CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2002), 12, 482-485
482
Tumeurs pyéliques à révélation inhabituelle : à propos de 2 cas
Hamid FEKAK, Redouane RABII, Kamal MOUFID, Abdenri JOUAL, Zakaria DAHAMI, Mohammed EL MRINI Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
L'association tumeur pyélique et pyonéphrose lithia- sique est rare [1, 5]. Le rôle oncogène de la lithiase et de l'infecti on est actuell ement bien document é.
Cependant, le diagnostic de cette association a été rare- ment porté en pré-opératoire.
Nous rapportons deux observations de tumeurs pyé- liques associées à une pyonéphrose, dont le diagnostic a été évoqué en pré-opératoire sur les données de l'échographie et de la tomodensitométrie.
OBSERVATION N°1
O.M est un homme âgé de 30 ans, au long passé de dou- leurs lombaires gauches. Il a été hospitalisé en urg e n c e pour lombalgie gauche, fièvre à 39°C, pyurie et masse palpable du flanc gauche avec altération de l'état général.
Le bilan biologique trouvait des globules blancs à 25 000/ mm3, une VS à 100 mm à la premi ère heure et
une leucocyt urie amicrobienne à la culture des u r i n e s .
A l'échographie, le rein gauche était augmenté de volu- me à cavités très dilatées dont le contenu est finement échogène, hétérogène, pyonéphrotique avec une masse pyélique fixe, échogène à contours irréguliers (Figure 1). En tomodensitométrie (TDM), le rein gauche était augmenté de volume à cavités dilatées à contenu hété- rogène siège d'une masse pyélique de densité tissulai- re, le rein controlatéral était normal (Figure 2).
Manuscrit reçu : février 2002, accepté : avril 2002.
Adresse pour correspondance : Dr. H. Fekak, 14, Résidence Berne, Rue Langduc, Boulevard du 2 mars, Quartier des Hôpitaux, Casablanca, Maroc.
e-mail : hfekak@caramail.com
Ref : FEKAK H., RABII R., MOUFID K., JOUAL A., DAHAMI Z., EL MRNI M., Prog. Urol., 2002, 12, 482-485.
RESUME
L'irritation chronique provoquée par la lithiase et la stase urinaire peut être à l'ori- gine d'une métaplasie épidermoïde et parfois glandulaire de l'épithélium urothélial avec secondairement une transformation carcinomateuse.
Nous rapportons deux cas de tumeur pyélique associée à une pyonéphrose lithiasique chez l'un et à un syndrome de jonction pyélo-urétérale chez l'autre.
Mots clés : diagnostic, lithiase, pyonéphrose, tumeur urothéliale.
Figure 1. Observation N° 1. Echographie : masse pyélique fixe échogène, avec dilatation pyélocalicielle à contenu fine - ment échogène.
Figure 2. Observation N° 1. TDM : masse pyélique de densi - té tissulaire avec hydronéphrose à contenu hétérogène.
483 Le diagnostic retenu était celui de pyonéphrose sur syndrome de jonction pyélo-urétérale très probable, associée à une tumeur pyélique, ayant nécessi té une néphro-urétérectomie. L'aspect macroscopique était superposable aux données des examens morpholo- giques, il s'agissait d'un rein pyonéphrotique siège d'une tumeur pyélocalicielle (Figure 3). Les suites opératoires étai ent simples. L'analyse anatomopatho- logique a révélé un carcinome papi llaire des voies excrétrices de bas grade (stade PT1) avec inflexion épidermoïde. Les contrôles postopératoires (échogra- phie et cystoscopi e) à 6 mois et 12 mois sont nor- m a u x .
OBSERVATION N°2
Mr. H.J., âgé de 60 ans, ayant dans les antécédents des douleurs de la fosse iliaque droite avec hématurie épi- sodique, a été hospitalisé en urgence pour masse de la fosse iliaque droite fébrile avec pyurie.
La biologie montrait une hyperleucocytose à 20 000 elt/mm3 et une anémie inflammatoire, le cliché d'Abdomen Sans Préparation révélait une opacité de tonalité calcique de 2,5/2 cm se projetant en regard de l'articulation sacro-iliaque droite (Figure 4). A l'échogra- phie, le rein droit en position iliaque était le siège d'une hydronéphrose lithiasique à contenu hétérogène avec une mas se pyélique d'allure tumorale fixe (Figure 5).
L'échographie hépatique montrait un foie siège de plu- sieurs nodules hypoéchogènes de taille variable, entourés d'un halot clair (Figure 6). La TDM a confirmé l'hydro- néphrose droite à contenu hétérogène (Figure 7) avec un rein gauche normal.
Le diagnostic retenu a été celui de pyonéphrose sur lithiase pyélique associée à une tumeur pyélique, les nodules hépatiques pouvant être soit des métastases ou des abcès secondaires. Une néphro-urétérectomie a été réalisée. L'examen macroscopique révélait un rein dila- té à contenu purulent sur une lithiase pyélique avec une masse bourgeonnante pyélocalicielle moyenne et infé-
H. Fekak et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 482-485
Figure 3. Observation N° 1. Aspect macroscopique : rein ouvert en deux : tumeur pyélocalicielle.
Figure 4. Observation N° 2. Abdomen Sans Préparation : opa - cité de 2,5/2 cm en regard de l’articulation sacro-iliaque droit.
Figure 5. Observation N° 2. Echographie : hydronéphrose lithiasique à contenu hétérogène avec masse pyélique fixe.
Figure 6. Observation N° 2. Echographie : le foie est le siège de plusieurs nodules hypoéchogènes.
rieure qui correspondait histologiquement à un carcino- me papillaire des voies excrétrices avec importante inflexion épidermoïde dépassant la capsule rénale et envahissant la graisse périrénale (PT3GII). Le patient est décédé au 6ème mois après l'intervention.
DISCUSSION
L'association tumeur urothéliale et lithiase est retrou- vée dans 5 à 8%, cette association est deux fois plus fré- quente dans les tumeurs épithéliales non papillaires que dans les tumeurs urothéliales [1, 5].
L'irritation chronique inflammatoire ou traumatique d'origine lithiasique prédispose à la métapl asie épi- dermoïde et/ou adénomateuse avec une transforma- tion néoplasique secondaire, le plus souvent de type épidermoïde [6]. De même, l'infection en fragilisant l'urothél ium et l'obstruction en permettant la st ase et l'action plus prolongée des carcinogènes favorise- raient la genèse de tumeur urothélial e [4, 5, 10]. Ceci rejoint les stat istiques de Silverberg [8] qui rapporte que 96% des tumeurs urothél iales se localisent au niveau de la vessie, 2% au niveau du bassinet, 1,5%
au niveau de l'uretère et seulement 0,5% au niveau de l'urètre, ceci peut s'expliquer par le transit relative- ment rapide des urines contenant des substances potentiellement carcinogènes dans le bassinet, l'uretè- re et l'urètre contrairement au temps de transit plus long au niveau dans la vessie. Ainsi tout obstacle de la voie excrétrice serait un facteur de risque dans la genèse de tumeurs urothéliales.
Le diagnostic pré-opératoire de la tumeur sur les reins remaniés, détruits, dilatés à contenu purulent est pos- sible lorsqu'on y pense [3]. Elle réalise en échographie l'aspect d'une masse pyélique échogène homogène à contours externes irréguliers et fixes, contrairement aux
amas de pus qui prennent souvent l'aspect de niveau liquide mobile avec la position du malade et apparais- sant moins échogène que la tumeur [2, 9]. La TDM abdominal affirme la présence d'une formation de den- sité tissulaire de 20 à 45 unités Hounsfield (UH) se rehaussant très faiblement après injection du produit de contraste, il permet d'éliminer un caillot de sang dont l'aspect est hyperdense ou un calcul d'acide urique dont la densité est plus de 250 UH [3]. La TDM permet aussi d'évaluer l'état du parenchyme rénal et d'appré- cier l'extension locorégionale et ganglionnaire de la tumeur.
L'association pyonéphrose et tumeur urothéliale modi- fie le geste opératoire qui doit être une néphro-urété- rectomie au lieu d'une néphrectomie simple sous cou- vert d'une antibiothérapie adaptée et une réanimation per-opératoire intense du fait de la précarité du terrain associant une infection chronique et une tumeur de mauvais pronostic [7].
CONCLUSION
Le diagnostic de tumeur pyélique associée à une lithiase et une pyonéphrose est rarement porté en pré- opératoire. Cette association est à rechercher systé- matiquement chaque fois qu'une longue histoire d'in- fection et de lithiase rénale est notée, car ell e modifie le geste opératoire. L'échographie et la t omodensito- métrie semblent être les meilleurs examens permet- tant de poser plus fréquemment le diagnostic pré- o p é r a t o i r e .
REFERENCES
1. AUFDERHEIDE A.C., STREITZ J.M. - Mucinous adenocarcino- ma of the renal pelvic. Report of two cases. Cancer, 1974, 33, 167- 173.
2. BALFE D.M., McCLENNON B.L. and AUFDERHEIDE G.F. - Multimodal imaging in evaluation of two cases of adenocarcinoma of the renal pelvis. Urol. Radiol., 1981, 3, 19.
3. BRETHEAU D., LECHEVALLIER E., UZAN E., RAMPAL M., COULANGE C. Valeur des examens radiologiques dans le diagnos- tic et la stadification des tumeurs de la voie excrétrice supérieure.
Prog. Urol., 1994, 4, 966-973.
4. DROLLER M.J. Transitional cell cancer of the renal pelvis and ure- ter. in : Campbell's Urology édité par Walsh PC, Gittes RF, Pelmutter AD. Stamey TA. Philadelphia, WB, Saunders, 1986, 1408-1440.
5. GODEC C.J., MURRAH V.A. - Simultaneous occurence of transi- tional cell carcinoma and urothelial adenocarcinoma associated with xanthogranulomatous pyelonephritis. Urology, 1985, 26, 412- 415.
6. MAR KOVIC B. La pyonéphrose : symptome révélateur d'une tumeur de l 'uretère (A propos de 4 observati ons). Ann. Urol., 1984, 18, 183-184.
484 Figure 7. Observation N° 2. TDM : hydronéphrose droite à contenu hétérogène avec une opacité pyélique.
H. Fekak et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 482-485
____________________
7. NATIF O., REIMAN H.M., LEIBER M.M., ZINCKE H. Treatment of primary squamous cell carcinoma of the upper urinary tract.
Cancer, 1991, 68, 2575-2578.
8. SILVERBERG E. Urologic cancer. Statistical and epidemiological information, New York, American Cancer Society, 1973.
9. TLILI-GRAIESS K., GHARBI-JEDNI H., ATALLAH R., KRID M., ABBASSI-BAKIR D., ALLEGUE M., KRAIEM C., MOSBAM F., JEDDI M. Aspect échographique des tumeurs pyéliques sur hydro- néphrose infectée d'origine lithiasique. J. Radiol., Paris, Masson, 1994, 75, 4, 253-257.
10. WARD A.M. Glandular neoplasia within the urinary tract. The etio- logy of adenocarcinoma of the urethelium with a review of the lite- rature. Virchows Arch. (Pathol. Anat), 1971, 352, 296.
SUMMARY
Unusual clinical presentations of tumours of the renal pel- vis. Report of 2 cases.
C h ronic irritation induced by stones and urinary stasis can be responsible for squamous and sometime s glandular meta - plasia of the urothelial epithelium with se condary carc i n o - matous transformation. The authors re p o rt tw o c ases of tumour of the renal pelvis associated wth stone pyonephro - sis in one case and ure t e ropelvic junction syndrome in the o t h e r.
Key Words : Diagnosis, stones, pyonéphrosis, urothelial tumour.
485
H. Fekak et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 482-485
