latérale à froid, la condensation verticale à chaud et le Thermafil de Pommel and coll 2001 (40)
4.2.1. Matériels et Méthodes :
50 dents monoradiculées maxillaires antérieures ont été mises en forme grâce au système de rotation continue ProFile® (dernier instrument utilisé 0,30 mm conicité 6%) en association avec une irrigation à l’hypochlorite à 2,5 %. Les échantillons ont été divisés en 5 groupes de 10 dents chacun obturé différemment : System B®, la technique monocône, la condensation latérale à froid, la condensation verticale à chaud et le Thermafil® associé pour chaque groupe avec le ciment de scellement Sealite® (ciment oxyde de zinc eugénol). Les auteurs ont ensuite mesuré la percolation apicale par pénétration des fluides sous pression, 1 jour puis un mois après obturation.
4.2.2. Résultats :
Un jour après obturation, c’est la technique monocône qui montre la percolation apicale la plus importante, mais il n’y a pas de différences significatives entre les autres techniques.
Un mois après obturation, c’est toujours la technique monocône qui montre la percolation apicale la plus importante, suivie par la technique de condensation latérale à froid qui donne une percolation intermédiaire. La percolation des échantillons obturés par condensation verticale à chaud, Thermafil® et System B est significativement identique pour ces 3 techniques, et est moins importante que pour la technique monocône et la condensation verticale à froid.
Quelque soit la technique comparée, la percolation est plus importante au bout d’un mois qu’au bout d’un jour.
Les mauvais résultats de la technique monocône sont expliqués par le fait que le volume de ciment est trop important, car le cône n’est pas foulé dans le canal, il est seulement ajusté à la longueur de travail et au diamètre de préparation des instruments.
Cette trop grosse épaisseur de ciment serait responsable de la perte d’étanchéité au bout d’un mois, et favoriserait la création de vides dans l’obturation.
En revanche , Monticelli conclue dans son étude de 2007 (34) que deux techniques monocônes contemporaines (Activ GP® et Gutta Flow®) procurent un scellement apical comparable au System-‐B. En revanche, l’étanchéité coronaire est inférieure pour les techniques monocône que pour le System-‐B. Cette différence serait expliquée par le fait que l’instrumentation en nikel-‐titane permet que le maître cône soit parfaitement calibré au diamètre de préparation apical, et viennent obturer entièrement cette partie. En revanche, la portion médiane et la portion coronaire du canal sont plus propices à la percolation dans la technique monocône en raison de leur variations anatomiques importantes : une préparation canalaire uniforme tout le long du canal serait impossible, notamment en présence de canaux ovales. Une autre hypothèse pour expliquer ce phénomène est que la pression exercée en coronaire par le maître cône serait trop faible pour induire une pénétration suffisante du ciment de scellement dans les tubuli, et permettre un scellement coronaire suffisant.
4.3. Etude comparative à l’aide d’un lysozyme radioactif de la percolation apicale de 3 techniques d’obturation : condensation latérale, Thermafil®, et Mac Spadden. Haikel and coll, 2000 (23)
4.3.1. Matériels et Méthode :
192 dents monoradiculées sans courbure apicale marquée ont été mises en forme par un alternance de limes manuelles K et H (dernière lime utilisée : diamètre 30 conicité 4%). Un groupe de 80 dents a été obturé par condensation latérale, 40 autres grâce au système Thermafil® et 40 autres par la technique de Mac Spaden (thermocompactage). Le ciment utilisé a été le même pour les trois groupes : AH Plus® (ciment résine epoxy). Les échantillons sont ensuite plongés dans une solutions contenant des lysozymes combinées à de l’iode 125 radioactive pendant 1, 7, 14, ou 28 jours puis sectionnés transversalement (à 1, 2, 3, 4 et 5 mm de l’apex) pour pouvoir mesurer la radioactivité de ceux ci dans un compteur Gamma.
4.3.2. Résultats et discussion:
Un jour après l’obturation, c’est le Thermafil® qui montre la percolation la moins importante, tandis que les deux autres techniques donnent des résultats similaires. Après 7 jours, la radioactivité a très peu augmenté, en revanche les techniques donnent des résultats différents : la percolation apicale est plus importante pour le Thermafil® que pour les deux autres techniques qui donnent des résultats similaires. Après 14 jours, la radioactivité a considérablement augmenté pour chaque technique, ce qui témoigne d’une percolation évidente. La même constatation est faite au bout de 28 jours. A 28 jours, la technique de Mac Spadden et le Thermafil® montrent une percolation plus importante que la condensation latérale.
En 2008, Brosco V. et coll (7), mesurent l’infiltration bactérienne coronaire après
obturation de 170 canaux palatins avec plusieurs techniques d’obturation différentes : condensation verticale à chaud, condensation latérale à froid, Gutta injectée, technique combinée. Il en ressort que la condensation verticale à chaud associée à la gutta injectée offre la meilleure étanchéité bactérienne par rapport aux autres techniques.
Cependant, en 2006, Yücel A.C et coll(57) montrent que le System B offre une meilleure étanchéité coronaire que le Thermafil®, la technique monocône et la condensation latérale mais ce résultat n’est valable que 30 jours. Passé ce délai, la pénétration bactérienne est la même pour toutes les techniques.
4.4. Etude comparative de la condensation latérale à froid et du thermocompactage : évaluation de la qualité radiographique et comparaison de la percolation apicale par pénétration d’un colorant. Al Dewani and coll (2000) (1)
4.4.1. Matériels et méthodes
100 dents humaines monoradiculées ont été mise en forme grâce au système de rotation continue Lightspeed® en association avec des solutions d’irrigation (eau puis hypochlorite à 2,5 % en irrigation finale suivi par de l’EDTA à 17%, puis de l’hypochlorite et enfin de l’eau distillée).
Les échantillons ont été divisés en 4 groupes de 25 dents : les deux premiers groupes ont été mis en forme avec une conicité presque nulle, les deux autres avec une conicité importante. Le groupe 1 et le groupe 3 ont été obturés avec la technique de condensation latérale associée au ciment Extended Working Time Tubliseal®, tandis que le groupe 2 et 4 ont été obturés avec une technique de gutta injectée (Ultrafill®) associée au ciment Extended Working Time Tubliseal®. Plusieurs critères ont été mesurés pour chaque échantillon : la chronophagie de l’obturation, extrusion du ciment au delà de l’apex, la qualité radiographique de l’obturation et la pénétration d’un colorant (l’encre de Chine) en apical.
4.4.2. Résultats et discussion :
Les deux techniques demandent en moyenne le même temps pour être réalisées, ce qui peut être expliqué par le fait que la condensation latérale est relativement simple à mettre en œuvre bien, en opposition avec la gutta injectée, plus complexe à maîtriser. En revanche l’obturation à la gutta injectée provoque beaucoup plus de dépassement de ciment et de gutta Percha au delà du foramen apical. Ceci serait expliqué par le fait que la pression exercée lors de la condensation latérale est moins importante que pour la technique de gutta injectée, et aussi par le fait que dans cette dernière la condensation est exclusivement verticale.
L’évaluation radiographique donne une meilleure qualité pour les échantillons obturés par condensation latérale que pour les échantillons obturés par gutta injectée.
En ce qui concerne la percolation apicale, il apparaît que celle ci est beaucoup plus faible pour la technique de gutta injectée que pour la condensation latérale, certainement à cause de la fluidité de la gutta percha chaude qui viendrait envahir les irrégularités canalaires plus facilement que pour la technique de condensation latérale. En 1999, Kytridou (27) compare la qualité radiographique (radiographies proximales
évaluées par trois examinateurs) et l’extrusion apicale de ciment entre le Thermafil® et le System B. Il mesure également la percolation apicale grâce à la pénétration d’un colorant (l’encre de Chine) et à la technique de la dent transparente.
Il ressort de cette étude que l’extrusion de ciment au delà de l’apex est plus fréquente pour le Thermafil®, et que, toujours pour cette technique d’obturation, la percolation apicale à long terme est plus importante. Il est à noter que la comparaison radiographique ne donne pas de différences significatives entre les deux techniques sauf la présence de vides, qui est plus importante pour le System-‐B.
En 2007, Mente and coll (33) utilisent la pénétration d’un colorant pour comparer la condensation latérale à froid, la condensation latérale ultrasonique et le thermocompactage sur des canaux larges. La condensation latérale ultrasonique sur des canaux étroits ou moyens montre moins de percolation apicale que la condensation latérale à froid classique selon Deitch (15). Dans l’étude de Mente, la condensation
latérale ultrasonique et le thermocompactage montrent une percolation apicale comparable, mais celle ci reste moins importante que celle de la condensation latérale à froid classique. Selon Baumgardner (5), cette technique ultrasonique entraînerait d’une
part une fatigue de la main moins importante pour l’opérateur que dans une technique de condensation latérale classique, et les obturations obtenues avec cette technique présenteraient moins de vides.
Une étude de Farea and coll en 2010 (19), conclue que la condensation latérale à froid
provoque une percolation apicale plus importante que le System B. L’auteur utilise dans cette étude le bleu de méthylène comme colorant. Ces résultats sont en accord avec l’étude d’Al-‐Hadlaq en 2005 (2).
4.5. Etude du pourcentage de remplissage endodontique en gutta percha (PGFA) sur des canaux ovalaires entre quatre techniques d’obturation : condensation latérale, thermocompactage, condensation verticale à chaud et Thermafil®. De-‐ Deus and coll (2008) (14)
4.5.1. Matériels et Méthodes :
80 incisives mandibulaires à un canal ovalaire ont été mise en forme avec le système K3 (dernier instrument utilisé diamètre 0,35mm conicité 6%). Les échantillons ont été divisés en 4 groupes de 20 dents obturés différemment : condensation latérale à froid, thermocompactage, condensation verticale à chaud (System B), et Thermafil®.
Aucun ciment n’a été utilisé dans cette étude pour ne mesurer que le pourcentage de Gutta Percha. Les échantillons ont ensuite été sectionnés transversalement puis observés au microscope optique et le PGFA a été calculé grâce à un logiciel informatique.
4.5.2. Résultats et discussion :
Le PGFA pour le System-‐B, le Thermafil® et le thermocompactage est supérieur à celui de la condensation latérale à froid jusqu’à 5mm du foramen apical. Il n’y a pas de différences significatives entre ces 3 techniques. La condensation latérale à froid présente également plus de vides que les autres techniques, et ces vides sont présents dans 100% des échantillons étudiés. Ces 4 techniques ne seraient donc pas optimales pour obturer convenablement les canaux ovales.
Il est à noter que cette étude présente un biais méthodologique important, puisque aucun ciment de scellement n’est utilisé. En effet, d’après l’étude de DuLac en 1999
(17), le ciment de scellement augmenterai la pénétration de la Gutta Percha dans les
canaux latéraux pour les techniques de Gutta chaude. Le ciment permet également d’envahir les irrégularités inaccessibles à la Gutta Percha, moins fluide que celui-‐ci. Mais le fait de ne pas utiliser de ciment permettrait d’éviter les erreurs dues à la standardisation du volume de ciment (11).
Les résultats de cette étude ne sont pas en accord avec une étude du même auteur(11) qui
observe que le PGFA est plus important pour le Thermafil® que pour la condensation latérale et le System-‐B. Cette différence est expliquée par le fait que les canaux obturés dans cette étude sont ronds et pas ovales. Les canaux ovales seraient plus difficiles à obturer car ceux ci ne sont pas complètement nettoyés mécaniquement par les instruments.
En 2007 le même auteur réalise une étude en obturant quarante cinq premières molaires mandibulaires avec trois techniques différentes : la condensation latérale à froid, le System B et le Thermafill® (13),. Il ressort de cette étude (après section de ces
dents à 4 et 6 mm du foramen apical) que le Thermafill® présente le PGFA le plus élevé et le taux de vide le plus bas par rapport aux deux autres techniques (à 4 et 6mm du foramen apical).
Le System-‐B quant à lui présente un PGFA inférieur à celui du Thermafill® mais supérieur à celui de la condensation latérale. L’auteur conclue que le Thermafill® réduirait donc le taux de vides et l’épaisseur de ciment.
Ceci a déjà été confirmé par Gencoglu en 2003(21) lors d’une étude comparant plusieurs
techniques d’obturations : les systèmes de Gutta sur tuteur présentent un meilleur pourcentage en Gutta Percha que le System B et le thermocompactage, qui eux même sont supérieurs à la condensation latérale.
Une étude de 2011 de Marciano and coll. (31) compare le PGFA, le pourcentage de vides et de ciment entre le System-‐B, la technique monocône, la condensation latérale, et le Thermafil®. Les auteurs concluent que le Thermafill® présente le PGFA le plus élevé et le pourcentage en vides et en ciment le plus faible quelle que soit la distance de l’apex (sections réalisées à 2, 4 et 6mm de l’apex). Le System-‐B présente un PGFA plus faible que la technique précédente, et un pourcentage en vides et en ciment plus important. Viennent ensuite la condensation latérale et la technique monocône qui ne présentent pas de différence significative entre elles, mais leur PGFA est moins important que les deux autres techniques, et le pourcentage en vides et en ciment plus important.
En 2012, Rodrigues and coll. (42) comparent le PGFA pour la condensation latérale et la technique monocône sur des canaux mésiaux de molaires mandibulaires. Les auteurs concluent que la technique monocône montre un PGFA plus important que la condensation latérale dans le tiers apical. En revanche, il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques au niveau des tiers médian et coronaire. Ces résultats peuvent être expliqués par le fait que les canaux mésiaux des molaires maxillaires sont souvent courbes. De ce fait le fouloir utilisé lors de la condensation latérale atteint avec difficulté la zone apicale, ce qui rend difficile de fouler correctement le maître cône et les cônes accessoires.
Selon Golberg et coll en 2001(22), les techniques de Gutta sur tuteur, le System B et la
gutta injectée permettent une obturation des canaux latéraux supérieure aux autres techniques, l’Ultrafill® (gutta injectée) étant la plus efficace. Viennent ensuite, d’après les résultats de son étude, la technique combinée et enfin la condensation latérale.
Weis compare en 2004 l’épaisseur de ciment et la pénétration de celui ci dans les tubuli dentinaires entre la condensation latérale à froid, le Sytem-‐B, le Thermafil® et le SimpliFill® en obturant 44 canaux mésiaux de molaires mandibulaires. Il ressort de cette étude que l’épaisseur de ciment est dépendante du type d’obturation utilisé. L’épaisseur de ciment est la plus fine pour le Thermafil®, viennent ensuite le System B et la condensation latérale, et ensuite le SimpliFill® ou la couche de ciment est beaucoup plus épaisse. La présence de vides dans l’obturation est la plus faible pour le Thermafil®. La condensation latérale et le System-‐B présentent une quantité de vides sensiblement identique, et la SimpliFill® est la technique pour laquelle le pourcentage de vides est le plus important.
5. Les limites des études comparatives :
Les différentes études comparant les techniques d’obturation ont leurs limites. En effet, elles créent de nombreux biais qui rendent parfois les résultats contradictoires et empêchent leur reproductibilité :
-‐ l’anatomie de la dent et la complexité du système canalaire
Le réseau canalaire radiculaire est propre à chaque dent. Le manque de standardisation des échantillons rend donc difficile une comparaison équitable entre chaque technique. L’utilisation d’échantillons monoradiculés, sans courbure top marquée de la racine permettrait de diminuer les biais provoqués par l’anatomie canalaire (23).
En revanche, il est nécessaire d’inclure tous les types d’anatomie canalaire lors de la comparaison des techniques (canaux fins, larges, ovales, courbure…) car les résultats pour une technique donnée peuvent varier en fonction de l’anatomie canalaire (13).
Les blocs de résine calibrés pourraient supprimer cette contrainte, et également minimiser les biais créés par l’instrumentation mécanique (chaque bloc de résine est préparé de la même façon) mais leur texture est trop différente de la dent naturelle. La dentine est un excellent isolant thermique, alors que les propriétés de la résine sont mal connues (17).
De plus, l’efficacité des techniques d’obturation varierait en fonction de la largeur du canal obturé : d’après Mente and coll (33) en 2007, la condensation latérale (à cause des fouloirs) induirait des fêlures de la dentine radiculaire dans le cas de dent au canaux larges n’ayant pas terminé leur développement.
-‐ Ciment de scellement et matériau d’obturation
Le ciment d’obturation canalaire peut différer selon les études, ce qui rend difficile ici aussi la comparaison des techniques. On ne peut donc pas généraliser les résultats obtenus pour une technique avec un ciment de scellement.
Il faudrait réaliser une étude comparant tous les ciments existants utilisés avec toutes les techniques d’obturation.
Il faut noter que même si le gold-‐standard est la Gutta-‐Percha, de nouveaux matériaux d’obturation aux propriétés intéressantes tel que le Resilon font leur apparition. Le manque d’étude et de recul le concernant ne sont pas en faveur d’un abandon de l’utilisation de la Gutta Percha (Stratton (50) en 2006, Shanahan (47) en 2011).
-‐ les outils de comparaison et le manque de standardisation (36)
Les études exposées dans ce travail comparent toutes la même chose, les techniques d’obturation endodontique ou les ciments de scellement endodontiques. Pourtant, certaines comparant les mêmes techniques donnent des résultats diamétralement opposés, et ceci peut être expliqué en partie par un manque de standardisation entre ces études. En effet, dans les protocoles décrits, il est facile de constater que le matériel utilisé varie parfois beaucoup d’une étude à l’autre : les solutions d’irrigation utilisées ou leur pourcentage sont différents d’un protocole à l’autre, la mise en forme canalaire est réalisée avec des systèmes manuels ou rotatifs différents d’un auteur à l’autre, les colorants utilisés sont différents…
L. Pommel a montré en 2001 que les méthodes qui évaluent l’étanchéité apicale donnent des résultats différents sur une même dent. Il explique ce phénomène par les interactions qui peuvent ou non exister entre les tissus dentaires et les produits utilisés pour ces études (radio isotopes, colorants…). Egalement il souligne le fait que ces tests ne sont pas toujours reproductibles, et qu’il peut exister des variations dans leur protocole de réalisation.
Mente souligne en 2007 (33) l’importance de faire réaliser les mesures par deux examinateurs indépendants et de répéter celles ci pour tenter d’éliminer les erreurs de mesures. En revanche, le fait d’augmenter le nombre d’opérateurs pourrait augmenter le risque d’erreurs dans le protocole utilisé dans l’étude.
Camps and coll. concluent en 2001(39) que lors des tests de pénétration des fluides sous pression de nombreux facteurs influent sur les résultats : la pénétration est plus importante pour un temps de mesure court ainsi qu’une pression importante, le diamètre du capillaire serait aussi responsable de variations. Ceci met en exergue la nécessité de standardisation des études et des protocoles appliqués dans celles ci, pour s’affranchir de ces biais et pour avoir des études comparables.
En ce qui concerne la pénétration des fluides sous pression, il est également important de standardiser la pression appliquée et le temps de mesure, car selon Verïssimo en 2006 (53), puisque ces paramètres varient entre les études, ce qui ne permet pas de comparer celles ci.
Pour finir, De-‐Deus souligne en 2008 (12) le fait que les outils de comparaison des
techniques d’obturation ne seraient pas tous adaptés. En effet celui ci ne trouve aucune différence de percolation apicale entre la condensation latérale, le Thermafil et le System B, en utilisant deux outils de comparaison : la pénétration bactérienne et l’extraction du colorant. Toujours d’après cet auteur ces comparaisons in vitro ne seraient pas représentatives de la réalité clinique, il serait donc nécessaire de trouver de nouvelles techniques d’investigation plus proches de ce qu’il se passe in vivo et d’en définir une comme le gold standard, ce qui permettrait d’allier reproductibilité et fiabilité.