Plaie vertébro-thoracique par arme à feu à propos d’un cas et revue de la littérature.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABATAnnée : 2014. T h è s e N° : 1 1 1. PLAIE VERTEBRO-THORACIQUE PAR ARME A FEU A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE. THESE Présentée et soutenue publiquement le:………. …………….. PAR Mr. EOM Lesly MAKELE Né le 03/04/1984 à Pointe noire (CONGO). Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine DE L’ECOLE ROYALE DU SERVICE DE SANTE MILITAIRE FORCES ARMEES ROYALES Mot clés : Plaie thoracique, lésion par balle, Plaie vertébro-médullaire. JURY Mr. B. EL MOSTARCHID Professeur de Neurochirurgie Mr. S. SIAH Professeur d’Anesthésie-Réanimation Mr. A. KETTANI Professeur d’Anesthésie-Réanimation Mr. K. ABOUELALAA Professeur de d’Anesthésie-Réanimation. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

(2) UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT. DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. TAOBANE Hamid*. Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Thoracique. Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif. Chirurgie Thoracique. Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI. Rhumatologie. Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Chirurgie. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Pr. BENSAID Younes Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa. Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie.

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(15) Dédicaces.

(16) Je dédie cette thèse à……….. Dieu tout puissant, maitre des circonstances et des temps, lui qui m’a toujours soutenu, qui m’a donné le souffle de vie, une famille merveilleuse et une carrière, lui qui a toujours exaucé mes prières. Je prie DIEU de m’accorder humilité, bons sens et sagesse de toujours utiliser cette précieuse connaissance pour porter secours à l’humanité.. Ainsi soit-il !!!.

(17) A MON PAYS LE CONGO,. Terre des ancêtres, ce pays qui m’a vu naitre, qui m’a offert les bases de la connaissance dont je profite aujourd’hui, ce pays dont les fils écriront sans doute l’histoire de ce continent africain que nous aimons tant.. ET AU ROYAUME DU MAROC ma patrie d’adoption, véritable havre de paix condition sine qu’anone pour des études réussies. Ici je me suis toujours senti comme chez moi..

(18) A SON EXCELLENCE Denis Sassou Nguesso PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE DU CONGO et CHEF SUPREME DES ARMEES. A FEU sa Majesté le Roi Hassan II Que DIEU l’accueille en sa sainte Miséricorde. A sa majesté le ROI MOHAMMED VI, CHEF SUPREME et Chef d’Etat-major Général des FORCES ARMEES ROYALES Que DIEU glorifie son règne et le préserve.

(19) A Monsieur le Médecin Général de brigade Ali Abrouk, Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération. A Monsieur le Médecin colonel major DIMOU M’BAREK Professeur d’Anesthésie -Réanimation Médecin Chef de l’HMIMV En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération. A MONSIEUR LE Médecin Colonel Major ABDEL HAMID HDA PROFESSEUR DE CARDIOLOGIE DIRECTEUR DE L’ERSSM et de l’ERMIN En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

(20) A Monsieur le Médecin-Général Pascal IBATA Directeur Central du Service de Santé Militaire des Forces Armées Congolaises. En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération. A monsieur le capitaine de vaisseau Marcel Ngouya Attaché de Défense de la République du Congo auprès du Royaume du Maroc, En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

(21) A Monsieur le Capitaine Arnaud Cesar Pangamboa Ossengue Secrétaire près du Cabinet de Défense de L’ambassade du Congo auprès du Royaume du Maroc. Plus qu’un chef, vous êtes un grand frère sur qui nous compterons toujours, Puisse Dieu dans sa sagesse infinie vous comble de bonté et de bonheur. A tout le personnel de l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire et de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Merci pour tout..

(22) A la mémoire de mon très cher père BIKINDOU jean J’aurais bien voulu que tu sois là et partager ce moment important avec toi, Je ne regrette pas de t’avoir eu comme père,…… Par ce travail j’ai voulu t’honorer et te dire que tu peux être fière de ton fils. Que ton âme repose en paix. A ma très chère mère julienne MOULOUNDA TSONI Aucun mot aussi expressif qu’il soit ne saurait remercier à sa juste valeur l’’être qui a consacré sa vie à parfaire notre éducation avec un dévouement inégalable associé à beaucoup de sacrifice. Merci maman. T’es celle qui a toujours cru en moi, qui m’a toujours encouragé, et qui a très souvent vu juste dans plusieurs aspects de ma vie. Tu m’as toujours comparé à un drapeau, et pour toi je me dois de flotter le plus haut possible… J’espère ne jamais te décevoir et être toujours à la hauteur de tes attentes. Puisse DIEU te préserver et t’accorder santé, bonheur et te garder longtemps près de nous et te bénir infiniment..

(23) A mes sœurs Françoise, Mireille, Alda Vous êtes mes adorées, et je donnerais tout pour vous, Merci pour votre soutient, vos encouragement, vos conseils Que Dieu vous garde. A mes frères Parfait, Joseph et Claude, Je suis très honoré d’être de la même famille que vous, je vous dédie ce travail en reconnaissance de votre amour pour moi ainsi que de toute l’affection que je vous porte et des profonds sentiments fraternels qui nous unit. A mon cousin et grand frère Jacques KILOUBI, à ma cousine et grande sœur Denise PEMISSI Merci pour votre soutient. A mes neveux Gaden, Risquet, Daisi , axel et junior, à mes nièces Ornella, Colombe et Grâce. Je vous aime..

(24) A la promotion colonel Auguste MBONGO de l’Ecole Militaire Préparatoire Général Leclerc Les gars, comme on dit chez nous, vous êtes ma seconde famille et je profite de l’occasion pour vous dire merci pour tous les bons moments passés ensemble. AET je suis AET je le serais toujours.. A tous mes anciens de l’ERSSM toute nationalité confondue, A tous mes jeunes de l’ERSSM toute nationalité confondue En reconnaissance de cette nouvelle famille à laquelle je suis lié à vie, puisse Dieu vous bénir et vous donner la force d’exercer le métier de santé avec dignité ou que vous soyez..

(25) A tous mes promotionnaires de l’ERSSM particulièrement à Nasser, Nassirou, Claude, Keith, Jean Jacques, Roger, Cheik Omar, YO, Cheik Ismaël, Blintin, Noella, Severe, Ange, Karen, Sergine, Magalie, Doumbia, Adiko, Fabrice, Arsene, Bertin, Fredy, Dominique, Marielle, Betina, Elysee. La promotion efficace. Vous resterez à jamais gravé dans mon cœur. A toute la communauté congolaise de l’ERSSM Merci pour votre soutient et plein succès dans vos activités de tous les jours.

(26) Remerciements.

(27) A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY MONSIEUR E L M O S T A R C H I D B . Professeur de Neurochirurgie à l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat.. Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider notre jury de thèse. Nous vous remercions très vivement de la bienveillance et de l’attention dont vous nous entourez. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profond respect et nos vifs remerciements..

(28) A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : MONSIEUR S. SIAH Professeur d’anesthésie-réanimation a l’hôpital militaire Mohammed v de rabat.. Nous vous remercions pour la gentillesse avec laquelle vous avez dirigé ce travail. Vous nous avez accordé votre attention, et guidé de vos conseils pour réaliser ce travail, en nous consacrons avec beaucoup d’amabilité une partie de votre précieux temps. Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance..

(29) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR A. KETTANI Professeur d’Anesthésie- Réanimation au CHU IBN SINA de Rabat.. Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger notre travail. Nous sommes très honorés de votre présence parmi notre jury de thèse. Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre vive gratitude et de nos respectueux sentiments..

(30) A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR K ABOUELALAA Professeur d’Anesthésie-Réanimation à l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat.. Nous sommes profondément reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Nous avons apprécié votre accueil bienveillant, votre gentillesse ainsi que votre compréhension. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre grande attention et notre profond respect..

(31) Listes des tableaux et figures.

(32) Listes des figures. Figure 1 : Radiographie du thorax après lobectomie inférieure gauche. Projectile intrathoracique logé dans le corps vertébral de D12. Figure 2 : Myélographie montrant la balle dans canal médullaire à hauteur de D 12. Figure 3 : Vue peropératoire de la balle dans le canal vertébral, après ouverture et section de la moelle exposée. Figure 4 : Vue de profil de la balle, après extraction lors du geste neurochirurgical. Figure 5: Vue de face de la balle après extraction chirurgicale. Figure 6 : anatomie du thorax : le contenant Figure 7 : anatomie du thorax : le contenu Figure 8: Armes de poing Figure 9: Armes d’épaule Figure 10: Différents types de munitions Figure 11 : Profil lésionnel d’une balle. Figure 12: Différents types de profil lésionnel. Figure 13 : Application au thorax des notions de balistique lésionnelle..

(33) Figure 14: Classique « aire éloquente de Mondor », correspondant à la projection des cavités cardiaques sur la paroi antérieure. Aire cardiaque (a) ou cardiac box (b) [1, 2]. Figure 15 : Orientation lésionnelle selon la topographie de la plaie. Figure 16 : Dispositif d’autotransfusion Figure 17 :Système d’autotransfusion type PLEUR-EVAC Système Figure 18 : Arbre décisionnel. Accueil d’un traumatisé du thorax en salle d’urgence vitale (SAUV) et au bloc opératoire. Figure 19 : Dispositifs de mise en place d’un drain Figure 20: Sites de mise en place d’un drain pleural. Figure 21 : Système de drainage à usage unique Figure 22 : Valve de Heimlich.

(34) Liste des tableaux.. Tableau 1 : Indications chirurgicales devant un traumatisme thoracique chez un blessé stable. Tableau 2 : Indications de la thoracoscopie dans les traumatismes pénétrants du thorax. Tableau 3 : Principes du Damage Control Resuscitation..

(35) ABREVIATIONS.

(36) Liste des abréviations. AB : Arme blanche AF : Arme à feu ATLS : Advanced Trauma Life Support CGR : Concentrés de globules rouges cm3 :Centimètre cube cm3/h :Centimètre cube par heure CP : Concentrés plaquettaires DCR : Damage Control Resuscitation D11 : Onzième vertèbre dorsale D12 : Douzième vertèbre dorsale FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma HEMS: Helicopter Emergency Medical Service PFC: Plasma Frais Congelé SAUV: Salle d’urgence vitale SFAR : Société Française d’Anesthésie- Réanimation SMUR : Structures mobiles d’urgences et de réanimation.

(37) T11 : Onzième vertèbre thoracique T12 : Douzième vertèbre thoracique 2EIC : Deuxième espace intercostal 4EIC : Quatrième espace intercostal 5EIC : Cinquième espace intercostal.

(38) SOMMAIRE.

(39) I.. Introduction ........................................................................................... 1. II. Observation ............................................................................................ 3 III. Discussion ............................................................................................. 10 A-Epidémiologie .............................................................................. 11 B-Rappel anatomique ..................................................................... 11 C- Rappel sur la balistique ............................................................. 15 1-Définition ................................................................................... 15 a –Balistique initiale ............................................................. 15 b-Balistique intermédiaire..................................................... 18 c-Balistique terminale ........................................................... 19 D-Mécanismes lésionnels : Notions de balistique terminale ....... 24 E-Topographie lésionnelle .............................................................. 30 1-L’atteinte cardiaque ................................................................... 30 2-L’atteinte des gros vaisseaux ..................................................... 32 3-L’atteinte de la paroi thoracique ................................................ 32 4- L’atteinte du parenchyme pulmonaire ...................................... 33 5-L’atteinte trachéo-bronchique.................................................... 33 6-L’atteinte œsophagienne ............................................................ 34 7-L’atteinte diaphragmatique ........................................................ 34 8-L’atteinte du rachis ................................................................. 35 9-Lésions extra-thoraciques .......................................................... 41 F-Spécificités Militaires .................................................................. 42 G-Pris en charge d’un traumatisé balistique du thorax .............. 44 1-Aperçu sur le SAMU ................................................................. 44 2-Prise en charge préhospitalière .................................................. 47.

(40) 3-Prise en charge hospitalière ...................................................... 55 a-Chirurgie ............................................................................ 64 b-Réanimation ....................................................................... 66 c-Drainage thoracique ........................................................... 68 IV- Conclusion ........................................................................................... 81 V- Résumé .................................................................................................. 83 VI-Références bibliographiques .............................................................. 87.

(41) INTRODUCTION. 1.

(42) Les traumatismes balistiques du thorax se définissent comme l’ensemble des lésions traumatiques d’origine projectilaire, ouvertes ou fermées intéressant les parois thoraciques et éventuellement le contenu viscéral, siégeant entre la base du cou, la limite des côtes et le diaphragme. Il s’agit des lésions fréquentes et graves caractérisées par la multiplicité des tableaux cliniques et la fréquence des lésions associées, en particulier abdominales. Cinquante pour cent à 80% d’entre eux sont traités par un simple drainage pleural. Une intervention chirurgicale n’est mise en œuvre en fonction des centres que dans 5% à 30% des cas [1,2].les indications de ce traitement chirurgical sont variables, fondées en premier lieu sur l’état hémodynamique du patient puis sur le bilan clinique et paraclinique et, parfois sur l’évolution clinique de ces patients. Par ailleurs, leur prise en charge pluridisciplinaire a permis une amélioration de la survie et du pronostic par les progrès de la réanimation, du traitement et de l’imagerie moderne combinés à une évacuation rapide médicalisée vers l’échelon hospitalier. Il reste néanmoins que le but principal de notre travail à travers un cas clinique est de connaitre la prise en charge en pré hospitalier et en hospitalier d’une plaie vertébro-thoracique par arme à feu.. 2.

(43) OBSERVATION Il s’agit d’un homme âgé de 26 ans sans antécédents notables victime d’une agression par arme à feu. Il est déposé au service des urgences par des membres de la famille et amis. L'examen clinique à l’admission, retrouve une. plaie par balle de. l'hémithorax gauche. L’orifice d'entrée est situé en dessous de la pointe de l'omoplate gauche. Absence d'orifice de sortie. Il existe une paraplégie avec cependant, une persistance de la sensibilité au niveau des cuisses. Une radiographie pulmonaire réalisée aux urgences a mis en évidence un hémothorax gauche et une balle située au niveau du rachis. Du fait de la dégradation hémodynamique, le patient est amené très rapidement au bloc opératoire où une résection-suture de la veine intercostale basithoracique gauche avec lobectomie inférieure gauche a été réalisé. Au cours du geste thoracique, la transfusion de 3 concentrés érythrocytaires et de 2 plasma frais congelés auront été nécessaires. La chirurgie se termine par la pose de deux drains thoraciques inférieurs gauches l’un antérieur l’autre postérieur (Figure 1). La stabilisation secondaire hémodynamique et ventilatoire du patient ont permis la réalisation d’explorations complémentaires affinant le bilan lésionnel initial. Ainsi, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a retrouvé, outre les lésions thoraciques et les deux drains posés en place, le projectile en situation intracanalaire à hauteur de T12. L’examen abdominal n'a recelé aucune anomalie.. 3.

(44) La myélographie a retrouvé un aplatissement médullaire (Figure 2). Le patient est pris en charge en neurochirurgie. L’indication d’une chirurgie à visée stabilisatrice est posée. Le geste a par ailleurs permis d’objectiver la section complète de la moelle épinière par le projectile, retiré sans difficulté particulière (Figure 3) Le patient est retourné par la suite en réanimation. L’examen clinique a retrouvé un patient sédaté par du propofol à la seringue électrique, le score de Glasgow est à 3, les pupilles sont réactives et symétriques. Il est noté une paraplégie flasque. L’auscultation pulmonaire est symétrique, le drainage est efficace, il n’y a pas de crépitation neigeuse. La radiographie pulmonaire a montré une sonde d’intubation juste au-dessus de la carène. Les drains thoraciques sont en place. A J+2, le patient a bénéficié d’une ablation de son drain thoracique gauche postérieur. Le drain antérieur a été laissé en place. Le patient a pu être extubé à J+4 avec mise sous oxygène au masque normale. La kinésithérapie respiratoire étant réalisée sous analgésie par Morphine à la seringue électrique. A J5 a été réalisée, l’ablation de son drain thoracique antérieur. L’évolution a été favorable, le patient est muté en neurochirurgie puis en rééducation fonctionnelle pour réhabilitation.. 4.

(45) Figure 1 : Radiographie du thorax après lobectomie inférieure gauche. Projectile intrathoracique logé dans le corps vertébral de D12.. 5.

(46) Figure2.Myélographie : balle dans le canal médullaire à hauteur de D12. 6.

(47) Figure 3: vue peropératoire de la balle dans le canal vertébral, après ouverture durale et section de la moelle exposée.. 7.

(48) Figure 4 : vue de profil de la balle, après extraction lors du geste neurochirurgical.. 8.

(49) Figure 5 : vue de face de la balle après extraction chirurgicale. 9.

(50) DISCUSSION. 10.

(51) A-Epidémiologie Une étude épidémiologique française a colligé, sur une période de 10 ans, 22000 plaies par armes à feu et armes blanches [3]. Elle retrouvait une topographie lésionnelle différente pour les plaies par armes à feu et celles par armes blanches. Les premières touchent préférentiellement l’extrémité céphalique, les secondes le tronc (thorax et abdomen). Les plaies par armes représentent en France 5 à 13% des traumatismes et 1% de la totalité des victimes prises en charge par les SMUR [4,5]. Le ratio arme blanche/arme à feu est variable en fonction des pays. En France, ce rapport varie selon les auteurs de 3/2 à 6/1 [3,5,6]. Aux États-Unis, ce rapport est inversé allant de 2 plaies par arme à feu pour une plaie par arme blanche en Caroline du Nord à 9 pour 1 [7–9].Les patients, essentiellement des hommes, sont jeunes : 34 ans pour les plaies par arme blanche et 40 ans pour les plaies par arme à feu. Ces traumatismes surviennent dans la moitié des cas suite à une agression, dans un tiers des cas par autolyse [3,10]. La mortalité globale des traumatismes pénétrants en préhospitalier est de 15 % (6 % par arme blanche et 32 % par arme à feu) [4,5]. À l’hôpital, elle est évaluée à 8 %, respectivement 2 % et 16 % pour arme blanche et arme à feu [3]. Dans notre observation, il s’agit d’un sujet de sexe masculin, âgé de 26ans, victime d’une agression thoracique et vertébro-médullaire par arme à feu. B- Rappel anatomique Les. connaissances anatomiques sont indispensables pour permettre une. compréhension satisfaisante d’un traumatisme pénétrant du thorax. Le thorax représente l’étage supérieur du tronc, il est limité : ► En haut par le cou et la tête 11.

(52) ► En bas par le diaphragme ► En avant par les cartilages costaux et le sternum ► Latéralement par les côtes, les muscles intercostaux et les muscles de la paroi ► En arrière par la colonne vertébrale et les muscles spinaux. L’étude anatomique du thorax se divise en deux parties :. 1- L’anatomie du contenant : étude de la paroi de la cavité thoracique : a. Paroi antérolatérale du thorax : correspond à la région de la poitrine. Dans cette région se trouve la glande mammaire. b. Paroi postérieure du thorax : présente à décrire également 3 régions : la région vertébrale thoracique, la région scapulaire et la région infra-scapulaire. c. Orifice supérieur du thorax : correspond à la base du cou. d. Orifice inférieur du thorax : correspond au diaphragme et sépare le thorax de l’abdomen.. 2- L’anatomie du contenu : la cavité thoracique peut être divisée en trois régions distinctes : a. La région médiastinale : centrale b. Les deux régions pleuro-pulmonaires : périphériques. 12.

(53) Figure 6 : anatomie du thorax : le contenant [111]. 13.

(54) Figure 7 : anatomie du thorax : le contenu [111]. 14.

(55) C – Rappel sur la balistique 1-Définition : D’après le dictionnaire Petit Robert, la balistique est la science du mouvement des projectiles et des engins uniquement soumis aux lois de la gravitation. En pratique, le terme balistique est utiliser pour étudier l’ensemble des phénomènes auxquels est soumis le projectile du départ du coup jusqu’à la fin de son interaction avec la cible. On. distingue ainsi :. la. balistique. interne. (initiale),. la. balistique. intermédiaire(ou de bouche) et la balistique terminale (encore dite lésionnelle).. a-Balistique interne (ou initiale) : Correspond à tous les phénomènes qui se développent et évoluent tant que le projectile n’a pas quitté le canon. Elle traite des phénomènes chimiques et physiques se produisant à l’intérieur du canon. Cette notion de balistique initiale nous conduit à distinguer d’un côté les armes de poing et de l’autre les armes d’épaule. Les armes de poing sont des armes qui s’utilisent à une ou deux mains, ce sont des lanceurs de petite taille pesant 1à 2 kg avec deux principes de fonctionnement radicalement différents. Dans cette catégorie, on regroupe : ► Les revolvers (de l’anglais « to revolve » : tourner) sont équipés d’un barillet tournant amenant à chaque coup tiré une nouvelle cartouche devant le canon. Ces armes à répétition, popularisées par les films sur la conquête de l’Ouest américain n’ont qu’une capacité de 5à 8 coups. D’une grande précision, elles offrent une bonne marge de sécurité dans leur manipulation. 15.

(56) ► Les pistolets sont toutes les armes de poing qui ne sont pas des revolvers. Ce sont des armes soit à un coup, soit semi-automatiques à culasse mobile alimentées par des chargeurs de 6 à 8 cartouches. Après mise en place de la première cartouche, la suivante est automatiquement installée grâce à l’énergie libérée par le coup précédent.. Ces armes ont pour inconvénient de s’enrayer, en revanche, elles possèdent une capacité de feu plus importante encore augmentée par la possibilité de disposer de plusieurs chargeurs. Les munitions les plus répandues pour ces armes de poing sont : ●le « 22 long riffle » : balle très légère de 3g ayant une vitesse initiale de 250 à 400m /s selon la charge de poudre (22 court, 22 long). Destinée au tir de compétition et de loisirs, cette munition est tirée par une arme à un coup, très diffusée en Europe car en vente quasi libre jusqu’à ces dernières années ; ●le « 9mm Parabellum » : balle de 8g avec une vitesse de sortie de 370 m/s (c’est la munition usuelle des forces de Police et de Gendarmerie) ; ●le « 38 spécial » : balle de 8 à 12 g avec une vitesse de sortie de 300m/s, cette munition est tirée par un revolver ; ●le « 357 Magnum » : tirée aussi par un revolver, la balle est identique à celle du « 38 spécial » mais avec une vitesse initiale de plus de 500m/s ; ●le calibre « 11,43 » :c’est la munition du fameux colt 45 qui propulse une balle lourde de près de 15g à 280m/s.. 16.

(57) C’est donc la munition du grand banditisme en raison du nombre très élevé de ces armes restées en Europe de l’Ouest après la seconde guerre mondiale ; ●les cartouches à grenailles : Tirées par des armes dites de « défense »,copies conformes de modèles authentiques, ces munitions propulsent à la bouche du canon de 20 à 100pétits plombs avec une vitesse initiale de 200m/s[11].Elles sont aujourd’hui soumises à réglementation en raison des lésions majeurs qu’elles engendrent en particulier à bout portant. Les armes d’épaule sont des armes qui imposent un appui sur l’épaule ou à la hanche en raison de leur poids et/ou de leur recul important à cause de l’importante charge de poudre de leurs munitions. Dans cette catégorie, on distingue :. ► Les armes de guerre ; particulièrement les fusils équipés de dispositif de visée très performant des tireurs d’élite utilisés en pratique civile par les unités spécialisées de la Police ou de la Gendarmerie. Les fusils d’assaut sont des armes automatiques ou semi-automatiques qui utilisent deux types de munitions différentes : ●le 7,62 x 39 qui est la cartouche des armées de l’ex bloc de l’Europe de l’Est parmi lesquelles se trouve la très célèbre Kalashnikov AK 47 (balle de 8g, vitesse de 700m/s) ●le 5,56 x 45 du M16 Américain ou du FAMAS Français, qui est une petite balle de 3,40g avec une vitesse approchant les 1000m/s. Ces armes ne sont plus du domaine exclusif des conflits armées. 17.

(58) ► Les armes de chasse; elles sont très répandues en France pour des raisons de spécificités culturelles en particulier en milieu rural. A canon lisse, souvent multiple (superposés ou juxtaposés), elles tirent des cartouches chargées de plombs ou de balles à ailettes dites « à sanglier »particulièrement délabrantes. Le calibre le plus répandu des cartouches tirées avec ces armes est le calibre 12 (18,54mm de diamètre). Il correspond au nombre de balles que l’on pouvait couler dans une livre de plomb. Ces armes sont en vente libre et dans cette catégorie des armes de chasse, il faut citer les fusils « à pompe » à répétition manuelle. Les balles peuvent être : ●chemisées, c’est-à-dire constituées d’un noyau le plus souvent en plomb recouvert d’une chemise métallique de maillechort (cuivre, nickel, zinc), d’acier ou de laiton. Elles sont de forme cylindro-ogivale et sont les seules autorisées par les conventions de la Haye dans le cadre d’un usage militaire ; ●en plomb nu, (donc très déformable) dont la forme varie en fonction de son utilisation (cylindro-ogivale, tronconique, à pointe creuse très expansible à l’impact, … ●semi-chemisées, la partie avant de la balle est en plomb nu et à l’impact se déforme.. b- Balistique intermédiaire : Elle traite des phénomènes chimiques et physiques se produisant au moment précis où le projectile quitte le canon. En effet, c’est l’étude du trajet compris entre la sortie du canon et l’arrivée au contact de la cible. En pratique civile, les distances de tir sont souvent courtes : quelques mètres dans les fusillades 18.

(59) de rue ou bout portant ou même touchant dans la plupart des suicides par armes à feu. Les régions les plus fréquemment atteintes dans ce dernier cas sont les régions temporales pour l’extrémité céphalique et la zone précordiale [12]. La trajectoire intermédiaire est donc rectiligne. En cas de rencontre du projectile avec un obstacle situé sur la trajectoire (carrosserie d’automobile, vitre, membres, etc.…) la balle va certes perdre une partie de son énergie, mais va aussi se déformer, modifier son axe de rotation (axial) en basculant, emporter d’éventuel particules de la structure traversée. Tout cela est de nature à augmenter encore plus les dégâts occasionnés par le projectile. une. fois. arrivé. sur. la. cible. [13].. Ces. modifications. comportementales de la balle dépendent enfin de son poids, de sa vitesse, de sa forme, de sa résistance à la contrainte et de son homogénéité. En cas de tir à plus grande distance, certains projectiles ont leur centre de gravité éloigné du point d’application de la résultante des forces de poussée et sont donc naturellement déséquilibrés avant l’impact. Les lésions entrainées sont alors plus importantes en raison de la plus grande surface de contact frontal avec la cible à l’impact.. c-Balistique lésionnelle(ou terminale) : La balistique terminale concerne les interactions du projectile avec sa cible. On parle de balistique lésionnelle quand il s’agit des effets produits dans les milieux d’expérience inertes ou biologiques et en particulier le corps humain. Le principe de base est que le projectile est conçu pour céder toute ou une partie de son énergie à l’intérieur du corps humain, cette énergie (E) est proportionnelle à la masse (M) de la balle et au carré de sa vitesse (V) selon la 19.

(60) formule : E =½ MV². On conçoit donc aisément la prédominance du facteur vitesse sur la masse et donc le calibre de la munition. En effet, la parfaite connaissance de cette notion de balistique terminale est fondamentale dans la compréhension des mécanismes lésionnels des traumatismes par arme à feu.. 20.

(61) (a). (b) Figure 8: Armes de poing [12] : (a)- Le Smith and Wesson, modèle 629 calibre44Magnum. (b)- Beretta 92A1 9mm. 21.

(62) (a). Figure 9: Armes d’épaule [12] (a)- Le FAMAS G2, fusil d’assaut de l’armée Française (b)- Le AK47, fusil d’assaut Russe.. 22.

(63) Figure 10: Différents types de munitions [12]. 23.

(64) D-Mécanismes lésionnels: notions de balistique terminale Le comportement d’un projectile a été étudié par la définition de profil lésionnel (Figure 11) [1] au sein d’un bloc de gélatine. On définit ainsi pour chaque type de balle, un orifice d’entré, un trajet rectiligne plus ou moins long appelé Neck puis lorsque la balle a basculé et transmis son énergie, une zone d’attrition résiduelle dite zone de cavitation permanente (crushing) faite des tissus broyés définitivement détruits, formant le lit idéal de l’infection et enfin une zone de cavitation temporaire (stretching) responsable d’un refoulement très brutal et bref des éléments de voisinage, source de dégâts. L’association des phénomènes de cavité permanente et temporaire, variable en fonction des propriétés balistiques de l’agent vulnérant permet de définir pour chaque type de projectile un profil lésionnel ou « wound profile », en milieu homogène mou [14]. Ainsi, on distingue plusieurs types de profil lésionnel (Figure 12) : ►le tournoiement correspond à des retournements successifs du projectile responsable de cavitations temporaires dont la taille est proportionnelle à celle du projectile. C’est le cas des éclats et de tout projectile ayant perdu son aérodynamisme, tel qu’une balle ayant ricoché (Figure 12a). Les éclats ajoutent au crushing et stretching, le cuting, avec effet coupant jusqu’en fin de course susceptible de léser nerfs et vaisseaux à la différence des balles qui ont tendance à refouler les éléments en fin de trajectoire ; ►la bascule caractérise les balles blindées des fusils d’assaut. Tout projectile cylindro-ogival est en effet instable avec une tendance naturelle à basculer, d’où l’importance de l’effet de rotation provoqué par les rayures du canon afin de stabiliser le projectile en vol. Après un trajet rectiligne plus ou moins long au sein du thorax appelé Neck, la balle blindée bascule plus ou 24.

(65) moins vite en fonction de ses paramètres (poids, vitesse….), sans se déformer entrainant une augmentation de la cavité permanente mais également temporaire (Figure 12b). Un phénomène de double bascule peut parfois être observé avec la balle de calibre 7,62 x 39 de l’AK47 Kalashnikov entrainant la formation de deux cavités temporaires après un Neck de 9 à 25 cm de longueur.. ►les balles blindées d’arme de poing, courtes, arrondies, et homogènes sont des projectiles à basse vitesse ( 450m/s) caractérisés par leur stabilité avec pour profil lésionnel un simple tunnel d’attrition sans cavitation temporaire importante (Figure 12c) ; ►le champignonnage et la fragmentation sont les deux types de profils lésionnels des balles non blindées (munitions des forces de l’ordre et des fusils de chasse) : -le champignonnage correspond à des projectiles conçus pour s’écraser dès l’impact avec un tunnel d’attrition de diamètre augmenté par rapport au calibre initial et une cavitation temporaire immédiate d’autant plus importante que le diamètre du projectile augmente rapidement c’est l’exemple des balles de grande chasse, calibre 357 Magnum, et du calibre 38 spécial pointe creuse. Ces projectiles sans Neck provoquent donc des lésions importantes dès l’orifice d’entrée (Figure 12d). -la fragmentation(Figure12e) d’un projectile à l’impact, après un trajet intrathoracique plus ou moins long, engendre de multiples éclats coupants réalisant un véritable polycriblage interne avec une probabilité d’atteinte lésionnelle d’un organe vital très fortement augmentée c’est le cas des balles de. 25.

(66) grande chasse. Chaque éclat crée ainsi son propre tunnel d’attrition avec une vaste cavité temporaire [15]. Ce phénomène de fragmentation est aussi observé dans le cas des projectiles à haute vélocité, tel que la balle de calibre 5,56mm qui équipe divers fusils d’assaut modernes (Famas, M16), bien qu’il s’agisse d’une balle blindée censée répondre aux conventions de la Haye, cette munition est en effet caractérisée par un Neck moyen de 12 cm en parties molles avec un effet de fragmentation incomplète à courte distance. ►le polycriblage, pour les plombs de chasse ou chevrotines (Figure 12f). Appliqué au thorax, associant des parties molles plus ou moins homogènes et des structures osseuses plus ou moins résistantes, le comportement balistique d’un projectile peut être considérablement modifié à l’origine de déviations, déformations, fragmentations et de projectiles secondaires (Figure 13). Ainsi le traitement de ces lésions projectilaires doit toujours être adapté à la plaie, a ses conséquences et non à l’arme et l’agent vulnérant.. 26.

(67) Figure 11 : Profil lésionnel d’une balle : 1. Neck ; 2.Cavité temporaire ; 3.Cavité permanente [1].. 27.

(68) Figure 12 : Différents types de profil lésionnel [2]. a - tournoiement de l’éclat ; b-bascule des balles blindées de fusils d’assaut ; c-simple tunnel d’attrition ; d-champignonnage ; e-fragmentation projectilaire ; f-polycriblage par chevrotine.. 28.

(69) Figure 13 : Application au thorax des notions de balistique lésionnelle [2]. A. Fragmentation intrathoracique d’une balle après rencontre avec le sternum. B. Balle ayant simplement ricoché sur une cote, fracas ouvert grave par une balle déstabilisée et fragmentée par la rencontre avec une vertèbre. C. Polycriblage par chevrotine avec thorax soufflant D. Plaie borgne avec localisation intracardiaque du projectile et plaie transfixiante de l’hémichamp pulmonaire gauche par balle au long Neck n’ayant pas rencontré d’obstacle. 29.

(70) E-Topographie lésionnelle Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être lésées lors d’un traumatisme pénétrant, de manière isolée ou associée, entre elles ou à des lésions extra-thoraciques, principalement abdominales:. 1-L’atteinte cardiaque 7 à 10 % des blessés du thorax ont une plaie cardiaque [3]. La plupart d’entre eux (60à 90 % des cas) décèdent sur place [16-18]. Mais les patients qui arrivent vivants à l’hôpital ont un espoir de survie de 70 à 80 % [18-20]. Les traumatismes pénétrants par AF sont plus graves que par AB : moins de patients arrivent vivants à l’hôpital [22]. Les plaies concernent en premier lieu le ventricule droit puis le ventricule gauche puis les oreillettes [21-22].Le diagnostic d’une plaie du cœur est évoqué devant un orifice d’entré se situant le plus souvent à la partie antérieure du thorax, à la classique « aire éloquente de Mondor »(Figure 16), correspondant à la projection des cavités cardiaques sur la paroi antérieure, il faut préférer la cardiac box des anglo-saxons limitée en dehors par les lignes médio-claviculaires, en haut par l’auvent costal. Toute plaie dont l’orifice d’entrée ou de sortie se situe dans cette aire doit faire redouter une plaie du cœur [2]. Il n’y a pas de symptomatologie univoque de ces plaies cardiaques. Les patients peuvent être asymptomatiques, présenter un tableau de tamponnade (surtout dans les AB), de grand choc hémorragique (plutôt les AF) ou être en état de mort apparente [18].. 30.

(71) Figure 14: Classique « aire éloquente de Mondor », correspondant à la projection des cavités cardiaques sur la paroi antérieure. Aire cardiaque (a) ou cardiac box (b) [1, 2].. 31.

(72) 2- L’atteinte des gros vaisseaux L’incidence des plaies pénétrantes des gros vaisseaux chez les patients arrivant vivants à l’hôpital est de 0,3 à 10 % [8,23]. Par fréquence décroissante, les vaisseaux lésés sont l’artère sous-clavière, l’aorte descendante, l’artère pulmonaire, la veine cave, les veines pulmonaires [24]. La symptomatologie est là aussi très variable, allant du patient asymptomatique au choc hémorragique. L’atteinte de l’artère sous Clavière passe facilement inaperçue: seuls un tiers des patients présentent la classique association des «4 P » : Pain, no Pulse, Palor, Paralysis [21, 25].. 3- L’atteinte de la paroi thoracique Les lésions de la paroi thoracique incluent les simples lésions de la peau et des tissus mous, les fractures de côte mais aussi les défects pariétaux massifs comme ceux observés dans les plaies par armes de chasse [26] ou par fragments d’explosifs. Indépendamment des lésions sous-jacentes, ces lésions pariétales entraînent une insuffisance respiratoire aiguë d’origine mécanique. Lorsque la surface de la solution de continuité pariétale est supérieure au 2/3 de la surface trachéale, l’air extérieur pénètre à l’inspiration préférentiellement par le défect pariétal, avec perte de toute ventilation efficace (thorax soufflant). Les lésions de la paroi thoracique incluent aussi les lésions des vaisseaux intercostaux et des vaisseaux mammaires internes dont le saignement peut s’extérioriser mais aussi être responsable d’hémothorax, souvent abondants.. 32.

(73) 4-L’atteinte du parenchyme pulmonaire Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans 80 % des cas, entraînent de manière constante une fuite de sang dans l’espace pleural avec constitution d’un hémothorax ou d’un hémopneumothorax. Si, dans les lésions parenchymateuses limitées, ces hémorragies sont rarement massives en raison des basses pressions régnant dans la circulation pulmonaire et de la haute concentration en thromboplastine du tissu pulmonaire, elles peuvent toutefois être importantes dans les lacérations profondes avec atteinte des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques et intéresser 30 à40% du volume sanguin total [27]. Les fuites d’air sont responsables de la constitution d’un pneumothorax. Celui-ci peut, en cas de fuite aérique importante ou de séquestration dans la cavité pleurale, devenir suffocant et être à lui seul responsable d’une détresse respiratoire et circulatoire. Ces pneumothorax compressifs ou suffocants sont rencontrés dans 2 à 3% des traumatismes pénétrants du thorax [8] et seraient responsables de 5 % des décès dans les traumatismes pénétrants de guerre [28]. Les lésions parenchymateuses pulmonaires sont soit à type de lacération correspondant au trajet de l’agent pénétrant, soit à type de contusion.. 5-Les lésions trachéo-bronchiques Ces lésions sont rares, quelques cas par an dans les centres de traumatologie nord- Américains [29]. Les blessés ayant des lésions trachéo bronchiques pénétrantes décèdent souvent précocement, sur le terrain, de lésions cardiovasculaires associées [30]. Chez les survivants ayant une atteinte trachéale, des lésions des gros vaisseaux sont retrouvées dans 55% des cas [31]. 33.

(74) L’insuffisance respiratoire aiguë est au premier plan (60 à 75 % des cas). Un emphysème sous-cutané (15 à 40 %), un pneumothorax (16 à 60 %) ou une hémoptysie (20 %) sont observés plus rarement [29]. Les lésions du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéo bronchique peuvent être responsables d’embolie gazeuse systémique en cas de création de fistule aéro-vasculaire. Leur fréquence est estimée à 4% dans les traumatismes thoraciques sévères [32].. 6-L’atteinte œsophagienne Comme les lésions trachéo bronchiques, les traumatismes pénétrants de l’œsophage sont rares et souvent associés à des lésions vasculaires ou cardiaques. À la phase initiale de la prise en charge, les signes spécifiques sont souvent masqués par les signes cliniques des autres lésions. Une atteinte œsophagienne doit être suspectée devant toute plaie Transmédiastinale, en présence d’un emphysème sous-cutané cervical, d’un pneumo médiastin ou de sang dans la sonde nasogastrique.. 7-L’atteinte diaphragmatique Présente dans 1 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax, sa fréquence s’élève à 59 % dans les plaies de l’aire thoraco-abdominale gauche [33]. Cette lésion est rarement isolée avec atteinte des organes intra-abdominaux (foie, rate, côlon) dans 17 à 39 % des cas [34].L’atteinte diaphragmatique est souvent asymptomatique en elle-même, et c’est l’association de signes thoraciques et abdominaux qui doit la faire suspecter. En l’absence d’une ascension d’un organe abdominal dans le thorax, les examens d’imagerie usuels ne sont pas contributifs. La radio pulmonaire est normale dans 35 à 67% des cas [21, 35]. 34.

(75) 8-L’atteinte du rachis Des. lésions vertébro-médullaires, directes. ou indirectes par ébranlement,. peuvent également être associées dans 5 à 16% des cas en fonction des séries [36–38]. L’atteinte du rachis dorsal est la plus fréquente (52 %) et touche 20% des patients avec un trajet projectilaire transmédiastinal [39,40]. L'atteinte médullaire aggrave alors l’instabilité hémodynamique. Les plaies vertébromédullaires par armes à feu et par armes blanches sont les première et troisième cause de plaies pénétrantes vertébro-médullaire. Le diagnostic de la plaie est facile quand il s’agit d’une plaie rachidienne avec un tableau neurologique franc. Le mécanisme du déficit neurologique est en rapport avec : – une pénétration directe de la moelle et des éléments nerveux par l’objet pénétrant, – la compression médullaire en rapport avec un hématome extradural, une esquille osseuse ou une contusion œdémateuse. Le tableau clinique est fonction du niveau de la lésion médullaire, du caractère complet ou incomplet du déficit et enfin des lésions viscérales associées, graves en particulier au niveau cervical. ► Les lésions médullaires complètes se signalent par une paralysie, la perte de toutes les modalités sensitives (toucher, douleur, température, pression et localisation des parties du corps dans l’espace) au-dessous de la lésion et une altération du contrôle des sphincters urinaire et fécal. Les lésions cervicales hautes entraînent une tétraplégie, fréquemment associée à une insuffisance respiratoire en raison de l’atteinte du nerf qui commande la contraction du diaphragme (nerf phrénique). Les lésions cervicales basses provoquent la paralysie des membres inférieurs et des mains. Dans les lésions thoraciques, la paralysie touche les membres inférieurs.. 35.

(76) Durant la phase aiguë, s’observent : flaccidité des membres paralysés, abolition des réflexes tendineux et rétention urinaire. Cette phase, dite de choc spinal, peut se prolonger sur plusieurs mois. Avec le temps, le patient peut récupérer des mouvements et l’on observe alors une augmentation des réflexes tendineux et du tonus musculaire. On relève également fréquemment la présence de spasmes musculaires. La rétention urinaire est remplacée par l’urgence d’uriner ou l’incontinence urinaire. Le niveau sensitif, contribue également au diagnostic topographique de la lésion. Par exemple, l’altération de la sensibilité jusqu’au nombril indique une lésion médullaire à la hauteur de T10.. ► Les lésions médullaires incomplètes sont classées comme suit : syndrome médullaire antérieur, syndrome médullaire postérieur, syndrome central, syndrome hémimédullaire et syndrome radiculaire (inclut le syndrome de la queue de cheval). - Les syndromes médullaires antérieurs se caractérisent par une atteinte de deux tiers antérieurs de la moelle, se manifestant par un déficit moteur et sensitif audessous du niveau de la lésion, avec préservation de la sensibilité profonde (sensibilité vibratoire et notion de la position des parties du corps dans l’espace). Ce syndrome suggère une compression antérieure de la moelle, comme celles observées dans les hernies discales traumatiques ou les lésions ischémiques secondaires. - Les syndromes médullaires postérieurs se caractérisent par une atteinte de la chorde postérieure, entraînant des troubles de la notion de position des parties du corps dans l’espace. On observe une anomalie de la marche (base élargie, soulèvement excessif des jambes ensuite projetées sur le sol qu’elles touchent avec le talon) et, dans les cas de lésion cervicale, perte d’habileté des membres 36.

(77) supérieurs et incoordination accentuée par la privation de vision pendant la réalisation des mouvements. - Les syndromes centromédullaires d’origine traumatique sont plus fréquents chez les patients ayant déjà un canal cervical étroit, comme dans les cas de processus dégénératif des articulations intervertébrales, et subissant une lésion par hyper extension cervicale. On constate une lésion plus importante de la substance grise cervicale, entraînant faiblesse et atrophie des membres supérieurs et une atteinte moindre des membres inférieurs (ces patients ne peuvent, en général, pas marcher), mais pas d’altération sensitive importante. - Les lésions hémimédullaires, d’une moitié de la moelle épinière, connues comme syndrome de Brown-Séquard, sont rarement associées à des lésions traumatiques. Elles se caractérisent par une paralysie et une altération de la notion de position dans l’espace d’un côté du corps (côté de la lésion) et par une perte de la sensibilité douloureuse et thermique du côté opposé à la lésion. Certains patients présentent seulement une lésion de racine nerveuse associée au traumatisme, au niveau de la fracture spinale. Ce type de lésion affecte plus fréquemment la région cervicale et se manifeste par une douleur sur le trajet de la racine, faiblesse et atrophie des muscles innervés par cette racine.. Lorsque le traumatisme se produit au-dessous de la première vertèbre lombaireL1, seules les racines nerveuses de la queue de cheval sont atteintes. On observe alors faiblesse musculaire et atrophie asymétrique des membres inférieurs (avec prédominance de faiblesse distale, affectant principalement les muscles responsables de la flexion et de l’extension du pied et des orteils), diminution persistante du tonus musculaire et des réflexes tendineux des membres inférieurs et, éventuellement, rétention urinaire. 37.

(78) ► Dans d’autres situations, l’atteinte médullaire peut passer inaperçue, surtout si l’orifice d’entrée de l’objet pénétrant est loin du rachis et la symptomatologie clinique est discrète ou difficile à interpréter. Il importe donc de penser à ce type de lésions devant toute plaie para-vertébrale et de faire un examen neurologique minutieux. De plus une prise en charge rigoureuse et rapide des plaies médullaires permet une amélioration du pronostic fonctionnel et prévient en grande partie la mortalité due aux surinfections méningées. Par ailleurs, La lésion médullaire cause une incapacité variable en fonction du degré de la lésion, du segment médullaire, des voies nerveuses et des neurones de la moelle épinière atteints. La majorité des patients connaît une amélioration dès la première semaine et jusqu’au sixième mois suivant le traumatisme. La possibilité d’amélioration spontanée diminue après le sixième mois. La mise en place précoce de stratégies de rééducation peut minimiser l’incapacité à long terme. L’intervention et les conseils de kinésithérapeutes sont essentiels pour éviter ou limiter les déformations articulaires, l’ostéogénie avec fractures secondaires et la thrombose veineuse profonde. La thérapie respiratoire facilite l’élimination de sécrétions et réduit l’incidence d’infections et d’autres complications pulmonaires. Des soins adéquats de la peau parent à l’apparition d’ulcères de pression, et, au niveau des voies urinaires et des intestins, préviennent les complications graves. Toutes ces mesures, en plus d’améliorer la qualité de vie du patient, peuvent contribuer à réduire la morbidité et la mortalité. Cependant divers problèmes associés sont rencontrés lors d’un traumatisme médullaire :. 38.

(79) - les ulcères de pressions - les troubles urinaires La majorité des personnes victimes de lésion médullaire souffre de perturbations du contrôle urinaire.. - les troubles intestinaux La lésion médullaire est également source de perturbations du contrôle intestinal. Les lésions hautes provoquent principalement une inactivité de la paroi intestinale (tendance à la constipation chronique) et les lésions basses une incontinence (tendance à l’élimination accidentelle des selles). Bien que, dans la majorité des cas de lésions médullaires, la récupération du contrôle intestinal soit impossible, un programme de rééducation peut entraîner l’intestin à fonctionner toujours au même horaire, facilitant ainsi la vie du patient hors de son domicile. Les principes de base de la rééducation intestinale sont : alimentation riche en fibres végétales, ingestion appropriée de liquides (2 à 2,5 litres par jour), exercices quotidiens, horaire préétabli pour la stimulation du fonctionnement de l’intestin, massages abdominaux dans le sens des aiguilles d’une montre au moment de l’évacuation et, si nécessaire, usage de laxatif, dans la mesure du possible naturel. Si ces recommandations ne sont pas suivies d’effet, une stimulation digitale avec des gants, par suppositoires ou lavements peut s’avérer nécessaire. Toutes ces mesures doivent toutefois être réalisées sous orientation médicale.. 39.

(80) - la dysréflexie autonome La dysréflexie autonomique est une complication fréquente des lésions cervicales, parfois même des lésions médullaires au-dessus de T6. Toute stimulation, qui normalement provoquerait douleur et malaise à une personne sans lésion, peut déclencher une crise de dysréflexie chez une personne dont la sensibilité est abolie par une lésion médullaire. Les causes les plus communes sont : vessie ou intestins pleins et distendus. Les symptômes les plus fréquents de dysréflexie autonomique sont : maux de tête ; vision de points brillants ; vision floue ; frissons, hypersudation, taches rouges sur la peau au-dessus du niveau de la lésion ; obstruction nasale et fréquence cardiaque basse. La tension artérielle élevée et hors contrôle est la conséquence la plus dangereuse. La dysréflexie est une urgence médicale. Il convient donc, en cas de crise, de faire appel à un médecin. - la thrombose et embolie pulmonaire Complications en rapport avec une immobilisation prolongée. - la syringomyélie Certains patients porteurs de lésion médullaire commencent, plusieurs mois, voire plusieurs années après la lésion, à se plaindre de douleur, d’une élévation du niveau sensitif ou moteur, d’une accentuation de la spasticité, d’une modification de la fonction urinaire, de troubles de la sécrétion sudorale ou même de dysphagie. Les examens d’imagerie révèlent, dans de nombreux cas, la formation de cavités intra-médullaires s’étendant sur divers niveaux, au-dessus et au-dessous de la lésion traumatique et caractérisant ce que l’on appelle une syringomyélie post-traumatique. Considérée rare dans le passé, l’incidence de la syringomyélie chez les patients victimes de lésion médullaire est aujourd’hui,. 40.

(81) grâce à l’IRM, évaluée à environ 8%. Le traitement peut exiger une intervention chirurgicale.. - les troubles de l’humeur Les troubles de l’humeur, et plus particulièrement la dépression, sont fréquents chez les patients victimes de lésion médullaire. L‘intégration précoce dans des programmes de réadaptation et de socialisation incluant des activités sportives diminuent la prévalence de dépression et d’anxiété.. 9-Lésions extra-thoraciques ►Abdomen : Les lésions extra-thoraciques sont principalement abdominales et. souvent. pénétrantes dans 35 à 70% des cas et beaucoup plus vulnérantes avec en moyenne trois lésions viscérales par patient [9 ,41]. Les atteintes vasculaires y sont plus fréquentes, jusqu’à 28 % en France contre 3 % pour les plaies par arme blanche [41]. Les organes les plus fréquemment touchés sont le colon, le foie, la rate et les reins. Les traumatismes pénétrants de l’abdomen concernent parfois plusieurs régions anatomiques : -les plaies thoraco-abdominales sont les plus fréquentes (20 %) et sont associées à une mortalité élevée supérieure à 30% [10,42]. Elles posent en outre le problème de l’atteinte diaphragmatique. -les plaies abdomino-pelviennes ou abdomino-pelvi-fessières sont plus rares, mais sont caractérisées par leur gravité immédiate liée au risque hémorragique et secondaire liée au risque septique. Leur mortalité hospitalière est évaluée à 10-15 %. En cas d’éviscération, une atteinte viscérale sous-jacente est présente dans 70 à 80 % des cas [43]. 41.

(82) F-Spécificités militaires En comparaison des traumatisés civils, les traumatismes pénétrants sont responsables de plus de 90% des blessures rapportées chez les combattants en Irak ou en Afghanistan [28,44-48]. Ces lésions sont produites majoritairement par des fragments de munitions explosives et des engins explosifs improvisés (80 %) plus que par des balles. Le mécanisme lésionnel explique l’importance des lésions multiples [28, 45, 47]. La topographie actuelle des lésions est fortement influencée par la mise en place de protections individuelles du combattant (casque, gilet…). L’utilisation des protections a eu pour impact d’augmenter la proportion de lésions des membres (60 % des cas) [44,49]. Pour autant, les lésions létales restent majoritairement localisées à la tête et au thorax, bien que ces sites représentent une faible proportion des zones lésées chez le combattant [44,45]. Les deux principales causes de décès chez les combattants sont le traumatisme crânien grave et le choc hémorragique. Une hémorragie incontrôlée est en cause pour environ 50% des décès. Près de 80% de ces hémorragies fatales sont dues à des lésions du thorax non contrôlables sur le champ de bataille [47,50, 51]. Dans le cas présenté dans notre étude, les lésions observées étaient à type de : - Dilacération du lobe inférieur gauche avec hémothorax basal gauche associée à une section médullaire complète. Le patient était opéré en urgence avec lobectomie inférieure gauche et suture de la veine intercostale basithoracique gauche puis secondairement, après stabilisation de la fonction ventilatoire une laminectomie avec ablation du projectile associée à une fixation D11-D12 étaient réalisée.. 42.

(83) Figure 15 : orientation lésionnel selon la topographie de la plaie [52].. 43.

(84) G – Prise en charge d’un traumatisme balistique du thorax 1- Aperçu sur le service d’aide médicale urgente (SAMU) La prise en charge d’un patient atteint d’un traumatisme pénétrant est un motif de recours fréquent en médecine d’urgence et plus particulièrement en extrahospitalier. Les complications secondaires notamment septiques et la gravité des lésions associées comme des processus hémorragiques nécessitent une évaluation et une priorisation faisant appel aux équipes des Structures Mobiles d’Urgences et de Réanimation (SMUR). Le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) est un service hospitalier qui organise le traitement des urgences en dehors de l'hôpital c’est-à-dire dans la rue, à domicile, etc. Le SAMU comprend le centre qui reçoit les appels effectués au "15" pour la France et qui se nomme plus précisément le Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA). Il comprend aussi un Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence (CESU). Le Service Mobile d'Urgence et de Réanimation (SMUR), est une entité du SAMU. La mission du SMUR est de dépêcher sur les lieux d'une détresse une équipe hospitalière médicalisée pour traitement et transport vers un établissement de soins qui aura au préalable été prévenu. Le service Mobile d’Urgence et de Réanimation est composé d'une équipe médicale, d'un véhicule et de matériel chargé d'intervenir à la demande du SAMU.. ► Historique En 1955 furent crées les premières équipes mobiles de réanimations Françaises. Leurs missions étaient principalement d’assurer les secours médicalisés aux. 44.

(85) accidentés de la route ainsi que les transferts inter-hospitaliers pour les malades atteints de paralysie respiratoire. La réussite de ces premières expériences conduisit vers leur multiplication dans toute le France dès 1965. Ainsi à partir de cette même année, les structures mobiles d’urgences et de réanimation (SMUR) virent le jour. Les SAMU naissent en 1968 afin de coordonner l’activité des SMUR. Les SAMU comportent un centre de régulation médicale des appels.. Dès 1974, des médecins généralistes libéraux participent à cette activité de régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers concepteurs de ces structures. Le 15, numéro gratuit d’appel national pour les urgences médicales est créé en 1978 à la suite d’une décision interministérielle. Enfin, l’assise réglementaire qui manquait est donnée aux SAMU par la loi du 6 janvier 1986 sur l’aide médicale d’urgence et les transports sanitaires.. ► Missions des SAMU ● Assurer une écoute médicale permanente ●Déterminer et déclencher dans le délai le plus rapide la réponse la mieux adaptée à la nature des appels et coordonner l’intervention des SMUR dans le département ●Organiser et assurer l'hospitalisation du patient au mieux de son intérêt ● Organiser le transport vers l'Hôpital d'accueil ● Participer à la mise en œuvre des plans d'urgence ● Participer à la couverture médicale de certains événements de masse ● Participer à des tâches d'éducation et de recherche 45.

(86) ● Participer à l'enseignement et à la formation des professions médicales et paramédicales ainsi que des professionnels des transports sanitaires et des secouristes.. ► Au Maroc, L’organisation et le fonctionnement des SAMU rejoint celui de la France à quelques exceptions près et il nous a semblé nécessaire de souligner l’importance capitale de ces services notamment dans la prise en charge des citoyens en situation d’urgence. En effet, les grandes agglomérations nationales sont munies de service d’aide médicale urgente, c’est le cas des villes de Marrakech, Casablanca, Rabat et EL Jadida. En ce qui concerne la ville de Rabat, son SAMU a vu le jour il y’a une dizaine d’années. C’est une structure spécialisée dans le transport médical et les interventions médicalisées. Cette structure est composée de plusieurs médecins urgentistes effectuant les missions suivantes : consultation à domicile, transports urgents et l’évacuation sanitaire d’urgence.. ● La consultation à domicile, Le SAMU Rabat assure une permanence de soins à domicile, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, par des médecins urgentistes. ● Les transports urgents, Le SAMU de Rabat effectue des transports ambulancier simple ou médicalisé avec un médecin urgentiste ● L’évacuation sanitaire d’urgence vers des centres hospitaliers selon le choix du patient. Le SAMU Rabat dispose des moyens et matériels suivants : 46.