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Vessie
Les tumeurs de vessie intradiverticulaires. À propos de trois cas
H. Fekak∗, R. Rabu, A. Joual, S. Bennani, K. Moufid, S. Sarf, A. Debragh, M. El Mimu, S. Benjelloun
Service d’urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RÉSUMÉ
Les tumeurs intradiverticulaires (TID) de vessie sont rares, mais de mauvais pronostic, il s’agit le plus souvent de tu- meurs d’emblée infiltrantes. Nous rapportons trois cas de TID, le délai diagnostique est de deux mois, huit mois et un an. Les explorations morphologiques ont orienté le diag- nostic et l’examen histologique a confirmé le diagnostic de carcinome transitionnel dans deux cas : PTa grade I et T2 grade III et d’un carcinome épidermoïde invasif dans un cas. Le premier malade a bénéficié d’une résection transurétrale complète, le deuxième d’une cystoprostatec- tomie, et le troisième d’une radiochimiothérapie. Nous in- sistons sur les particularités diagnostiques, histologiques et thérapeutiques des TID dont l’amélioration du pronostic passe par un diagnostic précoce.2002 Éditions scienti- fiques et médicales Elsevier SAS
diverticule de vessie / tumeur intradiverticulaire
ABSTRACT
Bladder tumours in vesical diverticular. Report of three cases.
The bladder tumours in vesical diverticula is rare, and the poor prognosis, because it was often with early invasion.
We reported three cases of bladder tumours in vesical diverticula, with delay of diagnosis two, eight and twelve months respectively. The radiology exploration suspected the diagnosis and the histology biopsy confirmed a diag- nosis of primary transitional cell carcinoma in two cases:
PTa GI and T2 GII, and in an other case it was a invasive epidermoid carcinoma. The first patient was dead by ure- thral resection of the bladder tumour. The second required a cytoprototectomy and the last patient. The treatment consisted of radiotherapy and chemotherapy. We insisted
∗Correspondance et tirés à part : H. Fekak, place le temple, Résidence le temple, rue El Fourat, 3eétage, App n◦2, Maârif, Casablanca, Maroc.
of the particularity diagnosis, histology and therapeutic for bladder tumour in vesical diverticula and the early diag- nosis in order to have a good prognosis.2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
intradiverticular tumour / vesical diverticula
Au début du siècle, le diverticule de vessie et les tumeurs intradiverticulaires (TID) étaient de découverte autopsique.
Target [11] en 1896, a rapporté la première obser- vation de TID de vessie, et depuis, les publications se sont multipliées contribuant à mettre la lumière sur cette double affection, qui reste rare et de mauvais pronostic.
OBSERVATIONS Observation 1
M. B.A., âgé de 60 ans, est admis aux urgences pour anémie sévère secondaire à une hématurie terminale caillotante évoluant depuis deux mois.
Après transfusion, l’examen trouve une prostate plate et une base de vessie souple.
L’échographie (figure 1) montre un diverticule la- térovésical gauche, siège d’une formation tissulaire de 4,3/4,2 cm.
La cystoscopie après franchissement d’une sté- nose de l’urètre bulbaire objective un diverticule latérovésical gauche à collet large, siège de caillots
Figure 1. Échographie. Diverticule latérovésical gauche, siège d’une formation tissulaire de 4,3/4,2 cm.
de sang. Après lavage, on a mis en évidence au ni- veau de la paroi latérale du diverticule une tumeur pédiculée qu’on a réséquée complètement.
L’examen histologique révèle un carcinome tran- sitionnel PTa GI.
L’évolution est favorable, la cystoscopie de con- trôle à six mois et à un an montre un diverticule normal.
Observation 2
M. J.A., âgé de 64 ans, consulte pour hématurie terminale avec lombalgie bilatérale évoluant depuis huit mois.
À l’examen clinique, la prostate est plate et la base de vessie est souple. L’échographie (figure 2) montre un diverticule latérovésical droit occupé par un processus tumoral d’allure tissulaire bourgeonnant et irrégulier, le haut appareil urinaire est normal.
La tomodensitométrie (figure 3) montre un enva- hissement de la graisse périvésicale droite avec des adénopathies (ADP) hypogastriques.
La cystoscopie montre une tumeur intradiverti- culaire bourgeonnante, la résection biopsique de la tumeur montre un carcinome uréthélial infiltrant T2 GIII.
Figure 2. Échographie. Tumeur intradiverticulaire bourgeon- nante.
Figure 3. TDM. Tumeur intradiverticulaire latérovésicale droite avec envahissement de la graisse périvésicale.
Le patient a bénéficié d’une cystoprostatectomie avec dérivation urinaire type Bricker. Il est revu à trois, six et à 12 mois, va bien sans récidive locale.
Observation 3
M. B.A., âgé de 57 ans, ayant des antécédents d’urétrite à répétition est admis pour une hématurie terminale associée à une dysurie évoluant depuis un ans. À l’examen clinique, le patient est en mauvais état général, la prostate est augmentée de volume, d’allure bénigne avec une infiltration de la base de la vessie.
Figure 4. Échographie. Énorme diverticule latérovésical gauche siège de tumeur.
L’échographie (figure 4) montre un énorme diver- ticule latérovésical, siège de tumeur avec urétérohy- dronéphrose gauche.
L’UIV (figure 5) montre un diverticule de la corne vésicale gauche siège d’images lacunaires.
L’UCR (figure 6) montre une sténose de l’urètre périnéal avec vessie diverticulaire, dont un latérové- sical gauche, siège d’une lacune.
La TDM (figure 7 et 8) confirme la présence de diverticule tumoral de la corne vésicale gauche de 6 cm, une infiltration de la graisse périvésicale en regard, avec présence d’un deuxième diverticule postérieur de 10 cm.
L’examen endoscopique après urètrotomie op- tique montre une vessie de lutte avec présence d’un diverticule tumoral de la corne vésicale gauche.
La résection biopsique conclut à un carcinome épidermoïde invasif GIII.
Le traitement a consisté en une chimiothérapie systémique type M-VAC associée à une radiothéra- pie externe à la dose de 65 Gray.
Figure 5. UIV. Diverticule de la corne vésicale gauche siège d’image lacunaire avec urétérohydronéphrose.
Figure 6. Sténose de l’urètre bulbaire avec vessie diverticulaire dont un latérovésical gauche siège d’images lacunaires.
Figure 7. TDM. Diverticule tumorale de la corne vésicale gauche de 6 cm avec infiltration de la graisse périvésicale.
Figure 8. TDM. Cliché post-mictionnel.
DISCUSSION
Le diverticule vésical est une hernie de la muqueuse urothéliale au travers d’un point faible congénital ou acquis de la paroi vésicale, il communique avec la cavité vésicale par un orifice (le collet). Son diagnos- tic a largement bénéficié des progrès de l’imagerie médicale. Plusieurs auteurs [2, 3] soulignent le rôle de l’inflammation et l’irritation chronique dans la transformation maligne de l’urothélium diverticu- laire, par ailleurs, les autres facteurs de risque sont identiques à ceux incriminés dans la genèse des tu- meurs de vessie [4, 5]. Quatre-vingt pour cent des diverticules sont le siège de modifications pariétales à type de dysplasie, leucoplasie ou de métaplasie
Ces tumeurs se développent le plus souvent chez le sujet âgé, porteur d’un diverticule sur obstacle cervicoprostatique, rarement sur diverticule congé- nital [3, 8].
Le diagnostic de tumeurs de vessie intradiverti- culaire est l’un des plus difficiles, les circonstances diagnostiques n’ont rien de spécifique, l’hématurie reste le signe majeur dans 70 à 90 % des cas.
Les autres signes sont liés le plus souvent à l’obstacle cervicoprostatique. Les explorations ra- diologiques conventionnelles (UIV et UCR) sont peu performantes, la lacune intradiverticulaire est rare- ment retrouvée, et peut être interprétée à tort comme une lithiase ou un caillot de sang, parfois la tu- meur peut obstruer le collet du diverticule le rendant muet [8, 10].
L’échographie peut montrer une masse échogène intradiverticulaire, la tomodensitométrie et surtout l’imagerie par résonance magnétique, grâce à ses coupes multidirectionnelles et à son excellente réso- lution après injection de produit de contraste, sont les meilleures techniques diagnostiques [8, 10].
La cystoscopie reste négative dans 60 % des cas, du fait d’une petite tumeur à l’intérieur d’un di- verticule à collet étroit ou d’accès difficile, ou à la découverte d’une tumeur de la muqueuse vésicale pouvant égarer l’attention de la tumeur intradiverti- culaire d’où l’intérêt de bien explorer tout diverti- cule.
Sur le plan histologique [11], il s’agit de carci- nome transitionnel dans 80 % des cas, essentielle- ment de GII et III, d’un carcinome épidermoïde dans 14 % des cas, alors que la forme mixte (2 %) et les adénocarcinomes (2 %) sont rares, les sarcomes sont exceptionnels.
En raison de la nature de la paroi diverticulaire marquée par une couche musculaire inconstante, ces tumeurs sont rapidement invasives dépassant l’adventice séreuse et donnant une dissémination métastatique précoce [7, 12].
Sur le plan thérapeutique, toutes les méthodes ont été utilisées, de la résection endoscopique jusqu’à la cystectomie totale.
En effet, le traitement des TID reste très contro- versé entre les partisans d’un traitement agressif d’emblée, associant une chirurgie radicale à une chi- miothérapie systémique pour les tumeurs de haut grade [7, 13], et les auteurs qui considèrent que le pronostic reste invariable, quel que soit le traitement entrepris ; ils considèrent que le traitement radical est abusif car il s’agit le plus souvent d’un patient âgé, en mauvais état général et que dans les TID infiltrantes, l’extension a souvent dépassé la paroi vésicale, ils proposent la diverticulectomie élargie autour de l’orifice diverticulaire, la cystectomie par- tielle, surtout dans les localisations au niveau du dôme vésical la résection transurétrale et la radio- chimiothérapie concomitantes [6, 8, 10].
Morîshita [14] a rapporté une série de 82 ob- servations de TID, le traitement a consisté en une cystectomie partielle dans 42 % des cas et une diver- ticulectomie dans 30 %. Le stade avancé est observé le plus souvent dans les carcinomes épidermoïdes et quand la tumeur est infiltrante, le pronostic reste mauvais quel que soit le traitement utilisé.
Le pronostic des TID est très péjoratif avec moins de 10 % de survie à cinq ans en raison du retard diagnostique, de la faible épaisseur de la paroi diverticulaire, ce qui favorise la progression rapide de la tumeur d’un stade superficiel à un stade infiltrant [7], le taux de récidive est en moyenne de 62 % entre trois et 36 mois [2, 15].
CONCLUSION
Les tumeurs intradiverticulaires de vessie sont rares et prédominent chez le sujet âgé. Leur pronostic est mauvais en raison du retard diagnostique au stade de tumeur infiltrante. L’amélioration du pronostic de ces tumeurs passe par une exploration minutieuse de tout diverticule, même asymptomatique, en s’aidant
d’explorations plus fines dans les cas douteux, per- mettant un diagnostic et une prise en charge précoce, espérant donner au patient le maximum de chances de survie.
RÉFÉRENCES
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