propose qu’un rendez-vous avec une équipe de cancérologie dans un délai court soit garanti à chaque personne nouvellement diagnostiquée, avec l’appui du médecin généraliste ou de l’équipe de premier recours. Le maillage territorial du parc d’imagerie devrait ainsi être ajusté en fonction des délais observés sur les terri- toires. Ce plan propose même une politique volontariste de maîtrise des délais de prise en charge avec des objectifs nationaux [11].
Pour appuyer nos propos, plusieurs auteurs ont déjà fait le bilan après mise en place du parcours rapide dans leurs éta- blissements. En 2013, dans l’étude d’Arnaout et al., le délai entre le diagnostic et la chirurgie est ainsi passé de 31 à 24 jours (p= 0,042) [19]. De même, en 2015, dans l’étude de Berman et al., le délai entre le début de la prise en charge et le début des traitements est passé à 15,9 jours [14].
Au centre François-Baclesse, entre le 1er janvier et le 30 avril 2015, 39 patientes ont été prises en charge dans le cadre du parcours rapide. Le délai entre les biopsies et la date du premier traitement est inférieur ou égal à 22 jours pour 29 patientes, soit 74 %. Pour les dix autres, le délai a été supérieur pour des raisons de convenance personnelle dans quatre cas ou à cause de la nécessité d’explorations radio- logiques complémentaires de type macrobiopsies percuta- nées pour trois patientes ou pour approfondir un bilan d’ex- tension pour deux patientes. Une patiente a dû être reportée pour des raisons anesthésiques.
La mise en place d’un programme de parcours rapide nécessite donc de répondre à certaines contraintes organisa- tionnelles et techniques, mais ce programme constitue un enjeu à la fois économique et scientifique. Il répond aux exi- gences nationales et européennes de définir les chemins cli- niques, d’améliorer le parcours de soins des patients et d’op- timiser les délais de prise en charge.
Défis psychiques
Cancers et troubles psychiques
L’évaluation psychique de ce type de dispositif est plus dif- ficile. Dans la population générale, le dépistage, le diagnos- tic et l’identification précise des troubles psychiques sont malaisés : 26 % sont méconnus, 25 % sont reconnus mais de gravité sous-estimée et 38 % reconnus, mais mal identi- fiés tant dans la population générale qu’en oncologie–héma- tologie [20,21].
Les troubles émotionnels et psychiques sont fréquents chez les patients atteints de cancer, et ce sont des éléments déterminants de la qualité de vie des patients. La prévalence des troubles de l’humeur est globalement comprise entre 30 à 40 %, que l’on soit en situation palliative ou non. Ces
patients sont donc une population à risque sur le plan psy- chique. L’analyse chez plus de 10 000 patients atteints de cancer, hors situation palliative, retrouve une prévalence éle- vée : dépression (16,3 %), troubles de l’adaptation (19,4 %), anxiété (10,3 %) et dysthymie (2,7 %) lorsqu’ils sont isolés.
L’association de plusieurs troubles est fréquente : tous trou- bles dépressifs (20,7 %), dépression et/ou troubles de l’adap- tation (31,6 %), troubles de l’humeur (38,2 %) [21].
L’anxiété, la dépression et autres troubles psychiques peu- vent être améliorés par une prise en charge adaptée : un diag- nostic précoce est donc nécessaire. Leur sémiologie est lar- gement décrite dans leDSM-IV.
Le cancer est également identifié comme une source pos- sible de traumatisme et de troubles liés au stress post- traumatique [22]. Plus récemment, dans le DSM-5(2013), est identifiée une nouvelle catégorie diagnostique : « Trou- bles liés aux traumatismes et au stress », incluant les troubles de stress aigu et les troubles de stress post-traumatique, afin de les individualiser par rapport aux autres troubles anxieux et d’affiner leur diagnostic [23]. Leur prévalence en onco- logie est mal connue à ce jour.
Attente du diagnostic et l’annonce de cancer
La constatation d’un symptôme évocateur de cancer et la période d’analyses diagnostiques, ainsi que la phase d’annonce du diagnostic de cancer sont clairement identifiées comme des phases de plus grande vulnérabilité psychique [24].
Attente du diagnostic
La détresse psychique est un événement émotionnel désa- gréable, multifactoriel, de nature psychologique, sociale et/
ou spirituelle, qui peut interférer avec les capacités à faire face au cancer, avec les symptômes et/ou les traitements liés au cancer lui-même. La détresse psychique comprend des sentiments normaux comme la tristesse, jusqu’aux troubles psychopathologiques tels que l’anxiété ou la dépression.
Elle est décrite par certains auteurs comme « le sixième signe vital du cancer » [25].
La prévalence de l’anxiété est élevée lors de la phase de suspicion de cancer et la phase d’incertitude correspondant à l’attente des résultats (bénin ou malin ?). Dans le cadre d’une suspicion de cancer du sein (en prédiagnostic), 28 à 48 % des patientes présentent un score élevé d’anxiété. Cette anxiété diminue lorsque le diagnostic de bénignité est posé [26].
Annonce du diagnostic
L’annonce du diagnostic de cancer est une cause importante de détresse émotionnelle. Depuis 1994, le diagnostic d’une maladie grave potentiellement létale comme le cancer est
reconnu comme un traumatisme potentiel, pouvant induire des troubles de stress post-traumatique [22].
Tous cancers confondus, la confirmation du diagnostic de cancer entraîne une baisse de l’anxiété, excepté pour le can- cer de la prostate [27,28] et le cancer du sein [29,30]. Dans ces deux pathologies, l’anxiété est maintenue ou augmente une fois le diagnostic de cancer confirmé.
Les données sur la dépression en phase diagnostique de cancer du sein sont contradictoires, diminuant ou augmen- tant après le diagnostic selon les études.
Parcours de diagnostic rapide
Le parcours de diagnostic rapide est un chemin clinique per- mettant de réduire le délai d’attente (phase de prédiagnostic), réduisant ainsi la période d’incertitude. Il est difficile d’éva- luer son impact, car les études publiées, peu nombreuses, ont des échantillons de population faibles (Tableau 1).
Il existe à ce jour peu de données sur l’impact psychique du parcours rapide. D’après Brocken et al. [26], le parcours rapide ne permet pas de réduire l’anxiété chez les patientes pour lesquelles on diagnostique un cancer du sein : l’anxiété se stabilise, voire augmente après l’annonce du cancer.
Conclusion
Nous venons de le voir, le diagnostic rapide du cancer du sein répond aux recommandations nationales de définir des che- mins cliniques appropriés et d’optimiser les délais de prise en charge des patients. Les données de survie reposent sur des études anciennes, le plus souvent rétrospectives ; malgré ces limites, il est éthiquement et médicalement impossible de met- tre en place des études prospectives. Cependant, il semble que
des délais raccourcis de prise en charge impactent de façon favorable la survie des patients. Des études restent nécessaires pour évaluer l’impact psychique du parcours de diagnostic rapide, et évaluer s’il correspond aux attentes des patientes.
Liens d’intérêts :les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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10. Haute Autorité de santé. Projet et réflexion interdisciplinaires : chemin clinique « Parcours rapide du sein »
Tableau 1 Cancer du sein et parcours rapide.
Effectif global Nombre de cancers diagnostiqués n(%)
Anxiété en cas de bénignitéa
Anxiété en cas de cancerb
Harcourt et al.
[31]
583 55 (9 %) PR : 29 à 11,3 %
PS : 27,8 à 19,5 % Diminution significative
PR : 22,5 à 53,7 % PS : 29,6 à 41,4 % Augmentation significative
Hi [32] 102 16 (16 %) Diminution significative Augmentation significative
Dey et al.
[33]
478 64 (13 %) Diminution significative
en 24 heures dans le PR –
PR : diagnostic rapide ; PS : parcours standard.
aDans le cas d’un diagnostic bénin, le niveau d’anxiété diminue de façon significative, de façon plus importante quand le parcours utilisé est le parcours rapide (versus standard), mais cette différence disparaît en une à trois semaines après l’annonce.
bDans le cas d’un diagnostic de cancer, le niveau d’anxiété augmente de façon significative, quel que soit le type de parcours utilisé, dès l’annonce du cancer réalisée.
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