ARTICLE /ARTICLE
Condylomes anaux dégénérés. A propos de 13 cas
Anal warts degenerate. Report of 13 cases
R. Lalej · S. Nadir · W. Hliwa · F. Haddad · W. Badre · A. Bellabah · R. Alaoui
© Springer-Verlag France 2013
Résumé Les condylomes acuminés sont des proliférations épithéliales bénignes verruciformes des replis ano-génitaux d ’ origine virale, contagieuses. Leur complication la plus redoutable est la dégénérescence. Le but de notre travail est d ’ analyser les données épidémiologiques, l ’ aspect clinique, paraclinique et thérapeutique des condylomes anaux dégéné- rés à la lumière de nos 13 observations colligées en 12 ans et d ’ une revue de la littérature. L ’ âge moyen était de 50 ans, avec une prédominance masculine (9 hommes et 4 femmes).
Les signes cliniques sont représentés par une tuméfaction anale, des rectorragies et une altération de l ’ état général.
L ’ examen proctologique a révélé un aspect en chou-fleur ulcéro-bourgeonnant chez 12 patients et une large ulcération périanale chez une malade. Les biopsies ont confirmé le diagnostic avec 13 cas de carcinome épidermoïde. Le bilan d ’ extension a montré un envahissement pelvien dans 2 cas.
La sérologie du virus d ’ immunodéficience (HIV) a été néga- tive pour tous les patients. Le traitement a consisté en une amputation abdominopérinéale avec radiothérapie (RTH) chez 11 patients, une RTH seule chez 2 patients.
Les condylomes de l ’ anus sont liés au papillomavirus humain (HPV). Leur dégénérescence maligne est en étroite relation avec certains types cancérigènes du virus.
Mots clés Condylome acuminé · Anus · Papillomavirus humain (HPV) · Carcinome épidermoïde · Transformation maligne · Maroc
Abstract Genital warts are benign viral epithelial prolifera- tions, verruciformis of ano-genital folds. Their most feared complication is degeneration. The aim of our study was to analyze the epidemiological data, the clinical, paraclinical and therapeutic aspects of degenerate anal warts in the light of our 13 observations, collected over 12 years and to review of the literature. The mean age was 50 years, with a male
predominance (9 men and 4 women). The clinical signs are a swelling anal, rectal bleeding and an impaired general condition. Proctologic examination revealed a cauliflower- like appearance with ulcerative budding in 12 patients and a large perianal ulceration in a patient. Biopsy confirmed the diagnosis in 13 cases with squamous cell carcinoma. Staging showed a pelvic invasion in 2 cases. Serology for immuno- deficiency virus (HIV) was negative for all patients. The treatment consisted of abdominoperineal resection with radiotherapy (RTH) in 11 patients, RTH in 2 patients.
Warts of the anus are related to human papillomavirus (HPV). Their malignancy is closely linked with certain types of cancer viruses.
Keywords Condyloma acuminatum · Anus · Human papilloma virus (HPV) · Squamous cell carcinoma · Malignant transformation · Morocco
Introduction
Les condylomes acuminés sont des proliférations épithélia- les bénignes des replis ano-génitaux d ’ origine virale. Ils se présentent comme des excroissances bourgeonnantes, fer- mes mais friables, groupées ou plus rarement isolées les unes des autres, siègeant au niveau de la zone marginale péria- nale. Ils se développent fréquemment aussi à l ’ intérieur du canal anal, ils sont contagieux, volontiers récidivants. La dégénérescence demeure la complication majeure.
Le but de notre travail était d ’ analyser les données épidé- miologiques, l ’ aspect clinique, paraclinique et de souligner les difficultés thérapeutiques de cette pathologie.
Patients et méthodes
L ’ étude était rétrospective, de janvier 2000 à septembre 2012, incluant 13 cas de condylomes anaux dégénérés colli- gés dans le service d ’ hépato-gastro-entérologie du CHU
R. Lalej (*) · S. Nadir · W. Hliwa · F. Haddad · W. Badre · A. Bellabah · R. Alaoui
Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
e-mail : rajalalej@yahoo.fr
J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2013) 7:196-198 DOI 10.1007/s12157-013-0490-z
Ibn Rochd à Casablanca. Les cancers étaient confirmés histologiquement.
Résultats
Sur 114 cas de condylomes anaux pris en charge dans notre formation 13 cas (11,5%) étaient des condylomes acuminés dégénérés. L ’ âge moyen était de 50 ans, avec une prédomi- nance masculine. Le sex-ratio de 2,5 (9 hommes et 4 fem- mes) ; délai moyen de consultation 5 ans, les antécédents pathologiques étaient représentés par le tabagisme chronique dans 6 cas, la syphilis dans 4 cas, et les rapports sexuels anaux chez 2 malades.
Les signes cliniques étaient représentés par une tuméfac- tion anale, des rectorragies et une altération de l ’ état général.
L ’ examen proctologique révélait un aspect en chou-fleur ulcéro-bourgeonnant chez 12 patients (Fig. 1) et une large ulcération périanale chez une malade. L ’ examen somatique était normal notamment absence d ’ adénopathies inguinales chez tous les malades.
Les biopsies avaient confirmé le diagnostic avec 13 cas de carcinome épidermoïde (invasif dans 11 cas et in situ dans 2 cas). Le bilan d ’ extension objectivait sur la tomodensito- métrie thoraco-abdominopelvienne un envahissement pel- vien dans 2 cas : un envahissement génital chez une patiente et un envahissement vésico-prostatique chez un patient. La sérologie virale HIV était négative pour tous les patients.
Le traitement consistait en une amputation abdominopé- rinéale avec RTH chez 11 patients, dont 3 avaient refusé le traitement chirurgical et ont été perdus de vue, une bonne évolution clinique à 12 mois chez 6 patients, 2 malades avaient eu un envahissement pelvien génital et vésico- prostatique et ils sont décédés. Une RTH seule chez 2 patients avec une bonne évolution clinique à 12 mois chez le premier malade et une récidive locale après 2 ans d ’ évo- lution chez le deuxième malade.
Discussion
La dégénérescence maligne d ’ un condylome acuminé banal est extrêmement rare à l ’ opposé des formes d ’ évolution gigantesque, elle est due à la persistance d ’ une infection par un HPVoncogène type 16 et 18. Le pourcentage de dégé- nérescence est estimé à 30% [1].
Il existe plus de 80 types différents de HPV. Les types les plus fréquents au niveau anal sont les HPV 6, 11, 16 et 18.
Ainsi, sur 113 cas de condylomes acuminés périanaux colligés par Vilotte [2], il retrouvait une fréquence de 23,8% de dégénérescence maligne. Nos 13 cas sont colligés de 2000 à 2012, sur un ensemble de 114 cas, soit une fré- quence de dégénérescence de 11,5%. Ce pourcentage est inférieur aux chiffres européens qui sont autour de 30%.
Selon l ’ étude de l ’ ensemble des 41 cas de condylomes acuminés dégénérés de la région ano-périanale, recueillis à travers la littérature internationale, l ’ âge moyen des patients est de 48 ans et la prédominance masculine est très nette avec un sex-ratio de 6. Dans notre série on note une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2,5, dont l ’ âge moyen est de 50 ans, ce qui rejoint les données de la littérature.
Les facteurs de risque de la transformation maligne sont représentés par l ’ infection par un HPV oncogène, les types 16 et 18 ont un haut potentiel oncogénique, l ’ incidence de la dégénérescence maligne s ’ accroît également chez les homo- sexuels séropositifs pour le HIV [3], le virus d ’ immunodéfi- cience agirait en diminuant l ’ immunité cellulaire locale et favoriserait la récidive des condylomes. Le fait que la charge virale élevée, et non un taux abaissé de lymphocyte CD4, soit un facteur de risque indépendant de récidive sous forme de dysplasie de haut grade, laisse supposer une action directe du virus HIV sur la carcinogenèse, non médiée par les lym- phocytes. Notons également que l ’ existence d ’ autres fac- teurs, tels que les rapports sexuels anaux, les antécédents d ’ autres infections sexuellement transmissibles (IST) et le tabac [4], influent certainement sur la dégénérescence maligne de ces condylomes acuminés, ils peuvent toutefois se rencontrer en dehors de tout contact sexuel (contamina- tion par verrue vulgaire chez l ’ enfant, linge souillé, immuno- dépression thérapeutique des greffés). Pour nos 13 malades, les principaux facteurs de risque sont représentés par l ’ anté- cédent de la syphilis chez 4 malades, le tabagisme chronique actif chez 6 malades, et des rapports sexuels anaux chez 2 malades.
L ’ intervalle de temps qui sépare le début du condylome acuminé de sa dégénérescence s ’ échelonne de 8 mois à 24 ans dans la littérature avec une moyenne de 6 ans sauf lorsqu ’ il s ’ agit de malades porteurs de sida, cet intervalle peut être alors de quelques semaines. Dans notre série cette période est de 5 ans.
Fig. 1 Une énorme tumeur de la marge anale, circonférentielle, grisâtre
J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2013) 7:196-198 197
Les condylomes acuminés se présentent comme des excroissances blanchâtres ou rosées ou grisâtres séparées par des intervalles de peau saine, à surface irrégulière dente- lée (« crête de coq ») filiformes ou pédiculées [5]. Il existe également des formes papuleuses ou maculeuses planes plus difficiles à mettre en évidence. L ’ application d ’ acide acé- tique à 5% sur la marge anale aide au diagnostic en colorant les lésions en blanc. Elles se localisent au niveau de la marge anale et/ou en intracanalaire, leur taille, leur nombre et leur forme sont très variables.
Elles sont habituellement asymptomatiques. Ces lésions doivent être considérées comme précancéreuses d ’ où la nécessité de les dépister par un examen proctologique et d ’ y associer probablement une biopsie afin d ’ augmenter la sensibilité du dépistage des dysplasies. Bien évidemment, les patients HIV+ sont la population cible de ce dépistage, des biopsies systématiques des condylomes sont nécessaires à la recherche de dysplasie, a fortiori lorsque leur charge virale est élevée [6]. Le condylome dégénéré peut revêtir différents aspects morphologiques : une simple ulcération de la marge anale, un aspect de noisette pédiculée, un aspect verruqueux à surface irrégulière. La dégénérescence peut se faire vers un carcinome micro-invasif ou un carcinome épi- dermoïde kératinisant invasif bien différencié. Nos malades présentent un carcinome épidermoïde, invasif dans 11 cas et in situ dans 2 cas.
Quant au traitement, il est fonction de l ’ extension et du type histologique. Pour les carcinomes in situ, l ’ excision simple est suffisante alors que l ’ amputation abdomino- périnéale est nécessaire pour les carcinomes invasifs [7].
En cas de carcinome épidermoïde spino-cellulaire la radio- thérapie est indiquée +/- amputation abdomino-périnéale.
L ’ association de la radiothérapie, la chimiothérapie à base de 5 fluorouracil et la chirurgie est indiquée en cas de méta- stases ganglionnaires ou d ’ envahissement scrotal [8].
Conclusion
Les condylomes acuminés sont les plus répandus des infec- tions sexuellement transmissibles anorectales. Ils sont dus au virus HPV. La dégénérescence constitue la complication la plus redoutable, d ’ où la nécessité d ’ un dépistage précoce par un examen proctologique avec anuscopie afin de les identi- fier et les traiter précocement. Un suivi clinique strict demeure capital, afin de détecter une récidive responsable de la cancérisation des condylomes acuminés.
Références
1. Mork J, Lie K, Glattre E, et al (2001) Human papilloma virus infection as risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J 344:1125–31
2. Vilotte J (1982) Papillomes de l’anus (condylomes acuminés) et cancer. Rev Procto 1:47–52
3. Sobhani I, Vuagnat A, Walker F, et al (2001) Prevalence of high- grade dysplasia and cancer in the anal in human papillomavirus- infected individuals. Gastroenterology 120:857–66
4. Merzouk M, Moumen M, Biadillah MCH (1992) La dégénérescence des condylomes anaux à propos de 3 cas. Méd Maghreb n°36 5. Sultan S, Bauer P, Atienza P. Infections sexuellement transmissi-
bles ano-rectales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris). Maladies infectieuses, 8-003-A-10, Gastro-entérologie, 9-082-A-10, 2007 6. Sung JH, Ahn EJ, Oh HK, Park SH. (2012) Association of
immune status with recurrent anal condylomata in human immu- nodeficiency virus-positive patients. J Korean Soc Coloproctol 28:294–8
7. Wroński K, Bocian R (2012) Surgical excision of extensive anal condylomata is a safe operation without risk of anal stenosis. Pos- tepy Hig Med Dosw 26:66:153–7
8. Patti R, Aiello P, Angelo GL, Di Vita G (2012) Giant condyloma acuminatum quickly growing: case report. G Chir 33:327–30
198 J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2013) 7:196-198
