Hydatic cyst of kidney: About 90 cases [Kyste hydatique du rein: À propos de 90 cas]

Rein

Kyste hydatique du rein : à propos de 90 cas Hydatic cyst of kidney: about 90 cases

H. Fekak *, S. Bennani, R. Rabii, M.H. Mezzour, A. Debbagh, A. Joual, M. El Mrini

Service d’urologie (Pr S. Benjelloun), centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, 14, résidence Berne, Angle rue Berne – rue Langduc, boulevard 2-mars, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc

Reçu le 5 novembre 2001 ; accepté le 12 novembre 2001

Résumé

Le kyste hydatique rénal (KHR) est relativement rare et se place au 3

rang après celui du foie et du poumon. Notre étude porte sur une série de 90 cas de KHR colligés en 28 ans (1972–2000). L’âge moyen de découverte est de 36 ans, avec une prédominance féminine. La symptomatologie est souvent parlante (masse du flanc dans 84 %, lombalgie dans 74 %) et parfois spécifique (hydaturie dans 29 %). La sérologie hydatique est positive dans 55 % des cas. Les types III et IV sont les plus fréquents 70 cas (78 %). Le traitement est chirurgical, la chirurgie conservatrice occupe une place prépondérante (84 %), la résection du dôme saillant est largement suffisante. La néphrectomie totale ne se conçoit que devant un rein complètement détruit (16 %). Les suites opératoires sont généralement simples et la réexpansion du parenchyme rénal est notée dans 93 % des cas, témoignant de la bénignité de cette affection.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Abstract

The hydatid cyst of kidney is rare, it ranks third among all visceral localisations. The authors report a series of 90 cases renal hydatid cyst from 1972 to 2000. The middle age is 36 years with female predominance. Renal hydatid cyst often has a suggestive clinical presentation; flank mass in 84%, pain in 74% and sometimes a specific presentation hydaturia in 29%. The hydatid serology is positive in 55% and prefering ultrasonography and computed tomography in diagnosis of renal hydatid cyst. Surgical treatment is now well defined. Conservative treatment occupes a predominant place 84% and resection of the proeminent dome is usually effiscient. Total nephrectomy should only be considered in the case of a completely destroyed kidney (16%) of cases. Post-operative course is generally uneventful and reexpansion of renal parenchyma is observed in 93% indicating the benign nature of this disease.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Mots clés : Kyste hydatique ; Rein Keywords: Hydatid Cyst; Kidney

1. Introduction

Le kyste hydatique est une affection parasitaire bénigne due au développement chez l’homme de la forme larvaire du ténia du chien : Echinococcus granulosus. La localisation rénale est rare par rapport à celle du foie et du poumon, sa sémiologie clinique est riche mais rarement spécifique et pose parfois un problème diagnostique différentiel avec le

cancer du rein. Son traitement est chirurgical et le plus souvent conservateur.

2. Matériel et méthodes

Quatre vingt-dix patients porteurs d’un kyste hydatique rénal sont opérés dans le service d’urologie du centre hospi- talier universitaire Averroes de Casablanca entre 1972 et 2000. Il s’agit de 57 femmes et 33 hommes. L’âge moyen est de 36 ans, avec des extrêmes allant de 14 à 70 ans.

Cinquante pour cent des patients sont originaires du centre du Maroc, zone agricole de grand élevage d’ovins.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (H. Fekak).

www.elsevier.com/locate/anndur

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 3 ) 0 0 0 2 6 - 3

2.1. Signes cliniques

La sémiologie du kyste hydatique rénal est riche mais rarement spécifique. Elle est dominée par le syndrome tumo- ral et le syndrome douloureux. L’hydaturie, qui est la seule à être caractéristique du KHR, n’est retrouvée que dans 29 % des cas (Tableau 1).

2.2. Échographie

Réalisée chez tous nos patients a contribué au diagnostic positif en montrant directement le kyste (Tableau 2) (Figs. 1, 2, 3).

Le rein gauche est atteint 50 fois contre 39 à droite, et l’on relève un cas d’hydatidose rénale bilatérale et multiple (reins, cerveau, rate).

2.3. Urographie intraveineuse (UIV) (Fig. 4)

L’arbre urinaire sans préparation a révélé la présence de calcifications chez 33 patients dont 20 de type arciforme et 13 de type tigré.

L’urographie intraveineuse a mis en évidence 74 syndro- mes tumoraux avasculaires, 14 reins muets et 11 hydronéph- roses.

2.4. Tomodensitométrie (TDM) (Figs. 5, 6)

Réalisée chez 20 patients devant une tumeur kystique hétérogène faisant suspecter un cancer du rein. La TDM a redressé le diagnostic dans 16 cas.

2.5. Artériographie

Demandée chez 4 malades, elle a montré un syndrome tumoral avasculaire associé à une compression de l’artère rénale dans un cas.

2.6. Biologie

L’hyperéosinophilie est retrouvée chez 17 patients (19 %).

Les explorations séro-immunologiques ne sont positives que chez 43 patients, soit 55 % (Tableau 3).

2.7. Traitement 2.7.1. Médical

À base de mebendazole à la dose de 50 mg kg

j

avant la cure chirurgicale dans un seul cas d’hydatidose multiple (cérébrale, splénique, rénale bilatérale).

Tableau 1

Les signes révélateurs

Symptôme Nbre de cas %

Syndrome douloureux 66 74

Syndrome tumoral 75 84

Hydaturie 26 29

Hématurie 23 26

Fièvre 12 13

HTA 7 7

Tableau 2

Échographie : les différents aspects du KHR

Type KH Nbre de cas %

Type I 9 10

Type II 8 8,88

Type III 42 46,66

Type IV 28 31,11

Type V 3 3,33

Fig. 1 . Échographie : masse anéchogène, kyste univésiculaire (KH type I).

Fig. 2 . Échographie : masse multivésiculaire (KH type III).

Fig. 3 . Échographie : masse d’échostructure mixte (KH type IV).

2.7.2. Chirurgical

• voie d’abord : lombaire : 64 cas ; antérieure : 26 cas ;

• méthode chirurgicale : le tableau suivant résume les différentes techniques chirurgicales réalisées dans notre série.

3. Résultats

Les suites opératoires sont émaillées de :

• deux cas de fistules lombaires taries spontanément ;

• un cas de récidive hydatique pariétale, ayant nécessité une reprise chirurgicale ;

• un cas d’hydronéphrose par sclérose de la loge rénale, ayant nécessité une reprise chirurgicale.

Le traitement médical préconisé dans le cas d’hydatidose multiple a entraîné la régression et la disparition du KHR gauche et splénique.

4. Discussion

L’hydatidose est une anthropozoonose, cosmopolite com- mune à l’homme et à de nombreux mammifères. Elle sévit à l’état endémique dans certains pays d’Amérique latine et le bassin méditerranéen, dont le Maroc, avec une prévalence de 7,76 pour 100 000 habitants.

Le kyste hydatique du rein représente 1,5 à 5 % des localisations hydatiques et se place au 3

rang après celles du foie et du poumon. Il est habituellement unique et unilatéral, avec une prédominance pour le rein gauche [1–4].

Fig. 4 . Urographie intraveineuse : syndrome tumoral rénal polaire inférieur droit.

Fig. 5 . Tomodensitométrie : aspect de KH multivésiculaire du rein gauche (KH type III).

Fig. 6 . Tomodensitométrie : masse hétérogène avec vésicule périphérique (KH type IV).

Tableau 3

Positivité des réactions séro-immunologiques

Réaction Nbre de cas positifs Nbre de cas effectués

IDR 9 11

HA 11 22

IFI 6 13

Elisa 13 27

ES 4 5

Total 43 78

IDR : IDR de Casoni pantano.

HA : Hémagglutination indirecte.

IFI : Immunofluorescence indirecte.

Elisa : Enzyme Linked Immunosorbent Assay.

ES : Électrosynérèse.

Tableau 4

Différentes interventions chirurgicales réalisées

Méthode Nbre de cas %

Résection du dôme saillant 54 59,42

Périkystectomie totale 18 20,28

Néphrectomie partielle 4 4,34

Néphrectomie totale 14 15,95

L’homme représente une impasse biologique au cours du cycle évolutif de l’Echinococcus granulosus. Il peut se contaminer en absorbant des aliments souillés par les œufs ou directement lors de son contact avec le chien. Après leur ingestion, les œufs du tenia echinocoque libèrent dans l’in- testin l’embryon hexacanthe qui va franchir la muqueuse intestinale et passe dans la circulation porte et se fixe 6 fois sur 10 au niveau du foie, 3 fois sur 10 au niveau du poumon et dans près d’une fois sur 10, la barrière pulmonaire est fran- chie et le parasite gagne la grande circulation, pouvant alors se fixer au niveau des autres viscères, en particulier le rein.

Du fait de son développement rétropéritonéal, le kyste hydatique rénal est caractérisé par sa latence clinique, où prédomine le syndrome tumoral, retrouvé chez 84 % de nos patients ; suivi par le syndrome douloureux retrouvé dans 74 % des cas. Ces résultats sont retrouvés par de nombreux auteurs [1,3,5]. Les autres signes, tels l’hématurie, les signes urinaires, l’hypertension artérielle et la fièvre ne sont pas rares. L’hydaturie, seul signe spécifique traduisant l’ouver- ture du kyste dans les voies excrétrices [1,6], est retrouvée dans 29 % des cas. Elle était associée à des coliques néphré- tiques dans 14 cas.

Le bilan biologique apporte une certaine finesse au dia- gnostic de l’hydatidose surtout en cas de problème diagnos- tique [7,8] et garde un intérêt majeur dans le cadre des enquêtes séro-épidémiologiques et du suivi après traitement [8,9].

L’hyperéosinophilie n’est ni constante ni spécifique, elle est augmentée en cas de fissuration du kyste et n’apporte qu’un argument de présomption [8,10]. Dans notre série, l’hyperéosinophilie est retrouvée chez 17 patients, soit 19 %.

Les réactions séro-immunologiques (IR, HA, Elisa, ES) ont été positives dans 55 % des cas.

Actuellement, le diagnostic de l’hydatidose rénale a large- ment profité de l’apport de l’imagerie. Le couple échographie-UIV est largement suffisant, la TDM est réser- vée aux cas difficiles. Quant à la RMN, elle semble être prometteuse.

L’arbre urinaire sans préparation peut montrer des calcifi- cations, une déformation de l’ombre rénale, un effacement de la ligne du psoas, voire des niveaux hydroaériques en cas de kyste infecté.

L’échotomographie a radicalement transformé la démar- che diagnostique des tumeurs kystiques du rein. Elle a égale- ment amélioré le pronostic en augmentant les chances de découverte à un stade précoce [11–14]. Le kyste hydatique peut se présenter sous plusieurs aspects échographiques se- lon son stade évolutif et son type anatomopathologique re- produisant ainsi l’histoire naturelle de la maladie [15–18] :

• type I : collection liquidienne pure à limites nettes correspondant aux kystes univésiculaires ;

• type II : collection liquidienne à paroi dédoublée ;

• type III : collection liquidienne cloisonnée corres- pondant aux kystes multivésiculaires ;

• type IV : formation d’échostructure hétérogène ;

• type V : kyste calcifié.

La sémiologie échographique du kyste hydatique du foie proposée par Gharbi s’applique parfaitement au rein. Ainsi, le diagnostic du KHR est certain quand il s’agit d’un type II, III ou V, alors que le type I et IV peuvent poser de sérieux problèmes de diagnostic différentiel, le type I peut prêter à confusion avec un kyste séreux d’où l’intérêt de la biologie [19,20]. Quant au type IV, il peut poser des problèmes de diagnostic avec les abcès et les tumeurs malignes du rein.

Dans ces conditions, la mise en évidence de petites vésicules filles périphériques, de spirale échogène ou anéchogène et éventuellement la présence d’autres localisations hydatiques orientent vers la nature hydatique de la masse [3,6,18,21] ; parfois le recours à la TDM est nécessaire.

L’urographie intraveineuse n’a pas d’apport dans le dia- gnostic étiologique. Elle montre un syndrome de masse avas- culaire, sans signe d’envahissement des voies excrétrices, voire un rein muet. Parfois, l’urographie montre une opacifi- cation de la cavité hydatique qui est pathognomonique sous forme d’une cavité multilacunaire en « sac de billes ».

La tomodensitométrie tire ses indications des limites de l’échotomographie et permet une étude plus précise et plus détaillée.

Chaque forme tomodensitométrique du KH est désignée par 2 paramètres : le type qui correspond à l’état du contenu et l’indice qui précise l’état de la paroi [20,22] :

• type I : kyste univésiculaire homogène ;

• type II : kyste univésiculaire hétérogène ;

• type III : kyste multivésiculaire ;

• type IV : kyste avec présence d’air à l’intérieur ;

• type V : kyste entièrement calcifié.

C indice a : paroi fine ; C indice b : paroi épaisse ; C indice c : paroi calcifiée ;

C indice d : décollement de membrane.

L’imagerie par résonance magnétique offre la possibilité d’obtenir des images multidimensionnelles. Le kyste appa- raît hyper-intense sur les séquences pondérées en T2 avec un halo périphérique représentant l’hyposignal du périkyste [23].

Sur le plan thérapeutique, les recherches se sont orientées vers la possibilité d’un traitement médical de l’hydatidose.

Les premières tentatives remontent au XIX

siècle avec les essais de Assoudrian et Quilici [24].

Récemment, on s’intéresse aux dérivés benzimédazolés : albendazole, mebendazole, flubendazole et praziquantel ; ces produits semblent être actifs sur les stades larvaires de l’E. granulosus, scolex et surtout le protoscolex [25,26].

Toutefois, le recours au traitement médical nécessite une surveillance au long cours, clinique, morphologique et bio- logique afin de prouver son efficacité.

Ce traitement peut être réservé [25] :

• aux malades présentant une contre-indication à la chirurgie ;

• au KH type I et II de volume réduit ;

• à l’hydatidose multiple.

Malgré les résultats encourageants du traitement médical, la chirurgie demeure la thérapeutique essentielle dans l’hy- datidose rénale. Elle a pour but d’extirper tous les parasites en conservant le plus de tissu rénal fonctionnel. La voie d’abord est dictée par 2 paramètres : les mensurations du kyste et ces rapports avec les organes de voisinage. Le plus souvent, l’abord chirurgical se fait par une lombotomie clas- sique ou parfois par une incision antérieure type Baraya ou médiane en cas de kyste volumineux à développement anté- rieur ou en cas d’association à une autre localisation intrapé- ritonéale ou encore une incision sous-costale en cas de doute diagnostique avec le cancer rénal. Après protection soi- gneuse du champ opératoire au sérum salé hypertonique ou à l’eau oxygénée et stérilisation du kyste par injection intra- kystique de sérum salé hypertonique, on procède au traite- ment proprement dit du kyste. La périkystectomie partielle ou résection du dôme saillant emportant la partie superfi- cielle avasculaire et extériorisée du kyste, sans toucher le parenchyme rénal [27], reste l’intervention la plus pratiquée.

Elle est largement suffisante dans la plupart des kystes hyda- tiques, donnant d’excellents résultats et permettant une bonne réexpansion du parenchyme rénal.

La périkystectomie totale est périlleuse et réputée être hémorragique. La néphrectomie partielle est inutile car elle supprime des néphrons sains. Quant à la néphrectomie totale, elle ne se conçoit que sur un rein complètement détruit ou devant une suppuration importante du kyste.

La ponction aspiration injection de sérum salé réaspira- tion sous contrôle échographique ou scanographique utilisée au début comme moyen diagnostique, permet actuellement un traitement non chirurgical du KH [25,28–30].

5. Conclusion

Le kyste hydatique rénal est rare, sa sémiologie clinique est riche, où seule l’hydaturie est pathognomonique. Son diagnostic est facile et fiable grâce à l’avènement de l’écho- tomographie et la tomodensitométrie. Le traitement chirurgi- cal reste le traitement de base et doit être conservateur au maximum. L’éradication de la maladie hydatique est tribu- taire d’une prophylaxie bien conduite et bien organisée.

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