E’ una raccolta di informazioni relative allo stato di salute del paziente necessaria per l’inquadramento clinico e per la compilazione della cartella clinica

SEMEIOLOGIA

Sintomo: rilievo soggettivo riferito dal paziente (dolore toracico, crampo muscolare)

Segno: evidenza obiettiva rilevata dal medico (cianosi, pallore cutaneo, petecchie)

Patologia: modificazione morfo-funzionale di organo, apparato o sistema

Malattia: anomalia funzionale di un organo o apparato o sistema, avvertita soggettivamente dal paziente per la comparsa di sintomi e la cui eziologia, patologia e prognosi possono essere note o sconosciute

Sindrome: complesso di sintomi e segni clinici associati ad uno stato morboso, la cui eziologia può essere

ANAMNESI

E’ il primo mezzo a disposizione del medico per arrivare alla diagnosi

E’ una raccolta di informazioni relative allo stato di salute del paziente necessaria per l’inquadramento clinico e per la compilazione della cartella clinica

L’indagine anamnestica si conduce nel seguente ordine:

- generalità

- anamnesi familiare

- anamnesi personale che a sua volta si distingue in

anamnesi fisiologica

anamnesi patologica remota

anamnesi patologica recente

ANAMNESI FISIOLOGICA

Raccolta dei dati riferentesi alle principali fasi della vita:

Modalità di parto, peso corporeo alla nascita, tipo di allattamento, accrescimento corporeo (ponderale e staturale), epoca della dentizione, della deambulazione, dello sviluppo del linguaggio e della pubertà, scolarità

Nelle donne: epoca del menarca, caratteri dei cicli mestruali (durata, regolarità, dismenorrea), uso di contraccettivi, epoca della menopausa

Nell’uomo: servizio militare ed eventuale causa di esonero Abitudini di vita: tipo di alimentazione, regolarità dei pasti e del riposo, attività fisica (tipo, entità e regolarità o meno con cui è svolta), uso di sostanze voluttuarie (alcolici, caffè, tabacco), farmaci (lassativi, anticonvulsivanti, analgesici, ansiolitici, ecc.)

Funzioni fisiologiche: appetito, digestione, sete e introduzione di liquidi, comportamento dell’alvo e della diuresi, sonno, attività sessuale

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Raccoglie in ordine cronologico sequenziale la successione dei

- malattie infettive dell’infanzia

- altre malattie infettive, eventuali episodi febbrili e disturbi di varia natura

- allergopatie

- malattie parassitarie

- traumi, interventi chirurgici, postumi e sequele - malattie veneree (sifilide, blenorragia)

- situazione immunitaria: vaccinazioni profilattiche

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Definizione ed analisi dei disturbi che hanno portato il paziente all’osservazione medica

Occorre precisare

- epoca e modalità di comparsa dei disturbi presenti - carattere continuo o periodico dei disturbi

- eventuale sintomatologia collaterale

- eventuale rapporto con atti fisiologici (pasto, defecazione,minzione, stazione eretta, riposo a letto)

In caso di sintomatologia dolorosa - in quali circostanze compare - sede

- irradiazione

- caratteri (continuo, intermittente)

- tipo (gravativo, costrittivo, trafittivo, urente, ecc) - modalità di scomparsa (digiuno, pasto, defecazione,

posizione del corpo)

- presenza o meno di febbre e sue caratteristiche

Anamnesi lavorativa

- occupazioni pregresse e attuale (eventuali rischi professionali per esposizione a polveri, sostanze chimiche, agenti fisici in genere)

- lavoro autonomo o dipendente (con turni notturni, parcellizzato)

- presenza di problemi di adattamento al lavoro

Anamnesi farmacologica - terapia attuale

- reazioni indesiderate da farmaci - abuso di farmaci

ANAMNESI FAMILIARE Tende ad evidenziare:

ƒ fattori patogeni geneticamente espressi

ƒ condizioni morbose infettive presenti nei componenti familiari

ƒ abitudini di vita famigliari (alimentari, di lavoro)

ƒ condizioni psicosociali

L’ARTE DELL’ANAMNESI

Ciò che viene detto “aspetto clinico” non è la fotografia di un uomo malato a letto; è un quadro

“impressionistico” del paziente con la sua casa, il suo lavoro, le sue relazioni, i suoi amici, le sue

gioie, i dolori, le speranze e le paure.

Francis Weld Peabody 1881-1927

IL RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE

L’ambiente..l’approccio..lo sguardo..i sorrisi.. le domande..le bugie.. le omissioni..l’imbarazzo..le descrizioni..i silenzi..l’interpretazione dei sintomi..

IL PAZIENTE:

SILENZIOSO LOGORROICO SEDUCENTE ARRABBIATO

PARANOICO INCONTENTABILE

COMPIACENTE MASOCHISTA

ANZIANO PSICOSOMATICO MEDICO

RILIEVI ANAMNESTICI PARTICOLARI

Diuresi

Funzione associata al senso della sete: quantità di urina emessa nelle 24 ore (∼1500 ml)

Alterazioni:

1. poliuria: >2 lt/24 ore (diabete mellito e insipido, nefropatie croniche, iatrogena, da ingestione di alcol, caffeina)

2. oliguria: <500 lt/24 ore (disidratazione, ipovolemia, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, sindrome nefrosica, glomerulonefriti, uropatie ostruttive)

3. anuria: assenza di diuresi (collasso di circolo, glomerulonefriti acute diffuse, ostruzioni uretrali)

Minzione

Atto di evacuazione della vescica

Anomalie:

- nicturia (tendenziale abitudine ad urinare la notte) IPB, insufficienza cardiocircolatoria

- ritenzione urinaria acuta e cronica ostruzioni, alterazioni contrattilità del detrusore, neoplasie vescicali e prostatiche

- incontinenza (minzione involontaria ed incontrollata)

lesione midollo spinale o dei centri superiori, affezioni ginecologiche, prolasso genitale

- pollachiuria (necessità di urinare più volte con ridotta quantità) IPB, prostatiti, uretriti, calcolosi renale, cistiti, cr vescicali

- disuria (difficoltà generica alla minzione):

minzione imperiosa cistiti emissione ritardata IPB

getto urinario discontinuo stenosi uretrali, IPB

- stranguria (minzione dolorosa) uretriti, colica renale, tumori iniziale cistiti del collo vescicale

terminale cistiti diffuse

Sonno

Esigenza fondamentale dell’organismo attivata dai centri del sistema reticolare (troncoencefalico-mesencefalico-corteccia).

I disturbi sono rappresentati da:

- insonnia (primitiva e secondaria a tumori cerebrali, stati ansiosi, encefaliti)

- ipersonnia (essenziale o equivalente epilettico, da tumori cerebrali, encefaliti, meningiti)

Fame

Controllata dai centri ipotalamici, sensibili alle variazioni dei livelli glicemici nel sangue.

Le alterazioni sono rappresentate da:

- bulimia (ipoglicemia da iperinsulinismo, obesità, ipertiroidismo, psichica)

- disappetenza/anoressia (gastrite acuta, ipo-achilia gastrica, cr gastrico, tumori, psichica)

- perversione del senso dell’appetito (gravidanza, tumori, malattie mentali)

Sete

Necessità di introdurre liquidi, controllata dal centro diencefalico.

Gli stimoli della sete sono rappresentati dall’aumento dell’osmolarità dei liquidi corporei e dalla riduzione del volume del compartimento extracellulare

I disturbi sono:

- polidipsia primitiva e secondaria (malattie mentali, neuropatie, diminuita ingestione di liquidi, diabete mellito, diabete insipido, emorragia in atto, sudorazione profusa in corso di febbre)

- ipodipsia (essenziale)

Prurito

Definito come necessità soggettiva di grattamento, può essere:

- da cause endogene

- Degli epatici (colestasi, epatiti, cirrosi…ac.biliari)

- Dei diabetici (genitali – irritazioni da glicosuria, micosi, pieghe inguinali- intertrigine da moniliasi)

- Delle leucemie, linfomi

- Allergico, da farmaci, o da alimenti (spesso orticaria)

- Dell’anziano ( degenerazione tess. elastico, atrofia, secchezza) - Essenziale, sine materia (psiconevrosi…)

- da cause esogene

- Di origine fisica, chimica (indumenti, detersivi, polveri irritanti) - Da parassiti (scabbia, ossiuriasi, tricomoniasi)

Astenia

Sintomo non specifico caratterizzato da perdita di energia e di forza e da una sensazione di debolezza. Differisce dalla stanchezza essendo presente anche a riposo

Cause:

- psicogena: ansia/depressione

- cardio-circolatoria: scompenso cardiaco congestizio, valvulopatia mitralica, collasso, ipotensione arteriosa

- malattie acute/croniche Anemia

Iperaldosteronismo primitivo (M. di Conn): iperpotassiuria e deplezione dei depositi intracellulari di K, ritenzione idrica per ipernatriemia. Segni e sintomi: astenia pseudo-paralitica, ipokaliemia, ipernatriemia, ipertensione arteriosa

Morbo di Addison: insufficienza corticosurrenale, deficit della produzione di cortisolo, ipotensione, perdita di Na, ipoglicemia

Vertigini

Disturbo dell’orientamento spaziale che causa l’errata sensazione che il proprio corpo ruoti (soggettiva) o che ruoti l’ambiente circostante (oggettiva)

Sul piano anatomo-clinico si distinguono:

- vertigini periferiche (lesioni/infiammazioni del labirinto o tossiche del nervo vestibolare e delle strutture nervose sottotentoriali, migrazione di otoliti, otiti purulente, labirintiti virali, trattamenti con farmaci ototossici ipotensione, ipertensione, vasculopatie, tappo di cerume) (90%)

- vertigini centrali (lesioni sovravestibolari da vasculopatia, infezioni, neoplasie) (10%)

Elementi obiettivi:

Segno di Romberg: In posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi il paziente tende e/o cade dal lato della scossa lenta del nistagmo

Deviazione della marcia cieca: Marciando ad occhi bendati il paziente devia dal lato della lesione quando avanza e dal lato opposto quando retrocede

Febbre

I valori fisiologici della temperatura corporea possono variare in rapporto:

- età

- riposo, attività fisica, stress emotivo - periodo del giorno

- fase del ciclo mestruale

- sede di misurazione (rettale: 37°-38°; orale: 37.5°; ascellare e inguinale: 36°-37°)

Meccanismi fisiopatologici:

ƒ deficienza dei meccanismi periferici impegnati nella termoregolazione colpo di calore

ƒ eccessiva produzione di calore per contrattura muscolare tetano

ƒ diretto impegno dei centri ipotalamici traumi, encefaliti

ƒ stimolazione chimica dei centri termoregolatori pirogeni

Cause comuni:

- infezioni da batteri, virus, protozoi, rickettsie - malattie su base immunologia

- lesioni traumatiche dei tessuti e stravasi di sangue - necrosi tessutale da ischemia

- neoplasie - emolisi acuta

- disordini metabolici acuti (gotta, Porfiria) - endocrinopatie (ipertiroidismo)

- affezioni cerebrali con interessamento dei centri termoregolatori ipotalamici

- colpo di calore

Tipi di febbre:

Febbre >37°

Febbricola 37.5- 37.8°

Febbre moderata 38°-38.5°

Febbre elevata 38.5- 39.5°

Iperpiressia > 39.5°

In base all’andamento termico nella fase di stato della malattia si distinguono tre principali tipi di febbre:

Continua: la temperatura si mantiene elevata con oscillazioni che nelle 24 ore non superano il grado

Remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado, senza però raggiungere lo sfebbramento

Intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37 gradi (setticemie)

Sottotipi:

Ricorrente: si alternano periodi di febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia (spirochetosi)

Intermittente biquotidiana (leishmaniosi viscerale)

Intermittente a carattere terzanario: presente a giorni alterni (malaria da P. vivax)

Intermittente a carattere quaternario: presente dopo due giorni di

Ondulante: fasi di progressivo incremento e progressivo decremento della temperatura della durata di una o più settimane (con periodi di apiressia) (brucellosi, morbo di Hodgkin)

Sintomi di accompagnamento

- brivido: in rapporto alla rapidità di comparsa: sepsi, polmonite, malaria, emolisi acute

-sudorazione: principale meccanismo di dispersione del calore.

Spesso in corso di brucellosi, tbc, setticemie

- tachicardia: accompagna comunemente la febbre, in genere + 10 pulsazioni per ogni g°C

- delirio: iperpiressie dei bambini, alcolisti, encefaliti, meningiti.

Dolore

Meccanismo di difesa basato sulla elaborazione diencefalo-corticale di impulsi nervosi trasformati in sensazione sgradevole e nociva

Il dolore si può considerare come risultato di due componenti:

1. componente neurologica, che trasmette gli impulsi algogeni dalla periferia alle vie spino-talamiche ed alla corteccia

2. componente psichica, che ha come substrato la corteccia cerebrale e la sostanza reticolare: da essa dipende la valutazione critica dell’impulso algogeno (sede, intensità, qualità)

Caratteristiche del dolore:

- Tipo (gravativo, compressivo, lancinante, urente, sordo, a colpo di pugnale, folgorante, crampiforme)

- Sede

- Estensione - Intensità

- Circostanze di comparsa e scomparsa - Durata

Si distinguono:

1. dolore somatico superficiale ben localizzato, puntorio trafittivo

profondo

2. dolore viscerale sordo, ottuso, diffuso, mal delimitabile, con associate manifestazioni vegetative

processi flogistici

accumulo di sostanze algogene (ischemia) stimoli chimici di varia natura (HCl)

Con riferimento al dolore somatico si parla di:

ƒ nevralgia (dolore neurone sensitivo periferico da flogosi o irritazione tronculare)

ƒ causalgia (dolore urente arto sede di ferita, associato a parestesie, disturbi trofici e vasomotori dei tegumenti)

ƒ

crampo (contratture dolorose muscoli striati)

Con riferimento al dolore viscerale, si parla di:

ƒ colica (dolore a carattere spastico originato da un organo cavo con tunica muscolare, cui si associa una sintomatologia vegetativa)

ƒ

spasmo (contrattura dolorosa muscolatura liscia)

ESAME OBIETTIVO

Si distingue in:

GENERALE abito costituzionale stato di nutrizione

facies

apparato scheletrico e muscolare sistema linfoghiandolare

SPECIALE a carico delle varie regioni del corpo, apparati e sistemi organici

Condotto nel seguente ordine:

ISPEZIONE

PALPAZIONE

PERCUSSIONE

ASCOLTAZIONE

ISPEZIONE GENERALE Caratteri da valutare

ƒ La cute

ƒ espressione facciale

ƒ mobilità (uso di tutore, postura, andatura, modo di sedersi e di alzarsi dalla sedia, modo di svestirsi)

ƒ modello di linguaggio, linguaggio straniero

ƒ difficoltà uditive, protesi

ƒ statura e corporatura

ƒ deformità muscolo-scheletriche

ƒ problemi visivi

ƒ orientamento, vigilanza mentale

ƒ problemi respiratori

ƒ stato nutrizionale

ƒ persone che accompagnano il paziente

PALPAZIONE

1. accertarsi di non avere le mani fredde, per evitare contrazioni muscolari

2. spiegare al soggetto (se necessario) ogni manovra prima di eseguirla

3. appoggiare la superficie palmare della mano sull’area da esaminare

4. esercitare una pressione con le ultime quattro dita della mano sulla superficie da esaminare

5. palpare con sistematicità l’area da esaminare

6. apprezzare la temperatura cutanea usando il dorso delle mani

PERCUSSIONE

1.appoggiare la falange distale e l’articolazione interfalangea distale del dito medio della mano sinistra (dito plessimetro) a piatto sulla superficie da esaminare, tenendo sollevate le altre dita

2.percuotere con il dito medio della mano destra tenuto flesso a 90° (dito plessore) battendo due volte in rapida successione e sfruttando solo il movimento del polso 3.apprezzare il risultato (suono chiaro, timpanico, ottuso) 4.percuotere con sistematicità l’area da esaminare

Suono chiaro: basso e risonante (polmonare)

Suono timpanico: più alto e risonante del suono chiaro (organi cavi contenenti aria)

Suono ottuso: attutito, non risonante, di intensità limitata (organi parenchimatosi)

ASCOLTAZIONE

Si applica prevalentemente a torace e addome

Può essere immediata o mediata da stetoscopio o

- PRINCIPALI ELEMENTI DA VALUTARE CON L’ESAME OBIETTIVO GENERALE

- Cute/facies

- tipo costituzionale - statura

- stato di nutrizione - peso

- decubito

- stazione eretta e deambulazione - andatura

- sensorio

Decubito

Posizione corporea assunta a letto.

Decubito attivo: nel mantenimento della posizione è attivamente impegnata la muscolatura scheletrica del paziente

Decubito passivo: il paziente giace per semplice forza di gravità in condizioni di abbandono fisico/o psichico

Il decubito attivo è distinto in tre forme in relazione alle patologie presentanti dal paziente:

- Indifferente - Preferito

- Obbligato: supino (febbre, intossicazioni)

laterale (pleuriti), a cane di fucile (meningite) ortopnoico (scompenso cardiaco, BPCO) pos. genupettorale (pericardite)

prono (coliche addominali, epigatsralgie)

Andatura

- falciante (emiplegia) - propulsiva (Parkinson)

Facies

Def.: Aspetto del volto nel suo insieme

- le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni strutturali delle varie componenti anatomiche che compongono la faccia ma anche da fattori di ordine psichico

- le caratteristiche della facies sono influenzate da razza,

Principali modificazioni della facies:

alterazioni scheletriche acromegalica adenoidea acondroplasica mongoloide

alterazioni tessuti superficiali sclerodermica mixedematosa a luna piena cachettica

alterazioni colorito del volto rubizza o poliglobulica mitralica

alterazioni muscolari amimica miastenica ansiosa

parkinsoniana basedowiana

Costituzione corporea

Def.: espressione dell’insieme dei caratteri morfologici dello scheletro, delle masse muscolari e del grasso sottocutaneo Normotipo armonica proporzione tra tronco ed arti

Longitipo prevalenza dei diametri longitudinali, prevalenza arti Brachitipo maggiore sviluppo del tronco rispetto agli arti

Statura

Normosomico, iposomico o ipersomico

Difetti staturali

(altezza <130 cm) Nanismo armonico ipofisario

Nanismo disarmonico tiroideo

Nanismo osseo osteogenesi imperfetta

Eccessi staturali

Sindrome di Marfan Sindrome di Klinefelter Gigantismo, Acromegalia

Stazione eretta e deambulazione

Si realizzano grazie a dei complessi automatismi che implicano la normalità degli apparati neuro-muscolari di tutto il corpo

Anomalie

Astasia

impossibilità a mantenere la stazione eretta Paralitica

Extrapiramidale Cerebellare

Disbasie

Sensorio

E’ il complesso delle funzioni del sistema deputate al mantenimento delle relazioni con altri sistemi

Viene influenzato da:

- livello educativo

- processi patologici che abbiano causato alterazioni strutturali o funzionali del sistema

- stato del sistema (cenestesi o sofferenza)

COMA I

Il paziente non risponde alle domande, non esegue gli ordini e non riconosce persone ed oggetti. Conserva in parte percettività e reattività: ammiccamento oculare dietro minaccia; orientamento o parziale risveglio in risposta al proprio nome o a rumori forti;

reattività al dolore. Il controllo sfinteriale è perso. La deglutizione è conservata

COMA II

Conservato il riflesso pupillare. Soppresso il tempo buccale della deglutizione. La funzione respiratoria persiste, ma il tipo di respiro è modificato

COMA III

Perdita completa della percezione e della reattività. Aboliti i riflessi pupillari, corneali, faringeo. Ipotonia muscolare. Areflessia tendinea; perturbazione delle funzioni vegetative (respiro stertoroso, ipertensione, bradi-tachicardia, ipertermia)

COMA IV

Il paziente resta in vita grazie a tecniche di rianimazione, di respirazione assistita, di regolazione circolatoria, data la completa assenza delle funzioni vegetative

Stato di nutrizione e peso

La valutazione dello stato di nutrizione deve considerare:

- peso corporeo rapportato alla statura

- lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo - lo sviluppo delle masse muscolari

aumenti di peso possono derivare

abnorme accumulo di grasso (adiposità) abnorme accumulo di liquidi (edema) aumento delle masse muscolari (atleti)

Metodi per la valutazione della composizione corporea:

- Impedenziometria

- Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) (vn <25 kg/m²)

IMC = peso corporeo in kg altezza in m²

Calcolo del peso ideale: (altezza in cm – 100) – altezza in cm – 150

(formula di Lorenz) 4 o 2

Anomalie

Magrezze costituzionali e patologiche (da deficiente apporto, endocrine, da malattia consuntiva)

Edema

Abnorme aumento di liquidi negli spazi interstiziali Può realizzarsi per:

- aumento della pressione venosa

-

diminuzione della pressione oncotica

-

alterazione della parete capillare

-

ostacolo al drenaggio linfatico

Si distinguono:

- edemi generalizzati - edemi distrettuali - anasarca

Edema recente molle Edema cronico duro

Mixedema duro-elastica

Edema generalizzato può instaurarsi per:

- grave ostacolo centrale al ritorno venoso (scompenso cardiaco congestizio, mediastino-pericardite)

- ritenzione idrosalina (nefropatie, medicamenti)

-

abbassamento della pressione oncotica (ipoproteinemia da glomerulonefrosi, enteropatie, ustioni estese, epatopatie, deficit proteico, edemi da fame): edema discrasico

Edema distrettuale può instaurarsi per:

- processi infiammatori (eresipela, foruncoli, ascessi)

- stasi venosa per occlusione trombotica (flebotrombosi) o compressione cute fredda e cianotica, reticoli venosi

- stasi linfatica (linfoedema elefantiasi, legata a fenomeni allergici)

-

fattori traumatici (contusioni, fratture, distorsioni)

Segno della fovea

Infossamento che si ottiene con la compressione digitale e che persiste dopo la sospensione della pressione

Diagnosi differenziale tra edema e mixedema

APPARATO LINFOGHIANDOLARE

Comprende:

- stazioni linfonodali superficiali retroauricolare cervicali posteriori cervicali laterali preauricolari sottomandibolari sopraclaveari epitrocleari

ascellari e inguinali

- stazioni linfonodali profonde mediastiniche lomboaortiche

iliache interne

mesenteriche e pelviche

ADENOPATIE SUPERFICIALI Esame fisico

- volume, forma, superficie

- consistenza (parenchimatosa, molle, lignea) - dolorabilità

- rapporti con i tessuti superficiali

- tendenza dei linfonodi alla fusione in pacchetti - sede delle adenopatie:

sottomandibolari e/o laterocervicali tonsilliti, ascessi dentari ecc ascellari flogosi arti superiori, cr mammella

inguinali malattie veneree, LLC

sopraclaveare cr gastrico (segno di Troisier)

- estensione delle adenopatie

Puntura linfonodale/ Biopsia linfonodale ADENOPATIE PROFONDE

Esame radiologico

Stratigrafia del mediastino TAC addominali

RMN

Linfografia (?)