L’atteinte de la paroi thoracique

2- L’atteinte des gros vaisseaux

L’incidence des plaies pénétrantes des gros vaisseaux chez les patients arrivant vivants à l’hôpital est de 0,3 à 10 % [8,23]. Par fréquence décroissante, les vaisseaux lésés sont l’artère sous-clavière, l’aorte descendante, l’artère pulmonaire, la veine cave, les veines pulmonaires [24]. La symptomatologie est là aussi très variable, allant du patient asymptomatique au choc hémorragique. L’atteinte de l’artère sous Clavière passe facilement inaperçue: seuls un tiers des patients présentent la classique association des «4 P » : Pain, no Pulse, Palor, Paralysis [21, 25].

3- L’atteinte de la paroi thoracique

Les lésions de la paroi thoracique incluent les simples lésions de la peau et des tissus mous, les fractures de côte mais aussi les défects pariétaux massifs comme ceux observés dans les plaies par armes de chasse [26] ou par fragments d’explosifs. Indépendamment des lésions sous-jacentes, ces lésions pariétales entraînent une insuffisance respiratoire aiguë d’origine mécanique. Lorsque la surface de la solution de continuité pariétale est supérieure au 2/3 de la surface trachéale, l’air extérieur pénètre à l’inspiration préférentiellement par le défect pariétal, avec perte de toute ventilation efficace (thorax soufflant).

Les lésions de la paroi thoracique incluent aussi les lésions des vaisseaux intercostaux et des vaisseaux mammaires internes dont le saignement peut s’extérioriser mais aussi être responsable d’hémothorax, souvent abondants.

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4-L’atteinte du parenchyme pulmonaire

Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans 80 % des cas, entraînent de manière constante une fuite de sang dans l’espace pleural avec constitution d’un hémothorax ou d’un hémopneumothorax. Si, dans les lésions parenchymateuses limitées, ces hémorragies sont rarement massives en raison des basses pressions régnant dans la circulation pulmonaire et de la haute concentration en thromboplastine du tissu pulmonaire, elles peuvent toutefois être importantes dans les lacérations profondes avec atteinte des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques et intéresser 30 à40% du volume sanguin total [27]. Les fuites d’air sont responsables de la constitution d’un pneumothorax. Celui-ci peut, en cas de fuite aérique importante ou de séquestration dans la cavité pleurale, devenir suffocant et être à lui seul responsable d’une détresse respiratoire et circulatoire. Ces pneumothorax compressifs ou suffocants sont rencontrés dans 2 à 3% des traumatismes pénétrants du thorax [8] et seraient responsables de 5 % des décès dans les traumatismes pénétrants de guerre [28]. Les lésions parenchymateuses pulmonaires sont soit à type de lacération correspondant au trajet de l’agent pénétrant, soit à type de contusion.

5-Les lésions trachéo-bronchiques

Ces lésions sont rares, quelques cas par an dans les centres de traumatologie nord- Américains [29]. Les blessés ayant des lésions trachéo bronchiques pénétrantes décèdent souvent précocement, sur le terrain, de lésions cardio-vasculaires associées [30]. Chez les survivants ayant une atteinte trachéale, des lésions des gros vaisseaux sont retrouvées dans 55% des cas [31].

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L’insuffisance respiratoire aiguë est au premier plan (60 à 75 % des cas). Un emphysème sous-cutané (15 à 40 %), un pneumothorax (16 à 60 %) ou une hémoptysie (20 %) sont observés plus rarement [29]. Les lésions du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéo bronchique peuvent être responsables d’embolie gazeuse systémique en cas de création de fistule aéro-vasculaire. Leur fréquence est estimée à 4% dans les traumatismes thoraciques sévères [32].

6-L’atteinte œsophagienne

Comme les lésions trachéo bronchiques, les traumatismes pénétrants de l’œsophage sont rares et souvent associés à des lésions vasculaires ou cardiaques. À la phase initiale de la prise en charge, les signes spécifiques sont souvent masqués par les signes cliniques des autres lésions. Une atteinte œsophagienne doit être suspectée devant toute plaie Transmédiastinale, en présence d’un emphysème sous-cutané cervical, d’un pneumo médiastin ou de sang dans la sonde nasogastrique.

7-L’atteinte diaphragmatique

Présente dans 1 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax, sa fréquence s’élève à 59 % dans les plaies de l’aire thoraco-abdominale gauche [33]. Cette lésion est rarement isolée avec atteinte des organes intra-abdominaux (foie, rate, côlon) dans 17 à 39 % des cas [34].L’atteinte diaphragmatique est souvent asymptomatique en elle-même, et c’est l’association de signes thoraciques et abdominaux qui doit la faire suspecter.

En l’absence d’une ascension d’un organe abdominal dans le thorax, les examens d’imagerie usuels ne sont pas contributifs. La radio pulmonaire est normale dans 35 à 67% des cas [21, 35].

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8-L’atteinte du rachis

Des lésions vertébro-médullaires, directes ou indirectes par ébranlement, peuvent également être associées dans 5 à 16% des cas en fonction des séries

[36–38]. L’atteinte du rachis dorsal est la plus fréquente (52 %) et touche 20%

des patients avec un trajet projectilaire transmédiastinal [39,40]. L'atteinte médullaire aggrave alors l’instabilité hémodynamique. Les plaies vertébro-médullaires par armes à feu et par armes blanches sont les première et troisième cause de plaies pénétrantes vertébro-médullaire. Le diagnostic de la plaie est facile quand il s’agit d’une plaie rachidienne avec un tableau neurologique franc. Le mécanisme du déficit neurologique est en rapport avec :

– une pénétration directe de la moelle et des éléments nerveux par l’objet pénétrant,

– la compression médullaire en rapport avec un hématome extradural, une esquille osseuse ou une contusion œdémateuse. Le tableau clinique est fonction du niveau de la lésion médullaire, du caractère complet ou incomplet du déficit et enfin des lésions viscérales associées, graves en particulier au niveau cervical. ► Les lésions médullaires complètes se signalent par une paralysie, la perte de toutes les modalités sensitives (toucher, douleur, température, pression et localisation des parties du corps dans l’espace) au-dessous de la lésion et une altération du contrôle des sphincters urinaire et fécal. Les lésions cervicales hautes entraînent une tétraplégie, fréquemment associée à une insuffisance respiratoire en raison de l’atteinte du nerf qui commande la contraction du diaphragme (nerf phrénique). Les lésions cervicales basses provoquent la paralysie des membres inférieurs et des mains. Dans les lésions thoraciques, la paralysie touche les membres inférieurs.

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Durant la phase aiguë, s’observent : flaccidité des membres paralysés, abolition des réflexes tendineux et rétention urinaire. Cette phase, dite de choc spinal, peut se prolonger sur plusieurs mois. Avec le temps, le patient peut récupérer des mouvements et l’on observe alors une augmentation des réflexes tendineux et du tonus musculaire. On relève également fréquemment la présence de spasmes musculaires. La rétention urinaire est remplacée par l’urgence d’uriner ou l’incontinence urinaire. Le niveau sensitif, contribue également au diagnostic topographique de la lésion. Par exemple, l’altération de la sensibilité jusqu’au nombril indique une lésion médullaire à la hauteur de T10.

► Les lésions médullaires incomplètes sont classées comme suit : syndrome médullaire antérieur, syndrome médullaire postérieur, syndrome central, syndrome hémimédullaire et syndrome radiculaire (inclut le syndrome de la queue de cheval).

- Les syndromes médullaires antérieurs se caractérisent par une atteinte de deux tiers antérieurs de la moelle, se manifestant par un déficit moteur et sensitif au-dessous du niveau de la lésion, avec préservation de la sensibilité profonde (sensibilité vibratoire et notion de la position des parties du corps dans l’espace). Ce syndrome suggère une compression antérieure de la moelle, comme celles observées dans les hernies discales traumatiques ou les lésions ischémiques secondaires.

- Les syndromes médullaires postérieurs se caractérisent par une atteinte de la chorde postérieure, entraînant des troubles de la notion de position des parties du corps dans l’espace. On observe une anomalie de la marche (base élargie, soulèvement excessif des jambes ensuite projetées sur le sol qu’elles touchent avec le talon) et, dans les cas de lésion cervicale, perte d’habileté des membres

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supérieurs et incoordination accentuée par la privation de vision pendant la réalisation des mouvements.

- Les syndromes centromédullaires d’origine traumatique sont plus fréquents chez les patients ayant déjà un canal cervical étroit, comme dans les cas de processus dégénératif des articulations intervertébrales, et subissant une lésion par hyper extension cervicale. On constate une lésion plus importante de la substance grise cervicale, entraînant faiblesse et atrophie des membres supérieurs et une atteinte moindre des membres inférieurs (ces patients ne peuvent, en général, pas marcher), mais pas d’altération sensitive importante. - Les lésions hémimédullaires, d’une moitié de la moelle épinière, connues comme syndrome de Brown-Séquard, sont rarement associées à des lésions traumatiques. Elles se caractérisent par une paralysie et une altération de la notion de position dans l’espace d’un côté du corps (côté de la lésion) et par une perte de la sensibilité douloureuse et thermique du côté opposé à la lésion.

Certains patients présentent seulement une lésion de racine nerveuse associée au traumatisme, au niveau de la fracture spinale. Ce type de lésion affecte plus fréquemment la région cervicale et se manifeste par une douleur sur le trajet de la racine, faiblesse et atrophie des muscles innervés par cette racine.

Lorsque le traumatisme se produit au-dessous de la première vertèbre lombaireL1, seules les racines nerveuses de la queue de cheval sont atteintes. On observe alors faiblesse musculaire et atrophie asymétrique des membres inférieurs (avec prédominance de faiblesse distale, affectant principalement les muscles responsables de la flexion et de l’extension du pied et des orteils), diminution persistante du tonus musculaire et des réflexes tendineux des membres inférieurs et, éventuellement, rétention urinaire.

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► Dans d’autres situations, l’atteinte médullaire peut passer inaperçue, surtout si l’orifice d’entrée de l’objet pénétrant est loin du rachis et la symptomatologie clinique est discrète ou difficile à interpréter. Il importe donc de penser à ce type de lésions devant toute plaie para-vertébrale et de faire un examen neurologique minutieux. De plus une prise en charge rigoureuse et rapide des plaies médullaires permet une amélioration du pronostic fonctionnel et prévient en grande partie la mortalité due aux surinfections méningées.

Par ailleurs, La lésion médullaire cause une incapacité variable en fonction du degré de la lésion, du segment médullaire, des voies nerveuses et des neurones de la moelle épinière atteints. La majorité des patients connaît une amélioration dès la première semaine et jusqu’au sixième mois suivant le traumatisme. La possibilité d’amélioration spontanée diminue après le sixième mois. La mise en place précoce de stratégies de rééducation peut minimiser l’incapacité à long terme.

L’intervention et les conseils de kinésithérapeutes sont essentiels pour éviter ou limiter les déformations articulaires, l’ostéogénie avec fractures secondaires et la thrombose veineuse profonde. La thérapie respiratoire facilite l’élimination de sécrétions et réduit l’incidence d’infections et d’autres complications pulmonaires. Des soins adéquats de la peau parent à l’apparition d’ulcères de pression, et, au niveau des voies urinaires et des intestins, préviennent les complications graves. Toutes ces mesures, en plus d’améliorer la qualité de vie du patient, peuvent contribuer à réduire la morbidité et la mortalité.

Cependant divers problèmes associés sont rencontrés lors d’un traumatisme médullaire :

39 - les ulcères de pressions

- les troubles urinaires

La majorité des personnes victimes de lésion médullaire souffre de perturbations du contrôle urinaire.

- les troubles intestinaux

La lésion médullaire est également source de perturbations du contrôle intestinal. Les lésions hautes provoquent principalement une inactivité de la paroi intestinale (tendance à la constipation chronique) et les lésions basses une incontinence (tendance à l’élimination accidentelle des selles). Bien que, dans la majorité des cas de lésions médullaires, la récupération du contrôle intestinal soit impossible, un programme de rééducation peut entraîner l’intestin à fonctionner toujours au même horaire, facilitant ainsi la vie du patient hors de son domicile.

Les principes de base de la rééducation intestinale sont : alimentation riche en fibres végétales, ingestion appropriée de liquides (2 à 2,5 litres par jour), exercices quotidiens, horaire préétabli pour la stimulation du fonctionnement de l’intestin, massages abdominaux dans le sens des aiguilles d’une montre au moment de l’évacuation et, si nécessaire, usage de laxatif, dans la mesure du possible naturel. Si ces recommandations ne sont pas suivies d’effet, une stimulation digitale avec des gants, par suppositoires ou lavements peut s’avérer nécessaire. Toutes ces mesures doivent toutefois être réalisées sous orientation médicale.

40 - la dysréflexie autonome

La dysréflexie autonomique est une complication fréquente des lésions cervicales, parfois même des lésions médullaires au-dessus de T6. Toute stimulation, qui normalement provoquerait douleur et malaise à une personne sans lésion, peut déclencher une crise de dysréflexie chez une personne dont la sensibilité est abolie par une lésion médullaire. Les causes les plus communes sont : vessie ou intestins pleins et distendus.

Les symptômes les plus fréquents de dysréflexie autonomique sont : maux de tête ; vision de points brillants ; vision floue ; frissons, hypersudation, taches rouges sur la peau au-dessus du niveau de la lésion ; obstruction nasale et fréquence cardiaque basse. La tension artérielle élevée et hors contrôle est la conséquence la plus dangereuse. La dysréflexie est une urgence médicale. Il convient donc, en cas de crise, de faire appel à un médecin.

- la thrombose et embolie pulmonaire

Complications en rapport avec une immobilisation prolongée. - la syringomyélie

Certains patients porteurs de lésion médullaire commencent, plusieurs mois, voire plusieurs années après la lésion, à se plaindre de douleur, d’une élévation du niveau sensitif ou moteur, d’une accentuation de la spasticité, d’une modification de la fonction urinaire, de troubles de la sécrétion sudorale ou même de dysphagie. Les examens d’imagerie révèlent, dans de nombreux cas, la formation de cavités intra-médullaires s’étendant sur divers niveaux, au-dessus et au-dessous de la lésion traumatique et caractérisant ce que l’on appelle une syringomyélie post-traumatique. Considérée rare dans le passé, l’incidence de la syringomyélie chez les patients victimes de lésion médullaire est aujourd’hui,

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grâce à l’IRM, évaluée à environ 8%. Le traitement peut exiger une intervention chirurgicale.

- les troubles de l’humeur

Les troubles de l’humeur, et plus particulièrement la dépression, sont fréquents chez les patients victimes de lésion médullaire. L‘intégration précoce dans des programmes de réadaptation et de socialisation incluant des activités sportives diminuent la prévalence de dépression et d’anxiété.

9-Lésions extra-thoraciques

►Abdomen :

Les lésions extra-thoraciques sont principalement abdominales et souvent pénétrantes dans 35 à 70% des cas et beaucoup plus vulnérantes avec en moyenne trois lésions viscérales par patient [9 ,41].

Les atteintes vasculaires y sont plus fréquentes, jusqu’à 28 % en France contre 3 % pour les plaies par arme blanche [41]. Les organes les plus fréquemment touchés sont le colon, le foie, la rate et les reins. Les traumatismes pénétrants de l’abdomen concernent parfois plusieurs régions anatomiques :

-les plaies thoraco-abdominales sont les plus fréquentes (20 %) et sont associées à une mortalité élevée supérieure à 30% [10,42]. Elles posent en outre le problème de l’atteinte diaphragmatique.

-les plaies abdomino-pelviennes ou abdomino-pelvi-fessières sont plus rares, mais sont caractérisées par leur gravité immédiate liée au risque hémorragique et secondaire liée au risque septique. Leur mortalité hospitalière est évaluée à 10-15 %. En cas d’éviscération, une atteinte viscérale sous-jacente est présente dans 70 à 80 % des cas [43].

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