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Anatomia

Arterie coronarie

• Le arterie coronarie principali sono due: la coronaria sinistra e la coronaria destra

• Coronaria sinistra: il primo tratto della coronaria sinistra, viene

denominato tronco comune; dopo i primi 2-4 cm il vaso si divide in due rami: l'arteria discendente anteriore (DA) che decorre sulla parete

anteriore del cuore e l'arteria circonflessa (CX) che decorre lungo la parete laterale del ventricolo sinistro (VS)

• Coronaria destra: irrora il ventricolo destro (VD) e nella maggior parte

Arterie coronarie

 Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può aumentare rapidamente il proprio rifornimento di ossigeno quando ne aumenta la richiesta.

 La parete di un’arteria coronaria normale è liscia, senza ostruzioni, per poter trasportare al cuore una quantità di sangue ricca di ossigeno.

Arterie coronarie

• La parete di un’arteria può essere lesa da

diversi fattori di rischio (accumulo al suo interno di una placca aterosclerotica)

• Pressione sanguigna elevata

• Fumo

• Iperlipidemia

• In presenza di una ostruzione lieve si determina una stenosi in grado di ridurre il lume vasale.

Tuttavia, la quantità di sangue che arriva al cuore

consente ancora un normale funzionamento per cui il soggetto può non percepire alcun sintomo.

Arterie coronarie

• Man mano che la placca si ispessisce (sporgendo maggiormente all’interno del lume vascolare), la coronaria si restringe. Il flusso sanguigno al cuore

diviene così parzialmente ostacolato e il soggetto può percepire i sintomi dell’angina

Arterie coronarie

Grado di stenosi

Riduzione del flusso coronarico

• Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale.

• Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo è, ad esempio, alla base del quadro clinico dell’Angina Stabile)

• Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l’80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l’albero coronarico

impegna gran parte della sua “riserva” per mantenere un apporto metabolico adeguato.

Fisiologia

• Il cuore deve essere continuamente irrorato da sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive (O2) e povero di cataboliti cioè di anidride

carbonica (CO2).

• Questo compito è svolto dalle coronarie, vasi che avvolgono il cuore e lo riforniscono di sangue ossigenato.

Angina pectoris

• L’angina pectoris (deriva dal latino e

letteralmente significa “dolore di petto”) è caratterizzata da dolore toracico che

compare quando una parte di tessuto muscolare cardiaco soffre a causa di una temporanea carenza di ossigeno (ischemia

transitoria)

Cause di angina

• L’angina pectoris è dovuta ad una improvvisa riduzione dell’apporto di sangue al cuore o a parte di esso, per due possibili motivi

– Stenosi a carico delle coronarie che non permettono un aumento del flusso sanguigno in tutte quelle circostanze in cui la necessità di nutrizione e di ossigenazione del

muscolo cardiaco è maggiore ( attività fisica o di altri tipi di sforzo)

Cause di angina

– Spasmo a carico delle arterie coronarie. Si verifica un restringimento transitorio dipendente da una

contrazione muscolare, per cui il calibro delle coronarie si riduce e la quantità di sangue che giunge al cuore

diventa insufficiente anche in condizioni di riposo

Caratteristiche del dolore toracico

•

• Fattori precipitanti (esercizio fisico,posizione, relazione con gli atti del respiro, distanza dai pasti)

• Carattere Aumento graduale dell’intensità seguito da una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata dal riposo o dalla assunzione di farmaci (nitroglicerina)

Caratteristiche del dolore toracico

Localizzazione

Regione retrosternale

In qualsiasi punto fra epigastrio e faringe

Occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro Raramente limitato al braccio destro

Localizzato alla mandibola

Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico Regione interscapolare

Irradiazione

Spalla sinistra, mandibola, occasionalmente all’arto destro

• MALATTIE CARDIACHE

• PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)

• MALATTIE POLMONARI

• MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE

• MALATTIE NEUROLOGICHE

• MALATTIE GASTRO-INTESTINALI

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale

• Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in

• Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio)

• Patologie cardiache di origine non ischemica

(ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della

Classificazione

• • Criteri fisiopatologici Angina primaria Angina secondaria

• Criteri descrittivi Angina spontanea Angina mista

Angina da sforzo

• • Criteri clinico-prognostici Angina stabile Angina instabile

Angina pectoris

• Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza,

compressione o bruciore caratteristicamente

non focale

Angina pectoris

• Sintomatologia Classica

• Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio, oppure al collo e alla mandibola

• In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:

• Dolore puntorio

• Dolore simile a eccesso di gas intestinali

• Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena

• Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace

• Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito

Angina pectoris

• Eziopatogenesi

• Il dolore anginoso si ottiene quando la domanda miocardica di O2 cresce oltre i livelli che il flusso coronarico può trasportare

• Solitamente il flusso miocardico risulta ridotto dalla stenosi del lume coronarico dato dalla presenza di lesioni aterosclerotiche in uno o più di tali vasi

Angina pectoris

• La variabilità dello sforzo-soglia dell’angina in uno stesso paziente suggerisce che variazioni dinamiche del flusso coronarico (es.: un

aumento intermittente del tono vasomotore)

aggravano le alterazioni emodinamiche causate

dalle stenosi ateromasiche coronariche

Angina pectoris

• L’angina pectoris solitamente comincia gradualmente e termina in pochi minuti (da 2 a 10 minuti)

• Il dolore si interrompe precocemente con

il riposo o la somministrazione di

Angina pectoris

• Eziologicamente l’angina indotta da stress

può complicare lo stato di alcuni pazienti

con stenosi severa della valvola aortica, con

ipertrofia del ventricolo sinistro, con

ipertensione arteriosa polmonare, ma in

assenza di una significativa alterazione del

circolo coronarico

Angina pectoris

• L’angina può comparire anche con un circolo coronarico normale, questo perché viene scatenata dalla discrepanza tra l’aumentata necessità del miocardio e il normale apporto ematico

• L’angina può comparire in soggetti con una dilatazione molto grave del ventricolo sinistro, particolarmente quando è accompagnata da una riduzione del flusso di perfusione

Angina instabile

• L’angina instabile è il risultato di una fissurazione di una placca aterosclerotica con sovrapposizione di un trombo piastrinico o di fibrina

• Inizio imprevedibile dei sintomi

• Conversione da una forma stabile ad una instabile

Angina instabile

• L’instabilità della placca aterosclerotica può progredire verso infarto del miocardio (causato da occlusione

coronarica persistente) o verso la morte improvvisa (favorita da un’alta suscettibilità miocardica alle

aritmie) oppure può evolvere verso una fase di

stabilità favorita dalla lisi o dall’organizzazione del trombo

Angina instabile

• La maggior parte dei pazienti con angina instabile hanno alla base una patologia coronarica ostruttiva molto grave.

• Una angina instabile può essere causata anche da una situazione extra-coronarica, e in questo caso si parla di angina instabile secondaria.

• Una grave anemia o l’esposizione a monossido di carbonio possono essere la causa dello scatenarsi della sintomatologia

Angina di Prinzmetal

• Caratteristicamente appare quando il paziente è a riposo. È simile all’angina pectoris per sede e per il carattere del dolore. La causa scatenante è lo spasmo transitorio delle arterie coronarie. Spesso compare al risveglio e senza nessun apparente stimolo. Risponde spesso alla terapia con nitroglicerina. Spesso i soggetti affetti da questa patologia hanno altri sintomi correlati al vaso-spasmo, ad esempio

Angina di Prinzmetal

• A differenza dell’angina pectoris classica che si manifesta durante sforzo e si accompagna a ST, l’angina vasospastica si presenta quasi sempre a riposo, per lo più di notte, e si accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST

•

Classe NYHA

• • Classe I: l’angina è provocata solo da sforzi fisici

molto intensi ed inusuali per il soggetto; tutte le attività ordinarie possono essere svolte senza problemi.

• • Classe II: è presente una modesta limitazione dell’attività fisica; il soggetto ha angina se deve fare per

esempio due rampe di scale, particolarmente in condizioni sfavorevoli (dopo un pasto o in una giornata

fredda).

• • Classe III: il paziente è decisamente limitato nella sua attività fisica ed è sintomatico per sforzi lievi.

• • Classe IV: qualunque tipo di sforzo provoca angina,