LA SPALLA
DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA
LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
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ANATOMIA
STRUTTURA COMPLESSA FORMATA DA
COMPONENTE OSSEA, CAPSULARE, LEGAMENTOSA,
MUSCOLO-TENDINEA
ANATOMIA
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ANATOMIA
ANATOMIA
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ANATOMIA
Spalla: fisiologia
Superficiali
• M. deltoide: principale abduttore elevatore omero, soprattutto dopo i 90°
fino a 180° e stabilizzatore della scapolo-omerale
• M. grande rotondo: Adduttore e intrarotatore Profondi: cuffia dei rotatori
• Muscolo sovraspinoso: fino a 90° e extrarotatore
• Muscolo sottospinoso: Extrarotatore
• Muscolo piccolo rotondo: Extrarotatore
• Muscolo sottoscapolare: Adduttore e intrarotatore Bicipite
• Ruolo controverso: depressore della testa omerale?
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Epidemiologia
E’ la patologia più frequente della spalla
• Lesioni degenerativa della spalla : 90-95%
• Lesione traumatiche: 5-10%
• Patologia sociale che riduce la qualita’ di vita
Eziopatogenesi
La rottura della cuffia su base degenerativa:
90% casi 50-70 anni
Prevalenza sesso femminile
Pregresse attività manuali fatica e sforzo
Attività lavorative e sportive con uso ripetuto braccia al di sopra livello delle spalle ed in anteposizione
FATTORI INRINSECI: predisposizione individuale (alterata elasticità) Involuzione senile.
Un'alterata vascolarizzazione e metabolismo
FATTORI ESTRINSECI: Microtraumi ripetuti, Fenomeni di artrito tra le superfici ossee dell’acromion e la cuffia sottostante (sindrome da conflitto)
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Eziopatogenesi
La rottura della cuffia su base traumatica:
Evento più raro circa il 5-10% dei casi
Maggiore incidenza nei giovani prima dei 40 anni Può associarsi a distacco del trochite
Trauma indiretto, spesso per meccanismo indiretto a seguito di brusca
contrazione muscolare conseguente a caduta sul palmo mano o sul gomito per un violento e rapido movimento di abduzione ed extrarotazione della spalla
Trauma diretto avviene per caduta sul versante laterale della spalla
Patologie più frequenti
• Infiammazione inserzionale della cuffia dei rotatori
• Sindrome da conflitto
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Principali lesioni
Lesione parziale della cuffia dei rotatori
Tipologia lesione
Lesioni totali della cuffia dei rotatori : classificazione in base alla forma
CRESCENT
U-SHAPED
L-SHAPED
www.slidetube.itTipologia lesione
Lesioni totali della cuffia dei rotatori :
Classificazione in base alla grandezza
Lesione massiva totalmente retratta
Lesione massiva retratta della cuffia
Piccola < 1 cm Media 1-3 cm Grande 3-5 cm Massiva >5 cm
Come si fa diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori
•ANAMNESI
•CLINICA
•STRUMENTALI
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ANAMNESI
IL DOLORE E’ IL SINTOMO PRESENTE CON MAGGIORE FREQUENZA
•Modalità di insorgenza: (spontaneo, trauma, da sovraccarico)
•Esatta localizzazione (deltoide, art. A-C, solco bicipitale)
•Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica)
•Diurno o notturno (tendinopatia calcifica, rottura cuffia)
•Età del Paziente (Patologia degenerativa, traumatica e microtraumatica)
Patologia della spalla associate a dolore
•Tendinite della cuffia dei rotatori ( più frequente sovraspinoso)
•Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite
•Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea
•Rottura completa della cuffia dei rotatori
•Capsulite adesiva (spalla congelata)
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ANAMNESI
•Limitazione del movimento:
antalgica (tendiniti); capsulite adesiva (diabete); fratture-lussazioni; esiti di interventi•
Instabilità:
post-traumatica, atraumatica e microtraumatica•Perdita di forza
: rottura cuffia dei rotatori, lesione del nervosovrascapolare; neuropatia del plesso brachiale; esiti di lesioni cerebro- vascolari
ANAMNESI
ESCLUDERE PATOLOGIE AD EZIOLOGIA DIVERSA
•Il dolore peggiora con i movimenti del collo
•Distribuzione metamerica
•Parestesie o deficit stenici periferici
•Associato a sintomi di malattie generali o viscerali
•Discinesia scaoplo-toracica
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ANAMNESI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Patologia radicolare cervicale
•Lesioni neurologiche cerebro-vascolari
•Sindrome di Parsonage Turner
•Malattie reumatiche
•Patologie dell’addome superiore
•Tumori polmone (S. di Pancoast)
•Tumori ossei
VALUTAZIONE CLINICA
ISPEZIONE:
•Tumefazione-ecchimosi
•Ipotrofia muscolare
•Alterazione del profilo
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VALUTAZIONE CLINICA
ISPEZIONE:
•Guardiamoci alle spalle:scapolo-toracica
MOTILITA ’
• Si valuta in comparativa l’ampiezza e la forza nel movimento attivo e passivo in tutti i piani dello spazio
DIFFERENZA:
• Dolore
• Lesioni muscolo-tendinee
• Deficit neurologici
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CLINICA SPECIFICA
La conferma clinica per una sospetta patologia viene ricercata attraverso test specifici
Test di valutazione per :
•Conflitto sub acromiale
•Patologia cuffia dei rotatori
•Patologia tendine del Capo lungo del bicipite
•Instabilità
TEST EVOCATIVI
•TEST DI NEER
•TEST DI YOCUM
•TEST DI HAWKINS
ARCO DOLOROSO A: 70-120° ABD
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SEGNO DI NEER
•Il paziente avverte dolore durante l’elevazione passiva anteriore dell’arto intraruotato
•Sindrome da conflitto sub acromiale con patologia del sovraspinoso.
•spalla congelata, nella instabilità gleno- omerale, nella artrosi acromion-claveare, nei tumori metastatici della grande
tuberosità
TEST DI NEER
•Infiltrazione di anestetico nello spazio sottoacromiale con remissione del dolore
TEST DI YOCUM
•Il paziente pone la mano della spalla esaminata sopra la controlaterale ed eleva il gomito contro la resistenza posta dalla mano dell’esaminatore
•La comparsa di dolore indica una situazione di conflitto a livello dell’arco coraco-acromiale
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La rotazione interna passiva dell’arto superiore con la spalla e il gomito in flessione a 90° evoca dolore
Conflitto della testa omerale con il legamento coraco- acromiale
TEST DI HAWKINS
•Test di Jobe
•Test di Patte
•Drop sign
•Lift off test
•Napoleon test
TEST PER LA CUFFIA
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TEST DI JOBE
Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sovraspinoso: L’esaminatore contrasta la forza di
elevazione dell’arto mantenuto abdotto a 90°, anteposto
di 20° e intraruotato. Il deficit di forza indica la rottura
del tendine sovraspinoso
TEST DI PATTE
Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottospinoso:
Si chiede al paziente di extraruotare la spalla contro resistenza mantenendo l’arto lungo il fianco e con il gomito flesso a 90°
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DROP SIGN
Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottospinoso:
L’arto viene posizionato a 90° di abduzione e in extraruotazione
La caduta angolare indica una
lesione tendinea
Lift-off
Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottoscapolare:
Il paziente viene invitato a porre il dorso della mano a livello della regione lombare. La positività del test è data dall’impossibilità di scostare la mano dal tronco
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Napoleon test
Valuta la funzione del tendine e del muscolo del sottoscapolare:
Il paziente deve premere il palmo della mano contro l’addome
mantenendo anteriorizzato il gomito. La flessione del polso indica
la lesione del sottoscapolare
Patologia del capo lungo del bicipite
Segno di Popeye Test di Yergason Speed test
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SEGNO DI POPEYE
Segno di Popeye: tumefazione regione anteriore del braccio alla flessione del gomito
SPEED TEST
Il paziente si pone con ambedue gli arti superiori in massima supinazione dell'avambraccio ed in flessione del braccio a 90°; l'esaminatore
imprime una forza dall'alto al basso mentre il paziente si oppone. Il test è considerato positivo quando il paziente riferisce dolore ed impotenza
SEGNO DI YERGASON
A gomito flesso a 90° supinazione dell’avambraccio contro resistenza
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IMAGING: RX
Anteroposteriore in rotazione interna, esterna ed ascellare
IMAGING: RX
OUTLET VIEW: Laterale di scapola con scapola parallela al suolo
Calcificazioni?
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IMAGING: ECOGRAFIA
Ecografia: è un esame di primo livello; esaminatore dipendente.
Sempre comparativo.
Può dare informazioni iniziali
IMAGING: RMN
Metodica di secondo livello nella patologia della spalla, perché altamente sensibile e specifica
Evidenzia: lesione parziale o completa della cuffia, condizione
patogenetiche predisponenti della sindrome conflitto, versamento della borsa sottoacromiale, peritendinite della sindrome da conflitto,
peritendinite ed instabilità del capo lungo del bicipite alla pulley
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Obiettivi:
•Sedazione dolore
•Recupero articolarità passiva
•Potenziamento muscoli stabilizzatori (cuffia, deltoide)
•Ripresa consueta attività) Trattamento:
•Riposo funzionale (1-2 settimane)
•FANS, infiltrazioni steroidi a lento riassorbimento diluito con anestetico ripetibile ogni 7 giorni per massimo tre volte
•Kinesiterapia passiva ed attiva
•Terapia fisica (ultrasuoni, laser, TENS)
Terapia conservativa
TERAPIA CHIRURGICA
•Diagnosi corretta
•Limitazione funzionale
•Compliance e apettative del paziente
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Artroscopia spalla
PRO
• Tecnica endoscopica
• Ridotta invasività
• Recupero accelerato CONTRO
• Tecnica accurata
• Curva di apprendimento
• Strumentario specifico
Trattamento artroscopico
Attenta valutazione della lesione della cuffia
Sede?
Sovraspinoso, sottospinoso….)Ampiezza
(piccola, media, grande, massiva)Tipo
(trasversale, verticale, U, V, L semilunare)Degenerazione tendinea
(margini spessi, sclerotici o sottili friabili)Valutazione capo lungo bicipite
: integro? Degenerato, parzialmente rotto, età del pazientewww.slidetube.it
Trattamento artroscopico
Lesioni Iceberg
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Trattamento artroscopico
Fissazione: Bilanciare le forze
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Capo lungo bicipite
Sottoscapolare
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Tendinopatia calcifica
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