Les pseudotumeurs inflammatoires du rein: À propos de 2 cas

C

Les pseudotumeurs inflammatoires du rein : à propos de 2 cas

Mohamed DAKIR⁽¹⁾, Abdellatif TAHA ⁽¹⁾, Ismail SARF ⁽¹⁾Hicham ATTAR ⁽²⁾, Rachid ABOUTAIEB ⁽¹⁾, Fathi MEZIANE ⁽¹⁾

(1) Service d’Urologie, (2)Service d’Anatomie pathologique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Les pseudotumeurs inflammatoires du rein sont rares et posent encore de réels problèmes diagnostiques pré- opératoire avec le cancer du rein. En effet, malgré les progrès de l’imagerie médicale ; la non spécificité des signes radiologiques imposent le recours à une explo- ration chirurgicale. Nous rapportons deux observations illustrant les difficultés diagnostiques de cette affec- tion.

OBSERVATION 1

A.M.,âgé de 32 ans, a été admis pour des lombalgies gauches isolées évoluant depuis 2 mois. L'examen cli- nique a révélé un gros rein gauche sensible avec une température normale (37,2°C). L'échographie rénale (Figure 1) a révélé une formation d'écho-structure hété- rogène nécrosée au centre, polaire supérieur gauche. La TDM rénale (Figure 2) a montré qu'il s'agissait d'une masse tissulaire de 7 cm de grand diamètre se rehaus- sant après injection de produit de contraste; il existait un épaississement du fascia péri-rénal antérieur mais sans adénopathies ni atteinte veineuse, en rapport avec une tumeur rénale polaire supérieur gauche. Sur le plan biologique : la numération formule sanguine a montré

une anémie normochrome normocytaire (Hb : 9,2 g/100 ml) associée à une hyperleucocytose à prédomi- nance neutrophile (GB : 14,6 M,PN : 84%) ; la vitesse de sédimentation était accélérée (1ère heure : 95 mm, 2ème heure : 108 mm) et l'examen cytobactériologique des urines était stérile. Devant ce tableau de tumeur rénale, l'indication d'une exploration chirurgicale était posée. Cette exploration chirurgicale était menée par une incision antérieure sous costale gauche. Elle a per- mis de découvrir une masse rénale gauche, d'allure inflammatoire, très dure, fixée aux organes de voisina- ge, inextirpable. Une biopsie chirurgicale avait alors été pratiquée et l'étude anatomopathologique avait conclu à un processus inflammatoire sans signes de spécificité ni de malignité (Figure 3). L'évolution sous traitement symptomatique (anti-inflammatoire non stéroïdien et antalgique) était favorable avec dispari- tion de la douleur et de la masse; et une restitution ad

Manuscrit reçu : août 2001, accepté : janvier 2003

Adresse pour correspondance : Dr. M. Dakir, Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

e-mail :abdellatif.taha.1@caramail.com

Ref : DAKIR M., TAHA A., SARF I., ATTAR H., ABOUTAIEB R., MEZIANE F., Prog. Urol., 2003, 13, 135-139

RESUME

Les pseudotumeurs inflammatoires du rein sont rares et posent un problème de dia- gnostic différentiel avec le cancer rénal. A travers l’étude de 2 cas les auteurs soulè- vent les difficultés diagnostiques de cette affection.

Il s’agit de deux patients âgés de 32 et 60 ans, admis pour des lombalgies gauches (2 cas), gros rein (1cas) et hématurie (1cas). Le couple écho. /TDM rénale a orienté soit vers une tumeur du rein, soit vers un kyste rénal, évoquant une tumeur nécrosée à l’IRM. L’exploration chirurgicale a permis la réalisation d’une tumorectomie dans un cas et une biopsie chirurgicale dans l’autre cas devant l’aspect inextirpable de la tumeur. L’étude anatomo-pathologique a montré qu’il s’agissait dans les deux cas d’une masse d’origine inflammatoire sans signe de malignité.

L’évolution était favorable dans les 2 cas avec un aspect normal du rein au contrôle tomodensitométrique.

Malgré les progrès de l’imagerie médicale, le diagnostic préopératoire des pseudotu- meurs reste difficile et nécessite une exploration chirurgicale. Le diagnostic repose sur une corrélation radio-histopathologique.

Mots clés : Rein, tumeur inflammatoire, scanner, IRM.

integrum du rein gauche au contrôle scannographique (Figure 4) réalisé 2 ans après l'intervention.

OBSERVATION 2

Mme R.S, âgée de 60 ans, suivie depuis 10 ans pour hypertension artérielle, a été admise pour une douleur lombaire gauche évoluant depuis 1 mois, associée à une hématurie totale et une altération de l'état général.

L'examen clinique était normal. L'échographie rénale (Figure 5) a objectivé une formation kystique du rein gauche avec un contenu hétérogène. L'urographie intraveineuse a montré un syndrome tumoral médio- rénal gauche et un petit rein droit de contours réguliers.

La TDM rénale (Figure 6) a montré qu'il s'agissait d'un kyste rénal avec une paroi épaisse se rehaussant après injection de produit de contraste et un bourgeon endo- kystique associé à des adénopathies infracentimé- triques du pédicule rénal. Devant l'aspect atypique du kyste, une IRM (Figure 7) a été réalisée montrant un processus tissulaire nécrosé au centre avec respect de la graisse péri-rénale. La scintigraphie rénale (Figure 8) a montré une nette diminution de la fixation du rein droit (34%) avec absence de fixation au foyer du kyste rénal gauche. Le diagnostic de tumeur rénale était évoqué.

La patiente a eu une exploration chirurgicale par une lombotomie gauche sur le lit de la 12ème côte, avec tumorectomie gauche et curage ganglionnaire du pédi- cule rénal gauche. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire avait exclu tout processus néoplasique et avait conclu à un processus inflammatoire non spé- cifique avec adénites réactionnelles. Les suites opéra- toires étaient simples et le contrôle scannographique réalisé 8 mois après l'intervention a montré un rein gauche d'aspect normal (Figure 9).

DISCUSSION

La pseudotumeur rénale est un amas de tissu rénal hypertrophié, qui simule une tumeur par un effet de masse [9]. Il peut s'agir soit d'une variante de la nor- male (hypertrophie d'une colonne rénale, une lobula- tion marquée en particulier à gauche), soit d'une hyper- trophie réactionnelle à la suite de lésions infectieuses, vasculaires ou traumatiques [20, 22].

Les pseudotumeurs inflammatoires peuvent toucher les tissus des voies respiratoires, des organes digestifs, de l'orbite, les tissus mous, la rate et les ganglions lym- phatiques mais restent exceptionnelles au niveau du rein [19].

Ces lésions infl ammatoires sont d'étiopathogénie inconnue; elles atteignent surtout l'homme jeune (âge moyen 35 ans) [1, 3, 21]. Plusieurs hypothèses ont été

infection parenchymateuse, mais aucun germe n'a été isolé. Récemment l'infection par EBV [1, 3] a été incri- minée. Pour d'autres auteurs, la nécrose qui a suivi l'is- chémie a généré la formation d'un granulome inflam- matoire ; il pourrait enfin s'agir de la conséquence d'un conflit immunologique auto-immun médié par l'inter- leukine-1, du fait de leur association avec les maladies du système telle que la sarcoïdose [18].

Sur le plan clinique, les signes révélateurs ne sont pas spécifiques : gros rein, lombalgie, hématurie, infection urinaire [19]. Parfois la découverte est fortuite lors d'un examen d'imagerie médicale. Le syndrome inflamma- toire est inconstant.

L'imagerie médicale (TDM, IRM) permet le diagnostic des variantes normales des pseudotumeurs [9] : les colonnes rénales hypertrophiées, la bosse dromadaire soulevée sur le rein gauche par l’empreinte de la rate et les lèvres hilaires hypertrophiées.

En cas de pseudotumeurs inflammatoires, l'aspect radiologique est souvent trompeur orientant vers une tumeur maligne [19]. Parfois l'imagerie peut visualiser des images de kystes atypiques (masse kystique à com- posante tissulaire, paroi épaisse, végétations endokys- tiques, rehaussement de la paroi par le produit de contraste) [13]. En effet, le cancer kystique du rein représente 15% de l'ensemble des cancers du rein [13]

et 17,5% de l'ensemble des affections kystiques du rein [15]. Dans notre contexte, d'autres diagnostics peuvent être suspectés (kyste hydatique, tuberculose) [17, 19].

L'échographie montre une masse rénale unique, hypo- échogène et hétérogène, parfois nécrosée au centre.

L'urographie intraveineuse permet d'objectiver un syn- drome tumoral et d'évaluer la valeur fonctionnelle du rein controlatéral [11]. Le scanner permet en plus de mesurer la densité et d'étudier les rapports de la lésion avec les autres éléments du parenchyme ainsi que la recherche des adénopathies [11]. L'IRM permet une excellente différenciation tissulaire et une analyse de rétropéritoine et des axes vasculaires [7, 11]. Pour les kystes atypiques, elle permet d'orient er vers une tumeur bénigne [4] et de mieux apprécier la compo- sante solide de la masse kystique en T2 que la TDM [10]. La cyto-ponction est très peu fiable et n'a d'intérêt que positive [5, 6]. L'exploration chirurgicale est sou- vent nécessaire lorsque les examens complémentaires n'ont pu déterminer la nature de la masse kystique [2, 14]. La nature du geste doit tenir en compte la valeur fonctionnelle des deux reins. La chirurgie conservatri- ce est indiquée en cas de tumeurs bilatérales ou se développant sur rein unique anatomique ou fonctionnel [11, 21].

Le diagnostic per-opératoire avec examen histologique extemporané est parfois très difficile en cas de tumeur

Figure 4. TDM rénale de contrôle- : rein gauche d’aspect normal (patient n° 1).

Figure 1. Echographie rénale. Formation hyperéchogéne nécrosée au centre du rein gauche (patient n° 1).

Figure 2. TDM rénale : masse rénale gauche rehaussée par le produit de contraste. (patient n° 1).

Figure 3. Prolifération fibroblastique avec importante compo - sante collagénique pénétrant le parenchyme rénal (HE G X200). (patient n° 1).

Figure 5. Echographie rénale : kyste gauche à contenu impur (patient n° 2).

Figure 6. TDM rénale : kyste à paroi épaisse rehaussée par le produit contraste avec un bourgeon endo-kystique (patient n°

2).

avoir été pratiqués en dehors de la zone tumorale d'au- tant plus qu'il s'agit de micro-foyers développés dans la paroi du kyste, ou qu'ils ont été portés sur une zone nécrotico-hémorragique [13]. Ainsi, seule l'étude ana- tomo-pathologique de la totalité de la paroi kystique ou mieux de la pièce de néphrectomie partielle - tumorec- tomie ou néphrectomie polaire - permet la certitude diagnostique [8, 12]. Dans 3 cas de pseudotumeurs rénales opérées pour cancer, l'origine inflammatoire a été redressée par l'étude histo-pathologique de la pièce de néphrectomie [16, 17, 19].

Histologiquement, ce sont des tumeurs avec un aspect soit exophytique soit nodulaire avec une extension intra parenchymateuse de diamètre variable, unique ou multinodulaires, ferme de couleur variable : il s’ agit d une prolifération de cellules fusiformes régulières au sein d’un stroma œdémateux et myxoide, riche en infil- trat inflammatoire polymorphe à prédominance plas- mocytaire [5, 21] ; cette prolifération est séparée par des fibres de collagène en quantité variable. L’étude immunohistochimique a un grand intérêt diagnostique [3].

CONCLUSION

Les pseudotumeurs inflammatoires du rein sont rares.

leur aspect radiologique est le plus souvent trompeur;

et prêtent à confusion avec les tumeurs du rein ; ce qui implique une exploration chirurgicale avec une exérèse qui doit tenir en compte de la valeur fonctionnelle des deux rein. En effet, seule une corrélation radiohistopa- thologique permit le diagnostic.

REFERENCES

1. CLAUDON M., LEMAITRE L., AYMARD B., ROBERT Y., STINES J., REGENT D. : Tumeur a composante graisseuse du rein : conduite diagnostique et thérapeutique. Rev. Im. Med., 1992 ; 4 : 183-198.

2. CLOIX M., MARTIN X., PANGAUD C., MARECHAL J.M., BOU- VIER R., BARAT D., DUBERNARD J.M. : Surgical management of complex renal cyst : a series of 32 cases. Urol., 1996 ; 156 : 28- 30.

3. COFFIN C.M., WATTERSON J., PRIEST J.R., DEHNER L.P. : Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor (inflammato- ry pseudotumor). A clinicopathologie and immunohistochemical study of 84 cases. Am. J. Surg. Patho., 1995 ; 19 : 859-872.

4. COULANGE C., RAMBEAUD J.J. : Cancer du rein de l’adulte.

Prog. Urol., 1997, 7, 813-835.

5. DESLIGNERES S. : Tumeurs kystique à cellules claires du rein.

Arch. Anat. Cyto. Pathol., 1992 ; 40 : 255-260.

6. HAYAKAWA M. , HATANO T., TSUJI A., NAKAJIMA F., OGAWA Y. : Patients with renal cysts associated with renal cell carcinoma and the clinical implication of cyst puncture : a study of 223 cases.

Urology, 1996 ; 47 : 643-646.

Figure 9. TDM rénale de contrôle-rein gauche d aspect nor - mal (patient n° 2).

Figure 7. IRM rénale : processus tissulaire hétérogène du rein gauche (patient n° 2).

Figure 8. Scintigraphie rénale : hypofixation du rein droit et absence de fixation du kyste gauche (patient n° 2).

7. HERTS B.B., BAKER M.E. : The current role of percutaneus biop- sy in the evaluation of renal masses. Sem. Urol. Onco., 1995 ; 13 : 254-261.

8. HERVE J M., CHOPIND K., BELLOT J., ANTIPHON P. : Les can- cers kystiques du rein. Ann. Urol., 1990 ; 24 : 512-518.

9. KHAN H., SOUCEK M., BOLLE J.F., TERRIER F. : Imagerie des tumeurs du rein : L’imagerie de l’adénocarcinome rénal. Terrier F.

ed., Paris, Masson, 1995, 91-116.

10. LEVY P., HELENON O., MELKI P., PARAF F., CHAUVEAU D., CHRETIEN Y., MOREAU J.F. : Kystes atypiques bénins du rein : aspects IRM. J. Radiol., 1994 ; 75 : 543-552.

11. LEVY P., HELENON O., MERRAN S., PARAF F., MEJEAN A., CORNUD F., MOREAU J.F. : Tumeurs kystiques du rein de l’adulte : corrélations radio-histopathologiques. J. Radiol., 1992 ; 2 : 121-133.

12. MURPHY J.B., MARSHALL F.F. : Renal cyst versus tumor : a continuing dilemna. J. Urol., 1980 ; 123 : 566-570.

13. PFISTER C., HAROUN M., BRISSET J.M. : Kystes atypiques rénaux. A propos de 31 cas. Prog. Urol., 1993 ; 3 : 453-461.

14. ROSSI D., GHAZAROSSIAN E., COULANGE C., BLADOU F., DISTEFANO D., MASSANDE J. : Les cancers du rein d’aspect kystique. Prog. Urol., 1991 ; 1 : 575-585.

15. ROSSI D., RICHAUD C., TAIB E., SERMENT G. : Problèmes dia- gnostiques et thérapeutiques posés par des masses rénales ou paren- térales d’allure kystique. J. Urol. (Paris), 1988 ; 94 : 3 : 127-131.

16. SAADI H., HAMDI A., KORBI S., NOUIRA M., BANNOUR H., BOUHAWALA H., TABKA M.H., GANNOUNI A., SGHAIER M.S. Pyélonéphrite xanthogranulomateuse pseudotumorale. Ann.

Urol., 1991 ; 25 : 3 : 142-145.

17. SARF I., DAHAMI Z., DAKIR M., ABOUTAIEB R., EL MOUS- SAOUI A., JOUAL A., EL MRINI M., MEZIANE F., BENJEL- LOUN S. Un nouveau cas de tuberculose rénale à forme pseudotu- morale. Ann. Urol., 2001 ; 35 : 34-36.

18. SCHILLINGER F., DELCLAUX B., MILCENT T., MASSIA D., MONTAGNAC R., TISSERAND P.H., MEEKEL P., SCHILLIN- GER D., MEHAUT S. Sarcoïdose rénale avec localisation pyélique pseudotumorale. Presse. Méd., 1999 ; 28 : 683-685.

19. TAZI K., EHRICHIOU A., KARMOUNI T., MAAZAZ K., EL KHADIR, KOUTANI A., IBN AT T I YA A., HACHIM I M. , LAKRISSA A. Les pseudotumeurs inflammatoires du rein : à pro- pos d’un cas. Ann. Urol., 2001; 35 : 30-33.

20. TERRIER F., KHAN H., SOUCEK M. et al. : Imagerie des tumeurs du rein : les techniques d’imagerie. Terrier F. ed., Paris, Masson, 1995, 73-90.

21. VIEILLEFOND A., DE PINIEUX G. et al. : Variantes anatomo- pathologiques des tumeurs du rein. Cahiers d’oncol., 1998 ; 1 : 23- 28.

22. ZEMAN R.K., KRONAN J .J., ROSENFIELD A.T. et al. : Computed tomography of renal masses : pitfalls and anatomic variants. Radiographics, 1986 ; 6 : 251-372.

____________________

SUMMARY

I n f l a m m a t o ry pseudotumours of the kidney. Report of 2 cases.

Inflammatory pseudotumours of the kidney are rare and raise a problem of differential diagnosis with renal cancer. The authors discuss the diagnostic difficulties of this disease in the light of two patients, aged 32 years and 60 years, admitted for left low back pain (2 cases), large kidney (1 case) and haematuria (1 case). The combination of renal ultrasound and CT suggested a renal tumour or a renal cyst, and MRI suggested a necrotic tumour. Surgical exploration led to tumour excision in one case and surgical biopsy in the other case due to the unresectable appearance of the tumour. Histological examination revealed an inflammatory mass with no signs of malignancy in the two cases. A favourable course was observed in both cases with a normal kidney on subsequent CT. The preoperative diagnosis of pseudotumour remains difficult, despite progress in medical imaging and often requires surgical exploration. The diagnosis is based on a correlation of radiological and histological fin - dings.

Key Words : Kidney, inflammatory tumour, CT, MRI.

____________________