Liste des abréviations
cm 3 : Centimètre cube
F- Spécificités militaires
3- Prise en charge hospitalière :
Cette phase conditionne la suite de la prise en charge, oriente le choix des examens complémentaires et dicte la conduite thérapeutique.
La prise en charge d’un traumatisé du thorax en salle d’urgence comprend l’appréciation clinique et biologique de la fonction respiratoire, de l’état hémodynamique et la poursuite de la réanimation ventilatoire et circulatoire. Une détresse respiratoire relève le plus souvent de gestes de réanimation tels : exsufflation, drainage pleural, obturation d’un thorax soufflant, intubation alors que le geste chirurgical est proposé en cas d’instabilité hémodynamique.
►L’examen clinique en salle d’urgences comprend : -la recherche et l’examen soigneux des orifices :
© Le siège des orifices et le trajet probable sont des éléments importants à préciser et interviennent dans les décisions thérapeutiques. Les plaies par projectile et en particulier par balle sont plus souvent transfixiantes,
© L’examen du blessé doit être très complet en se souvenant qu’un deuxième orifice est parfois très à distance et que le nombre d’orifices n’est pas forcement pair. Il faut examiner avec soin le dos et le périnée et ne pas méconnaitre un petit orifice qui peut parfois être caché dans un pli ou par du sang séché,
© L’aspect et la taille des orifices sont importants. Les lésions délabrantes avec perte de substance sont souvent la conséquence de lésions par éclats ou de lésions par fusil de chasse. On parle de thorax ouvert ou de thorax soufflant lorsque la plaie n’est pas étanche et permet une communication entre la cavité pleurale et l’extérieur. Cette communication a pour conséquence une inefficacité respiratoire et il est nécessaire d’obturer un orifice soufflant.
56 -les plaies n’intéressant qu’un hémithorax ;
-les plaies transaxiales, ou transmédiastinales, qui franchissent la ligne médiane et sont souvent très graves. Même chez un patient stable, elles doivent faire craindre et rechercher une atteinte œsophagienne, trachéo-bronchique ou vasculaire ;
-les plaies thoraco-abdominales ;
-les plaies avec un ou plusieurs orifices sous le niveau des mamelons et de la pointe de l’omoplate qui doit faire suspecter une plaie thoraco-abdominale avec traversée du diaphragme et pénétration abdominale ;
-les plaies de la face antérieure du thorax qui doivent faire suspecter une plaie du cœur.
►Le bilan en salle d’urgences comprend : -la radiographie thoracique
Fait partie des premiers examens indispensables en cas de traumatisme thoracique. Sa réalisation de manière systématique, si elle est combinée à un examen clinique attentif, est parfois pour des raisons d’ordre économique controversée outre atlantique [1].Néanmoins sa pratique systématique reste recommandée en France. Il s’agit généralement d’un cliché antéropostérieur sur un patient couché qui permet rapidement de renseigner sur la présence d’un épanchement nécessitant un drainage, d’apprécier la violence du traumatisme (fractures de côte, un volet, etc.) de suspecter certaines complications telles une contusion pulmonaire, une rupture diaphragmatique ou une rupture de l’isthme. Cet examen, réalisé dans des conditions de l’urgence est toutefois d’une sensibilité médiocre pour la détection des épanchements thoraciques, des lésions parenchymateuses, vasculaires et des lésions diaphragmatiques [1] mais reste
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néanmoins un examen de débrouillage simple, rapide et donc rentable chez les polytraumatisés, notamment pour dépister des atteintes de l’aorte [1].
-l’échographie FAST (focused assessmentwith sonography for trauma) réaliser à l’heure actuelle chez tout polytraumatisé instable permet notamment la détection des épanchements intra péricardiques [2].
-la pose d’un drain pleural, en cas d’épanchement.
- la tomodensitométrie thoracique ou corps entier, est un examen fondamental à réaliser de manière systématique chez tout patient victime d’un traumatisme thoracique majeur hémodynamiquement stable ou stabilisé, permettant un bilan lésionnel très complet dont l’intérêt a été largement démontré par des nombreuses publications.
Cet examen permet une analyse plus sensible que les autres examens disponible pour la détection des lésions thoraciques, en particulier une contusion pulmonaire, des lésions des gros vaisseaux (2).
Il est le plus souvent intégré dans le cadre d’un protocole « scanner corps entier », grâce aux nouvelles machines multibarettes permettant l’acquisition des coupes jointives, rapides, couplé à une injection de produit de contraste. L’étude se fait alors en fenêtres parenchymateuse, osseuse, médiastinale de manières axiale, mais aussi avec reconstructions coronales et sagittales améliorant le rendement de détection des lésions de l’aorte, de l’arbre trachéo-bronchique et du squelette thoracique [2].
En pratique, à l’issue du bilan initial en salle d’urgences, les patients peuvent être schématiquement classés en quatre groupes (Figure 18): les patients en détresse respiratoire, les patients en arrêt cardiaque, les patients instables, et les patients stables.
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Figure 18 : Arbre décisionnel. Accueil d’un traumatisé du thorax en salle
59 ►Patients en détresse respiratoire:
La détresse est le plus souvent traitée par des mesures de réanimation tels la ponction, le drainage, l’obturation d’un thorax soufflant ou l’intubation orotrachéale. Seuls certains traumatismes trachéaux ou une impossibilité d’intubation nécessite un abord chirurgical urgent pour réaliser une trachéotomie.
►Patients en arrêt cardiaque:
L’existence d’un arrêt cardiaque à l’arrivée doit faire discuter une thoracotomie de ressuscitation en salle d’urgence. Le principe est d’aborder très rapidement l’hémithorax gauche, de tenter de rétablir une hémodynamique par un clampage de l’aorte descendante et un massage cardiaque interne [1, 76 ,77], et, si ces manœuvres sont efficaces, de transférer le malade au bloc pour achever les gestes d’hémostase.
Ces thoracotomies sont recommandées et réalisées de façon standardisée aux états unis, en Afrique du sud et plus globalement dans les pays anglo-saxons [1]. En France par contre, ces techniques sont très peu réalisées car jugées souvent extrêmes et traumatisantes pour les équipes d’urgences peu préparées [1]. Néanmoins, quelques recommandations françaises tentent toutefois d’émerger dans la littérature [1], reprenant les recommandations internationales et européennes prônées par l’Advanced trauma life support (ATLS) [1]. Les indications prennent en compte le délai écoulé entre l’arrêt circulatoire et la mise en œuvre de cette chirurgie. Ce délai semble être fixé à moins de 15 minutes selon la société française d’anesthésie et réanimation [1].
Ces patients sont opérés sans imagerie [75]. Le taux global de survie après thoracotomie de sauvetage est variable selon les séries, les plus optimistes rapportent un taux de survie entre 8% et 16% [1] certaines séries ont rapporté
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des taux de survie de 38 % [78]. Lockey et coll. [80] rapportent même un taux de survie de 7,5 % après thoracotomie de sauvetage sur une série de 909 patients admis en arrêt cardio- circulatoire [79].
►Patients instables :
Un blessé instable est un blessé présentant un tableau de choc hémorragique ne répondant pas aux mesures de réanimations (remplissages, vasopresseurs). C’est aussi un blessé présentant des signes qui doivent faire suspecter une tamponnade et une plaie du cœur.
Ces signes sont parfois complets (tachycardie, turgescence des veines jugulaires, décubitus impossible, triade de Beck rarement complète), mais souvent incomplets.
Ils doivent cependant, lorsqu’ils sont associés à une plaie de l’aire cardiaque, faire considérer le blessé comme hémodynamiquement instable.
Ces blessés doivent être conduits sans délai au bloc opératoire pour bénéficier d’un geste chirurgical [1,81]. Il est toujours souhaitable, si cela est possible, sans retarder la prise en charge, de réaliser une radiographie thoracique et une échographie recherchant un épanchement intrapéritonéal associé et un épanchement péricardique [1,81-84,86]. De même, il est toujours souhaitable, si l’état du blessé le permet de drainer un hémothorax, ce qui facilite l’induction anesthésique et le temps d’exploration chirurgicale. Néanmoins, si le drain thoracique ramène un hémothorax extrêmement abondant au débit ininterrompu avec une majoration de la chute tensionnelle, il faut clamper le drain pour éviter un désamorçage cardiaque et aborder le thorax en urgence [1].
Dans le cas rapporté dans notre étude, le bilan minimal réalisé comprenait une radiographie du thorax ayant objectivé un hémothorax basal gauche, le geste chirurgical urgent était justifié par une dégradation hémodynamique rapide et a
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consisté en la résection-suture de la veine intercostale basithoracique gauche avec lobectomie inférieure gauche terminée par la mise en place de deux drains thoraciques.
►Patients stables :
Chez un blessé stable ou stabilisé par la réanimation initiale, il faut compléter le bilan qui peut comporter, outre la tomodensitométrie, une échographie cardiaque, une endoscopie bronchite, une angiographie, etc.
L’indication chirurgicale découle de l’examen clinique, de ces examens complémentaires, des données du drainage pleural et de l’évolution du blessé
[1].
On peut distinguer des indications immédiates et des indications différées qui sont résumées dans le (tableau 1).
Dans notre observation :
-La stabilisation secondaire hémodynamique et ventilatoire du blessé a permis la réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien mettant en évidence, outres les lésions thoraciques et les deux drains posés en place, le projectile en situation intracanalaire à hauteur de T12.
-La myélographie a retrouvé un aplatissement médullaire (Figure.2).
Par ailleurs, ni l’opacification œsophagienne, ni la fibroscopie bronchique, ni la vidéothoracoscopie n’ont été nécessaire pour la suite de notre prise en charge.
►L’évolution secondaire de ces patients, stables ou instables à l’arrivée à l’hôpital, est potentiellement grevée de nombreuses complications spécifiques ou non du traumatisme : caillotage pleural, empyème thoracique, pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire aigu, maladie thromboembolique, etc.… Toutefois ces blessés, souvent jeunes peuvent même après chirurgie être extubés
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dans les heures qui suivent, quitter la réanimation en 48 heures et l’hôpital en une dizaine de jours.
Les blessés totalement asymptomatiques dont le bilan lésionnel est négatif peuvent sortir de l’hôpital après un deuxième contrôle radiologique le lendemain de leur admission.
En ce qui concerne le cas rapporté dans notre observation, les suites opératoires ont été simples et aucunes complications n’avaient émaillées la période postopératoire.
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Tableau 1.Indications chirurgicales devant un traumatisme thoracique chez un blessé stable [1]
Signes cliniques Traumatisme pénétrant
Voie d’abord Moment de la chirurgie Hémothorax abondant >1,5L (1L pour certains auteurs) oui Thoracotomie ou thoracoscopie J0 Hémothorax persistant >300 cm3/h (200 cm3) pendant 2 h oui Thoracotomie ou thoracoscopie J0 Lésion diaphragmatique évidente oui Laparotomie ou laparoscopie et/ou thoracoscopie ou thoracotomie J0 ou j1 (si pas de lésions abdominales) Lésion pariétale Oui (perte
de substance) Thoracotomie J0 : lésions ouvertes J1 à J4 : volets Lésions trachéo-bronchiques
Oui, rares Thoracotomie J0 Lésion du cœur oui Thoracotomie/sternotomie J0 Lésion des gros
vaisseaux
oui Thoracotomie/sternotomie ou traitement
endovasculaire
Plaies= J0
Lésion œsophagienne oui Thoracotomie J0 Suspicion de lésion diaphragmatique oui Thoracoscopie(ou thoracotomie) J0 ou j1 Suspicion de lésion du cœur
oui Voie sous xiphoïdienne, thoracoscopie,
sternotomie
J0
Hémothorax résiduel oui Thoracoscopie J3 à j7 Bullage persistant oui Thoracoscopie J3 à j7
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a- Chirurgie
La gravité extrême de certaines lésions ne doit pas faire oublier qu’environ 80% des plaies du thorax sont traitées par un simple drainage pleural. Le traitement chirurgical n’est mis en œuvre, en fonction des centres, que dans 5% à 30% des cas [1,2]. Les indications de ce traitement chirurgical sont variables, fondées en premier chef sur l’état hémodynamique du patient puis sur le bilan clinique et paraclinique et parfois sur l’évolution clinique de ces patients.
Les blessés dont l’hémodynamique est instable (choc hémorragique ou tamponnade cardiaque) doivent bénéficier d’une procédure chirurgicale en urgence avec un abord sur un patient en décubitus dorsal qui peut être une sternotomie, une thoracotomie antérolatérale ou une sternothoracotomie bilatérale transverse afin d’assurer l’hémostase au plus vite.
Chez les blessés stables, un abord chirurgical précoce est indiqué devant une hémothorax initial abondant et/ou persistant, une lésion diaphragmatique évidente, une lésion délabrante de la paroi thoracique. Un abord chirurgical peut aussi être indiqué à titre diagnostique en cas de suspicion d’une lésion cardiaque (siège de la plaie sous le mamelon) ou d’une lésion du diaphragme (tableau1). Actuellement, la thoracoscopie, suggérée par des nombreux auteurs [1,2] trouve une place de choix dans la gestion des hémothorax chez le patient stable et permet de réaliser des gestes d’hémostases similaires à ceux réalisés à thorax ouvert. Les principales indications de la thoracoscopie sont résumées sous forme de tableau (tableau 2).
Chez notre patient, le geste chirurgical urgent était justifié par une dégradation hémodynamique rapide et a consisté en la résection-suture de la veine intercostale basithoracique gauche avec lobectomie inférieure gauche.
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Tableau 2 : Indications de la thoracoscopie dans les traumatismes pénétrants du thorax [1].
Blessé stable Moment de la thoracoscopie Thoracoscopie diagnostique ou thérapeutique indication Position Hémothorax abondant et/ou persistant immédiate Diagnostique : exploration complète, origine de l’hémorragie Thérapeutique : évacuation de l’hémothorax, hémostase Discutée, avec prudence en particulier pour un hémothorax persistant Décubitus dorsal Hémothorax résiduel Retardée (3e au 7e jour)
Thérapeutique Bien reconnue Décubitus latéral Bullage
persistant
Retardée (après le 3e jour)
Thérapeutique Bien reconnue Décubitus latéral Suspicion de plaie du diaphragme Immédiate Diagnostique Thérapeutique (parfois)
Bien reconnue Décubitus dorsal (latéral si retardé et pas d’abord abdominal prévu Suspicion d’hémopéricarde immédiate Diagnostique (conversion si hémopéricarde) Discutée, avec prudence Décubitus dorsal Empyème post-traumatique Retardée, mais avant 14 jours
Thérapeutique Bien reconnue si précoce
Décubitus latéral Corps étranger Immédiate
Retardée
Thérapeutique Reconnue Décubitus latéral ou dorsal
chylothorax retardée Thérapeutique Reconnue, rare Décubitus latéral
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b- Réanimation
Pour les blessés les plus instables, la stratégie globale de réanimation ou damage
control resuscitation (DCR) vise à réduire la mortalité en prévenant la survenue
de la triade létale de Moore (acidose, hypothermie et coagulopathie) et à limiter les risques infectieux [88-90]. Cette stratégie, mise en exergue par l’armée américaine dans la prise en charge du choc hémorragique lors des conflits récents, a pour but d’optimiser la réanimation du traumatisé présentant une hémorragie massive à risque vital [87, 88, 90–93]. Elle consiste en premier lieu à minimiser l’effet d’une hémodilution iatrogène, à prévenir l’aggravation de la coagulopathie et du choc. La réanimation hémostatique repose sur la transfusion précoce de concentrés de globules rouges (CGR), de plasma frais congelé (PFC) et de concentrés plaquettaires (CP) à un ratio proche de 1/1/1 qui permet de diminuer les besoins transfusionnels totaux et d’améliorer la survie en traitant la coagulopathie. La deuxième étape est de traiter le choc, de restaurer la volémie, le transport en oxygène et le débit cardiaque [88, 91-93]. Les grandes lignes du DCR sont reprises dans le (tableau 3).
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• Détection précoce (essentiellement clinique) des patients graves • Hypotension permissive • Prévention/traitement de: - Hypothermie - Acidose - Hypocalcémie • Éviter l’hémodilution
• Transfusion précoce avec ratio élevé PFC/CGR et CP/CGR • Emploi du sang frais total en médecine de guerre si nécessaire • Utilisation des agents hémostatiques:
-Fibrinogène
-Acide tranexamique - Facteur VIIa
• UtilisationpréférentielledeCGRdemoinsde14 jours
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Chez les combattants recevant une transfusion massive (10 à 40 PSL), Holcomb et coll. [93] rapportent, en cas de stratégie libérale, un remplissage au cours des 24 premières heures de prise en charge de plus de 10 L de cristalloïdes. Ce remplissage est à l’origine d’une importante dilution des facteurs de coagulation et des éléments figurés du sang. En plus des effets liés à l’hémodilution, les cristalloïdes semblent jouer un rôle proinflammatoire aggravant l’inflammation secondaire à l’état de choc et à l’activation de la coagulation [95]. Les colloïdes de type hydroxyéthyl amidons augmentent la coagulopathie en diminuant l’action du facteur de Willebrand [96–98]. L’excès de solutés cristalloïdes ou colloïdes dans la prise en charge des blessés en choc hémorragique aggrave leur pronostic [99–103]. Ces données suggèrent un intérêt à la limitation des apports en solutés de remplissage. Pour être optimale, la prise en charge transfusionnelle du patient traumatisé grave en choc hémorragique doit s’accompagner de thérapeutiques adjuvantes : correction de l’hypothermie et de l’acidose permettant de lutter contre la coagulopathie, lutte contre l’hypocalcémie améliorant l’activité des facteurs de coagulation calcium-dépendants [88, 103, 104]. Afin de diminuer les risques infectieux, l’administration d’une antibioprophylaxie orientée par le bilan lésionnel est poursuivie pour une durée n’excédant pas les 24 heures. En cas de besoin, prophylaxie antitétanique y est associée.
c-Drainage thoracique [1, 108-110]
Défini comme le drainage vers l’extérieur d’un épanchement de la cavité pleurale, le drainage thoracique est le geste de base de la chirurgie thoracique. En effet, c’est le traitement de la majorité des épanchements pleuraux et de 70% des traumatismes thoraciques. Ses principales indications en urgences sont le
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pneumothorax spontané, l’hémopneumothorax traumatique et la pleurésie d’étiologies infectieuse, cardiologique ou carcinologique.
La pose d’un drain pleural en cas d’épanchement s’effectue en salle d’urgence au même titre que la mise ne place de la voie veineuse et qu’un remplissage adapté.
►Matériel nécessaire à la pose d’un drain :
-Gants stériles, callot, masque facial, casaque stérile
-Solution antiseptique.
- Champs stériles, compresses stériles.
-Seringue, aiguille intramusculaire, flacon de lidocaïne à1%. -Pince de Kelly, bistouri.
-Drain de taille appropriée.
-Fil de suture non résorbable, tressé de taille 0, kit de suture.
Système de drainage aspiratif réglable à usage unique, source d’aspiration fonctionnelle.
►Choix du drain :
● Selon le type de drain, On distingue :
-les drains de Joly et de Monod. Les premiers sont montés autour de trocarts métalliques à bouts perforants sur lesquels ils coulissent à la manière de cathéters veineux (Figure 19b).
-Les drains de Monod sont des drains souples qui doivent être insérés à travers de larges introducteurs mis en place à l’aide d’une poignée trocart
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L’usage des drains de Joly doit être abandonné. Ils sont associés à un taux de mal position significativement plus élevé que lors d’une insertion avec technique de dissection à la pince, avec un risque de fausse route ou de lésion du poumon.
● Selon la taille du drain,
La taille du drain dépend de l’indication du drainage pleural: - Pneumothorax: calibre 22-24F
- Hémothorax: calibre 28-32F
► Technique de pose :
● Consentement et information du patient
Il est souhaitable d’expliquer le geste et ses risques au patient. En cas d’urgence, cette information est différée.
● Analgésie
Le drainage thoracique est une procédure douloureuse. Chez le patient conscient en ventilation spontanée, une anesthésie locale est réalisée quelques minutes avant l’insertion du drain associée à une analgésie parentérale (paracétamol voir morphine).
L’éventualité d’un malaise vagal à l’introduction du drain ou lors de la réexpansion du poumon doit être anticipée.
● Position du patient
Le patient est couché sur le dos ou légèrement demi-assis, sous oxygénothérapie, le bras homolatéral à la lésion est en abduction voire derrière la tête pour exposer le creux axillaire.
71 ● Asepsie
-Habillage
Le drainage pleural est une procédure invasive avec insertion d’un drain pour plusieurs jours. Une pose aseptique est essentielle pour limiter le risque d’infection du site opératoire et l’empyème pleural: asepsie chirurgicale avec utilisation d’une casaque stérile, d’un callot, d’un masque facial et de gants stériles après lavage antiseptique des mains. La peau du patient est désinfectée en trois temps sur une large surface puis des champs stériles sont mis en place.
- Antibioprophylaxie
Plusieurs études sont en faveur de l’usage d’une antibioprophylaxie, mais d’autres en récusent la pertinence devant la faible incidence (1,6%) de l’empyème chez les patients traumatisés drainés.
► Repérage et choix de la zone d’insertion (figure 20) ● Antérieur
La zone d’insertion se situe au niveau du 2e espace intercostal sur la ligne médio claviculaire. Cette voie apporte une plus grande sécurité lorsque la position de la coupole diaphragmatique n’est pas connue. Elle favorise l’évacuation des épanchements gazeux. Le risque essentiel de cette technique réside dans l’embrochage de l’artère mammaire interne. De plus c’est une voie moins efficace pour drainer les hémothorax des patients le plus souvent en décubitus dorsal. Enfin, elle laisse des séquelles inesthétiques. ● Latéral
La zone d’insertion se situe a un niveau du 4e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure ou moyenne et au-dessus de la ligne mamelonnaire.
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C’est la voie la plus communément réalisée à l’hôpital. Elle a l’avantage de favoriser les écoulements liquidiens.
● Insertion du drain
Une incision de 2cm de l’espace intercostal est réalisée a un niveau du rebord supérieur de la côte inférieure. La paroi est disséquée plan par plan à l’aide de la pince de Kelly ou au doigt. L’ouverture de la plèvre pariétale est