DA MODIFICARE A SECONDA DELLE ESIGENZE….SLIDETUBE.IT CORSO DI ………
AA ………..
CASO CLINICO
STUDENTE ………
UNITA’ OPERATIVA ……….
PERIODO DI RICOVERO DAL ………
PRESENTAZIONE PAZIENTE
Si ricovera presso il reparto di medicina clinica donna di 67 anni affetta da ……….
per approfondimento clinico strumentale di dolore diffuso con rigidità mattutina, diminuita mobilità e malessere generale
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Paziente di 67 anni vigile, collaborante, orientata nel tempo e nello spazio, autonoma nelle ADL e nella deambulazione, affetta da Artrite reumatoide, Osteoporosi e Ipertensione arteriosa.
Giunge alla nostra osservazione in condizioni cliniche discrete per aumentata intensità del dolore (VAS=10) da circa 5 giorni, che causa diminuzione della mobilità, rigidità mattutina e malessere generale.
La paziente presenta inoltre insorgenza di dolore e tumefazione a carico delle spalle, dei polsi, delle mani e delle ginocchia. Nega alterazioni dell’alvo .
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ricorda i comuni esantemi dell’infanzia . Tonsillectomia in adolescenza.
Appendicectomia a 25 anni.
TERAPIA ALL’AMMISSIONE
…..modifica
TERAPIA RELATIVA AL RICOVERO
……….modifica
ESAME OBIETTIVO (SISTEMI CORPOREI) DATA ………
Ispezione generale:
Vigile, sensorio integro, decubito indifferente. Colorito cutaneo roseo. Mucose visibili normoidratate e normoirrorate. Psiche lucida. Orientata nel tempo e nello spazio.
Capo e collo:
Capo normoconformato. Globi oculari in asse, pupilli isocoriche e isocicliche normoreagenti alla luce.
Torace:
Torace normoconformato, emitoraci simmetrici, normoespansibili. Suono chiaro polmonare.
Cuore:
Azione cardiaca ritmica. Toni netti.
Pressione arteriosa 135/70 mmHg , Fc 72 bpm.
Addome:
Piano. Trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda tutti i quadranti. Timpanismo nella norma. Peristalsi presente e valida. Murphy e Blumberg negativi. Milza nei limiti.
Apparato urinario:
Manovra del Giordano negativa bilateralmente.
Apparato locomotore:
Dolore e tumefazione a carico di spalle, polsi, mani e ginocchia.
VALUTAZIONE SECONDO I BISOGNI DI V. HENDERSON DATA ………
Movimento
Paziente autonoma nei movimenti, riferisce diminuita mobilità a causa di dolore a livello delle grandi articolazioni.
Respirazione
Fisiologica. Frequenza Respiratoria 16 atti al minuto. La paziente non riferisce problemi nella respirazione.
Alimentazione
Nega allergie e intolleranze alimentari.
Peso : 58 kg, Altezza 1,63 m.
Eliminazione
Funzione urinaria: fisiologica.
Funzione intestinale: fisiologica Integrità cutanea/Igiene personale
Cute integra. Presenta tumefazione e rossore a carico delle articolazioni delle mani e delle ginocchia.
Paziente indipendente nello svolgimento delle cure igieniche personali.
Vestirsi/spogliarsi
La paziente riferisce di non aver bisogno di aiuto nel vestirsi e spogliarsi ma che presenta dolore intenso a carico delle articolazioni delle mani durante l'uso di abiti che comportano l'abbottonarsi/sbottonarsi.
Sonno e riposo
La paziente riferisce di riposare a tratti a causa di dolore diffuso.
Mantenere la temperatura corporea
Temperatura corporea nei limiti della norma. TC 36,6 °C Sicurezza
La paziente si pone con fiducia nei confronti dell’equipe medica e infermieristica, è aperta al dialogo e molto disponibile.
Comunicazione
Bisogno soddisfatto: la paziente mostra una comprensione adeguata e una comunicazione soddisfacente.
Dedicarsi a qualche occupazione
Bisogno soddisfatto. La paziente collabora con un’amica nella gestione di una libreria.
Giocare o partecipare ad attività ricreative
Bisogno soddisfatto: ama prendersi cura del suo nipotino e ama molto leggere.
Seguire le pratiche religiose
Bisogno soddisfatto: paziente di religione cattolica
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE 1 DATA N. PROBLEMI COLLABORATIVI
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
OBIETTIVI INTERVENTI MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
1 Affaticamento correlato a diminuzione della mobilità e a rigidità secondario a patologia di base
Il paziente
identificherà i segni e i sintomi che possono influire sulla sua tolleranza all’attività
A. Aiutare il paziente nell’identificazione del modello di energia:
chiedere di dare un punteggio alla fatica usando una scala da 0 a 10 B. Discutere della cause di
affaticamento: (dolore articolare, diminuita efficacia del sonno, necessità di uno sforzo maggiore per l’attività di vita quotidiana)
L’identificazione delle ore di maggior e energia e quelle di maggiore esaurimento fisico può aiutare a pianificare le attività in modo da massimizzare la
conservazione dell’energia e la produttività.
Le persone con artrite reumatoide riferiscono un affaticamento correlato ad artralgia. Inoltre, alcun i pazienti si svegliano più spesso di notte e richiedono più tempo per camminare ed eseguire attività rispetto a pazienti che non hanno tale sintomo.
2 Disturbo del modello di sonno correlato a dolore articolare secondario a patologia di base
Il paziente descriverà i fattori che inibiscono il sonno, identificherà tecniche idonee a facilitare il sonno e mostrerà un equilibrio ottimale fra attività e riposo
A. Incoraggiare un adeguato posizionamento delle articolazioni: (cuscini per gli arti e per la regione cervicale)
B. Incoraggiare il paziente a svolgere dei riti prima di andare a letto, p. es.
attività di igiene personale, leggere o sentire musica,.
C. Incoraggiare il paziente a
Un appropriato posizionamento può aiutare a prevenire il dolore durante il sonno e nei momenti di risveglio.
I riti al momento di andare a dormire promuovono il
rilassamento e preparano per il sonno.
L’acqua calda aumenta la circolazione alla articolazioni infiammate e rilascia i muscoli.
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fare una doccia calda prima di andare a letto o anche prima di
incominciare la giornata per ridurre la rigidità mattutina
3 Dolore cronico correlato ad infiammazione delle articolazioni secondario ad artrite reumatoide
Il paziente riferirà un’attenuazione del dolore ed un
miglioramento nello svolgimento
dell’attività di vita quotidiana.
A. Incoraggiare il paziente a cambiare posizione frequentemente evitando posizioni ch sottopongono a sforzi le articolazioni.
B. Se le articolazioni sono infiammate riposare ed evitare attività che le sottopongono a sforzi, effettuando esercizi di escursione articolare.
A. Un appropriato posizionamento è necessario per minimizzare lo sforzo dell’articolazione
B. Gli esercizi di escursione articolare possono prevenire contratture ed evitare lesioni.
4 Compromissione della mobilità correlata a dolore e limitati movimenti articolari secondari a patologia di base.
Il paziente ridurrà al minimo lo sforzo articolare, riferirà un aumento della forza e della resistenza degli arti.
A. Garantire i controllo del dolore per quanto necessario.
B. Incoraggiare una quantità di esercizi adeguata al grado di attività della malattia
Il dolore può contribuire alla diminuzione della mobilità
Nei periodi di infiammazione acuta, il paziente può
immobilizzare le articolazioni nella posizione più confortevole. Una immobilizzazione continuata potrebbe determinare rigidità articolare e debolezza muscolare che porterebbero rapidamente a contratture e aumento di dolore.
5 Deficit della cura di sé (vestirsi e curare il proprio aspetto) correlato a dolore secondario a patologia di base
Il paziente
identificherà il più alto livello possibile di funzionalità nel vestirsi e curare i proprio aspetto.
A. Garantire il controllo del dolore prima che il paziente intraprenda attività di cura di sé.
B. Garantire la privacy ed un ambiente che favorisca lo
Un dolore non alleviato può ostacolare la cura di sé.
Un ambiente sicuro e confortevole può ridurre l’ansia e migliorare le attività di cura di sé
L’esaurimento diminuirebbe la
svolgimento di ciascuna attività
C. Programmare le attività in modo da garantire
adeguati periodi di riposo
motivazione nei confronti dell’attività di cura di sé.
6 P.C
Ipertensione arteriosa
A. Controllare la PA più volte durante l’arco della
giornata
B. Somministrare terapia antiipertensiva secondo prescrizione medica.
7 Rischio di infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismi secondario a presenza di linee invasive
La paziente durante il periodo del ricovero non svilupperà infezioni a livello del sito di introduzione ne a livello sistemico.
La paziente e i suoi familiari al momento della dimissione sapranno riconoscere eventuale segni i infezione locale e sistemica.
A. Assicurare un’accurata disinfezione della cute, usare tecnica asettica durante l’inserzione e la rimozione del CVP B. Coprire il punto di
inserzione con medicazione sterile, ridurre al minimo le manipolazioni del sistema, mantenendo la
medicazione sempre pulita e asciutta.
Una preparazione adeguata della cute, l’utilizzo di una tecnica asettica e l’applicazione di una medicazione sterile riducono la presenza di microrganismi nel sito di inserzione.
Un inappropriato uso del CVP può creare facili porte di ingresso per microrganismi e aumentare il rischio di infezioni.
VALUTAZIONE-DIARIA INFERMIERISTICA DATA TURNO N.
DI/PC
VALUTAZIONE
13/07 P 3 Accolta paziente in reparto. Eseguita scheda infermieristica.
La paziente presenta dolore a carico delle articolazioni delle mani e dei polsi (VAS= 8).
7;3 Posizionato CVP, somministrato antidolorifico secondo prescrizione medica.
6 Inizia profilo pressorio.
N 2 La paziente ha riposato a tratti.
6 Mantiene profilo pressorio.
3 Dolore parzialmente controllato Domani esegue EE + EU
14/7 M 6 Bene la mattina, PV nella norma, PA 130/80 mmHg, 76 bpm. Continua profilo pressorio.
4;5 La paziente presenta difficoltà nel cambiarsi la camicia da notte 3 Dolore parzialmente controllato
P 6 Bene nel pomeriggio. Mantiene:
profilo pressorio.
Prevista domani RX mani e polsi, appuntamento h 9,15.
3 Dolore scarsamente controllato.
N 2;3 Riposa a tratti, ore 23,50 riferisce dolore (VAS=10), somministrato Contramal con scarso beneficio.
15/7 M 6 Rilevati PV 140/70 mmHg, FC 80 bpm (mantiene profilo pressorio) 1 La paziente presenta rigidità articolare a carico delle mani
4;5 Aiutata ad abbottonarsi la vestaglia
Effettuata RX mani e polsi. Si attende referto.
P 6 Condizioni cliniche discrete, PA 140/80 mmHg, FC 84 bpm (mantiene profilo pressorio)
3 Variata terapia antidolorifica come da schema c/c. Dolore parzialmente controllato.
N 2 La paziente riposa a tratti.
3 La paziente riferisce dolore, somministrato antidolorifico con beneficio.
Domani appuntamento per RX ginocchia ore 10,40
16/7 M 6 Rilevati PV 130/70 mmHg, FC 72 bpm. Sotto indicazione dei curanti, si sospende profilo pressorio.
4 Eseguito RX ginocchia (presenza di tumefazioni a carico della capsula articolare).
1;3;4 La paziente presenta evidente rigidità a carico delle mani e riferisce intenso dolore, somministrata terapia antidolorifica
5 Aiutata nel cambio degli indumenti
P 6 Condizioni cliniche stazionarie, PV nella norma.
Prevista domani RMN A.A.S.S, appuntamento ore 15,30.
Si alimenta a colazione con the, digiuno a pranzo.
3 Dolore controllato.
N 2 La paziente riposa tutta la notte 3 Dolore controllato.
Prevista nella mattina RMN Spalla-braccio. Impostato digiuno a pranzo.
17/7 M 6 Bene nella mattina, PV nella norma PA 120/70 mmHg, FC 84 bpm La paziente attende appuntamento per RMN arti superiori, non si è alimentata per procedura diagnostica.
3 La paziente non presenta dolore 1; 4;
5
Riesce da sola a vestirsi e a muoversi adeguatamente 7 Medicato CVP (assenti segni di flogosi).
P 6 Bene nel pomeriggio, PV nella norma
Eseguita RMN spalla-braccio, secondo indicazioni dei curanti prevista dimissione per domani
3 Dolore parzialmente controllato.
N 2 La paziente riposa tutta la notte 3 Assenza di dolore.
Prevista dimissione per domani
18/7 M 6 Bene nella mattina, PV nella norma, PA 130/70 mmHg, FC 72 bpm 4; 5 Minima assistenza nell’aiutare la paziente a vestirsi e spogliarsi.
3 Dolore controllato.
7 Rimosso CVP
Ore 12,40 paziente dimessa dal reparto.
