Radiculopatia cervicale: terapia non chirurgica del dolore al collo e dei sintomi da radiculopatia

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Radiculopatia cervicale: terapia non

chirurgica del dolore al collo e dei sintomi da radiculopatia

JASON DAVID EUBANKS, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio (Stati Uniti)

La radiculopatia cervicale è un processo patologico caratterizzato da compressione nervosa da parte di materiale er- niato dai dischi intervertebrali o da speroni ossei artrosici. Tale compressione determina tipicamente dolore al collo o che si irradia al braccio, oppure sensazione di intorpidimento, deficit sensitivi e disfunzioni motorie al collo e agli arti superiori. La compressione nervosa può essere confermata da esami di imagingmediante risonanza magnetica, o da una mielografia con tomografia computerizzata. Complessivamente, la prognosi dei pazienti è favorevole. Un trattamento non-chirurgico e focalizzato consente di ottenere, nella maggior parte dei pazienti, un miglioramento clinico progressivo. La scelta del trattamento non-chirurgico, peraltro, è supportata da poche evidenze di qualità elevata. Collari cervicali possono essere utili per brevi periodi di immobilizzazione, mentre interventi di trazione possono temporaneamente alleviare la compressione nervosa. Alcuni farmaci possono alleviare il dolore ed i sin- tomi neuropatici. La terapia fisica e le “manipolazioni” possono alleviare il dolore nella regione del collo, mentre blocchi selettivi dei nervi possono essere utili nei confronti del dolore radicolare. Anche se l’effettiva efficacia dei singoli trattamenti appare controversa, un approccio terapeutico “multimodale” può avere effetti benefici. (Am Fam Physician. 2010; 81 (1): 33-40. Copyright© 2010 American Academy of Familiy Physicians).

L

a radiculopatia cervicale determina dolore nella regione del collo, con irradiazione al- l’arto superiore, oppure sensazione di intorpidimento e parestesie nel territorio di distribuzione di una specifica radice nervosa. Il dolore radicolare è spesso associato a alterazioni motorie o sensitive. Anche se le cause della radiculopatia cervicale possono essere varie (es. erniazioni acute dei dischi intervertebrali, spondilosi cervicale, restrin- gimento dei forami), tutte le cause sono accumu- nate dalla compressione e dall’irritazione di una radice di un nervo cervicale in uscita dal midollo.

Epidemiologia

Secondo uno studio epidemiologico l’incidenza annuale, adattata all’età, della radiculopatia cervicale sarebbe pari a 83 casi ogni 100.000 soggetti.¹ L’età dei pazienti è compresa tra 13 e 91 anni, con una lieve maggiore predisposizione per i soggetti di sesso maschile. Il 14,8% dei pazienti con radiculopatia cervicale riferisce precedenti traumi o sforzi fisici abnormi, e solamente nel 21,9% dei casi viene riscontrata una protrusione discale associata alla sintomatologia.¹Spondilosi, protrusione discale o entrambe sarebbero responsabili all’in- circa del 70% dei casi.

Anatomia patologica

Una serie di condizioni può causare una compres-

sione di una radice nervosa a livello della colonna cervicale. Ciascun segmento della colonna al di sotto dell’epistrofeo (da C3 a C7) è composto da 5 articolazioni, comprendenti il disco intervertebrale, due articolazioni tra le faccette vertebrali e due articolazioni uncovertebrali. Le radici nervose sono circondate da questi elementi, ed escono dalla colonna in direzione laterale.

Differentemente dalla colonna lombare, la colonna cervicale presenta radici nervose che escono dalla colonna al di sopra del livello del peduncolo vertebrale corrispondente. La radice nervosa C5, ad esempio, esce a livello dello spazio discale C4- C5, per cui un’erniazione del disco C4-C5 determina tipicamente una radiculopatia C5.

La radice nervosa in uscita può essere compressa dal materiale erniato del disco intervertebrale (erniazione del disco “molle”) oppure da elementi ossei ipertrofici o degenerati (patologia discale “dura”).

In entrambi i casi, allo sviluppo del dolore radicolare contribuisce una combinazione di fattori, che comprende l’intervento di mediatori dell’infiam- mazione (sostanza P), alterazioni della risposta va- scolare, edema intraneurale.²

Presentazione clinica

Il dolore cronico al collo associato a spondilosi è tipicamente bilaterale, mentre il dolore associato a radiculopatia cervicale è più frequentemente mo- nolaterale.³L’irradiazione del dolore varia in base

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alla radice nervosa interessata, anche se sono possi- bili delle sovrapposizioni. L’assenza di dolore irra- diato agli arti non consente di escludere la presenza di una compressione di una radice nervosa. A volte il dolore può essere limitato al cingolo della spalla.³ Alterazioni sensitive o motorie possono essere pre- senti anche in assenza di un dolore significativo. I sintomi sono spesso esacerbati dall’estensione e dalla rotazione del collo (segno di Spurling; Figura 1), in quanto la manovra diminuisce il diametro del forame neurale. Il posizionamento dell’arto superiore al di sopra del capo (segno di abduzione della spalla) esercita un’azione di decompressione della radice nervosa in uscita. La Tabella 1 riporta i pattern classici della radiculopatia cervicale in base alla radice nervosa interessata.^3,4

Prima di porre diagnosi di radiculopatia cervicale il medico deve prendere in considerazione altre possi- bili cause di dolore e disfunzione (Tabella 2).^2,4Se- gni o sintomi mielopatici (es. difficoltà nei movi- menti di destrezza manuale; alterazioni dell’andatura; segni obiettivi di interessamento dei motoneuroni superiori, come il segno di Hoffman, il segno di Babinski, iper-reflessia, clono) suggeriscono una compressione midollare più che una compressione di una radice nervosa. Una compressione midollare necessita tipicamente di una decompressione chirurgica, in quanto la mielopatia è progressiva e non migliora con interventi non-chirurgici. I

seguenti fattori suggeriscono una diagnosi diversa da una radiculopatia cervicale: età inferiore a 20 anni o superiore a 50 anni, in particolare se il pa- Figura 1. Segno di Spurling. La compressione assiale della colonna e la rotazione del capo dallo stesso lato dei sintomi riproducono o aggravano i sintomi di radiculopatia cervicale. La presenza di dolore dallo stesso lato della rotazione del capo è solitamente indicativa di una stenosi foraminale e di irritazione della radice nervosa.

Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):

Indicazioni per la pratica clinica

Indicazione clinica Livello di

evidenza

Referenze bibliograﬁche Dolore radicolare acuto

Un breve ciclo (una settimana) di immobilizzazione mediante un collare cervicale può alleviare il dolore radicolare

C 9

La trazione cervicale condotta a livello domiciliare può ottenere un sollievo temporaneo del dolore radicolare

C 10, 11

Gli oppiacei possono alleviare un dolore radicolare di durata pari ﬁno ad 8 settimane. A 13, 14 Nei pazienti con radiculopatia cervicale, dopo la risoluzione della fase di dolore acuto i pro-

tocolli di esercizio e di manipolazione devono focalizzarsi sullo stretching e sul rafforzamento della muscolatura

C 17-19

Blocchi selettivi delle radici nervose possono alleviare il dolore radicolare, ma in rari casi possono causare gravi complicanze

B 20-24

Dolore radicolare cronico

Farmaci antidepressivi (antidepressivi triciclici, venlafaxina, tramadol) possono alleviare il dolore neuropatico cronico

A 15, 16

A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml

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ziente presenta segni e sintomi di una malattia si- stemica; dolore continuo a riposo; segni o sintomi costanti o ingravescenti; rigidità nucale in assenza di traumi; alterazioni del livello di coscienza; segni e sintomi riferibili al sistema nervoso centrale; fattori di rischio per lassità legamentosa o di instabi- lità atlanto-epistrofeo, come ad esempio nei pazienti con sindrome di Down o con malattie eredi- tarie del connettivo; insorgenza improvvisa di un dolore acuto e insolito al collo o al capo, associato o meno a sintomi neurologici; sospetta dissezione dell’arteria cervicale; attacchi ischemici transitori, che possono indicare un’insufficienza vertebro-ba- silare, un’ischemia nel territorio di distribuzione della carotide, o un ictus; segni di sospetto per una neoplasia; segni di sospetto per infezioni, come di- schiti, osteomieliti, tubercolosi; insuccesso di un intervento di fusione vertebrale chirurgica; defor- mazione strutturale progressiva e dolorosa; alterazioni dei risultati degli esami di laboratorio.⁵ Valutazione diagnostica

I pazienti adulti con dolore al collo e sintomi radicolari persistenti vanno sottoposti ad esami radio-

grafici in proiezione antero-posteriore (con bocca aperta), in proiezione antero-posteriore a livello del tratto cervicale inferiore, ed in proiezione laterale neutra.⁵In un paziente con sospetta radiculopatia cervicale, ma con esami radiografici normali, quando un periodo di trattamento non-chirurgico fallisce occorre eseguire ulteriori esami, volti all’identificazione di un possibile trattamento più efficace. L’elettromiografia può essere utile nei casi dubbi. In presenza di reperti radiografici normali ma di sintomi che persistono, il paziente andrebbe sottoposto ad un esame di imaging con risonanza magnetica (magnetic reso- nance imaging, MRI), allo scopo di valutare la presenza di un’ernia discale associata o meno ad osteofiti spondilosici compressivi (Tabella 2). Nei pazienti portatori di pacemaker o di apparecchi di supporto cervicale in acciaio inossidabile la mielografia con tomografia computerizzata può essere utilizzata in sostituzione dell’esame di MRI.

Evoluzione naturale della patologia

La maggior parte dei pazienti con radiculopatia cervicale presenta una prognosi favorevole.^1,6Se- Tabella 1.

Pattern classici della radiculopatia cervicale

Alterazioni

Radice nervosa Interspazio Distribuzione del dolore Motorie Sensitive Riﬂessi C4 C3-C4 Parte bassa del collo, trapezio NA Parte inferiore del

collo e al cingolo scapolare

NA

C5 C4-C5 Collo, spalle, superﬁcie laterale del braccio

Deltoide, ﬂes- sione del go- mito

Superﬁcie laterale del braccio

Bicipitale

C6 C5-C6 Collo, superﬁcie dorso-laterale (radiale) del braccio, pollice

B i c i p i t e , e s t e n s i o n e del polso

Superﬁcie laterale dell’avambraccio, pollice

Brachioradiale

C7 C6-C7 Collo, superﬁcie dorso-laterale dell’avambraccio, dito medio

T r i c i p i t e , ﬂessione del polso

Superﬁcie dorsale dell’avambraccio, dito indice

Tricipitale

C8 C7-C8 Collo, superﬁcie mediale

dell’avambraccio, dita dal lato ulnare

Flessori delle dita

Superﬁcie mediale dell’avambraccio, dita dal lato ulnare

NA

T1 C8-T1 Superﬁcie ulnare dell’avambraccio

Muscoli in- trinseci delle dita

Superﬁcie ulnare dell’avambraccio

NA

NA = non si applica.

Informazioni tratte dalle referenze bibliograﬁche 3 e 4

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condo uno studio epidemiologico di grosse di- mensioni, nell’arco di un periodo di follow-up di 5 anni il 31,7% dei pazienti con radiculopatia cervicale sintomatica presenta una recidiva dei sintomi, ed il 26% necessita di un intervento chirurgico a causa di dolore, deficit di sensibilità, ridu- zione di forza.¹Alla valutazione di follow-up fi- nale quasi il 90% dei pazienti dello studio era asintomatico o presentava solo una lieve limitazione funzionale attribuibile al dolore.¹

In un altro classico studio sull’evoluzione naturale della radiculopatia cervicale, 51 pazienti sono stati seguiti per un periodo compreso tra 2 e 19 anni.⁶Alcuni mesi dopo l’esordio della patologia il 43% dei pazienti non presentava sintomi, il 29% presentava sintomi lievi o intermittenti, mentre il 27% presentava un dolore maggiormente invalidante rispetto all’esordio. Nessun paziente con dolore radicolare ha presentato un’evoluzione verso una mielopatia.

Strategie terapeutiche non-chirurgiche

Il trattamento non chirurgico è efficace nella maggior parte dei pazienti con radiculopatia cervicale.

In uno studio di coorte, della durata di un anno, ri- guardante 26 pazienti con documentata ernia del nucleo polposo del disco intervertebrale e radiculopatia sintomatica, un programma terapeutico non-chirurgico specifico è risultato efficace nel 92% dei pazienti.⁷I singoli trattamenti non-chirurgici sono in realtà scarsamente supportati da evidenze di qualità elevata; un approccio “multimodale” è tuttavia in grado di alleviare la sintomatologia.

Nell’impostazione di un trattamento non-chirurgico è innanzitutto importante definire l’acuzie del processo. Il dolore attribuibile ad una compressione di un nervo da parte di un’erniazione “molle”

di un disco intervertebrale è in genere caratterizzato da una presentazione maggiormente acuta, as- Tabella 2.

Diagnosi differenziale della radiculopatia cervicale

Condizione Caratteristiche

Dolore cardiaco Dolore che si irradia agli arti superiori, particolarmente a livello della spalla e del braccio sinistri, e che ha una possibile origine cardiaca

Mielopatia cervicale spondilosica Modiﬁcazioni dell’andatura, frequenti cadute, disfunzione dell’alvo o vesci- cale, difﬁcoltà ad utilizzare le mani, rigidità degli arti, disfunzione sessuale associata ad alterazioni dei motoneuroni superiori

Sindrome da dolore regionale comples- sa (distroﬁa simpatica riﬂessa)

Dolore spontaneo e dolore alla palpazione degli arti, spesso sproporzionati rispetto ai reperti dell’esame obiettivo, associati ad alterazioni cutanee, ﬂut- tuazioni vasomotorie o distermia; i sintomi si manifestano spesso dopo un evento scatenante

Sindromi “da intrappolamento” di un nervo

Ad esempio: sindrome del tunnel carpale (nervo mediano) e sindrome del tunnel cubitale (nervo ulnare)

Herpes zoster Inﬁammazione acuta di un ganglio di una radice dorsale che determina una radiculopatia dolorosa con distribuzione metamerica

Tumori intra- ed extra-spinali Schwannomi, osteocondromi, tumori di Pancoast, tumori tiroidei ed esofagei, linfomi, meningite carcinomatosa

Sindrome di Parsonage-Turner (amio- troﬁa nevralgica)

Insorgenza acuta di dolore a livello prossimale degli arti superiori, spesso se- guita da diminuzione di forza e da alterazioni della sensibilità; interessa tipicamente il plesso brachiale superiore

Lesione da post-sternotomia mediana Si sviluppa in seguito ad un intervento di cardiochirurgia; una radiculopatia C8 può svilupparsi in seguito ad una frattura occulta della prima costa Patologie della cufﬁa dei rotatori Dolore alla spalla e alla superﬁcie laterale del braccio

Sindrome dell’outlet toracico Disfunzione dei nervi mediano e ulnare (radici nervose del plesso brachiale inferiore, C8 e T1), da compressione da cause vascolari o neurogene, frequentemente da parte di una spessa banda di tessuto che si estende dalla prima costa al processo trasverso di C7

Informazioni tratte dalle referenze bibliograﬁche 2 e 4

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sociata o meno ad irradiazione dei sintomi a livello dell’arto superiore. Un dolore al collo cronico, assiale e bilaterale con irradiazione al braccio è solitamente attribuibile ad una spondilosi cervicale, e può riconoscere una serie di cause, compresa la de- generazione del disco intervertebrale e delle articolazioni delle faccette vertebrali. In alcuni pazienti può essere utile un’adeguata informazione su questo e su altri aspetti della radiculopatia cervicale.

Una review sistematica non ha peraltro evidenziato un’efficacia dell’informazione – educazione del paziente (focalizzate sullo sviluppo di abilità per far fronte alla limitazione funzionale, nonché sul tradizionale “addestramento del collo”) nel trattamento del dolore al collo e del dolore radicolare alle braccia.⁸

Immobilizzazione

Nei pazienti con dolore acuto al collo secondario a radiculopatia cervicale, un breve ciclo (una settimana) di immobilizzazione del collo con un collare cervicale può attenuare i sintomi durante la fase infiammatoria.²Anche se l’efficacia dell’immobilizzazione non sembra in grado di modificare l’evoluzione o l’intensità del processo patologico,^2,3,9 l’intervento può comunque ottenere effetti benefici in alcuni pazienti.

Trazione

Interventi di trazione cervicale condotti a livello domiciliare possono alleviare i sintomi radicolari.^2,3,10La trazione ha lo scopo di allargare il forame intervertebrale e di decomprime la radice nervosa interessata. Tipicamente una forza di trazione pari a 2-6 kg viene applicata ad un angolo di

circa 24 gradi di flessione, per intervalli di 15-20 minuti.²La trazione è più efficace dopo che il dolore muscolare acuto si è risolto, e non va condotta nei pazienti con segni di mielopatia.²Secondo una recente review sistematica, che ha riguardato interventi di trazione meccanica in pazienti con dolore al collo presente da più di 3 mesi, associato o non associato a sintomi radicolari, le evidenze in favore o contrarie a questo tipo di intervento nel trattamento di sintomi cronici sarebbero peraltro insufficienti.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica può essere utile nell’alleviare il dolore cronico associato a radiculopatia cervicale. Anche se non è stato finora possibile dimo- strare effetti benefici specifici nel trattamento della radiculopatia cervicale, i risultati positivi ot- tenuti nel trattamento della radiculopatia lombare e del dolore lombare suggeriscono un possibile ruolo dei farmaci anche nel trattamento dei sintomi che si manifestano a livello cervicale. Gli anti-infiammatori non steroidei sono efficaci nel trattamento del dolore lombare acuto,^3,12e molti medici considerano questi farmaci una prima scelta anche nel trattamento del dolore al collo e con irradiazione alle braccia. Alcuni pazienti traggono be- neficio dall’aggiunta di farmaci analgesici narco- tici, miorilassanti, antidepressivi o anticonvulsi- vanti. Anche se non erano specificamente rivolte alla radiculopatia cervicale, una review sistematica ed una meta-analisi suggeriscono un’efficacia dei farmaci oppiacei nel trattamento del dolore neuropatico di durata pari fino ad 8 settimane.^13,14Le evidenze in supporto di trattamenti di durata su-

Figura 2. Immagini in T2 ottenute mediante risonanza magnetica in un paziente con radiculopatia C6 destra. A) Proiezione sagittale che evidenzia una spondilosi ai livelli C5-C6 e C6-C7 (indicata dalle frecce). B) Proiezione assiale che evidenzia a destra un complesso disco – osteofita a livello di C5-C6 (indicato dalla freccia), che esercita una pressione sulla radice nervosa C6.

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periore a 2 mesi sono invece insufficienti. I miorilassanti (es. ciclobenzaprina) possono essere efficaci nell’alleviare il dolore acuto al collo localizzato a livello dell’inserzione dei muscoli.²

La terapia farmacologica può essere utile nei pazienti con dolore radicolare cronico che rifiutano l’intervento chirurgico o che continuano a presen- tare dolore anche dopo l’intervento chirurgico. Se- condo una review sistematica gli antidepressivi triciclici e la venlafaxina sarebbero in grado di ottenere, in pazienti con dolore neuropatico cronico, per lo meno un moderato sollievo della sintomatologia dolorosa.¹⁵Secondo un’altra review sistematica anche il tramadolo sarebbe in grado di alleviare in maniera significativa il dolore neuropatico cronico.¹⁶

I corticosteroidi orali vengono frequentemente utilizzati per trattare il dolore radicolare; non sono tuttavia disponibili evidenze di elevata qualità che dimostrino che questi farmaci sono effettivamente in grado di modificare l’evoluzione della malattia.³ La somministrazione cronica di steroidi va evitata per il rischio di indurre rare ma gravi complicanze.^3,12

Terapia fisica e manovre di manipolazione Un programma graduale di terapia fisica può essere utile per ripristinare l’ampiezza dei movi- menti articolari e le condizioni generali della muscolatura del collo. Nelle prime 6 settimane dopo l’insorgenza del dolore possono essere condotti con cautela esercizi di mobilità articolare e di stretching, associati a massaggi ed all’applicazione di calore, ghiaccio, stimolazione elettrica; per questo tipo di approccio non sono stati tuttavia dimo- strati effetti benefici nel lungo periodo. In seguito al miglioramento della sintomatologia dolorosa può essere impostato un programma di progressivo rafforzamento muscolare con esercizi isome- trici.³

Non esistono evidenze di elevata qualità riguar- danti l’efficacia delle manovre di manipolazione nel trattamento della radiculopatia cervicale. Al- cune evidenze suggeriscono che queste manovre possono ottenere effetti benefici nel breve periodo nel trattamento del dolore al collo, della cefalea

“cervicogena”,^3,17dei sintomi radicolari.¹⁸Questi interventi possono causare raramente complicanze come un aggravamento della radiculopatia, mielopatia, lesioni midollari.^3,19Alla luce di questi ri- schi, e della mancanza di evidenze di elevata qua- lità in favore di una possibile efficacia, gli interventi di manipolazione non sono indicati nel trattamento della radiculopatia cervicale.

Iniezioni di steroidi

Nel trattamento del dolore radicolare possono essere prese in considerazione le iniezioni cervicali di corticosteroidi. Le iniezioni perineurali (es. iniezioni epidurali translaminari e transforaminali, blocchi selettivi delle radici nervose) vanno con- dotte sotto guida radiografica, e solo dopo aver confermato la presenza di una patologia mediante MRI o una tomografia computerizzata. Uno studio ha evidenziato un significativo miglioramento della sintomatologia dolorosa 14 giorni e 6 mesi dopo una serie di blocchi selettivi delle radici nervose.²⁰In un altro studio prospettivo di coorte, ri- guardante 21 pazienti in attesa di un intervento chirurgico per una radiculopatia sintomatica, la somministrazione di iniezioni cervicali di corticosteroidi ha ottenuto un miglioramento del dolore ed una diminuzione della necessità di intervenire chirurgicamente.²¹Più recentemente, tuttavia, uno studio prospettivo randomizzato condotto su 40 pazienti non ha evidenziato differenze, a 3 settimane dall’intervento, tra i pazienti trattati con iniezioni di corticosteroidi ed i pazienti del gruppo di controllo.²²Le iniezioni cervicali sono raramente associate a complicanze. Uno studio riguar- dante una serie di più di 1.000 blocchi nervosi ha evidenziato un tasso di complicanze minori pari all’1,66%, ed un tasso di complicanze maggiori inferiore all’1%.²³I pazienti vanno tuttavia ade- guatamente informati del fatto che queste rare complicanze possono essere gravi (ad esempio lesioni midollari o del tronco cerebrale). Secondo una recente review la somministrazione epidurale di corticosteroidi può ottenere un miglioramento nel breve periodo dei sintomi radicolari.²⁴

Invio del paziente ad uno specialista

Circa un terzo dei pazienti con radiculopatia cervicale trattati in maniera non-chirurgica presenta una persistenza dei sintomi.⁶Il paziente va indiriz- zato ad uno specialista in presenza di sintomi radicolari che non rispondono, entro 6 settimane, ad una terapia non-chirurgica, in presenza di una ri- duzione di forza che persiste per più di 6 settimane, di un deficit neurologico progressivo, di segni o sintomi di mielopatia, di instabilità o defor- mazioni della colonna.²⁵I criteri definiti dal Wa- shington State Department of Labor and Industries per il ricorso alla terapia chirurgica sono i seguenti:

6-8 settimane di trattamento conservativo (es. terapia fisica, farmaci, trazione) senza successo; alterazioni della sensibilità o positività del segno di Spurling; reperti abnormi oggettivi di tipo moto-

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rio, riflesso o elettromiografico; reperti abnormi agli esami di imaging che correlano con i sintomi lamentati dal paziente.²⁶Nei rari casi di pazienti con dolore radicolare, ma che non presentano reperti oggettivi abnormi all’esame obiettivo e al- l’elettromiografia, può essere condotto un blocco selettivo di una radice nervosa. Se il blocco nervoso risulta “positivo”, o efficace nell’ottenere un sollievo parziale della sintomatologia, si può prendere in considerazione l’intervento chirurgico.

L’Autore

Il Dr. J.D. Eubanks è Assistant Professor presso il Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, Divisione di Chirurgia della Colonna, Case Western Reserve University School of Medicine, di Cleveland, Ohio (Stati Uniti).

Note bibliografiche

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