Pénétration de ciment de scellement endodontique dans les tubules dentinaires : pré-étude en microscopie à fluorescence de trois techniques d'obturation

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Texte intégral

(1)

FACULTE  DE  CHIRURGIE  DENTAIRE  

Année  :  2013             Thèse  n°2013-­‐TOU3-­‐3041  

 

THESE  

pour  le  

DIPLOME  D’ETAT  DE  DOCTEUR  EN  CHIRURGIE  DENTAIRE  

Présentée  et  soutenue  publiquement  

Par  

MOURLAN  Loïc  

Le  9  Juillet  2013  

PENETRATION  DE  CIMENT  DE  SCELLEMENT  ENDODONTIQUE  

DANS  LES  TUBULES  DENTINAIRES  :  PRE-­‐ETUDE  EN  MICROSCOPIE  A  

FLUORESCENCE  DE  3  TECHNIQUES  D’OBTURATION.  

Directeur  de  Thèse  :  DOCTEUR  Franck  DIEMER    

 

JURY    

Président               Professeur  Danielle  DUFFAUT   Assesseur               Docteur  Mélanie  DEDIEU     Assesseur               Docteur  Rachel  DARDE   Assesseur               Docteur  Franck  DIEMER      

 

(2)

UNIVERSITE  TOULOUSE  III  –  PAUL  SABATIER   FACULTE  DE  CHIRURGIE  DENTAIRE  

Année  :  2013             Thèse  n°2013-­‐TOU3-­‐3041  

 

THESE  

pour  le  

DIPLOME  D’ETAT  DE  DOCTEUR  EN  CHIRURGIE  DENTAIRE  

Présentée  et  soutenue  publiquement  

Par  

MOURLAN  Loïc  

Le  9  Juillet  2013  

 

PENETRATION  DE  CIMENT  DE  SCELLEMENT  ENDODONTIQUE  

DANS  LES  TUBULES  DENTINAIRES  :  PRE-­‐ETUDE  EN  MICROSCOPIE  A  

FLUORESCENCE  DE  3  TECHNIQUES  D’OBTURATION.  

Directeur  de  Thèse  :  DOCTEUR  Franck  DIEMER    

   

JURY    

Président               Professeur  Danielle  DUFFAUT   Assesseur               Docteur  Mélanie  DEDIEU     Assesseur               Docteur  Rachel  DARDE   Assesseur               Docteur  Franck  DIEMER      

(3)

FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐     â   DIRECTION DOYEN Mr SIXOU Michel     ASSESSEURS DU DOYEN ENSEIGNANTS :

Mme GRÉGOIRE Geneviève Mr CHAMPION Jean Mr HAMEL Olivier Mr POMAR Philippe

 

            PRÉSIDENTE DU COMITÉ SCIENTIFIQUE

Mme GRIMOUD Anne-Marie

ÉTUDIANT : Mr HAURET-CLOS Mathieu   CHARGÉS DE MISSION Mr PALOUDIER Gérard Mr AUTHER Alain   RESPONSABLE ADMINISTRATIF

Mme GRAPELOUP Claude

    â   HONORARIAT     DOYENS HONORAIRES Mr LAGARRIGUE Jean È Mr LODTER Jean-Philippe Mr PALOUDIER Gérard Mr SOULET Henri â   ÉMÉRITAT   Mr PALOUDIER Gérard           -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐   â   PERSONNEL ENSEIGNANT       56.01 PÉDODONTIE

Chef de la sous-section : Mr VAYSSE

Professeur d'Université : Mme BAILLEUL-FORESTIER

Maîtres de Conférences : Mme NOIRRIT-ESCLASSAN, Mr VAYSSE

Assistants : Mr DOMINÉ, Mme GÖTTLE

Chargés d’Enseignement : Mme BACQUÉ, Mme PRINCE-AGBODJAN, Mr TOULOUSE

   

56.02 ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE

Chef de la sous-section : Mr BARON

Maîtres de Conférences : Mr BARON, Mme LODTER, Mme MARCHAL-SIXOU, Mr ROTENBERG,

Assistants : Mme ELICEGUI, Mme OBACH-DEJEAN, Mr PUJOL

Chargés d'Enseignement : Mr GARNAULT, Mme MECHRAOUI, Mr MIQUEL

   

56.03 PRÉVENTION, ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ, ODONTOLOGIE LÉGALE

Chef de la sous-section : Mr HAMEL

Professeur d'Université : Mme NABET, Mr PALOUDIER, Mr SIXOU Maître de Conférences : Mr HAMEL

Assistant : Mr MONSARRAT

Chargés d'Enseignement : Mr DURAND, Mr PARAYRE, Mr VERGNES

(4)

57.01 PARODONTOLOGIE

Chef de la sous-section : Mr BARTHET

Maîtres de Conférences : Mr BARTHET

Assistants : Mr MOURGUES, Mme VINEL

Chargés d'Enseignement : Mr. CALVO, Mme DALICIEUX-LAURENCIN, Mr LAFFORGUE, Mr PIOTROWSKI, Mr SANCIER

57.02 CHIRURGIE BUCCALE, PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE, ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION

Chef de la sous-section : Mr CAMPAN

Professeur d'Université : Mr DURAN

Maîtres de Conférences : Mr CAMPAN, Mr COURTOIS, Mme COUSTY

Assistants : Mme BOULANGER, Mr FAUXPOINT, Mme FERNET-MAGNAVAL

Chargés d'Enseignement : Mr GANTE, Mr L’HOMME, Mme LABADIE, Mr PLANCHAND, Mr SALEFRANQUE

57.03 SCIENCES BIOLOGIQUES (BIOCHIMIE, IMMUNOLOGIE, HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE. GÉNÉTIQUE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BACTÉRIOLOGIE, PHARMACOLOGIE

Chef de la sous-section : Mr KÉMOUN

Professeurs d'Université : Mme DUFFAUT

Maîtres de Conférences : Mme GRIMOUD, Mr KEMOUN, Mr POULET

Assistants : Mr BLASCO-BAQUE, Mme GAROBY-SALOM, Mme SOUBIELLE, Mme VALERA Chargés d'Enseignement : Mr BARRÉ, Mme DJOUADI-ARAMA, Mr SIGNAT

58.01 ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE

Chef de la sous-section : Mr GUIGNES

Maîtres de Conférences : Mr DIEMER, Mr GUIGNES, Mme GURGEL-GEORGELIN, Mme MARET-COMTESSE Assistants : Mr ARCAUTE, Mlle DARDÉ, Mme DEDIEU, Mme DUEYMES, Mme FOURQUET,

Mr MICHETTI

Chargés d'Enseignement : Mr BALGUERIE, Mr BELAID, Mlle BORIES, Mr ELBEZE, Mr MALLET, Mlle PRATS, Mlle VALLAEYS

58.02 PROTHÈSES (PROTHÈSE CONJOINTE, PROTHÈSE ADJOINTE PARTIELLE, PROTHÈSE COMPLÈTE, PROTHÈSE MAXILLO-FACIALE)

Chef de la sous-section : Mr CHAMPION

Professeurs d'Université : Mr ARMAND, Mr POMAR

Maîtres de Conférences : Mr BLANDIN, Mr CHAMPION, Mr ESCLASSAN

Assistants : Mr CHABRERON, Mr DESTRUHAUT, Mr GALIBOURG, Mr HOBEILAH, Mme SOULES Chargés d'Enseignement : Mr ABGRALL, Mr DEILHES, Mr FARRÉ, Mr FLORENTIN, Mr FOLCH, Mr GHRENASSIA,

Mr KAHIL, Mme LACOSTE-FERRE, Mme LASMOLLES, Mr LUCAS, Mr MIR, Mr POGEANT,

Mr RAYNALDY

58.03 SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES, OCCLUSODONTIQUES, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Chef de la sous-section : Mme GRÉGOIRE

Professeur d'Université : Mme GRÉGOIRE Maîtres de Conférences : Mme JONIOT, Mr NASR

Assistants : Mr AHMED, Mr CANIVET, Mr DELANNÉE

Chargés d'Enseignement : Mme BAYLE-DELANNÉE, Mme MAGNE, Mr TREIL, Mr VERGÉ ---

 

L'université Paul Sabatier déclare n'être pas responsable des opinions émises par les candidats.

(Délibération en date du 12 Mai 1891).

(5)

Je  dédie  cette  thèse  …  

 

A  ma  tante  Monique,  disparue  trop  tôt,  trop  vite.  Tu  as  toujours  veillé  sur  moi,  comme   sur  ton  propre  fils,  et  tu  continues  même  après  ta  disparition,  ce  qui  rend  ton  absence   encore  plus  insupportable…  Je  t’aime.  

 

A  mes  parents,  qui  m’ont  toujours  soutenu,  épaulé,  et  poussé  quand  il  l’a  fallu.    Merci   d’avoir  fait  les  choses  comme  vous  les  avez  faites,  merci  d’être  mes  parents.  Papa  

j’espère  qu’un  jour  je  te  ferai  aimer  les  dentistes.  Maman,  j’espère  que  je  n’ai  pas  fait  trop   de  fautes  d’orthographe  !  J’ai  de  la  chance  de  vous  avoir,  même  si  je  ne  vous  le  dis  pas   assez  souvent…  

 

A  ma  famille,    

Mes  deux  grands  mères  adorées,  et  mes  oncles/tantes    et  cousins/cousines  que  je  prend   toujours  plaisir  à  retrouver  en  toutes  occasions,  et  surtout  autour  d’un  bon  repas  de   famille  !    

 

A  Magalie,  merci  à  toi,  merci  d’être  à  mes  côtés,  tu  comptes  énormément  à  mes  yeux  et   j’espère  que  nous  continuerons  encore  longtemps  notre  chemin  ensemble…  

 

A  Lucie,  mon  binôme,  avec  qui  j’ai  passé  3  années  de  cliniques  exceptionnelles.  Ta   patience  a  bien  atténué  mon  impatience  et  vice  versa  !  On  s’associe  quand  tu  veux  !   Spéciale  dédicace  à  «  la  chèvre  de  Mr  Seguy  »  et  au  papillome  de  lumière…  

 

A  Seb  et  Niko,  mes  deux  potes  du  tout  début  !  Ces  5  années  d’études  resteront  gravées   dans  ma  mémoire,  que  de  bons  moments  passés  ensemble,  de  crit,  de  God…  et  autant  à   venir  je  l’espère  !  N’oublions  pas  d’embarquer    Charles,  il  risquerait  de  se  perdre  !    

Aux  copains  de  promo,  Sacha,  Caro,  Bertrand,  Laura,  Laurine,  Laurie,  Antoine,    Vincent,   Mathieu,  Sophie,  Cyrielle,  David…  Et  tous  ceux  que  j’oublie.  J’espère  que  l’on  continuera  à   réunir  la  promo  encore  longtemps  !  

 

A  Anais  et  Chloé,  toujours  là  pour  bien  se  marrer...    

(6)

Aux  membres  de  l’AECDT,  Elsa,  Amaury,  Romain,  Kevin,  Sylvain,  Renaud,  Chacha,  Léti,   Joffrey  …  Merci  pour  ces  années  d’associatif,  très  chronophages  mais  si  enrichissantes  !   Un  grand  merci  à  Sauveur,  sans  qui  bien  des  choses  n’auraient  pas  été  possibles  à  la  fac.    

A  tous  ceux  de  la  Bodega,  les  vieux,  Bube,  Guigui,  Touti,  Mathieu…  comme  les  jeunes,   Fiston,  François,  Astérix,  qui  reprennent  le  flambeau  avec  brio  !  

 

A  mes  copains  du  Comité,  Lionel,  Olivier,  Damien,  Cédric,  Totoche,    Bety,  Barné,  on  se   reforme  quand  vous  voulez  !  Et  à  mes  frères  du  «  Cercle  »,  longue  vie  au  Comminges  et   aux  Commingeois  !  

 

A  Decap  et  ses  repas  pré-­‐exams  sans  lesquels  rien  n’aurait  été  possible  !    

Aux  copains  du  rugby,  Moute,  Bidoche,  KB,  Pêcheur,    Gnialy,  Lolo,  Pep…    

Au  Docteur  Rouffiac  pour  ses  conseils  avisés,  si  précieux  en  début  d’exercice.    

Et  surtout,  à  mon  petit  village,  Saint  Martory  !  Souvent  raillé,  jamais  égalé  !

 

 

 

 

 

 

 

 

(7)

A  notre  président  de  jury,      

Madame le Professeur Danielle DUFFAUT-LAGARRIGUE

- Professeur des Universités, Praticien Hospitalier d’Odontologie, - Lauréat de la Faculté de Médecine,

- Docteur en Chirurgie Dentaire,

- Docteur en Sciences Odontologiques, - Docteur d'État en Odontologie,

- Habilitée à Diriger des Recherches

Nous vous sommes très reconnaissant d’avoir accepté de présider ce jury. Nous vous remercions pour votre grande gentillesse et votre disponibilité en clinique qui ont su nous guider jusqu’à ce jour. Nous avons par ailleurs déjà eu l’honneur de siéger à vos côtés en Conseil de Faculté, lors duquel les échanges se sont toujours fait en bonne intelligence et écoute mutuelle. Avec nos remerciements, veuillez trouver ici l’expression de notre respect et de notre gratitude.  

 

 

 

 

 

(8)

A notre directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Franck DIEMER

- Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier d’Odontologie, - Docteur en Chirurgie Dentaire,

- Diplôme d’Etudes Approfondies en Education, Formation et Insertion Toulouse Le Mirail

- Docteur de l’Université Paul Sabatier, - Lauréat de l'Université Paul Sabatier

 

 

Vous nous avez fait le très grand honneur d’être l’instigateur de ce sujet et de diriger ce travail. Merci pour tous vos conseils et votre disponibilité qui nous ont été offert durant l’ensemble de notre cursus universitaire et clinique. Nous vous remercions également d’avoir partagé vos immenses compétences pendant notre stage actif dans votre cabinet libéral, et de nous avoir toujours accueilli vous observer travailler. Vos qualités humaines comme professionnelles imposent une sincère admiration et un immense respect à votre égard. En attendant de peut être travailler à nouveau à vos cotés, puisse ce travail être le témoignage de notre profonde gratitude.

 

 

 

   

(9)

A notre jury de thèse,

Madame le Docteur Mélanie DEDIEU

- Assistante hospitalo-universitaire d’Odontologie, - Docteur en Chirurgie Dentaire,

- Master 1 « Biosanté », mention Anthropologie, ethnologie et sociologie de la santé

 

 

Nous sommes très reconnaissant de votre présence à notre jury de thèse. Nous vous remercions pour votre grande gentillesse et vos conseils avisés durant notre cursus. Nous prenons plaisir à travailler avec vous dans le cadre des travaux pratiques d’endodontie, qui se déroulent toujours dans la bonne humeur. Soyez assurée de notre considération et de notre plus profond respect.

 

 

 

 

 

 

 

(10)

A  notre  jury  de  Thèse,      

Madame le Docteur Rachel DARDÉ

-Assistante hospitalo-universitaire d’Odontologie, -Docteur en Chirurgie Dentaire,

-Master 1 : Sciences de la Vie et de la Santé – mention : Analyse fonctionnelle des génomes

-CES de Chirurgie Dentaire : Prothèse dentaire, option : Prothèse scellée, -Lauréate de l'Université Paul Sabatier.

   

Merci de la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de prendre part à ce jury. Merci pour votre gentillesse, votre bonne humeur et votre disponibilité en clinique. Veuillez trouver ici l’expression de notre gratitude et profonde considération.  

 

 

 

 

 

 

(11)

 

 

 

 

 

 

SOMMAIRE  

                   

(12)

SOMMAIRE………..p.  11   INTRODUCTION  ……….….p.  15   I.  METHODES  D’EVALUATION  DES  OBTURATIONS  ENDODONTIQUES………  .……..p.  18   1. Outils  d’évaluation  des  obturations  endodontiques………..p.  19   1.1. La  radiographie………p.  19   1.1.1. Le  cliché  rétroalvéolaire………...p.  19   1.1.2. L’imagerie  3D  :  le  micro  CT  et  le  CBCT………p.  21   1.2. Les  tests  de  percolation  apicale……….p.  21   1.2.1. Test  de  pénétration  d’un  colorant………..p.  22   1.2.2. Test  de  pénétration  de  radio-­‐isotopes……….p.  24   1.2.3. Test  de  pénétration  bactérienne……….p.  25   1.2.4. Test  de  pénétration  de  fluides  sous  pression………..p.  26   1.3. Le  pourcentage  de  remplissage  endodontique  en  Gutta-­‐Percha  (PGFA)  en  ciment   et  en  vides  canalaires………...p.  28   1.4. Pénétration  du  ciment  dans  les  tubuli  dentinaires………..….p.  28   2. Les  ciments  de  scellement  endodontiques  :  propriétés  et  comportements……..…..p.  33   3. Etudes  comparatives  des  ciments  de  scellement  endodontiques  ……….…p.  37   3.1. Etude  de  la  percolation  apicale  de  4  ciments  endodontiques  par  pénétration  des   fluides  sous  pression  :    Pommel  and  coll  (2003)……….…p.  37   3.1.1. Matériels  et  méthodes………...p.  37   3.1.2. Résultats  et  discussions………....p.  37   3.2. Etude  de  la  pénétration  et  de  l’adaptation  du  ciment  dans  les  tubuli  dentinaires   au  microscope  électronique  à  balayage,  Balguerie  and  coll  (2011)………....p.  38   3.2.1. Matériels  et  méthodes………...p.  38   3.2.2. Résultats  et  discussions………p.  39   3.3. Etude   de   la   percolation   apicale   à   l’aide   d’un   CBBF  :   comparaison   de   plusieurs   ciments,  AH  Plus®,  Real  Seal®  et  Adper  Scotchbond®.  Roth  and  coll  (2012).p.  41   3.3.1. Matériels  et  méthodes………...…p.  41   3.3.2. Résultats  et  discussions………..….p.  42   3.4. A  propos  des  ciments  contenant  du  MTA  ………..p.  43   4. Etudes  comparatives  des  techniques  d’obturation  endodontiques  ………....p.  48  

(13)

4.1. Etude   comparative   entre   la   condensation   latérale   à   froid   et   la   technique   monocône  :   Evaluation   de   la   qualité   des   obturations   par   deux   clichés   radiographiques.  Hörsted-­‐Bindslev  and  coll  (2007)………p.  48   4.1.1. Matériels  et  méthodes………...p.  48   4.1.2. Résultats  et  discussions………p.  49   4.2. Etude   comparative   de   la   percolation   apicale   par   pénétration   des   fluides   sous   pression   entre   le   System   B,   la   technique   monocône,   la   condensation   latérale   à   froid,   la   condensation   verticale   à   chaud   et   le   Thermafil   de   Pommel   and   coll   (2001)  ………..p.  49   4.2.1. Matériels  et  méthodes………...p.  49   4.2.2. Résultats  et  discussions………....p.  50   4.3. Etude  comparative  à  l’aide  d’un  lysozyme  radioactif  de  la  percolation  apicale  de   3  techniques  d’obturation  :  condensation  latérale,  Thermafil®,  et  Mac  Spadden.   Haikel  and  coll,  (2000)  ………...p.  51   4.3.1. Matériels  et  méthodes………...p.  51   4.3.2. Résultats  et  discussions………p.  51   4.4. Etude  comparative  de  la  condensation  latérale  à  froid  et  du  thermocompactage  :   évaluation  de  la  qualité  radiographique  et  comparaison  de  la  percolation  apicale   par  pénétration  d’un  colorant.  Al  Dewani  and  coll  (2000)………...p.  52   4.4.1. Matériels  et  méthodes…..……….p.  52   4.4.2. Résultats  et  discussions………p.  53   4.5. Etude  du  pourcentage  de  remplissage  endodontique  en  gutta  percha  (PGFA)  sur   des   canaux   ovalaires   entre   quatre   techniques   d’obturation  :   condensation   latérale,  thermocompactage,  condensation  verticale  à  chaud  et  Thermafil®.  De-­‐ Deus  and  coll  (2008)  ………...p.  54   4.5.1. Matériels  et  méthodes………...p.  54   4.5.2. Résultats  et  discussions………p.  54   5. Les  limites  des  études  comparatives  ………..p.  62  

   

(14)

II.   ETUDE   DE   LA   PENETRATION   TUBULAIRE   DU   CIMENT   DE   SCELLEMENT   AU   MICROSCOPE   OPTIQUE   A   FLUORESCENCE  :   COMPARAISON   DE   3   TECHNIQUES   D’OBTURATION.  ………..p.  70  

 

1. Matériels  et  méthodes  :  ………...p.  71   1.1. Préparation  du  ciment  de  scellement  ………...p.  72   1.2. Obturation  canalaire  du  groupe  1  ………...p.  72   1.3. Obturation  canalaire  du  groupe  2  ………...p.  73   1.4. Obturation  canalaire  du  groupe  3  ………...p.  74   1.5. Section  des  échantillons  ………p.  76   2. Résultats  ………...p.  77   3. Discussion  ………p.  79   CONCLUSION………...………...p.  85   LISTE  DES  FIGURES………..………..p.  87   LISTE  DES  TABLEAUX………...………p.  90   REFERENCES  BIBLIOGRAPHIQUES……….……….p.  92                      

(15)

                 

INTRODUCTION  

                     

(16)

Depuis  «  Le  Chirurgien  Dentiste  ou  Traité  des  dents  »  de  Pierre  Fauchard  en  1746   (20)  à  aujourd’hui,  la  chirurgie  dentaire,  et  notamment  l’endodontie,  sont  en  constante   évolution.   Le   praticien   se   doit   de   prodiguer   des   soins   en   accord   avec   les   données   acquises  de  la  science,  qui  sont  perpétuellement  renouvelées.    Du  pansement  arsenical  à   l’utilisation   de   l’anesthésie   locale   en   1898   (41),   de   l’utilisation   des   cônes   d’argent   à   l’arrivée  de  la  Gutta  Percha  dans  les  années  1950,  et  de  l’instrumentation  manuelle  aux   débuts   de   l’instrumentation   rotative   mécanisée   dans   les   années   1980  ;   l’endodontie   a   été  bousculée  par  plusieurs  petites  révolutions.    

 

Un   traitement   endodontique   bien   réalisé   est   indispensable   pour   assurer   la   réussite  et  la  pérennité  des  reconstitutions  directes  ou  indirectes  sur  dent  dépulpée.    Il   peut  permettre  également  la  cicatrisation  d’une  pathologie  péri-­‐apicale.  L’élimination  du   parenchyme  pulpaire  est  obtenue  après  élimination  du  tissu  carieux  et  après  isolation   de   la   dent   traitée   par   un   champ   opératoire   étanche   (digue   dentaire).   La   synergie   d’action   entre   les   instruments   de   mise   en   forme   canalaire   et   les   différentes   solutions   d’irrigation  permettent  une  élimination  chimique  et  mécanique  des  micro-­‐organismes  et   des   débris   dentinaires.   L’action   chimique   permet   également   de   nettoyer   des   zones   inaccessibles   à   la   préparation   mécanique   (canaux   accessoires,   isthmes,   canaux   latéraux…).   Ceci   facilitera   la   pénétration   du   ciment   de   scellement   dans   les   tubules   dentinaires   lors   de   l’obturation   endodontique.     Ce   phénomène   est   dépendant   de   plusieurs   facteurs   qui   sont   entre   autre  :   les   propriétés   du   ciment   de   scellement,   la   technique   d’obturation   utilisée   mais   aussi   l’âge   et   l’anatomie   canalaire   de   la   dent   obturée.  

Devant   le   nombre   important   de   techniques   d’obturation,   c’est   la   littérature   scientifique   qui   doit   aider   le   clinicien   à   choisir   l’une   d’elle   pour   une   utilisation   quotidienne   en   cabinet   dentaire.   Ce   choix   sera   guidé   par   une   simplicité   de   mise   en   œuvre  et  un  coût  moindre,  mais  ils  devront  écarter  celles  qui  ne  sont  pas  (ou  plus)  en   accord   avec   les   données   acquises   de   la   science.   Néanmoins,   le   nombre   important   de   références   bibliographiques   sur   le   sujet   ne   permet   pas   d’établir   une   distinction   claire   entre  les  avantages  ou  les  inconvénients  propres  à  chacune  d’entre  elles.    

(17)

Comme  le  suggère  le  Journal  of  Endodontics  dans  son  éditorial  de  décembre  2007   (59),   il   est   nécessaire   d’évaluer   les   outils   qui   permettent   de   comparer   les   procédés   d’obturation   endodontique.   Il   est   également   nécessaire   de   standardiser   les   protocoles   des   études   sur   le   sujet,   pour   obtenir   des   résultats   reproductibles,   non   biaisés   et   comparables.  Une  application  clinique  directe  ainsi  que  la  recherche  d’un  Gold  Standard   doivent  être  au  cœur  de  ces  protocoles  d’évaluation.    

Dans   un   premier   temps   l’évaluation   des   obturations   endodontiques   sera   détaillée  :   les   méthodes   d’évaluation   et   leurs   limites   ainsi   qu’un   état   des   lieux   de   la   littérature  concernant  la  comparaison  de  ces  techniques  sera  fait.  Dans  un  second  temps   un   protocole   expérimental   visant   à   évaluer   une   nouvelle   technique   d’obturation   endodontique   (la   condensation   latérale   mécanisée   utilisant   le   mouvement   de   rotation     continue   ou   de   réciprocité)   sera   proposée.   Grâce   à   la   microscopie   à   fluorescence  et  à  l’utilisation  d’un  colorant,  la  pénétration  du  ciment  endodontique  dans   les  tubuli  dentinaires  sera  mesurée  sur  dents  humaines.  

                       

(18)

             

 

 

I.  METHODES  D’EVALUATION  DES  

OBTURATIONS  ENDODONTIQUES  

                   

(19)

1. Outils  d’évaluation  des  obturations  endodontiques  :    

1.1. La  radiographie  :    

1.1.1. Le  cliché  rétroalvéolaire  :  

La  radiographie  est  un  outil  d’évaluation  clinique  et  de  diagnostic  pour  le  praticien,  mais   elle   s’inscrit   également   dans   le   cadre   légal   puisque   la   Haute   Autorité   de   Santé   (HAS)   recommande    aux  praticiens  de  réaliser  3  clichés  rétroalvéolaires  lors  d’un  traitement   endodontique  :  

-­‐ un   cliché   préopératoire   donnant   des   informations   sur   l’anatomie   canalaire   ainsi   que   sur   l’intégrité   du   parodonte.   Ce   cliché   à   visée   diagnostique,   permettra   non   seulement   de   juger   de   la   difficulté   du   traitement   à   effectuer   mais   aussi   d’adapter   la   thérapeutique   en   fonction   du   cas   clinique.   En   effet,   certains   instruments   de   préparation   canalaire     rotatifs   sont   contre-­‐indiqués   dans   le   cas   de   très   fortes   courbures   (ou   de   double  courbure).  De  plus,  une  technique  d’obturation  peut  être  préférée  à   une  autre  selon  le  diamètre  du  canal  à  obturer.  

 

-­‐ Un  cliché  peropératoire  permettant  de  contrôler  la  longueur  de  travail  et   de  vérifier  l’adaptation  du  maître  cône  avant  l’obturation.  

 

Figure   1  :  Détermination   de   la   longueur   de   travail   à   l’aide   d’un   cliché   vestibulo-­‐lingual   (à   gauche)   et   d’un   cliché  mesio-­‐distal  (à  droite)  qui  permet  de  bien  différencier  les  deux  canaux  sur  cette  prémolaire  maxillaire.   Kytridou,  1999,  (59)  

(20)

-­‐ Un   cliché   post-­‐opératoire   qui   fait   l’objet   de   référence   dans   le   suivi   du   patient.   Un   traitement   endodontique   est   considéré   comme   réussi   s’il   est   radiologiquement   dense,   qu’il   est   tridimensionnel   et   qu’il   s’approche   autant  que  possible  de  la  jonction  cémento-­‐dentinaire,  tout  en  respectant   le   péri-­‐apex  (18).   Tout   dépassement   de   matériau   au   delà   de   l’apex   est  

indésirable  pour  le  succès  du  traitement  endodontique  (27).  

 

Dans  certaines  études  (1)  l’évaluation  se  fait  selon  une  échelle  de  4  points,  appliquée  en  

séparant  la  dent  en  deux  parties  (coronaire  et  apicale)  et  après  la  prise  de  deux  clichés   radiographiques  (cliché  vestibulo-­‐lingual  et  cliché  mésio  distal,  le  dernier  étant  difficile   à  reproduire  in  vivo  puisqu’il  pose  un  problème  de  superposition  (25))  :  

 

-­‐ l’obturation  est  bien  condensée  si  elle  obture  la  totalité  du  canal  préparé,   si   elle   est   adaptée   aux   parois   canalaires   ou   qu’elle   montre   une   petite   quantité  de  zones  radioclaires,  inférieures  à  0,25mm  de  diamètre  

-­‐ l’obturation   est   imparfaitement   condensée   si   elle   possède   des   irrégularités  d’adaptation  inférieures  à  1mm  (et  supérieures  à  0,25  mm)   -­‐ l’obturation   est   insuffisamment   condensée   si   elle   possède   des  

irrégularités  d’adaptation  inférieures  à  2  mm  (et  supérieures  à  1mm)   -­‐ l’obturation  est  très  peu  condensée  quand  elle  présente  des  irrégularités  

supérieures  à  2mm    

Cependant,  d’un  point  de  vue  scientifique,  le  cliché  radiographique,  qu’il  soit  argentique   ou  numérique,  n’est  pas  un  moyen  fiable  de  comparaison  de  l’efficacité  des  différentes   techniques   d’obturation.   En   effet,   il   existe   des   variations   d’interprétations   de   ces   clichés   d’un   praticien   à   l’autre,   mais   aussi   d’un   cliché   à   l’autre   (clichés   excentrés   et   clichés   normocentrés).   Sont   également   source   de   variations   l’expérience   de   l’observateur  ainsi  que  son  habitude  du  système  radiographique  utilisé.  De  plus  il  faut   souligner   que   ces   clichés   sont   une   représentation   en   deux   dimensions   de   trois   dimensions,  ce  qui  augmente  leur  imprécision  (52).  

(21)

Hörsted-­‐Bindslev  (25)   souligne   que   le   cliché   vestibulo-­‐lingual   seul,   ne   permettrait   pas  

d’évaluer   l’obturation   en   totalité,   puisque   les   vides   et   les   irrégularités   présents   en   lingual  (ou  palatin)  ne  seraient  pas  observés,  du  fait  de  la  superposition,  surtout  quand   le  canal  est  plus  large  en  vestibulo-­‐lingual  qu’en  mésio-­‐distal.    

 

1.1.2. L’imagerie  3D  :  Le  micro-­‐CT  et  le  CBCT  :  

L’imagerie   3D   a   permis   de   nombreuses   avancées   notamment   en   ce   qui   concerne   le   diagnostic   (détection   des   pathologies   péri-­‐apicales…)   et   en   ce   qui   concerne   la   recherche  puisqu’elle  apporte  une  précision  que  n’offrait  pas  les  clichés  2D.  En  effet  elle   permet   d’analyser   canal   par   canal   l’homogénéité   d’une   obturation,   de   vérifier   l’obturation   des   canaux   accessoires   ou   du   MV2.   Son   aide   est   d’autant   plus   précieuse   dans   les   régions   postérieures   (prémolaires   et   molaires)   puisqu’elle   permet   de   s’affranchir  du  «  bruit  »  provoqué  par  l’épaisseur  de  l’os  alvéolaire  et  donc  de  n’étudier   que  la  région  intéressant  le  praticien  (30).    

Il  est  à  noter  que  ces  examens  sont  bien  plus  irradiants  qu’un  cliché  rétroalvéolaire   classique   (ou   qu’un   orthopantomogramme),   ils   ne   sont   donc   réalisés   qu’en   seconde   intention  (avec  un  CBCT  pour  le  diagnostic)  ou  sur  dents  extraites  (avec  un  Micro-­‐CT).  

 

1.2. les  tests  de  percolation  apicale  :    

En   1994,   l’AAE   définit   la   percolation   comme   le   mouvement   de   fluides   tissulaires   périradiculaires,   de   micro-­‐organismes   et   de   leurs   toxines   le   long   de   l’interface   entre   les   parois   dentinaires   et   les   matériaux   d’obturation   canalaire  (25).   Celle   ci  

serait  une  des  causes  d’échec  des  traitements  endodontiques  (53).  

Cette  micropercolation  serait  favorisée  par  l’anatomie   du   système   canalaire,  de  plus   en   plus   complexe   au   fur   et   à   mesure   que   le   foramen   apical   se   rapproche   (canaux   accessoires,   multiples   foramina…)   et   par   la   capacité   de   scellement   des   matériaux   d’obturation.  (18)  Il  est  donc  important  d’évaluer  les  différentes  techniques  d’obturation  

et   les   différents   matériaux   utilisés   notamment   leur   capacité   à   réaliser   un   scellement   hermétique  de  la  région  apicale.  

(22)

1.2.1. tests  de  pénétration  d’un  colorant  :    

Cette  technique  consiste  en  la  mesure  linéaire  de  pénétration  d’un  colorant  entre  les   parois  canalaires  et  le  matériau  grâce  aux  phénomènes  de  capillarité  ou  de  diffusion   selon  le  vide  (18).  

L’apex  (ou  la  partie  coronaire  de  la  dent)  est  immergé  dans  du  colorant  qui  va  pénétrer   dans   les   vides   de   l’obturation   canalaire   qui   existent   entre   les   parois   dentinaires   et   le   matériau   d’obturation.(53)   La   pénétration   du   colorant   peut   être   induite   par   une   pression  positive  ou  négative,  ou  être  réalisée  sous  vide  (8).  

L’application   d’une   pression   positive   permettrait   de   s’affranchir   des   interférences   créées   par   les   vides   présents   dans   l’obturation.   La   pénétration   du   colorant   sous   vide   éliminerait  l’air  enchâssé  dans  les  obturations  (33),  car  celles-­‐ci  seraient  responsables   d’une  moins  bonne  diffusion  du  colorant,  lorsque  celui  ci  pénètre  passivement  (56).   Pour   être   observés,   les   échantillons   sont   préparés   par   section   longitudinale   ou   transversale  (53).  

La  pénétration  du  colorant  ne  serait  pas  un  bon  moyen  d’étudier  la  percolation  apicale,   car   celle   ci   ne   serait   pas   uniforme   le   long   des   parois   canalaires  :   la   section   nécessaire   pour  l’observation  des  échantillons  qui  se  fait  au  hasard  pourrait  intéresser  une  zone  de   plus  faible  pénétration  du  colorant,  non  représentative  de  l’échantillon  total  (8).  Ceci  peut  

entraîner  une  surestimation  ou  une  sous  estimation  de  la  percolation  réelle  (53).    

Il  existe  deux  autres  méthodes  qui  permettent  de  s’affranchir  de  ce  biais  :    

-­‐   l’extraction   du   colorant.   Après   immersion   dans   le   colorant,   les   échantillons   sont   dissouts   dans   de   l’acide   nitrique,   et   la   totalité   du   colorant   est   libérée   dans   la   solution   de   dilution.   La   densité   optique   de   la   solution   est   ensuite   mesurée   par   un   spectrophotomètre,   et   la   quantité   de   colorant   qui   a   pénétré   le   réseau   canalaire   est   connue  et  quantifiable  (8).  

(23)

-­‐  rendre  la  dent  transparente,  ce  qui  permet  une  observation  tridimensionnelle   de  la  perte  d’étanchéité  (18).  La  dent  est  totalement  déminéralisée,  déshydratée  ce  qui  la  

rend  totalement  transparente.  L’anatomie  canalaire  est  alors  visible  en  trois  dimensions,   tout  comme  la  pénétration  d’un  colorant,  qui  peut  être  étudiée  en  totalité  sans  délabrer   les   échantillons.   Des   zones   de   déminéralisation   incomplète   seraient   retrouvées,   si   le   temps   de   déminéralisation   est   insuffisant,   et   ceci   créerait   des   erreurs   d’observation.   Egalement,  les  produits  utilisés  pour  déminéraliser  pourraient  dissoudre  une  partie  du   colorant  ou  du  ciment  endodontique,  ce  qui  perturberait  les  résultats  (53).  

 

 

Figure   2  :  Un   exemple   d’une   dent   décalcifiée   et   rendue   transparente   par   immersion   dans   une   solution   de   méthyl-­‐salicylate.  Le  colorant  pénètre  au  delà  du  foramen  apical  jusqu’au  point  A.  Baumgardner,  1990,  (11)      

Deux  colorants  ont  été  les  plus  utilisés  :  le  bleu  de  méthylène  et  l’encre  de  Chine  en   raison   de   leur   faible   poids   moléculaire   donc   de   leur   meilleure   pénétration   au   sein   du   système   canalaire.   La   taille   des   particules   du   colorant,   son   pH,   et   sa   réactivité   chimique  affectent  son  degrés  de  pénétration  (53).    

(24)

D’après  Mente  (33)  les  particules  de  l’encre  de  Chine  ont  une  taille  oscillant  entre  0,1  et   2  µm   ce     qui   serait   comparable   à   de   nombreuses   bactéries   présentes   dans   la   flore   bactérienne  canalaire.  En  revanche  les  particules  du  bleu  de  méthylène,  1000  fois  plus   petites   que   les   bactéries,   ne   seraient   pas   représentatives   de   la   percolation   apicale   in   vivo.  Un  des  avantages  du  bleu  de  méthylène  est  en  revanche  son  coût  très  faible  (53).   Ceci   n’est   pas   en   accord   avec   l’étude   de   De-­‐Deus   en   2008  (12),   qui   conclue   que   les  

résultats   entre   la   technique   d’extraction   du   colorant   (bleu   de   méthylène)   et   la   pénétration   bactérienne   sont   identiques.   Cependant   il   entrainerait   des   résultats   contradictoires  dans  les  différentes  études  qui  l’ont  utilisé,  en  raison  de  son  pH  acide  qui   entraine  une  déminéralisation  de  la  dentine.  La  percolation  est  donc  surévaluée  dans  les   études   n’ayant   pas   tamponné   le   pH   du   Bleu   de   méthylène.   L’encre   de   Chine   est   donc   préférée,  car  son  pH  est  neutre  (33).  

 

1.2.2. tests  de  pénétration  de  radio  isotopes  :    

Les  radio-­‐isotopes  ont  l’avantage  d’être  plus  petits  et  de  diffuser  plus  rapidement  que   les   colorants.   Au   début,   le   Calcium   était   utilisé   mais   il   serait   responsable   d’échanges   ioniques   avec   les   cristaux   d’apatite   de   la   structure   dentinaire,   ce   qui   perturberait   le   phénomène   de   percolation  (23).   On   utilise   des   marqueurs   radioactifs   (combinaison  

d’iodine   et   de   lysozymes)   car   ils   permettent   d’obtenir   des   mesures   quantitatives   facilement  analysables  et  comparables  (18).  

(25)

 

Figure  3  :  Schéma  de  l’appareil  d’immersion  des  échantillons  dans  la  solution  de  lysozyme  

radioactifs.  Haikel,  2000,  (23)                                                                                                                                                                                                                                                                            

1  :  Piston  ;  2  :  Chambre  coulissante  ;  3  :  revêtement  plombé  ;  4  :  seringue  ;  5  :  tube  en  PVC  ;                                     6  :  échantillon  ;  7  :  tube  stérile  ;  8  :  solution  radio  active  

 

Un  autre  avantage  est  le  fait  qu’ils  ont  une  taille  moins  importante  que  les  colorants   et  diffuseraient  plus  rapidement  que  ceux  ci.    

 

1.2.3. test  de  pénétration  bactérienne  :    

Les  radios  isotopes  ne  seraient  pas  représentatifs  de  ce  qu’il  se  passe  in-­‐vivo.  En  effet,  ils   seraient  plus  des  indicateurs  d’échanges  ioniques  et  de  diffusion  au  sein  des  tissus  que   des   indicateurs   d’une   véritable   perte   d’étanchéité.   C’est   pourquoi   certains   auteurs   ont   proposé   d’utiliser   des   bactéries   de   faible   taille   et   de   grande   mobilité   (S.   epidermidis,  P.  Vulgaris),  qui  donnent  des  résultats  plus  proches  de  la  réalité  clinique  

(18).   Le   matériel   de   l’étude   se   compose   en   général   d’un   système   à   chambre   double,  

reliées  chacune  à  une  extrémité  de  l’échantillon,  l’une  comprenant  les  bactéries.    

Les   études   de   pénétration   bactérienne   varient   dans   leurs   résultats,   car   les   bactéries   utilisées  sont  souvent  différentes  d’une  étude  à  l’autre  (53).  

(26)

Des  études  récentes  s’intéressent  aux  endotoxines  qui  sont  des  produits  bactériens   responsables  d’infections  pulpaires  et  péri-­‐radiculaires,  et  qui  peuvent  pénétrer  le   système  canalaire  après  obturation,  par  la  partie  coronaire,  le  foramen  apical,  les  canaux   latéraux,  les  fractures  et  les  canaux  accessoires.  La   prise   incomplète   ou   retardée   du   ciment  favoriserait  la  pénétration  d’endotoxines  dans  le  réseau  canalaire  (55).  

 

Des  bactéries  unitaires  telles  que  les  Enterococci  sont  également  associées  aux  échecs  de   traitement  endodontiques.  Enterrococcus   Faecalis  est  retrouvée  dans  la  flore  buccale   humaine  et  est  responsable  de  nombreuses  infections  avec  d’autres  bactéries  aérobies,   et  aussi  des  anaérobies.  Elle  est  donc  utilisée  dans  les  études  de  pénétration  bactérienne,   puisqu’elle  est  représentative  de  ce  qui  se  passe  in  vivo  (58).  

 

De   Deus   and   coll  (12)   font   remarquer   que   la   pénétration   bactérienne   ne   simule   pas  

exactement   les   conditions   de   la   cavité   buccale   (température,   influence   de   l’alimentation,  flux  salivaire).  Cette  technique  permettrait  seulement  d’étudier  certaines   périodes  spécifiques  (sur  un  temps  donné  et  des  conditions  bien  particulières),  il  serait   donc  nécessaire  de  les  réaliser  sur  des  périodes  beaucoup  plus  longues.  

Un  des  outils  permettant  de  simuler  ce  qu’il  se  passe  in  vivo  serait  le  CBBF  (Chemostat   Based-­‐biofilm   Fermentor)   qui   permet   de   cultiver   des   bactéries   du   biofilm   buccal,   comme    Enterococcus  feacalis  ou  Streptoccocus  Mutans,  sur  des  échantillons  tel  que  des   dents.  Il  reproduit  les  conditions  de  la  cavité  buccale  à  savoir  une  température  de  37  °C   et  un  flux  continu  d’une  solution  contenant  du  glucose  imitant  la  salive  (43).  

   

1.2.4. test  de  pénétration  de  fluides  sous  pression  :    

Dans  les  tests  de  pénétration  de  colorant,  de  grosses  variations  ont  été  constatées  dans   la  profondeur  de  pénétration  du  colorant  (8).  Ceci  peut  être  expliqué  non  seulement  par  

des  erreurs  expérimentales  et  des  variations  propres  à  chaque  technique  mais  aussi  par   la  présence  de  bulles  d’air  dans  les  vides  de  l’obturation.  Cette  présence  d’air  ou  de   liquide  diminuerait  la  pénétration  du  colorant(56).  

On   mesure   ici   le   mouvement   de   fluides   au   sein   du   réseau   canalaire   par   déplacement   d’une  bulle  d’air  à  l’intérieur  d’un  capillaire,  exprimé  en  µl  min-­‐1.    

(27)

La   partie   coronaire   de   la   racine   est   reliée   à   un   tube   rempli   d’eau   sous   une   légère   pression   (environ   1atm),   alors   que   la   partie   radiculaire   est   reliée   à   un   capillaire   également   rempli   d’eau.   On   utilise   une   seringue   pour   injecter   une   bulle   d’air.   L’air   emprisonné   dans   les   vides   de   l’obturation   est   ensuite   éliminé   grâce   à   cette   légère   pression.   Les   mesures   peuvent   alors   se   faire   grâce   au   déplacement   de   la   bulle   d’air   préalablement  injectée  mettant  en  évidence  les  mouvements  de  fluide  le  long  du  canal   (39).  

 

 

Figure  4  :  Schéma  du  dispositif  de  mesure  des  fluides  sous  pression,  Emery,  2002,  (18)  

 

Cette  technique  permet  de  s’affranchir   des   biais   opérateur   dépendants  puisque  les   résultats  sont  enregistrés  automatiquement  (40)(53).  

Un   de   ses   avantages   est   également   le   fait   qu’elle   permet   de   ne   pas   sectionner   les   échantillons,  et  donc  sont  réutilisables   pour   être   étudiés   a   postériori  (53).  De  plus   elle  permet  de  s’affranchir  des  biais  provoqués  par  la  taille  moléculaire,  l’affinité  pour  la   dentine  et  le  pH  puisqu’aucun  colorant  n’est  utilisé  dans  cette  technique  (39).  

Un  des  inconvénients  de  cette  technique  est  que  la  filtration  diminue  au  fil  du  temps,  car   l’eau  remplit  peu  à  peu  les  irrégularités  avant  d’atteindre  un  plateau.  Il  faudrait  donc  24   heures  de  mesure  (par  échantillon)  pour  obtenir  un  relevé  de  la  filtration  représentatif   de  la  dent  (8).  

   

(28)

1.3. Le  pourcentage  de  remplissage  endodontique  en  Gutta  Percha  (PGFA),  en  ciment   et  en  vides  canalaires  :  

 

Il  n’existe  pas  d’adhésion  directe  de  la  Gutta-­‐percha  sur  les  parois  dentinaires.  Une   couche   de   ciment   doit   nécessairement   être   interposée   pour   obtenir   un  scellement     de   cette  interface  microscopique,  sur  l’ensemble  de  l’endodonte  (35).  La  dissolution   des   ciments  de  scellement  augmente  les  phénomènes  de  percolation  le  long  des  parois   après   obturation,   ce   qui   implique   donc   que   la   couche   de   ciment   doit   être   la   plus   fine   possible   au   profit   d’un   PGFA   élevé.   En   effet,   la   Gutta   Percha   est   stable   dimensionnellement   alors   que   les   ciments   présentent   des   variations   dimensionnelles   pendant  leur  prise  et  sont  pour  certains  solubles  dans  le  temps  (42).  

La   présence   de   vides   au   sein   de   l’obturation   témoigne   de   l’inhomogénéité   du   traitement   endodontique,   et   donc   d’une   moins   bonne   adaptation   aux   parois   et   aux   irrégularités  canalaires.  

 

1.4. Pénétration  du  ciment  dans  les  tubuli  dentinaires  :    

La   pénétration   du   ciment   dans   les   tubuli   dentinaires   est   importante,   car   elle   permet   d’augmenter  l’étanchéité    de  l’obturation,  elle  diminue  l’interface  entre  la  dentine  et   le  matériau,  et  elle  offre  une  rétention  mécanique  par  invasion  de  ces  tubuli  (48).  Ceci   permet  également  d’isoler  les  bactéries  restantes  dans  les  tubuli,  et  de  les  priver  de   leur  source  nutritive  ce  qui  empêche  leur  prolifération  (9).  

L’élimination  de  la  smear  layer  est  indispensable,  car  elle  va  permettre  aux  matériaux   d’obturation  de  pouvoir  pénétrer  dans  les  tubuli  et  de  réduire  l’infiltration  coronaire  et   apicale  (46).  En  effet,  la  préparation  mécanique,  qu’elle  soit  manuelle  ou  rotative,  génère   des   débris   qui   viennent   obturer   les   tubuli   dentinaires.   Cette   boue   dentinaire   est   composée  de  restes  de  tissu  pulpaire,  de  processus  odontoblastiques,  éventuellement  de   salive,   de   sang,   de   cellules   et   de   bactéries.   L’irrigation   à   l’hypochlorite   de   sodium   à   5,25  %  lors  de  la  mise  en  forme  ainsi  que  l’irrigation  finale  à  l’hypochlorite  5,25  %  et  à   l’EDTA  à  17  %  permettrait  d’en  éliminer  la  quasi  totalité  (48).    

(29)

Cette   suppression   de   la   smear   layer   permet   aux   ciments   de   pénétrer   dans   les   tubuli   dentinaires  selon  une  profondeur  variable  en  fonction  du  type  de  ciment  (26).  

Ce  phénomène  est  décrit  par  l’équation   de   Washburn,  qui  décrit  la  pénétration  d’un   liquide  (ciment  non  pris)  dans  un  solide  poreux  (dentine).  Cette  équation  suppose  que  le   solide  poreux  est  couvert  de  capillaires  ouverts  et  donc  que  la  pénétration  du  liquide  est   guidée  par  les  forces  de  capillarité  (9).  

La   pénétration   du   ciment   sur   des   échantillons   in   vitro   serait   comparable   à   ce   qui   se   passe  in  vivo  (4).  

 

 

Figure  5  :  Photographie  de  l’obturation  de  plusieurs  canaux  latéraux,  Al-­‐Dewani,  2000,  (1)    

   

(30)

La  pénétration  du  ciment  dans  les  tubuli  dépend  de  plusieurs  facteurs  :   -­‐ l’élimination  de  la  smear  layer  (48)  

 

 

Figure   6  :   Observation   au   microscope   électronique   à   balayage   de   l’aspect   de   la   surface   dentinaire   avant   élimination   de   la   smear-­‐layer   (A)   et   après   élimination   de   celle-­‐ci   par   des   solutions  d’irrigation  (B),  Kokkas,  2004,  (26)  

 

-­‐     la  perméabilité  dentinaire  (nombre  et  diamètre  variable  des  tubuli  selon  la   région   radiculaire)  :   la   partie   apicale   contient   moins   de   tubuli   que   la   partie   coronaire  et  ceux  ci  ont  un  diamètre  inférieur.  On  peut  également  retrouver  dans   la  partie  apicale  des  zones  de  dentine  sclérosée  qui  vont  empêcher  la  pénétration   des  solutions  d’irrigation  et  du  ciment  d’obturation  (9).  

                         Le  diamètre  des  tubuli  est  différent  selon  la  partie  canalaire  :   o 2,5  μm  dans  la  portion  coronaire  

o 1,2  μm  dans  la  portion  médiane   o 0,9  μm  dans  la  portion  apicale  

La  densité  des  tubuli  varie  également  entre  90000  et  4900  par  mm2.  Cette               densité  diminue  de  la  partie  coronaire  vers  la  partie  apicale  le  long  du  canal,  mais   également  de  la  partie  externe  à  la  partie  interne  de  la  racine.    

Il  n’y  a  pas  que  la  densité  tubulaire  qui  diminue  vers  l’apex,  il  y  a  également   la   perméabilité  de  ces  tubuli  :  la  dentine  apicale  est  plus  souvent  sclérosée  et  plus   minéralisée  que  la  dentine  coronaire  (9).  

(31)

Le   partie   supérieure   du   tiers   médian   du   système   canalaire   serait   la   zone   présentant   la   plus   grande   pénétration   de   ciment   dans   les   tubuli  :   c’est   à   cet   endroit  que  le  diamètre  de  ceux  ci  serait  le  plus  large  et  que  les  forces  appliquées   lors  de  la  condensation  latérale  seraient  les  plus  bénéfiques  à  la  pénétration  du   ciment  (35).  

Il  est  à  noter  que  dans  la  partie  apicale,  un  peu  de  cément  peut  remonter  au  delà   du  foramen  apical  et  venir  obstruer  certains  tubuli  dentinaires  (4).  

 

-­‐ diamètre  canalaire  :  il  diminue  plus  la  dent  est  âgée    

-­‐ propriété   physique   et   chimique   du   ciment  (4)  :  la  tension  de  surface,  plus  

elle  est    faible,  mieux  le  ciment  pénètre  (9).  

 

Weis   (54)   indique   en   2004   que   la   profondeur   de   pénétration   du   ciment   n’est   pas   influencée  par  la  technique  d’obturation  utilisée.  

L’écoulement   du   ciment   est   une   des   propriétés   physique/chimique   les   plus   importantes   pour   la   pénétration   tubulaire  :   elle   correspond   à   la   capacité   du   ciment   à   envahir   les   irrégularités,   les   canaux   accessoires   et   les   tubuli   dentinaires,   et   elle   est   déterminée  par  la  consistance,  la  température,  le  diamètre  du  canal  radiculaire,  la   taille  des  particules  du  ciment,  et  le  taux  de  cisaillement  (4).  

L’observation   de   la   pénétration   du   ciment   dans   les   tubuli   va   dépendre   du   type   de   section   des   échantillons.   En   effet,   les   tubuli   dentinaires   sont   pour   la   plupart   perpendiculaires   à   la   lumière   canalaire   (4).   Il   existe   deux   types   de   sections  :  

longitudinale    et  transversale.  

La   pénétration   du   ciment   a   longtemps   été   étudiée   grâce   au   microscope   optique.   La   grande  difficulté  avec  la  lumière  optique    est  l’impossibilité  à  distinguer  le  ciment  de  la   dentine   radiculaire  :   l’utilisation   d’un   colorant   dans   la   microscopie   à   fluorescence   permettrait  d’éliminer  cette  contrainte.  

(32)

L’utilisation  du  microscope  électronique  à  balayage  a  permis  d’observer  en  détail  les   différentes  structures  dentaires  et  l’intégrité  de  l’état  de  surface  des  ciments  :  il  offre  la   possibilité   d’étudier   le   ciment   dans   les   tubuli   dentinaires   à   distance   des   parois   canalaires,   où   la   densité   tubulaire   est   moins   importante   (48).   Il   permet   également   de   mettre  en  évidence  et  de  déterminer  la  densité  des  «  tags  »   de   ciment  dans  les  tubuli   (35).  

 

Figure  7  :  «  Tags  »  de  ciment  observés  au  microscope  électronique  à  balayage  (x1000),  Moradi,  2009,  (35)    

L’inconvénient   majeur   est   de   ne   pas   pouvoir   obtenir   une   vue   d’ensemble   détaillée   à   faible  grossissement,  ce  qui  rend  les  analyses  systématiques  difficiles.    

La   microscopie   à   balayage   produirait   également   des   artefacts   pendant   la   phase   de   préparation  des  échantillons  :  ils  doivent  subir  une  pulvérisation  d’or  et  l’observation   se   fait   sous   vide,   ce   qui   prend   beaucoup   de   temps.  L’utilisation   d’un   faible   vide   (low  

vacuum)   sur   certains   microscopes   électroniques   à   balayage   autorise   la   visualisation  

directe,   sans   métallisation,   de   l’échantillon   et   à   des   niveaux   de   pression   n’endommageant  pas  l’intégrité  de  celui-­‐ci  (crack,  fissures,  fractures…).  

La   microscopie   confocale   permet   de   s’affranchir   des   défauts   des   deux   techniques   précédentes,   et   permet   aussi   de   contrôler   la   profondeur   de   champ,   d’éliminer   ou   de   réduire  le  bruit  du  plan  focal,  et  d’observer  de  nombreuses  coupes  même  à  travers  un   échantillon  épais  (9).    

(33)

 

Figure   8  :  Observation  à  la  loupe  binoculaire  (à  gauche)  et  au  microscope  confocal  (à  droite)  de  la  section   transversale   d’un   canal   obturé   par   condensation   latérale.   Deux   vides   sont   mis   en   évidence   (*)     ainsi   que   plusieurs  lacunes  à  l’interface  ciment/dentine.  Marciano,  2011,    

 

2. Les  ciments  de  scellement  endodontiques  :  Propriétés  et  comportement  :    

Le   ciment   est   l’élément   incontournable   de   l’obturation   canalaire  :   il   va   faire   le   lien   entre   le   noyau   de   gutta   percha   et   les   parois   dentinaires.   En   effet,   il   n’existe   pas   d’adhésion  propre  de  la  gutta  percha  aux  parois  dentinaires,  c’est  pour  quoi  le  ciment  de   scellement  endodontique  joue  un  rôle  d’interface   entre   ces   deux   éléments  (35).  Son   rôle  sera  également  d’assurer  la  lubrification  du  canal  pour  une  mise  en  place  optimale   des  cônes  du  Gutta-­‐Percha  (38).  

 

Il   viendra   combler   les   espaces   qui   n’ont   pas   été   préparés   mécaniquement   (tubuli   dentinaires,   canaux   accessoires…)   et   empêchera   le   développement   de   micro-­‐ organismes(9).              

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Références

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