TERAPIA TRASFUSIONALE

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TERAPIA TRASFUSIONALE

Somministrazione di Emocomponenti o Emoderivati

ottenuti dal sangue umano

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Definizioni

• prodotti del sangue

gli emocomponenti e gli emoderivati

• emocomponenti

i prodotti ricavati dal frazionamento del sangue con mezzi fisici semplici o con aferesi

• emoderivati

i farmaci plasmaderivati ovvero le specialità

medicinali estratte dall’emocomponente plasma mediante processo di lavorazione industriale

Legge 21/10/2005, n° 219: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati

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Obiettivi della

Terapia Trasfusionale

Sicura Mirata

Efficace

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Principali disposizioni legislative Italiane

Legge n. 219 /2005

“Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti...”

Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005

“Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”.

Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005

“Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti”.

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DONATORE RICEVENTE

La Trasfusione di emocomponenti equivale

ad un trapianto di cellule

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Prevenzione delle complicanze trasfusionali

• Errori trasfusionali

• Reazioni Emolitiche

Acute e Ritardate (HTR)

• Reazioni non Emolitiche (NHTR)

• Alloimmunizzazione

• TRALI e TR-GVHD

• Infezioni

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REAZIONI EMOLITICHE ACUTE

•ETIOPATOGENESI:

Incompatibilità di gruppo maggiore (A,B,O, Rh,)

•CLINICA:

Febbre con brivido,

Dolori lombari e toracici Ipotensione, Shock

Sindrome emorragica -DIC Emoglobinuria

IRA fino ad anuria

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REAZIONI EMOLITICHE ACUTE

•PROGNOSI:

Variabile

•TERAPIA:

Interrompere la Trasfusione Idratazione alcalina

Controllo dei parametri vitali Controllo dell’ipotensione

Trattare la CID

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Cause di errore nella morte dovuta a reazione emolitica acuta

• Sangue trasfuso alla persona sbagliata

• Errori nelle procedure di identificazione

– Campione prelevato alla persona sbagliata – Prelevato ad una persona omonima

– Errore di etichettatura del campione

• Errori nella banca del sangue

– Errori di identificazione

– Il sangue testato è di un altro paziente – Errori sierologici

49%

29%

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REAZ. EMOLITICHE RITARDATE

•ETIOPATOGENESI:

Dovute ad alloanticorpi (K, Fy, Kidd,)

> Frequenza nelle Donne

Emolisi Extravascolare, 5-20 gg dopo Trasfusione

•CLINICA:

Febbre Anemia

Ittero

Rara Insufficienza renale

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Anticorpi antieritrocitari irregolari

Naturali

- Anti-Hi, P1, E Immuni

Gravidanza/ Trasfusioni

- Kell, Fy

^a

,JK

^a

(12)

•LABORATORIO:

Iperbilirubinemia Anemia

•TERAPIA:

Corticosteroidi

REAZ. EMOLITICHE RITARDATE

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REAZ. TRASF. NON EMOLITICHE

•Sovraccarico Circolatorio

( Velocità > 2-3ml/kg/hr)

•Reazioni Cutanee da Ipersensibilità

•Reazioni febbrili non emolitiche

•Complicanze Metaboliche (ipocalcemia,

iperpotassiemia)

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SICUREZZA DELLA DONAZIONE Indagini sul Donatore

Selezione del donatore

Idoneità alla visita medica

Indagini preliminari (Hb,ALT, PA)

Test di legge: HCV, HBV, HIV 1-2 Ab e NAT, LUE,

Gruppo sanguigno

TAD, TAI

Ricerca anticorpi irregolari antieritrocitari nel siero

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Rischio Trasfusionale Trasmissione Virale

Effetti della esposizione a donatori multipli

VIRUS 1 DONATORE 10 DONATORI

HIV 1/493.000 1/49.300

HBV 1/63.000 1/6.300

HCV 1/103.000 1/10.300

Altri virus: CMV HTLV, Parvovirus B19, HHV 6, HHV 8, Virus epatitici

Schreuber GB et al. N Engl J Med 1996

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Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica (TRIM)



Downregolazione del sistema immune del ricevente



L’effetto TRIM è mediato da proteine del plasma allogenico, WBCs, citochine

(Blajchman HA et al, Transfusion 1997)



Microchimerismo a lungo termine in pazienti politraumatizzati (WBCs Ag allogenici >1 anno)

( Lee TH et al, BLOOD 1999)

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Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica (TRIM)

 aumento del 10% di rischio di infezione batterica postoperatoria

 aumento di recidiva nelle neoplasie resecabili

 riattivazione dell’infezione da CMV o HIV

 riduzione di recidiva nella m. di Crohn

Vamvacas EC and Blajchman MA, BLOOD 2001

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Transfusion Related Acute Lung Injury

(TRALI)

• 3

^a

causa di morte per trasfusione

• 89% Ab anti granulociti or HLA del donatore

• Ab del donatore reagiscono con i GB del ricevente

• Aggregati nel distretto polmonare

• Condizioni predisponenti: neoplasie, cardiopatia

• Si verifica dopo trasfusione di plasma, piastrine, GR non leucodepleti.

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SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE Indagini sul Ricevente

Gruppo sanguigno (2 controlli)

TAI

TAD

Ricerca anticorpi irregolari antieritrocitari

Prove di compatibilità pretrasfusionali

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• Selezione del donatore

• Raccolta del sangue

• Frazionamento degli emocomponenti

• Indagini immunoematologiche

• Indagini infettivologiche

• Conservazione degli emopcomponenti

• Validazione biologica degli emocomponenti

• Test di compatibilità pre-trasfusionale

• Distribuzione degli emocomponenti

Controllo di Qualità dei processi

Trasporto al reparto di degenza Uso clinico degli emocomponenti Controllo della terapia trasfusionale Registrazione di eventi avversi

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(21)

Tests pretrasfusionali

•ABO & Rh typing

•Ricerca Ab

Test di compatibilità (x-match) GR donatore + siero paziente

Salina e LISS Coombs

CT CT/Reparto

Donatore Patiente

•ABO & Rh

•Ricerca Ab irregolari

Donatore

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Crossmatching / Compatibilità

Donatore e

ricevente sono compatibili.

Unità da

trasfondere SICURA

Patiente B Positivo

Siero Ricevente Emazie Donatore ABO Group Crossmatch

a 37°C

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(29)

(30)

•Emazie concentrate

•Emazie concentrate private del buffy coat

•Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive

•Emazie concentrate private del buffy-coat e risospese in soluzioni additive

•Emazie lavate

•Emazie leucodeplete/filtrate

•Emazie irradiate

•Emazie congelate

•Concentrato di emazie da aferesi

Concentrati Eritrocitari

(31)

Emazie concentrate

Emazie concentrate private del buffy-coat

2-6 °C 35 gg

(32)

Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive

Emazie concentrate private del buffy-coat e risospese in soluzioni additive

2-6 °C 42 gg

(33)

Concentrati eritrocitari leucodepleti

2-6 °C

•Filtrazione - Leucociti < 1x10

⁶

Concentrati eritrocitari irradiati

•25-50 Gy

Stessa durata del prodotto corrispondente (<24 h se apertura del sistema)

Irradiazione entro 14 gg dal prelievo Trasfusione entro 28 gg dal prelievo Trasfusione entro 48 ore dall’irradiazione

In neonati o iperpotassemia

2-6 °C

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Concentrati eritrocitari leucodepleti

•Riduzione alloimmunizzazione

•Riduzione infezioni post-operatorie

•Riduzione reazioni trasfusionali non- emolitiche

•Riduzione GVHD

•Riduzione trasmissione patogeni (CMV, CJD) •Riduzione mortalità post-operatoria

(cardio-chirurgia)

•Riduzione ospedalizzazione

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COMPONENTI del SANGUE Per uso Trasfusionale

Sangue Intero

Comp. Cellulari Plasma Fresco

GR GB Plts

Plasma Fresco

Congelato EMODERIVATI

CRIOPRECIPITATO FVIII

VWF Fibrinogeno

PLASMA Albumina

Fattori della Coagulazione Immunoglobuline

LABILI STABILI

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TERAPIA TRASFUSIONALE

Deve essere mirata

•SANGUE INTERO

•GLOBULI ROSSI (G.R.)

•PIASTRINE (Plts)

•GLOBULI BIANCHI ( G.B.)

•PLASMA

•CRIOPRECIPITATO

•CONC. dei FATTORI della COAGULAZIONE

•ALBUMINA

•IMMUNOGLOBULINE

•PLASMA EXCHANGE

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(37)

Terapia Trasfusionale

Obiettivi

• Correzione dell’anemia acuta e cronica

• Correzione della

sindrome emorragica

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SANGUE INTERO (S.I.)

VOLUME = 350-450 ml

EXANGUINOTRASFUSIONE nella MEN

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(39)

• Concentrati

• Lavati

• Leuco-piastrino depleti

• Irradiati

TRASFUSIONE di GR

(40)

Linee guida per la trasfusione di RBC

Anemia Acuta

• Hb < 7-8 g/dl

• rapida perdita ematica > 30-40% del VST

 riduzione dell’ossigenazione tissutale

 aumento significativo della frequenza cardiaca

 ipotensione arteriosa non rispondente ai colloidi

 natura del sanguinamento (attivo, controllato)

Anemia cronica Hb < 6-7 g/dl

• assenza di risposta alla terapia farmacologica

• presenza di sintomi legati ad anemia

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(41)

Linee guida per la trasfusione di RBC

La trasfusione di GR non e’ indicata:

 per la correzione della volemia

 in previsione di perdite ematiche acute

 per la profilassi dell’anemia

Trigger trasfusionale Hb <7-8 g/dl L’ipertrasfusione non migliora

l’outcome dei pazienti

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PLASMA FRESCO CONGELATO

Contiene tutti i Fattori della coagulazione Da Aferesi di singolo donatore : 650 ml

Da Frazionamento di SI: 200ml

CARATTERISTICHE

INDICAZIONI

•

Emorragie da Coagulopatie Acquisite o Congenite

•

Emorragie gravi in corso di TAO

•

CID acuta

•

Trasfusioni Massive ( >10-15 U di GR in 24 hr)

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FATTORI DELLA COAGULAZIONE

 Prodotti Commerciali da Pool di plasma di Donatori

 Prodotti commerciali ricombinanti

F VII, F VIII, F IX, AT III

Rispettive Carenze

 Complesso Protrombinico ( FII, FVII, FIX, FX):

Insufficienza Epatica Grave

Emorragie gravi in corso di TAO Emofilia A con Inibitore

Deficit di FII e FX

(44)

Linee guida italiane per la trasfusione di PFC

Uso appropriato

•

deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della

coagulazione in presenza di emorragia, in assenza di concentrati specifici

• fase acuta della DIC

• sovradosaggio di anticoagulanti orali in presenza di emorragia

• trattamento della PTT

Linee guida SIMTI 2008

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Linee guida italiane per la trasfusione di PFC

Uso non appropriato

•

espansione del volume plasmatico

• apporto nutritivo

• deficit congeniti o acquisiti senza emorragia

• in profilassi nella CEC o nella Trasfusione massiva

• in epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto altre misure per il

contenimento dell’emorragia

(46)

Uso clinico del plasma

Valore degli esami di laboratorio

L’esecuzione dei test di coagulazione è essenziale

per stabilire la correttezza dell’indicazione all’uso di PFC e per valutare il risultato della terapia

Non esiste correlazione diretta tra alterazione dei parametri coagulativi ed emorragia

 L’attività emostatica dei fattori della coagulazione è mantenuta anche per livelli di fattori <50%

(PT INR e PTT <1.5 , Fibrinogeno 80 mg/dl)

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Uso clinico del plasma

NO alla terapia con Plasma

 PT e PTT alterati senza emorragia evidente o clinicamente sospetta

 sepsi o shock senza alterazione dei parametri coagulativi

SI alla terapia con Plasma

 Emorragia acuta > 30% del VST senza PT e PTT, in attesa dei risultati dei parametri coagulativi

 PT INR e PTT > 1.5 con emorragia o

in paziente candidato ad intervento chirurgico o manovre invasive

 epatite fulminante

(48)

Indicazioni selezionate

Concentrati di fattori della coagulazione

virus inattivati o ricombinanti

Albumina

Soluzioni colloidi e cristalloidi

Nutrizione parenterale o enterale

deficit singoli o

multipli dei fattori della coagulazione

albuminemia <2gdl

Correzione dell’ipovolemia

Desmopressina, aprotinina, antifibrinolitici

Alternative all’uso del plasma

Deficit proteine plasmatiche

sindrome emorragica con PT INR <1.5



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CONCENTRATI PIASTRINICI

Da Aferesi di singolo donatore = 6-10 Unità Da Frazionamento di SI = 1 Unità

CARATTERISTICHE:

INDICAZIONI:

•

Profilassi e Trattamento delle Emorragie da :

Piastrinopenie e Piastrinopatie

DOSI:

•

1 unità di Plts / 10 Kg di peso corporeo

(50)

Terapia con

concentrati piastrinici

Profilassi dell’emorragia Paziente medico:

PLTS<10.000/ L

PLTS<20.000/ L se febbre,manovre invasive Paziente chirurgico:

PLTS<50.000/ L fase preoperatoria se TE > 10 minuti

Rebulla P, 2000 www.slidetube.it

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Terapia con

concentrati piastrinici (CP)

Terapia dell’emorragia Paziente medico:

PLTS< 10.000 / L

PLTS> 20.000/ L

antifibrinolitici e/o CP

Paziente chirurgico:

PLTS<50.000/ L

(postoperatorio 24-48 ore) antifibrinolitici e/o CP

Barbui T, Finazzi G, 1999.

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ALBUMINA Umana

• Costituisce circa il 60% delle proteine plasmatiche

• in Commercio in Soluzione al 4-5% o al 20-25%

•Indicazione : Ipoalbuminemia ( < 2 gr/dl) Drenaggio ascite> 4 litri

Edemi gravi generalizzati

•Dose terapeutica : 1-2 ml/Kg di soluzione al 20 %