CARDIOLOGIA
pugliasalute - trentatre -
A cura di Marco Ciccone *
luglio • agosto 2004
urante il periodo estivo a causa dell’aumento delle temperature possono comparire segni clinici di malattie delle vene degli arti e tra questi l’ edema degli arti inferiori. Le estremità presentano, in genere, un aspetto normale al mattino che si modifica nel corso della giornata con la comparsa di aumento del volume del piede e della gamba.
Tali modificazioni producono dei segni clinici indiretti:
le scarpe vengono tolte con difficoltà la sera e notiamo la presenza del segno dell’ elastico del calzino.
La causa di questi disturbi è spesso l’insufficienza venosa. Questa può essere profonda (sindrome post- trombotica) o superficiale e può presentare uno o più dei seguenti segni clinici in relazione al segmento venoso interessato.
Si possono riferire tensione o dolore dell'arto interessato, dolore intenso e crampiforme che si accentua con il movimento; si può accusare dolore alla dorsiflessione del piede e dolorabilità in seguito alla compressione dei muscoli che sono ipertonici; inoltre l'ostruzione venosa provoca ipertensione locale, che comporta aumento della pressione idrostatica capillare e quindi fuoriuscita di liquido dal lume vascolare nell'interstizio, superando la capacità di drenaggio della rete linfatica e provocando aumento di tensione tessutale; l'accumulo di fluidi nelle masse muscolari provoca stiramento dei nocicettori della parete muscolare.
L'edema associato a patologia venosa è detto flebedema, è un edema molle e tra gli altri segni si caratterizza per la presenza della fovea retrattile.
Il flebedema tende nel tempo, se non curato, a causa della r e a z i o n e f l o g i s t i c a d i accompagnamento che provoca stravaso di fluidi ricchi di proteine nell'interstizio, a diventare duro (Flebolinfedema). Tra i segni obiettivi più affidabili si rileva l'aumento di circonferenza dell'arto interessato rispetto al controlaterale.
Altri segni clinici sono l'ipertermia ed il rossore, provocati
dalla flogosi venosa locale e dall'aumento del flusso venoso superficiale.
La cute talora può presentare discromia, colorito cianotico, a causa dell'anossia stagnante
Diagnosi strumentale
Rigorosi studi hanno dimostrato che anche il medico più esperto non è in grado di confermare o negare una diagnosi di TVP (Trombosi Venosa Profonda) senza usare gli strumenti idonei. Non è quindi giustificato intraprendere od omettere il trattamento medico di una flebopatia senza un corretto accertamento diagnostico strumentale, che è oggi possibile in tempi brevi e con sicurezza. Naturalmente la conoscenza dei sintomi è necessaria a porre il sospetto di TVP, che va poi confermato o negato con strumenti idonei. I dati clinici, non possono essere sufficienti per la diagnosi che, in ogni caso, deve essere accertata mediante Ecografia B-mode o Eco-Doppler.
Trattamento fisioterapico dell’edema
L’approccio terapeutico in caso di flebopatia deve necessariamente tener conto dello stadio della malattia. Il training inizia con gli esercizi di ginnastica ventilatoria toraco-diaframmatica segue il drenaggio linfatico manuale previa prepazione delle stazioni linfatiche alla radice dell’arto; questa metodica consente di decongestionare il circolo linfatico aggravato da un carico idrico e di macromolecole stornato dal circolo venoso
ostruito.
Questa metodica, se correttamente eseguita, ingenera nel paziente anche un effetto ansiolitico.
Il terapista esercita delicate pressioni (15-20 mmHg) lungo il decorso delle principali vie linfatiche che non interferiscono direttamente con la dinamica del circolo venoso.
Dopo il drenaggio possono essere applicate elettrostimolazioni faradiche rettangolari (che non provocano effetto
L'edema degli arti inferiori
E' l'estate la stagione più problematica per le gambe.
Cause e rimedi
pugliasalute - trentaquattro - luglio • agosto 2004
calore locale) ad una frequenza di 1-3 µsec ed intensità di 0.5-1 mA. L’effetto di tale tecnica consiste nello stimolare la via linfatica promovendo altresì una esaltazione dell’effetto miogenico parietale dei collettori linfatici.
Seguono esercizi di ginnastica isotonica spontanea eseguiti lentamente ed atti al ripristino dell’azione della pompa muscolare del polpaccio con manovre di flessione attiva plantare e dorsale del piede (particolarmente valida quest’ultima ai fini dell’attivazione emodinamica).
Contemporaneamente il soggetto viene invitato a compiere esercizi di sollevamento e di rotazione degli arti superiori.
Completa il trattamento fisico di questa prima fase della malattia l’elastocompressione che deve essere confezionata bilateralmente al fine di evitare un sovraccarico emodinamico all’arto sano e di prevenire in quest’ultimo l’insorgenza della patologia che ha colpito l’arto controlaterale. E’
possibile altresì eseguire sedute giornaliere di pressoterapia sequenziale (a pressioni costanti nelle varie camere con valori di 30-40 mmHg).
Il training fisico, eseguito sotto elastocompressione, è costituito da esercizi che coinvolgono progressivamente tutte le masse muscolari degli arti e del
tronco. Sono altresì raccomandate la marcia libera, la marcia su tapis-roulant e la cyclette (con il sellino posto in maniera tale da ridurre al minimo eventuali angolature all’inguine che potrebbero rappresentare altrettanti ostacoli al ritorno venoso dagli arti inferiori).
Successivamente sono indicati cicli di terapia termale in centri specificatamente attrezzati (con acque salso-bromo-iodiche) o in centri di talasso-terapia sviluppatisi, negli ultimi anni, sia in Italia che all’estero.
La balneoterapia termale, utilizzando acque minerali terapeuticamente attive, associa alle proprietà fisiche dell’acqua gli effetti biologici e terapeutici esercitati dai mineralizzatori che rendono ogni acqua minerale una soluzione a composizione chimico-fisica peculiare. La tecnica del bagno segue dei principi generali anche
se sono possibili variazioni nelle modalità di applicazione (durata, temperatura, ecc.) secondo l’acqua minerale utilizzata e la patologia da trattare.
La balneoterapia termale in acqua ferma consiste nella immersione, parziale o completa, del corpo in acqua minerale. Le piscine stazionali termali adibite alla riabilitazione sono dotate di attrezzature che facilitano l’immersione del paziente portatore di handicap in acqua e sono provviste di sussidi per la sicurezza nell’esecuzione degli esercizi. Sul fondo delle piscine possono essere installati percorsi (gradini, discese e salite) per la riabilitazione motoria, propriocettiva e vascolare.
Norme di comportamento e misure igieniche
Si può fare molto sul fronte della prevenzione sia della flebite sia delle sue complicanze. Prevenire significa mettere in atto semplici accorgimenti che, aiutando a mantenere in
buona salute l'apparato cardiocircolatorio, sono consigliati a tutti e, in maniera particolare, ai soggetti predisposti alle malattie vascolari. Nonostante ciò le flebopatie possono s v i l u p p a r s i u g u a l m e n t e , s p e c i e n e l l e d o n n e . Camminare almeno un'ora al giorno, a passo lungo e svelto è una regola fondamentale per la buona salute delle gambe. Camminare, salire e scendere le scale, fare esercizi di flessione ed estensione degli arti inferiori serve per tonificare i muscoli, mantenere solide le strutture ossee, stimolare l'apporto arterioso e, soprattutto, favorire il ritorno del sangue venoso verso il cuore. Il piede funziona come una pompa, capace di raccogliere il sangue venoso e di spingerlo lungo le vene delle gambe. La deambulazione stimola, inoltre, la cosiddetta pompa muscolare del polpaccio:
lo spostamento alternato del peso del corpo da un piede all'altro provoca la contrazione dei muscoli del polpaccio che spingono ulteriormente il sangue venoso verso il cuore.
Al lavoro
Stare a lungo fermi in piedi è particolarmente dannoso per le gambe, così come stare troppo tempo seduti. Se si svolgono attività che costringono a stare molte ore in piedi si possono utilizzare piccoli accorgimenti come per esempio sollevarsi spesso sulle punte o spostare il peso alternativamente sull'una o sull'altra gamba ogni 2-3 minuti;
questi semplici movimenti facilitano infatti la risalita del sangue. Categorie a rischio s o n o c a s a l i n g h e , c o m m e r c i a n t i , parrucchieri, insegnanti, camerieri, chirurghi e alcuni artigiani.
Chi, invece, svolge un lavoro sedentario deve evitare di accavallare le gambe e alzarsi in piedi ogni ora. Restando seduti, poi, giova sollevare alternativamente e rapidamente il tallone e la punta di ciascun piede.
Lo sport
Il nuoto è lo sport d'elezione per prevenire i disturbi circolatori. Al mare o in piscina: l'acqua fresca favorisce la vasocostrizione, quindi il ritorno venoso, e svolge un massaggio tonificante sulle gambe, favorendo lo svuotamento delle vene del sistema superficiale. Infine, la posizione orizzontale e i movimenti ritmici e alternati, caratteristici del nuoto, promuovono una dolce attivazione delle pompe venose muscolari. Altri sport da preferire sono tutti quelli che si basano su movimenti dolci, come la marcia, la bicicletta, la ginnastica a corpo libero; attività comunque da non praticare a livello agonistico. Non sono adatti, invece, gli sport che richiedono sforzi intensi, rapidi e improvvisi e comportano il rischio di traumi e cadute, come il calcio, lo sci, l'equitazione e il tennis.
Sovrappeso
L'obesità contribuisce alla comparsa e al peggioramento
pugliasalute - trentacinque - luglio • agosto 2004
delle varici, favorisce il gonfiore delle gambe, la sensazione di pesantezza agli arti inferiori e accentua i dolori artrosici del piede, del ginocchio e dell'anca, compromettendo la correttezza dei movimenti. Quindi bisogna cercare di mantenere un peso equilibrato, evitare l'abuso di alcolici, che induce vasodilatazione periferica, e combattere la stipsi:
l'aumento della stasi intestinale, infatti, incrementa la pressione intra-addominale con conseguente peggioramento di varici ed emorroidi.
Igiene personale
Mantenere, quanto più possibile, la cute fresca, pulita e idratata. Evitare i pediluvi e i bagni in acqua troppo calda, l'esposizione ravvicinata a qualsiasi fonte di calore come stufe, termosifoni, camini, borse d'acqua calda. Evitare anche saune, bagni turchi, fanghi, sabbiature e cerette depilatorie a caldo. Preferire la doccia al bagno, perché è più difficile che l'acqua calda corrente
provochi dilatazione delle vene delle gambe. Non fumare: il fumo danneggia anche le pareti dei vasi.
A letto
Dormire in posizione distesa, con i piedi sollevati di qualche centimetro (5- 8 cm) rispetto al cuore; la soluzione più semplice è quella di mettere degli spessori sotto ai piedi del letto inserendo tra la rete e il materasso particolari cuscini a sezione triangolare, reperibili in commercio.
Sconsigliato, invece, il fai da te con cuscini tradizionali che, muovendosi, non
offrono una superficie di appoggio stabile ed uniforme.
Abbigliamento
Evitare indumenti troppo stretti o elastici, come jeans attillati, fuseaux, panciera, giarrettiere, gambaletti e calze autoreggenti, che creano un ostacolo al deflusso venoso.
Indossare vestiti comodi, freschi e leggeri e preferire i collant o le calze con reggicalze alla vita.
Un corretto appoggio della pianta del piede é fondamentale per il buon funzionamento della pompa venosa: anche una scarpa comoda e a pianta larga può influire positivamente sul deflusso venoso. In caso di piede piatto, ad esempio, l'appoggio deve essere ottimizzato con un plantare adeguato. Scarpe strette o a punta, senza tacco o con tacchi molto alti non andrebbero indossate per molte ore. Se i tacchi sono troppo alti, infatti, tutto il peso del corpo è distribuito sugli avampiedi, se i tacchi sono troppo bassi, il peso si distribuisce su tutta la pianta ed il tendine di Achille rimane esteso; in entrambi i casi il piede non svolge correttamente la sua funzione di pompa. Per una migliorare traspirazione del piede è preferibile una buona calzatura in cuoio, piuttosto che scarpe in tela o materiale sintetico; limitare anche l'uso di stivali che comprimono e surriscaldano piedi e gambe.
In viaggio
Per i piccoli spostamenti è sempre meglio rinunciare alla comodità dei mezzi di trasporto e andare a piedi. Durante i viaggi in automobile accomodarsi sul sedile posteriore, allungando le gambe e cercando di scendere ogni paio di ore per una breve passeggiata. Se non si possono distendere, almeno non restare a lungo seduti con le gambe penzoloni, non indossare indumenti stretti e, alla fine del viaggio, distendersi con le gambe sollevate per un'ora circa. Durante i viaggi in treno o in aereo tenere le gambe rialzate e alzarsi spesso per camminare.
In vacanza
Preferire climi freschi e secchi, come quelli di montagna.
D'estate, quando fa molto caldo, bagnarsi le gambe con frequenti docce fredde, muovendo il getto dal basso verso l'alto.
Al mare evitare di esporre le gambe al sole stando sdraiati e immobili, soprattutto durante le ore più calde:
l'esposizione diretta ai raggi solari provoca vasodilatazione che aggrava l'insufficienza venosa e potrebbe favorire la comparsa di teleangectasie (dilatazione varicosa dei vasi sanguigni). Ci si può abbronzare lo stesso, e in maniera più omogenea, facendo lunghe passeggiate nelle ore meno calde; le creme solari, infatti, proteggono la pelle dalle scottature ma non le impediscono di assorbire il calore dei raggi solari.
Camminare nell'acqua del mare, con il corpo immerso fino al bacino, è molto salutare perché esercita una compressione decrescente dal basso verso l'alto;
inutile se non dannoso, invece, passeggiare sulla battigia facendosi massaggiare le caviglie e le gambe dalle onde
Calze a compressione graduale
Sono il presidio terapeutico più importante: utile sia per la prevenzione che per la terapia.
Caratteristica fondamentale di queste calze è quella di esercitare una pressione elevata a livello del piede e della caviglia, che poi decresce salendo verso la coscia.
Questa contropressione esercitata dall'esterno favorisce il ritorno venoso e il drenaggio linfatico, quindi sostiene le pareti venose, allontana le scorie tossiche e riduce l'edema.
La pressione esercitata si misura in millimetri di Mercurio (mmHg) e non è direttamente proporzionale ai denari (Den), che indicano, invece, lo spessore del tessuto.
Controllare sempre sulla confezione che siano indicati i valori di pressione e che siano decrescenti dal basso verso l'alto, in caso contrario le calze non offrono nessun particolare beneficio.
* Cardiologo
