Le ulcere agli arti inferiori

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Le ulcere agli arti inferiori

Dott. L. Moro

Area di Geriatria e Gerontologia

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1) DATI EPIDEMIOLOGICI:

 La prevalenza delle ulcere dell’arto inferiore aumenta in correlazione diretta con l’età.

 Le ulcere venose affliggono dall’ 1% al 3 % della popolazione anziana americana ed europea.

 Un terzo circa della popolazione adulta è affetto da IVC, di cui il 10% può andare incontro a lesioni agli arti inferiori.

2) COSTI:

 Patologia a lunga risoluzione: degenza media in Italia 30 – 32 giorni; degenza media nell’Unione Europea 10 – 12 giorni. Una lesione complicata moltiplica da 4 a 7 volte la durata del ricovero.

 La spesa per le cure di tale patologia, in Gran Bretagna, è stimata intorno al 1.3%

del budget sanitario.

3) GESTIONE:

 Assenza di continuità di cura per mancanza di risorse assistenziali domiciliari.

 Evidente difficoltà di gestione da parte della medicina territoriale e dei caregivers.

Il perché di un protocollo per le lesioni vascolari presso il Centro per la Salute dell’Anziano

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Malattie cutanee primitive

Vasculopatia periferica Venosa

Arteriosa

Vasculite livedoide

Tumori (melanoma, carcinoma a cell. Squamose)

Infezioni (ectima)

Malattie sistemiche

Gambe Vasculite Ematologiche Crioglobulinemia, criofibrinogenemia Emboli colesterolo

Sindr. Anticorpi-Antifosfolipidi Mani e Piedi

Fenomeno di Raynaud Generalizzate

Pioderma Gangrenoso Infezioni

Linfomi

Cause di ulcere cutanee

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U

^LCERE

V

ASCOLARI AGLI

A

^RTI

I

^NFERIORI

<5%

70-80%

15-25%

5-15%

PATOLOGIA DETERMIN. STASI PATOLOGIA ARTERIOSA

PATOLOGIA MISTA ALTRE CAUSE

(VASCULITI, NEUROPATIE, INFEZIONI, DISMETABOLISMI, EMATOLOGICHE ,TRAUMI, ONCOLOGICHE, FARMACI)

Patogenesi:

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Ulcere Cutanee

Iter diagnostico

1. Inquadramento clinico anamnestico 2. Esame obiettivo

3. Indagini strumentali-laboratoristiche

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- Presenza di malattie associate (metaboliche, ematologiche, immunitarie ecc, ecc)

- Modalità di insorgenza dell’ulcera (microtraumi?)

- Condizioni igieniche (scarsa igiene personale o ambientale)

Ulcere Cutanee

1. Inquadramento clinico anamnestico

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1. Inquadramento clinico anamnestico

DOLORE: presenza, entità, variazioni Ulcera

flebostatica: relativamente non dolente, a meno che non sia infetta Ulcera

arteriopatica: dolente, varia con la

posizione e deambulazione Ulcera vasculitica: molto dolente

Ulcera mista: variabile

Ulcere Cutanee

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PRESENZA DI CONDIZIONI PEGGIORATIVE:

•Patologia ortopedica: deficit della deambulazione

•Mantenimento stazione eretta o seduta

•Obesità

•Tabagismo

•Uso di farmaci: cortisonici o immunosoppressori

•Malnutrizione

1. Inquadramento clinico anamnestico

Ulcere Cutanee

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2. Esame obiettivo

Varici clinicamente evidenti

Polsi periferici Dimensioni dell’arto

Presenza di edema Discromie cutanee Dermo-ipodermite

Pallore cutaneo

Cianosi

Annessi cutanei

Ulcere Cutanee

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2. Esame obiettivo

Forma

Irregolare e tondeggiante = genesi venosa Regolare a stampo = genesi arteriosa

Margini policiclici e sottominati = pioderma gangrenoso

Ulcere Cutanee

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Sede

Sovrammalleolare interna: venosa Anterolaterale: arteriosa

Piede: diabete o neuropatiche Multiple: vasculitiche

2. Esame obiettivo

Ulcere Cutanee

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Profondità

Strato dermo-ipodermico: venosa, vasculitica e linfatica Fascia, tendini e muscoli: arteriosa

Fondo

Necrotico, Fibrina, Sanioso

2. Esame obiettivo

Ulcere Cutanee

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ROC: alterazioni del ritmo, toni, pause

ROT: presenza di crepitii, quadro respiratorio

ROA: tensione addominale

EON: tono, trofismo , forza, sensibilità, deambulazione

2. Esame obiettivo generale

Ulcere Cutanee

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3. Indagini strumentali-laboratoristiche

Doppler:

Indice di Winsor (ABI)

>1 normale (diabetico?)

<0.9: patologico

<0.8: bendaggio elastico sconsigliato

<0.5: bendaggio controindicato

Ulcere Cutanee

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Ecocolordoppler: gold standard

 Studio basale

 Mappatura Emodinamica Venosa

 Reflussi non safenici, perforanti

 Sottocutaneo

3. Indagini strumentali-laboratoristiche

Ulcere Cutanee

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TVP IN GRAVIDANZA

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Trombosi surale: dolore unilaterale al polpaccio Trombosi femoro-poplitea: dolore inguinale o

crurale irradiato alla faccia posteriore della coscia ed edema della coscia

Trombosi alta femoro-iliaca: dolore trafittivo costante in regione inguinale o in fossa iliaca ribelle agli analgesici

- flebiti pelviche

- elevato rischio embolico

Sindrome di Cockett: compressione della vena iliaca sinistra da parte dell’arteria iliaca destra

Sindrome della vena ovarica: dolore pelvico unilaterale e febbre che possono far sospettare una appendicopatia

TVP IN GRAVIDANZA

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Tampone, esame colturale + antibiogramma: infezioni batteriche, ecc

Biopsia: tumori (K basocellulare, a cellule squamose, vasculiti melanoma)

Screening autoimmunitario: lupus eritematoso sistemico, sindrome anticorpi-antifosfolipidi, sclerodermia,

crioglobulinemie, artrite reumatoide (FELTY syndrome, splenomegalia e neutropenia)

Routine ematica, prove di emocoagulazione, screening trombofilia

3. Indagini strumentali-laboratoristiche

Ulcere Cutanee

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 Bendaggio elastocompressivo

 Foam-sclerotherapy; Flebectomia

 Detersione

 Sbrigliamento del letto: chirurgica (bio?, ultrasuoni, laser), enzimatica

 Gestione della colonizzazione batterica (dolore, colore, odore, linfangite, cellulite, osteomielite)

 Innesti (bio-ingegnerizzati)

Ulcere Cutanee

Trattamento

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• Il protocollo U.V.A.I. utilizzato presso il Centro per la

Salute dell’Anziano rappresenta, forse, il primo passo verso tale sistema.

• L’ulcera vascolare e’ veramente ben curata quando si puo’

disporre di un “sistema organizzato” che raggiunge la massima efficienza quando e’ fortemente integrato tra Reparto di

degenza ordinaria, Ambulatorio Specialistico Angiologico, Day Hospital e Medicina del Territorio

PROTOCOLLO “U.V.A.I.”

Continuità assistenziale nella gestione delle

ULCERE VASCOLARI AGLI ARTI INFERIORI

Conclusioni:

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PROTOCOLLO “U.V.A.I.”

Conclusioni:

• Le varie tipologie di trattamento sono tali e tante da richiedere esperienza nella scelta, caso per caso, del trattamento più idoneo

• Tale esperienza appartiene solo a personale (medico, infermiere, fisioterapista, caregivers) adeguatamente preparato e formato in patologia vascolare.

• Richiedere la consulenza specialistica a personale formato e preparato in gestione delle problematiche vascolari non è una diminutio capitis ma un segno di intelligenza ed attenzione al benessere del paziente

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Territorio Geriatria

Angiologia

Dermatologia

Chirurgia vascolare Chirurgia plastica Ortopedia

Chirurgia generale Diabetologia

Una stretta collaborazione fra le diverse aree e tra gli specialisti e la medicina del territorio va a vantaggio del paziente, riduce la sofferenza, il tempo, e i costi della patologia vascolare.

Conclusioni:

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L’ELASTOCOMPRESSIONE

Roma, 19/02/2010

L. Moro

Area di Geriatria

Università Campus Bio-Medico, Roma [email protected]

MASTER IN ANGIOLOGIA

XII MODULO

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1) DATI EPIDEMIOLOGICI:

 Le ulcere venose affliggono dall’ 1% al 3 % della popolazione anziana americana ed europea.

 Un terzo circa della popolazione adulta è affetto da IVC, di cui il 10% può andare incontro a lesioni agli arti inferiori.

 La prevalenza delle ulcere dell’arto inferiore aumenta in correlazione diretta con l’età.

2) COSTI:

 Patologia a lunga risoluzione

 La spesa per le cure di tale patologia, in Gran Bretagna, è stimata intorno al 1.3% del budget sanitario.

3) GESTIONE:

 Assenza di continuità di cura per mancanza di risorse assistenziali domiciliari.

 Evidente difficoltà di gestione da parte della medicina territoriale e dei caregivers.

IL PERCHÉ DELLA COMPRESSIONE:

[email protected]

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1. Agisce a livello dell'interstizio determinando un aumento del riassorbimento dei fluidi;

2. Agisce a livello macrocircolatorio, determinando una riduzione del calibro delle vene ed una modificazione della loro morfologia, con conseguente aumento della velocità di flusso ematico; in presenza di varici, agisce riducendone il calibro e permettendo un riavvicinamento dei lembi valvolari con riduzione dei reflussi patologici.

3. Agisce a livello muscolare, determinando una maggiore efficacia dell'azione di pompa venosa esercitata dai muscoli del polpaccio.

4. La compressione favorisce il distacco dei leucociti dall’endotelio e ne impedisce l’ulteriore adesione. Si riduce inoltre anche la filtrazione capillare ed il riassorbimento viene favorito grazie alla maggiore pressione tissutale

LA TERAPIA COMPRESSIVA

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ELASTICITA’:

E’ la capacità d un materiale di recuperare la lunghezza iniziale dopo l'allungamento. In base a tale proprietà le bende vengono classificate in:

→Anaelastiche

Sono bende non estensibili. Offrono il migliore supporto durante il lavoro muscolare, cioè hanno un’alta pressione in attività e una bassa pressione a riposo.

→Elastiche

1) mono-elastiche: elastiche solo in senso longitudinale 2) bi-elastiche: elastiche in senso longitudinale e trasversale

LE CARATTERISTICHE DELLE BENDE

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ESTENSIBILITA’: la capacità del materiale di allungarsi quando sottoposto a trazione. Essa è data del rapporto tra la lunghezza della benda in tensione e la lunghezza della benda a riposo.

→ Corta estensibilità: estensibili dal 40 al 70%.

→ Media estensibilità: estensibili dal 70 al 140%. Presentano una uguale pressione di riposo e di lavoro

→ Lunga estensibilità: estensibili oltre il 140%. Contengono fili di poliuretano e materiali elastici, di conseguenza sviluppano una elevata pressione a riposo. Per questa ragione non devono mai essere portate durante la notte.

LE CARATTERISTICHE DELLE BENDE

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RIGIDITA’: può essere definita come la capacità della benda ad opporsi all’espansione del muscolo al momento della sua

contrazione. Essa dipende dal ritorno elastico proprio del

materiale usato nella sua costruzione. Più compatta (e con meno presenza di fibre elastiche) è la trama, più corta è l’estensibilità della benda, più aumenterà la sua rigidità. L’estensibilità però non può essere tradotta in indicazione clinica se non viene

contemporaneamente indicato il grado di elasticità e di rigidità della benda. Infatti vi sono delle bende che possono raggiungere estensioni simili quando vengono applicate forze di intensità

molto diversa.

Riteniamo quindi che sia più appropriato adoperare i termini

“elastico” e “anelastico” per indicare rispettivamente bende a

forte componente elastica (a media e lunga estensibilità) e bende a ridotta componente elastica (a corta e media estensibilità).

LE CARATTERISTICHE DELLE BENDE

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La benda tesa esercita, per mezzo della sua forza di ritorno, una pressione sul tessuto bendato, anche quando il muscolo è rilassato.

Agisce quando l’arto è a riposo con conseguente diminuzione del tono

muscolare. E’ determinata dalla memoria elastica della benda: più estendibile è la benda, maggiore è la

pressione di riposo.

PRESSIONE DI RIPOSO

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Durante la deambulazione un bendaggio

confezionato con bende a corta estensibilità, offre una certa resistenza alla distensione generata dalla sistole muscolare

(contrazione muscoli del polpaccio e della coscia) producendo una pressione sui tessuti molli dell’arto detta pressione di lavoro.

PRESSIONE DI LAVORO

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 Il bendaggio deve essere eseguito con una corretta posizione dell’arto (il piede va tenuto a 90°)

 Il bendaggio deve essere fissato saldamente ma senza impedire il movimento. E’ molto importante includere il tallone nella fasciatura per evitare l’effetto emostatico della caviglia con conseguente edema del piede.

 Bisogna eseguire una eventuale protezione delle aree a rischio (cresta tibiale, tendini estensori, tendine achilleo, devono essere protetti da eventuali danni del bendaggio) e protezione della cute (soprattutto nell’anziano e in caso di edema imponente).

 Possedere una elevata tollerabilità per il paziente. Il bendaggio deve essere portato sia durante il giorno (deve quindi non ostacolare la deambulazione che, anzi, va stimolata per favorire l'efficacia del bendaggio), che durante la notte (non deve quindi arrecare disturbo al sonno).

APPLICAZIONE DEL BENDAGGIO

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APPLICAZIONE DEL BENDAGGIO

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I problemi pratici di applicazione dei bendaggi e quindi della loro efficacia

sono sostanzialmente rappresentati dalla manualità dell’operatore e dalla

scelta del materiale adatto.

APPLICAZIONE DEL BENDAGGIO

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CONTROINDICAZIONI

 Arteriopatie severe

 Insufficienza cardiaca grave

 Intolleranza o allergia cutanea (relativa)

 Infezioni batteriche locali acute (relativa)

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 Sicuramente la decongestione di un arto

linfedematoso non puo’ prescindere dall’uso della terapia elastocompressiva.

 I risultati pero’, talvolta eccezionali, non sempre si possono ottenere con il solo bendaggio.

 La necessaria integrazione con altre forme

terapeutiche (terapia medica, terapia decongestiva manuale combinata) garantisce risultati migliori.

 La prescrizione e l’uso di un idoneo tutore

elastocontenitivo permette il mantenimento, e talvolta l’ulteriore miglioramento, dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI

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CONCLUSIONI

 L’elastocompressione e’ un pilastro della flebologia e della linfologia.

 Il medico deve sempre valutare il paziente per considerare indicazioni e controindicazioni.

 La prescrizione di un bendaggio o di un tutore elastocontenitivo deve essere fatta dal medico.

 Il bendaggio puo’ essere confezionato anche da altro personale sanitario, dopo adeguato training formativo; a mio avviso sempre e soltanto sotto la supervisione del medico.