Il dolore oncologico

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Il dolore oncologico

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• 14 milioni di persone sono affette da cancro nel mondo

• Ogni anno vengono diagnosticati 7 milioni di nuovi casi

• Il tasso standardizzato di mortalita’ per cancro in Italia e’

327.5 per 100.000 negli uomini e 219 per le donne (circa 170.000 persone/anno)

• Il 30-40% di esse necessita di antidolorifici quando il cancro non è associato a metastasi

• Il 90% ne ha bisogno quando esso è associato a metastasi

Dati epidemiologici

www.slidetube.it

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Barriere all’effettiva cura del dolore nel cancro

Mancanza di conoscenze mediche

Paura ingiustificata di dipendenza e tolleranza, depressione respiratoria, paura nell’uso di trattamenti adiuvanti (antidepressivi e anticonvulsivanti).

Convinzioni sorpassate

-Che il dolore è una inevitabile conseguenza del cancro

-Che il dolore è difficile da gestire, e va sopportato il piu’ possibile -Che l’uso di oppioidi ad alte dosi è l’equivalente dell’eutanasia

-Che gli oppioidi dovrebbero essere riservati a pazienti in fase terminale

Incertezza del sistema sanitario

-Frammentazione della cura dovuta alla molteplicità degli specialisti -Mancanza di referenze circa la gestione del dolore

-Incapacità a distingure tra l’uso medico della sostanza e l’ uso illecito -Limitazioni nella prescrizione

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Cosa è il dolore da cancro?

E’ un fenomeno duplice:

-Percezione della sensazione del dolore da parte del paziente -Reazione emozionale che da essa scaturisce.

Nella sua complessità viene altrimenti definito

“DOLORE TOTALE”

L’interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l’umore, con le precedenti esperienze dolorose e con l’aspettativa di guarigione.

La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal significato che viene attribuito al dolore

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Dolore totale

Ansia

Origine somatica

Rabbia Depressione

Paura del dolore Paura della morte Paura del ricovero Problemi finanziari Incertezza del futuro

Debolezza

Effetti collaterali delle cure

Malattie non cancerose

Cancro

Difficoltà burocratiche Fallimento delle

cure

Mancanza di visite di amici Perdita del ruolo

in famiglia Perdita di posizione sociale

Perdita dei guadagni Alterazioni dell’aspetto

Stanchezza Insonnia

Irreperibilità dei medici

Ritardi diagnostici

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Cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici

Dovute al tessuto

neoplastico Legate al tumore Legate alla terapia

Non dipendenti da tumore o terapia

Infiltrazione dei tessuti ossei Compressione e/o infiltrazione

dei tessuti nervosi

Interessamento viscerale

Ulcerazione e/o infezione

Ipertenzione endocranica

Contratture muscolari

Decubiti Stitichezza

Candidosi Linfedema

Nevralgia posterpetica Trombosi venosa

profonda Embolia polmonare

Artriti ed artrosi Cefalea

(muscolotensiva, emicranica,

psicogena) Dolore miofasciale

Origine cardiovascolare

Nevriti Dolore post

intervento chirurgico Infiammazioni e/o fibrosi post- radioterapiche Neuropatia post-

radioterapica Necrosi asettica

dell’osso

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Metodi di classificazione del dolore da cancro

Tipo Valutazione

Cronicità Intensità

Fisiopatologia Stato di disagio Caratteristiche Responsività

Acuto, Cronico Moderata, alta

Nocicettivo viscerale, Somatico, Neuropatico Appena diagnosticato, curabile

Costante, intermittente, misto

Alta, media e bassa responsività agli oppioidi

Servono a stabilire la potenza del farmaco, a predire uno specifico trattamento o la risposta alla terapia, aiutano a stabilire un modello per la

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Terapia farmacologica

La terapia con farmaci resta la modalità principale per il trattamento del dolore

oncologico purchè vengano seguiti alcuni principi base:

1) Somministrazione iniziale di una “loading dose”

2) Seguire lo schema farmacologico suggerito dall’OMS o Approccio Sequenziale

3) Preferire la via orale o sublinguale (e transdermica) 4) Impiegare dosi individualizzate; eliminare l’insonnia

5) Se necessario, prescrivere due analgesici con meccanismo d’azione differente

6) Scegliere il farmaco in base all’intensità del dolore 7) Evitare somministrazione di placebo

8) Prevenire ed individuare gli effetti collaterali

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5%

10-20%

75-85%

Blocchi neurolitici, impianti intratecali

3° scalino

2° scalino

1° scalino

Switching o cambio via di somministrazione

switching degli oppiacei

Terapia del dolore l'attuale piramide OMS

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Approccio sequenziale

1) Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti farmaci adiuvanti

2) Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti

3) Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti

Quando un farmaco della classe iniziale o intermedia perde la sua efficacia è obbigatorio ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe superiore nella scala

antalgica a tre gradini dell’OMS

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Individuazione della dose

La dose analgesica efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno quattro ore.

I FANS vanno somministrati in dosi di poco superiori a quelle che si consigliano per il i dolori cronici benigni

I FANS e gli oppioidi minori (codeina) presentano il

cosiddetto “effetto tetto”. Appena si raggiunge la dose limite, ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l’effetto analgesico. Si consiglia quindi di passare ad un farmaco del gradino seguente, da solo o in associazione agli adiuvanti

Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del

dolore

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Orari fissi

Lo scopo della terapia del dolore da cancro non è solo quello di

eliminare il sintomo, ma anche quello di inibire il ricordo del dolore

“ a richiesta”

“ ad orari fissi”

Il risultato di uno schema terapeutico ”ad intervalli regolari” permette un miglior controllo del dolore, un risparmio di farmaco ed una minore incidenza di effetti

collaterali. IL DOLORE SI PREVIENE.

L’analgesico

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Vie di somministrazione

Via orale

Cerotto medicato

Cannula intrarachide

Facile da gestire

L’efficacia degli analgesici dati per via orale differisce poco da quelli dati per via

parenterale

Rilascio graduale del farmaco nel tempo

Via peridurale

Non sempre efficaci, richiedono l’intervento di specialisti

Via subaracnoidea

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Somministrazione transdermica

Consente

- la dismissione lenta e programmata del farmaco - l’utilizzo di minori dosaggi

- la diradazione delle somministrazioni - di evitare il primo passaggio epatico,

aumentando la biodisponibilità del farmaco - di migliorare la gestione “amministrativa”

Forme farmaceutiche

Cerotti a serbatoio Cerotti a matrice Gel idroalcolico

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Non dare placebo

La causa del dolore neoplastico è sicuramente di origine somatica, anche se influenzata da componenti psichiche. Somministrare placebo

significa compiere un atto deontologicamente scorretto, sprecare tempo e far perdere fiducia

al paziente

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I farmaci

L’analgesico ideale deve avere le seguenti caratteristiche:

-Efficacia

-Lunga durata d’azione

-Rapida insorgenza dell’azione analgesica -Facilità di somministrazione

-Maneggevolezza e ridotta quantità di effetti collaterali

-Buon rapporto costo/beneficio

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FANS

Effetti:

Antidolorifico

(azione periferica a livello dei nocicettori)

Antipiretico

(inibizione della biosintesi delle PG nel centro termoregolatore ipotalamico)

Antiflogistico

(PG hanno attività pro-flogogena e aumentano l’azione dei mediatori biologici

dell’infiammazione, come istamina e leucotrieni)

Usi:

Controllo dei dolori da compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei, tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul dolore

viscerale, tranne che nella neoplasia pancreatica.

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FANS

Denominazione Nome commerciale Dose media in mg/24h

Acetilsalicilato di lisina Acido Acetilsalicilico Acido mefenamico Diclofenac

Diflunisal Ibuprofene Ketoprofene

Ketorolac Trometamina Metamizolo

Naprossene Nimesulide Paracetamolo

Flectadol Aspirina Lysalgo Voltaren Dolobit Brufen Orudis Tora-dol Novalgina Naprosyn Aulin

Efferalgan

900x4 1000x4 250x3 50x3 500x3 300x4 100x3 30x4 500x3 500x2 200x2 500x4

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Interferendo con l’aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati con cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un numero ridotto di piastrine

FANS

(Effetti Collaterali)

Gastriti e ulcere

Disturbi della coagulazione Insufficienza renale funzionale

Granulocitopenia

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Farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore

L’ Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina

Consumo dei farmaci oppiacei in Europa (% sul totale spesa farmaceutica)

0 0,5 1 1,5 2 2,5

1

%

Austria Belgio Finlandia Francia Germania Grecia Inghilterra Irlanda Italia

Portogallo Spagna

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Oppiacei disponibili sul mercato italiano

• Codeina

• Tramadolo

• Buprenorfina

• Morfina

• Ossicodone

• Fentanyl

• Metadone

Deboli (4<VAS<6)

Forti ^{(VAS ≥ 7)}

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Oppiacei

Controindicazioni

Insufficienza epatica grave Insufficienza renale

Insufficienza respiratoria

Costipazione intestinale

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E’ la necessità di una quantità crescente di farmaco per ottenere un eguale effetto

analgesico

E’ una alterazione delle condizioni

fisiologiche caratterizzata da comparsa di sintomi da astinenza di oppioidi quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano antagonisti

Oppiacei

E’ l’uso di analgesici per fini non medici

Tolleranza

Dipendenza fisica

Abuso

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Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare

La morfina è il capostipite degli oppioidi e rappresenta il punto di riferimento nella valutazione dell’attività analgesica degli altri suoi congeneri.

L’ Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina per il persistere dei pregiudizi infondati.

- La morfina non comporta necessariamente depressione respiratoria

- La morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se data con protocollo corretto

- La morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza

- La somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici

- La morfina non compromette, ma migliora la qualità della vita

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Morfina: vie di somministrazione

Via orale (preferita), via endovenosa, via peridurale Morfina a cessione controllata per os

Assicura una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il 40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell’arco di un’ora dall’assunzione e il restante 60% in circa 4 ore. I vantaggi della formulazione sono:

È agevole da somministrare

Elimina il disagio della dose notturna E’ bene accetta dal personale infermieristico

Il paziente può assumerla senza l’intervento di altre persone

Non presenta effetto tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin quando c’è bisogno

Dosi: 10-20 mg ogni 12h fino a 200 mg e oltre al giorno

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Morfina: effetti collaterali

La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali sono fondamentali per il successo della terapia.

Stipsi Nausea

Sedazione e sonnolenza Depressione respiratoria

Intossicazione acuta

Depressione respiratoria Bradicardia

Miosi puntiforme Coma

I risultati della terapia con naloxone sono immediati,

ma di breve durata

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Altri oppiacei

Farmaco Specialità Via Dose media

Tramadolo Codeina

Morfina a cessione controllata

Morfina Morfina

Morfina

Buprenorfina Buprenorfina Buprenorfina

Contramal

Temgesic Temgesic Temgesic

MS-Contin- Skenan

Os, im, ev Os

Os Os Sc, im

ev continua sl

im ev

100 mg/6h 30-60 mg/4-6h 20-200 mg/12h 5-40 mg/4h 1/3 1/4 dosi os

0,04-0,07 mg/Kg/h 0,2-0,4 mg/6-8h 0,3-0,6 mg/6-8h idem

-

- - -

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Tramadolo

Analgesico ad azione centrale, sintetico, farmaco di seconda scelta. Dà minore incidenza di depressione

cardiorespiratoria e poca dipendenza.

Può essere associato ai FANS

Codeina

Bassa incidenza di dipendenza fisica, farmaco di seconda scelta. Si

somministra in associazione col

paracetamolo quando un Fans da solo non è più efficace: 500mg paracetamolo + 30mg codeina 4 volte al giorno

Buprenorfina

Derivato semisintetico della tebaina. E’

20-30 volte più potente della morfina e la durata media d’azione è di circa 6/8 ore. Dà effetti collaterali molto simili a quelli della morfina

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Gli oppiacei per via transdermica

L’oppiaceo che meglio si presta a questo tipo di somministrazione è il FENTANYL per tre motivi:

- ha una lunga emivita plasmatica

- dà effetti collaterali di lieve entità (secchezza delle fauci e stipsi, talvolta depressione respiratoria)

- non si presta ad abusi

DOSAGGIO

25 g/ora, 50 g/ora, 100 g/ora per 72 ore

Devono essere sostituiti ogni 3 giorni

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Che cosa è il BTP?

Il breakthrough pain consiste

in un aumento transitorio dell’intensità del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato

da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo

(mediante farmaci oppioidi)

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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Controllo costante del dolore

Dolore Cronico - Trattamento

ATC - 1° somministrazione

Dose fissa a orari fissi

ATC - Around The Clock Medication

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DEI – non controllato

Dolore Episodico Intenso - Trattamento

ATC - 1° somministrazione

Dose fissa a orari fissi

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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI

Over Medication

Terapia analgesica di base - ATC

Over Medication: trattamento inadeguato

Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici

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25% rapid OT absorption

Fentanyl moves across the blood brain barrier in 3-5 minute

Short onset

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Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI - Trattamento corretto

Trattamento “al bisogno”

Terapia di base e terapia al bisogno

Terapia analgesica di base - ATC

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Farmaci adiuvanti

Benzodiazepine

Effetti: Miorilassanti

Anticonvulasivanti Sedativi

Ansiolitici

Vantaggi: Costanza dei risultati clinici Grande maneggevolezza Effetti

collaterali:

Debolezza Cefalea

Visione alterata Vertigini

Disturbi gastro intestinali

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Antidepressivi triciclici

Farmaci adiuvanti

Effetti:

Elevazione dell’umore

Attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi

Sedazione

Effetti

collaterali

^: Secchezza delle fauci Tachicardia

Alterazione della visione Ritenzione urinaria

Dosaggio

^: 10-25 mg fino a 50-75 mg die (amitriptilina- laroxyl)

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Farmaci adiuvanti

Corticosteroidi

Attività:

^Analgesica

Antinfiammatoria Stimolanti appetito

Innalzamento tono unore

Usi clinici: Compressione del midollo spinale

Cefalea da incremento della pressione intracranica

Aumento della distensione del fegato nei tumori epatici

Controllo dell’anoressia Controllo del malessere

Controllo della sudorazione notturna

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Farmaci adiuvanti

Corticosteroidi

Dosaggio:

4 mg 3xdie (desametazone) o 10 mg 3xdie (prednisolone) che vanno ridotti dopo una settimana ad una dose di mantenimento.

Effetti

collaterali:

Aumento del peso corporeo Gonfiore

Ulcerazioni gastriche

Iperglicemia nei pazienti diabetici Candidosi orofaringea

Insonnia

I corticosteroidi non vanno mai associati ai FANS

Cautela nella associazione con oppioidi

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Farmaci adiuvanti

Anticonvulsivanti

Usi clinici:

Trattamento del dolore associato ad invasione neoplastica dei nervi, neuropatia, sindromi di dolore centrale, sindromi di dolore post-

amputazione

Dosaggio:

100 mg die (carbamazepina) proseguendo con incrementi fino ad un massimo di 400 mg.

Effetti

collaterali:

Nausea Vomito Vertigini

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Altre modalità terapeutiche

Analgesia peridurale continua

Vantaggi:

- I farmaci sono somministrati, in quantità ridotte, direttamente sulle vie del dolore - Si tratta di una tecnica reversibile

- E’ un procedimento semplice, pur se riservato allo specialista in terapia antalgica