UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2017
THESE N°
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR
Mademoiselle Louiza HOUDJAL
Née le 12 septembre1984 à Champigny-sur-Marne
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 septembre 2017
Approche des représentations des médecins généralistes sur la vaccination anti-HPV à l’aide d’un modèle évaluant les opinions, les
pratiques et les informations délivrées aux patients
PRESIDENT DE THESE : Mme le Professeur Anne-Marie Magnier MEMBRES DU JURY : Mr le Docteur Gilles Lazimi
Mme le Docteur Julie Chastang
DIRECTEUR DE THESE : Mr le Professeur Philippe Cornet
REMERCIEMENTS
A Madame le Professeur Anne-Marie Magnier,
vous me faites l’honneur de présider cette thèse aujourd’hui. Veuillez trouver en ce travail le témoignage de ma sincère gratitude et de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Gilles Lazimi,
merci d’avoir accepté de juger mon travail. Soyez assuré de ma plus sincère reconnaissance.
A Madame le Docteur Julie Chastang,
merci d’avoir accepté de juger mon travail. Soyez assurée de ma plus sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Philippe Cornet,
merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. J’ai pu apprécier votre accessibilité et votre disponibilité. Merci de m’avoir conseillée et encouragée à chacune de nos entrevues. Puissiez- vous trouver, en l’aboutissement de ce travail et ces quelques lignes, le témoignage de ma profonde gratitude.
A tous les médecins que j’ai pu croiser tout au long de mes études et qui m’ont conforter dans le choix de faire ce métier.
A tous les médecins que j’ai pu remplacer jusqu’à aujourd’hui, merci pour votre confiance.
A ma mère qui a toujours été là pour nous. Merci pour ta présence et ton soutien pendant ces longues années d’étude. Ils ont été précieux pour moi. Ma réussite je te la dois aussi.
A mes frères, Lyes et Salim, à ma belle-sœur Vanessa et mes nièces Ava et Jade.
A mon père, mes grands-parents, la famille Houdjal. Une pensée pour ma cousine Anaïs qui débute ses études de médecine cette année.
A la famille Lamani en Algérie et à votre bienveillance.
A mes vieilles coupines : Alexia, Elodie, Emilie, Astrid, Emilie et Fatou. La chance de garder ses amies d’enfance n’est pas donnée à tout le monde et j’ai cette chance de vous avoir depuis presque 30 ans pour certaines. J’espère qu’on partagera encore de bons moments ensemble (mariage, bébé, week-end...) et de moins bons s’il le faut. Je vous aime les filles !
(PS : merci Fatou pour tes corrections !)
A la team St-Antoine : Coumba, Laura, Céphise, Myriam et Hélène. Contente d’avoir partagé ces longues années d’étude avec vous et les futures années aussi j’espère!
A la famille Bourzam, ma belle-famille.
A mon mari Nabil, merci de m’avoir suivie, je sais que c’était pas une décision facile, et merci de me supporter au quotidien, je sais que c’est pas facile tous les jours. Bientôt 4 ans de mariage…et oui déjà ! Je t’aime.
Et le meilleur pour la fin… à mon 1er bébé, ma fille Delia. Tu es la meilleure chose qui me soit arrivée. Ta maman qui t’aime fort.
SERMENT ____
En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Table des matières
1. Introduction………..p16
1.1. Justification de la question de recherche……….p16
1.1.1. Contexte………p16
1.1.1.1. Épidémiologie du cancer du col de l’utérus………..p16 1.1.1.2. Human papillomavirus (HPV)………..p17 1.1.1.3. De l’HPV au cancer du col de l’utérus……….p17 1.1.1.4. Prévention du cancer du col de l’utérus………p19 1.1.1.4.1. Prévention primaire : la vaccination anti-HPV………...p19 1.1.1.4.2. Prévention secondaire : le frottis cervico-utérin………...p21
1.1.2. Polémique……….p22
1.1.3. Place des médecins généralistes dans la prévention……….p23 1.1.4. Intérêt du chercheur pour la thématique………...p23 1.2. Construction de la question de recherche………p23
1.2.1. Les représentations sociales………..p23
1.2.2. L’opinion………...p25
1.2.3. La pratique………p25
1.2.4. Les informations délivrées aux patients………p25
2. Matériau et méthode………p26
2.1. Choix de la méthode………p26 2.2. Préparation à mon projet de recherche………p26 2.2.1. Initiation à la méthode qualitative……….p26
2.2.2. Travail bibliographique……….p26
2.3. Déconstruction des a priori……….p27 2.4. Élaboration d’un journal de bord……….p27 2.5. Élaboration d’une grille d’entretien……….p27 2.6. Échantillonnage………...p27 2.7. Réalisation des entretiens………p28 2.8. Méthode d’analyse du matériau………...p29
3. Résultats………p30
3.1. Présentation de l’échantillon………...p30 3.2. Présentation des résultats……….p30 3.3. Représentations sociales de la vaccination………..p31
3.3.1. Résultat des « 3 mots »….………p31
3.3.2. Organisation des « 3 mots » par thème……….p32 3.4. Présentation des thèmes et des sous-thèmes………p32 3.4.1. Premier axe de travail: les médecins……….p33 3.4.2. Deuxième axe de travail: les patients………p33 3.5. Thèmes médecins………p34
3.5.1. Adhésion à la vaccination……….p34
3.5.2. Adhésion au vaccin anti-HPV………...p34
3.5.2.1. Opinions………p34
3.5.2.2. Efficacité………...p35
3.5.2.3. Effets secondaires………..p35
3.5.2.5. Choix du vaccin……….p36
3.5.2.6. Coût………...p37
3.5.2.7. Sources d’information………...p37
3.5.3. Leurs pratiques………..p37
3.5.3.1. Âge et occasions………p37
3.5.3.2. Attitude………..p38
3.5.3.3. Arguments……….p38
3.5.3.4. Sexualité………p39
3.5.3.5. Prévention et polémique………p40
3.5.3.6. Informations délivrées aux patients………...p40
3.5.4. Leurs propositions……….p41
3.5.4.1. Campagnes d’information……….p41
3.5.4.2. Balance bénéfice-risque………p41
3.5.4.3. Vaccination des garçons………p42
3.5.4.4. Obligation………..p42
3.5.5. Leurs attentes………p42
3.5.5.1. Auto-prélèvement vaginal à la recherche d’HPV à haut risque…………p42 3.5.5.2. Sortie d’un nouveau vaccin………...p42 3.5.5.3. Résistance génétique au vaccin……….p42 3.5.5.4. Remise en cause du lien entre HPV et cancer du col de l’utérus………..p43 3.6. Thèmes patients………...p43
3.6.1. Adhésion………...p43
3.6.2. Décision………p44
3.6.3. Freins……….p44
3.6.3.1. Liés à la naïveté des patients……….p44 3.6.3.2. Liés à l’âge de vaccination………p44
3.6.3.3. Liés au frottis……….p44
3.6.3.4. Liés aux effets secondaires………p45 3.6.3.5. Liés à la confusion avec le vaccin anti-hépatite B………p45
3.6.3.6. Autres freins………..p45
4. Discussion………..p46
4.1. Forces et faiblesses………..p46 4.2. Adhésion et représentations sociales de la vaccination en général……….p48
4.2.1. Point de vue des médecins………p48
4.2.2. Point de vue des patients………...p49 4.3. Adhésion au vaccin anti-HPV……….p50
4.3.1. Opinions des médecins………..p50
4.3.2. Opinions des patients………p50
4.3.3. Efficacité………...p50
4.3.4. Tolérance………...p52
4.3.5. Polémique sur les adjuvants aluminiques……….p53
4.3.6. Freins……….p56
4.3.6.1. Freins des médecins………..p56
4.3.6.2. Freins des patients……….p57
4.3.7. Risque et médecine………...p58
4.3.8. Sources d’information………...p58
4.4. Pratique de la vaccination anti-HPV…...………p60
4.4.1. Couverture vaccinale……….p60
4.4.2. Prévention et polémique………p61
4.4.3. Informations délivrées aux patients………..p62 4.5. Propositions………...p64 4.5.1. Campagnes d’information………...p64
4.5.2. Vaccination des garçons………p66
4.5.3. Obligation………..p67
4.6. Attentes...………...p69 4.6.1. Auto-prélèvement vaginal (APV)……….p69
4.6.2. Nouveau vaccin……….p70
4.6.3. Résistance génétique……….p71
4.6.4. Lien de causalité entre HPV et cancer………..p72
5. Conclusion……….p73
6. Bibliographie………...p74 Liste des abréviations……….p81 Liste des tableaux………...p82 Liste des figures………..p83 Annexes………p84
1. INTRODUCTION
Le 31 août dernier, la ministre de la Santé du nouveau gouvernement, Mme Agnès Buzyn, a annoncé l’entrée en vigueur de la mesure qui porte à onze le nombre de vaccins obligatoires chez les enfants à compter du 1er janvier 2018. Outre les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (le DTP) qui l’étaient déjà, ceux contre la coqueluche, l’haemophilus influenzae, l’hépatite B, la rougeole, la rubéole et les oreillons (le ROR), le pneumocoque et la méningite C deviennent obligatoires. Cette mesure est accueillie de manière mitigée par la population comme en témoigne un sondage (1) qui montre que 65,5% des sondés ne sont pas favorables à la vaccination obligatoire.
Le vaccin contre le papillomavirus n’est pas concerné par cette mesure mais il reste un vaccin recommandé. Il s’agit d’un vaccin particulier au sens que c’est l’un des derniers mis sur le marché, qu’il concerne des jeunes filles qu’on protège contre un potentiel cancer dont le principal facteur de risque est un virus à transmission sexuelle, cancer qui apparaîtra des années plus tard.
De plus, ce vaccin n’a pas échappé à la polémique ambiante qui plane sur la sécurité des vaccins, il a soulevé et soulève encore des interrogations du côté des médecins et des patients. Enfin, la couverture vaccinale actuelle est largement inférieure à celle escomptée par les autorités sanitaires. C’est pourquoi il m’apparaissait intéressant d’étudier l’image et la pratique de ce vaccin chez les médecins généralistes.
1.1 Justification de la question de recherche 1.1.1 Contexte
1.1.1.1 Épidémiologie du cancer du col de l’utérus (CCU)
Dans le monde, on dénombre 500 000 cas de CCU et 250 000 à 300 000 décès par an.
En 2012 en France métropolitaine, le CCU représente le 11e cancer en termes d’incidence avec environ 3 000 cas par an et le 12e cancer en terme de mortalité avec un peu plus de 1 000 décès par an. On diagnostique environ 30 000 CCU et lésions de haut grade par an en France (2).
Depuis 1980, l’incidence diminue de 2,5% par an mais cette baisse tend à diminuer depuis 2000 puisqu’elle n’est plus que de 1,3%.
Il en va de même pour la mortalité qui diminue depuis 1980 de 3,2% par an, mais plus que de 2%
depuis 2000 (3).
1.1.1.2 Human Papillomavirus (HPV)
Présentation des HPV
Il existe 200 types d’HPV dont 120 ont été identifiés et séquencés. Ils sont désignés par un numéro en fonction de leur ordre de découverte. Certains génotypes infectent exclusivement la peau, d’autres exclusivement les muqueuses et d’autres encore ont un tropisme mixte.
On les classe typiquement selon leur potentiel oncogène. On s’intéressera ici aux HPV touchant les muqueuses.
Tableau 1. Classement des HPV selon leur potentiel oncogène.
Potentiel oncogène Lésions Sérotypes
HPV à bas risque = HPV ano-génitaux à potentiel cancérigène faible
Verrues génitales (ou
condylomes) ou lésions de bas grade
HPV 6 et 11 dans 90% des condylomes HPV à haut risque= HPV ano-génitaux à
potentiel cancérigène élevé
Lésions de bas grade, lésions de haut grade ou cancer
HPV 16 et 18 dans 70% des cas de cancer
La transmission
Elle se fait principalement par voie sexuelle (rapports sexuels avec ou sans pénétration). Ce mode de transmission est favorisé par un nombre élevé de partenaires sexuels, par la précocité des premiers rapports et par des antécédents d’autres infections sexuellement transmissibles (IST).
L’utilisation du préservatif ne protège que partiellement puisque l’HPV peut être présent sur les parties de peau non recouvertes. Une transmission horizontale est beaucoup plus rare, mais possible, elle se fait par le biais d’objets souillés. Enfin, il existe un mode de transmission verticale, de la mère à l’enfant, qui n’est possible que si l’infection est active chez la mère au moment de l’accouchement.
1.1.1.3 De l’HPV au cancer du col de l’utérus
Le CCU est le premier cancer à être reconnu par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme étant attribuable dans près de 100% des cas à une infection virale par un ou plusieurs HPV. Le CCU correspond à une tumeur d’origine épithéliale : un carcinome épidermoïde dans 80% des cas et un adénocarcinome dans 10 à 20% des cas.
L’infection génitale par un HPV est l’IST la plus fréquente ; on considère que 80% des femmes seront infectées au moins une fois dans leur vie (4). L’infection est asymptomatique et, dans la plupart des cas, elle disparaît spontanément en 1 à 2 ans sans séquelles, c’est ce qu’on appelle la
clairance. Mais chez 3 à 10% des femmes infectées, elle va persister et évoluer lentement. En effet, l’HPV peut être responsable de modifications des cellules épithéliales du col de l’utérus qui donnent initialement des lésions précancéreuses aussi appelées néoplasies intraépithéliales ou
« Cervical Intraepithelial Neoplasia » ou CIN 1, 2 ou 3 selon la profondeur et la gravité de l’atteinte. Les CIN 3 sont assimilés aux cancers in situ (ou non invasifs).
L'histoire naturelle du CCU comporte plusieurs lésions histologiques précancéreuses (les CIN) faisant suite à la persistance de l’infection génitale par un HPV à haut risque oncogène, dont certaines sont des stades facultatifs (CIN 1 et CIN 2) et d'autres des étapes nécessaires (CIN 3) à l’apparition d’un cancer invasif. Plusieurs années peuvent ainsi s’écouler entre l’infection initiale et l’apparition du cancer. L’âge moyen au diagnostic est de 51 ans (4).
Figure 1. Histoire naturelle du CCU.
Infection à HPV (CIN 1) (CIN 2) CIN 3 Cancer invasif
--- Clairance ---
*(Lésions facultatives)
Ces lésions ont des potentiels évolutifs différents, elles peuvent régresser, persister ou encore évoluer vers un cancer invasif (ou infiltrant).
Tableau 2. Probabilités de régression, de persistance et d'évolution des CIN (5).
Lésion Régression Persistance Progression vers une CIN supérieure
Progression vers un cancer invasif
CIN 1 57% 32% 11% 1%
CIN 2 43% 35% 22% 5%
CIN 3 32% 56% - > 12%
Plus récemment, on a classé ces lésions en fonction de leur potentiel évolutif avec d’un côté les lésions de bas grade qui correspondent aux CIN 1 et d’un autre côté les lésions de haut grade qui regroupent les CIN 2 et 3.
1.1.1.4 Prévention du cancer du col de l’utérus
1.1.1.4.1 Prévention primaire : la vaccination anti-HPV
Présentation des deux vaccins
Tableau 3. Présentation des deux vaccins actuellement disponibles en France.
Cible / Adjuvant Laboratoire / Prix Indications Gardasil Quadrivalent : HPV 6,
11, 16 et 18 Adjuvant : sulfate d’hydroxyphosphate d’aluminium
Commercialisé par Sanofi Pasteur depuis 2006
Prix pour une dose : 121,08 €
À partir de l’âge de 9 ans - Pour la prévention des lésions génitales précancéreuses du col de l’utérus, de la vulve et du vagin et du CCU dus à certains types oncogènes d’HPV
- Pour la prévention des verrues génitales dues à des types d’HPV spécifiques.
Cervarix Bivalent : HPV 16 et 18
Adjuvant : hydroxyde d’aluminium + lipide A détoxifié (AS04)
Commercialisé par GSK depuis 2008 Prix pour une dose : 109,32 €
À partir de l’âge de 9 ans pour la prévention des lésions
précancéreuses du col de l’utérus et du CCU dus à certains types oncogènes d’HPV
Ils sont tous les deux remboursés à hauteur de 65 % par la Sécurité sociale.
Mécanisme d’action (6,7)
Il s’agit dans les deux cas d’un vaccin recombinant non-infectieux avec adjuvant préparé à partir de pseudo-particules virales (VLP pour Virus Like Particles) hautement purifiées de la principale protéine L1 de la capside des HPV de types 6, 11, 16 et 18 pour le Gardasil et de types 16 et 18 pour le Cervarix. Les VLP ne contiennent pas d'ADN viral, elles ne peuvent donc ni infecter les cellules, ni se multiplier, ni provoquer de maladie.
Posologie et mode d’administration (6,7)
Gardasil est administré par voie intramusculaire. Il doit être injecté de préférence dans la région deltoïdienne de la partie supérieure du bras ou dans la région antérolatérale supérieure de la cuisse.
Cervarix doit être administré par voie intramusculaire dans la région deltoïdienne.
Schéma vaccinal recommandé (8)
Tableau 4. Schémas vaccinaux du Gardasil et du Cervarix en 2017.
Âge Nombre de doses
Gardasil 11 à 13 ans révolus 2 doses à 0 et 6 mois 14 à 19 ans révolus 3 doses à 0, 2 et 6 mois Cervarix 11 à 14 ans révolus 2 doses à 0 et 6 mois
15 à 19 ans révolus 3 doses à 0, 1 et 6 mois
Les vaccins sont d’autant plus efficaces que les jeunes filles n’ont pas été exposées à l’HPV. Ils ne sont pas interchangeables donc toute vaccination débutée avec l’un des deux vaccins doit être complétée avec le même vaccin.
Efficacité
Dans un communiqué de presse de 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS) reconnaît que l’efficacité du Gardasil sur l’incidence des lésions cancéreuses de la sphère génitale ne pourra être démontrée qu’avec un recul de plusieurs années du fait du délai d’évolution de ces pathologies. Son efficacité est donc estimée sur l’incidence des lésions de haut grade (9).
L’efficacité des vaccins n’est que partielle aussi bien sur les lésions bénignes (pour le Gardasil) que malignes (pour les deux). En effet, ils immunisent contre les sérotypes 16 et 18 qui sont impliqués dans 70 % des CCU et en plus pour le Gardasil, sur les sérotypes 6 et 11 responsables de 90 % des verrues génitales. L’efficacité est également limitée par l’existence de co-infections (5 % des CCU et 40 % des lésions de haut grade) (10).
Effets indésirables
Dans le Vidal, dans l'onglet « Précautions d'emploi et mise en garde », il est conseillé de garder sous surveillance quinze minutes les jeunes filles vaccinées en raison de la possibilité de survenue de manifestations psychogènes et de syncopes. Bien sûr, le vaccin est contre-indiqué chez les personnes présentant une allergie à l’un de ses constituants et des précautions s'imposent en cas de troubles de la coagulation (11).
Les effets indésirables majoritairement recensés sont bénins: des douleurs au point de piqûre, des arthralgies, des céphalées, des nausées.
Tableau 5 : Événements indésirables rapportés suite à la vaccination par Gardasil pendant les études cliniques et/ou après mise sur le marché (6).
Classe de système organe Fréquence Effets indésirables Infections et infestations Indéterminée Cellulite au site d'injection*
Affections hématologiques et du
système lymphatique Indéterminée Purpura thrombopénique idiopathique*, adénopathie*
Affections du système immunitaire Indéterminée Réactions d'hypersensibilité incluant des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes*
Affections du système nerveux Très
fréquent Céphalées Affections gastro-intestinales Fréquent Nausées
Indéterminée Vomissements*
Affections musculo-squelettiques et systémiques
Fréquent Douleur des extrémités Indéterminée Arthralgies*, myalgies*
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Très
fréquent Au site d'injection: érythème, douleur, gonflement Fréquent Fièvre
Au site d'injection: ecchymose, prurit Indéterminée Asthénie*, frissons*, fatigue*, malaise*
* Événements indésirables observés après la mise sur le marché (leur fréquence ne peut pas être estimée sur la base des données disponibles).
1.1.1.4.2 Prévention secondaire : le frottis cervico-utérin (FCU)
Bien qu’aucun essai clinique randomisé n’ait été conduit à ce jour de manière à prouver son intérêt, le dépistage par frottis est reconnu dans tous les pays du monde comme étant un moyen de prévention efficace du CCU.
La répétition des FCU permet de compenser le manque de sensibilité d’un seul frottis (de l’ordre de 60 %) et de rendre ce dépistage efficace compte tenu de l’histoire naturelle de cette pathologie marquée par une évolution généralement lente.
Les recommandations actuelles préconisent la réalisation d’un FCU chez toutes les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle (12).
Le FCU est un acte médical consistant à recueillir des cellules du col de l’utérus pour en permettre l’analyse cytologique en laboratoire. Il est réalisable en pratique courante par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme mais en théorie par n’importe quel médecin formé à la technique. Il est également possible de le faire pratiquer au laboratoire d’analyses médicales sur prescription médicale, au sein d’une PMI (Protection maternelle et infantile) ou encore dans un centre de planification familiale. Il est remboursable à 65% par la Sécurité sociale sur un tarif de base de 31,23€ (13).
Le taux de couverture du FCU est stable et insuffisant. Il était estimé à 56,6% chez les femmes de 25 à 65 ans sur la période 2006-2008 d’après les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires de l’Assurance maladie. Ce chiffre était probablement sous-estimé car il ne prend en compte que les FCU réalisés dans le secteur libéral. Les enquêtes déclaratives rapportent un taux de couverture de 80-85 % en France métropolitaine. De plus, la réalisation des FCU est inégale car, tandis qu’une faible proportion de femmes respectent le rythme triennal des recommandations, on estime que 51,6 % des femmes étaient en sous-dépistage (pas de frottis en 6 ans ou rythme supérieur à 3,5 ans) et 40,6 % en sur-dépistage (rythme inférieur à 2,5 ans) (12).
La vaccination et le FCU sont deux moyens de prévention complémentaires. Étant donné l’efficacité partielle de la vaccination, celle-ci ne dispense pas les jeunes filles de réaliser ultérieurement le dépistage par frottis.
1.1.2 Polémique
D’importantes polémiques planent autour de la vaccination et elles ont été de plus en plus médiatisées ces dernières années. Elles ont concerné plusieurs vaccins : le vaccin ROR a été suspecté d’être responsable de l’autisme de certains enfants ; le vaccin contre l’hépatite B de provoquer des scléroses en plaques (SEP) ; l’aluminium contenu dans les vaccins d’entraîner une maladie encore mal définie (myofasciite à macrophages) ; le vaccin contre la grippe H1N1 d’être responsable de narcolepsie, et les vaccins anti-HPV d’être à l’origine de maladies auto-immunes.
Les polémiques sont surtout apparues il y a une vingtaine d’années avec le vaccin contre l’hépatite B. Bien que le lien entre le vaccin et la SEP n’ait jamais été démontré, les doutes persistent dans l’esprit du public. Le fait que le ministre de la Santé de l’époque, M. Bernard Kouchner, interrompe la vaccination en milieu scolaire en 1998, que certains patients aient été indemnisés et que des laboratoires aient été mis en examen est source de confusion pour le public. Quant aux vaccins anti-HPV, la polémique a commencé dès 2008 avec les décès inexpliqués de deux jeunes filles ayant été vaccinées contre l’HPV, l’une en Allemagne et l’autre en Autriche. La ministre de la Santé autrichienne avait alors décidé de retirer les vaccins anti- HPV du programme officiel et de cesser de les rembourser. En 2013, devant le signalement de nombreux effets secondaires (notamment des douleurs diffuses inexpliquées), le Japon décide d’interrompre sa campagne de vaccination. En France, toujours depuis cette même année 2013, des plaintes de jeunes filles contre le laboratoire commercialisant le Gardasil et l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) se succèdent. Ces jeunes filles se déclarent victimes du vaccin car elles sont atteintes de différentes pathologies auto-immunes dont les premiers symptômes sont apparus après la vaccination.
La médiatisation de ses événements et l’absence de démenti clair et accessible de la part des autorités sanitaires entretiennent le doute et la confusion, d’autant plus que les discours anti- vaccins sont de plus présents dans les médias.
1.1.3 Place des médecins généralistes dans la prévention
La fonction de santé publique est l’une des cinq fonctions qui incombent au médecin généraliste après les fonctions de premiers secours, de prise en charge globale, de continuité des soins et de coordination des soins. Cette fonction s'inscrit dans une perspective de prévention, d'information, d'éducation et de promotion de la santé, à l'échelon individuel et en relais des priorités nationales.
Effectivement, les médecins généralistes jouent un rôle pivot dans la vaccination de la population en France. Plusieurs travaux ont montré l’influence de leurs recommandations sur les comportements de vaccination de leurs patients (14). Ils sont le principal interlocuteur et sont chargés de proposer aux patients les vaccins qui les concernent et, en cas de réticences, de les convaincre. Pour la vaccination anti-HPV, les médecins ont également ce rôle. D’autant plus que dans ce contexte de polémique, ils doivent expliquer et rassurer davantage leurs patients. Dans une récente étude australienne, il ressort que les médecins généralistes représentent la source d’information la plus fiable et que 61 % des jeunes filles non vaccinées déclarent qu’elles auraient accepté de se faire vacciner si leurs médecins généralistes le leur avaient proposé (15).
1.1.4 Intérêt du chercheur pour la thématique
J’ai toujours eu beaucoup d’intérêt pour la santé de la femme et j’ai choisi spécifiquement le sujet du vaccin contre l’HPV car c’est un vaccin qui m’interpelle par les particularités décrites précédemment. En tant que femme d’abord mais aussi en tant que médecin et mère d’une petite fille, je suis largement concernée par ce vaccin avec lequel je ne suis pas forcément très à l’aise dans ma pratique quotidienne. J’ai donc voulu savoir si ce vaccin était également source de problème pour mes confrères et consœurs généralistes d’autant plus que la couverture vaccinale reste assez faible.
1.2 Construction de la question de recherche
Le travail s’organise autour de trois axes, opinions, pratiques et informations délivrées aux patients, pour permettre une analyse précise de l’influence des représentations sociales des médecins concernant la vaccination anti-HPV.
1.2.1 Les représentations sociales
La représentation est un processus par lequel un objet de la pensée devient présent à l’esprit.
D’après Pierre Mannoni, une représentation est toujours la représentation de quelque-chose pour quelqu’un à un moment donné : « c’est la rencontre de ce sujet-là avec cet objet-là à ce moment-
là »1 (16), on comprend ainsi l’influence des représentations personnelles et des représentations collectives sur la représentation d’un objet.
Les représentations sociales sont issues du concept de représentation collective introduit par Émile Durkheim en 1898. Pour lui, c’est à la psychologie sociale de les étudier car elles sont à l’interface entre la psychologie et le social. P. Mannoni propose une schématisation autour des représentations sociales qu’il place en aval des représentations mentales et des fantasmes qu’il considère comme des organisateurs de schèmes cognitifs et en amont des clichés, stéréotypes, croyances, préjugés, etc qui eux se construisent à partir des représentations sociales.
Figure 2. Schématisation autour des représentations sociales selon Pierre Mannoni.
Représentations mentales, Représentations Clichés, stéréotypes, Fantasmes sociales préjugés, croyances
Selon la théorie de Jean-Claude Abric, les représentations sociales sont organisées sous la forme d’un noyau central avec des éléments périphériques qui jouent le rôle de tampon de la réalité. Le noyau central représente l’idée forte de la représentation et, par analogie avec la physique, elle est plutôt stable. Quant aux éléments périphériques, ils sont moins stables et peuvent se modifier jusqu’à faire évoluer la représentation. Toujours selon Jean-Claude Abric, ces représentations ont quatre fonctions :
- la fonction de savoir : l’individu se réfère aux représentations sociales pour agir, elles sont en aval de l’action ;
- la fonction identitaire : elle permet l’élaboration d’une identité sociale en adéquation avec les normes ;
- la fonction d’orientation : au sens que la représentation sociale détermine ce qui est attendu par un groupe social en termes de comportement ;
- la fonction de justification qui permet à l’individu de légitimer ses décisions et ses actions.
On voit ainsi l’importance des représentations sociales dans la société et la difficulté de les faire évoluer. Ici, il est important d’étudier les représentations sociales car elles participent à la construction de l’opinion des médecins vis-à-vis du vaccin et qu’elles sont à la fois propres à chacun mais également influencées par le contexte de polémique qui est commun à tous les médecins. Il est intéressant de voir comment chaque médecin va intégrer à la fois ses représentations sociales, ses connaissances scientifiques et les polémiques à sa pratique.
1Mannoni, Pierre. « Les représentations sociales », 1998, Édition Puf, p. 63
1.2.2 L’opinion
Il s’agit d’un jugement personnel que l’on s’est forgé sur un sujet en discussion mais qui ne relève pas de la connaissance rationnelle, il n’est donc pas nécessairement juste. En effet, tout comme les représentations sociales à partir desquelles elle se construit, l’opinion ne correspond pas à la réalité. Elle est de ce fait subjective. On parle également d’opinion publique lorsqu’il s’agit d’une opinion partagée par une grande partie de la société.
1.2.3 La pratique
La pratique, au niveau individuel, correspond aux actes. Elle est influencée par les représentations sociales et par les opinions mais d’autres facteurs interviennent également. En effet, dans le cadre de la pratique médicale, on peut adapter sa pratique en fonction de ses opinions, mais on doit également respecter au mieux les recommandations officielles. Elle est de ce fait moins subjective que l’opinion et prend en compte les obligations qui incombent à sa fonction de médecin.
1.2.4 Les informations délivrées aux patients
La décision de se vacciner revient évidemment aux patients mais elle est influencée par le discours du médecin qui par le biais des informations qu’il transmet à son patient, partage ses propres représentations.
Dans un premier temps, je présenterai les particularités de la méthode utilisée dans ce travail. Dans une deuxième partie, j’aborderai les résultats obtenus après analyse des entretiens sous forme de thèmes et de sous-thèmes. Enfin, la troisième partie sera consacrée à discuter les résultats, je m’attacherai ainsi à les comparer aux données de la littérature et à décrire les perspectives envisageables.
2. MATÉRIAU ET MÉTHODE
2.1 Choix de la méthode
Pour répondre à ma question de recherche, j’ai choisi une méthode qualitative réalisée par entretiens semi-dirigés. Ma méthode s’appuie sur la théorisation ancrée qui tend à construire un modèle explicatif à la fin du travail de recherche.
Pour en savoir plus :
Pour appréhender l’entretien compréhensif j’ai lu l’ouvrage « L’entretien compréhensif » de Jean- Claude Kaufmann 4e édition.
L’entretien est utilisé depuis longtemps dans les sciences humaines et sociales et son origine est multiple : enquêtes sociales du XIXe siècle, travail de terrain des ethnologues, entretiens cliniques de la psychologie. Il en existe une grande variété dans les méthodes utilisées.
La particularité de l’entretien compréhensif est qu’il se construit telle une enquête policière. J-C Kaufmann nomme le responsable de la recherche « l’enquêteur » et l’interviewé « l’informateur ».
Dans ce type d’enquête, on a recours à la « Grounded Theory » ou théorie fondée sur les faits.
Habituellement, il y a une phase de formulation des hypothèses et une deuxième phase qui consiste à les vérifier. Ici, il n’existe qu’une phase de travail qui consiste à découvrir des faits et à les interpréter,
« la découverte et la justification vont ensemble » (Strauss, Corbin, 2003). Mais comme le souligne l’auteur, on peut tout de même débuter l’enquête avec des hypothèses de départ qui évolueront vraisemblablement au cours du travail.
2.2 Préparation à mon projet de recherche 2.2.1 Initiation à la méthode qualitative
Pour satisfaire aux exigences de la méthode qualitative, j’ai commencé par lire des ouvrages de référence, notamment «L’entretien compréhensif » de Jean-Claude Kaufmann (17), sur la technique et ses spécificités: les différentes étapes du travail, le guide d’entretien, la technique de l’entretien, puis le codage et la catégorisation avec analyse du verbatim.
2.2.2 Travail bibliographique
Dans un premier temps, mes lectures ont porté sur les généralités autour de mon sujet de recherche telles que les représentations sociales (16), l’épidémiologie, les recommandations anciennes et actuelles ou encore les polémiques sur la vaccination anti-HPV.
Ensuite, au fur et à mesure du travail d’analyse, mes lectures ont été plus spécifiques. Elles ont été guidées par les résultats des entretiens et m’ont permis d’enrichir la partie discussion.
2.3 Déconstruction des a priori
Il existe deux postures possibles pour un chercheur dans ce type d’étude. Soit il est naïf vis-à-vis du sujet d’étude, on dit alors qu’il travaille en immersion, soit il est initié ou alerté et on dit alors qu’il travaille en distanciation.
Ma fonction de médecin me fait appartenir à la catégorie des initiés par rapport à mon sujet. Cela constitue potentiellement un obstacle du fait de mon appartenance au contexte d’étude mais aussi un atout pour appréhender certains aspects plus fins du discours des interviewés.
Afin de s’assurer au mieux de mon indépendance vis-à-vis de mon objet de recherche, il était donc nécessaire de procéder à un travail introspectif en me confrontant à mes propres représentations. C’est la déconstruction des a priori et elle a été réalisée en début de travail.
2.4 Élaboration d’un journal de bord
Le journal de bord a été initié dès le début de la thèse. Il est à la fois un espace de réflexion, un espace de liberté et un agenda.
Il m’a permis d’établir mon guide d’entretien et a également été un agenda pour mes entretiens avec les médecins interrogés et avec mon directeur de thèse. J’ai pu y noter les consignes de travail, les conseils et les objectifs pour les rendez-vous ultérieurs.
Enfin, j’y ai introduit la déconstruction des a priori ainsi que les différentes ébauches du plan de ma thèse.
2.5 Élaboration de la grille d’entretien (annexe n° 1)
Un guide de l’entretien a été élaboré comprenant des questions ouvertes sur les axes de recherche : les représentations sociales de la vaccination, les opinions sur le vaccin anti-HPV, les pratiques de la vaccination anti-HPV et les informations délivrées aux patients sur ce vaccin. Les questions ouvertes ont pour but de laisser l’interviewé le plus libre possible dans son discours afin d’enrichir au mieux le matériau. Des stratégies d’intervention telles que la reformulation ou la relance ont été utilisées lorsque la digression paraissait trop importante.
Le guide n’a servi que de trame et a évolué à mesure du contenu des entretiens. L’important était de dégager progressivement le matériau d’analyse autour de ma question de recherche et de tendre vers la saturation des données que l’on obtient lorsque les derniers entretiens n’enrichissent plus le matériau. Il est alors temps d’interrompre les entretiens.
2.6 Échantillonnage
Dans les études qualitatives, l’échantillon n’a pas à être représentatif. C’est davantage l’histoire personnelle de l’informateur qui va enrichir ses réponses. Cependant pour éviter un déséquilibre, il est tout de même nécessaire de pondérer l’échantillon sur les critères habituels : « Plus que de
constituer un échantillon, il s’agit plutôt de bien choisir ses informateurs » (17). Pour cela, j’ai utilisé la méthode d’échantillonnage dite raisonnée qui contrairement à la méthode probabiliste ne repose pas sur le hasard. En effet, j’ai choisi les médecins interrogés de manière à avoir les discours et opinions les plus divergents possible, et cela s’est fait au fur et à mesure des entretiens en fonction des résultats. Les entretiens ont donc été réalisés auprès de médecins généralistes exerçant en France. Le choix des participants s’est fait sur la base de réseaux humains de type interconnaissances professionnelles et s’est organisé de manière à avoir une répartition la plus hétérogène possible sur les critères suivants : âge, genre, mode d’exercice (salarié ou libéral), niveau de formation (thésé ou non), lieu d’exercice.
2.7 Réalisation des entretiens
Les entretiens ont été réalisés sur rendez-vous avec les médecins contactés qui avaient accepté de participer, soit à leur cabinet soit à leur domicile. Ils ont également été enregistrés avec leur accord à l’aide d’un smartphone pour permettre une retranscription complète mot à mot des propos des interviewés.
Pour en savoir plus
L’entretien peut s’avérer être un exercice difficile surtout pour les enquêteurs débutants.
L’enquêteur peut s’appuyer sur une grille de questions très souple pour pouvoir s’adapter aux informateurs, l’essentiel étant de les faire parler. Idéalement, on doit tester sa grille de questions avant de débuter les entretiens.
L’enquêteur doit s’approcher du style oral de la conversation sans se laisser aller à une vraie conversation pour éviter de dévier vers un « échange mou ». Il doit également éviter d’imposer un style trop strict, trop scolaire de questionneur à questionné car cela n’apporterait que des réponses brèves et superficielles. Si besoin, l’enquêteur peut avoir recours à la technique classique de la relance.
L’attitude de l’enquêteur est complexe. D’un côté, il doit être discret et modeste devant l’informateur qui lui délivre son savoir, il doit mettre de côté ses propres opinions pour se laisser emporter et adhérer au discours qu’il reçoit. D’un autre côté, s’il ne s’engage pas dans la discussion, l’informateur aura du mal à s’engager à son tour. Il peut si nécessaire donner son avis pour relancer la discussion et faire parler l’informateur.
Pour l’informateur, l’enquêteur doit être à la fois un inconnu à qui il peut se livrer sans retenu et un intime à qui il peut tout dévoiler.
2.8 Méthode d’analyse du matériau
J’ai utilisé la méthode du codage ouvert. Celle-ci consiste à extraire, à partir des retranscriptions des entretiens, des mots et des phrases qui se rapportent à une idée et à les organiser ensuite en thèmes ou catégories et en sous-thèmes ou sous-catégories. Les uns et les autres seront associés à des unités minimales de sens (UMS) extraites des entretiens. Elles ont valeur d’illustration.
Pour en savoir plus
Comme J-C Kaufmann le préfère, on peut parler d’investigation de matériau. D’après lui, il s’agit là du vrai départ de l’enquête, d’une réelle investigation « approfondie, offensive et imaginative » qu’il faut mener avec « curiosité et passion » car il n’y « pas de découverte sans volonté de découvrir ».
Il donne quelques outils pour l’interprétation du matériau.
Les informateurs sont souvent pris entre 2 injonctions contradictoires : se laisser aller et tout dire librement ou se contrôler pour ne pas trop se dévoiler. Cela aboutit souvent à des révélations masquées. Et c’est à l’enquêteur de les révéler. Cela peut être des mimiques, le recours à l’ironie, des phrases à double entente, les paraboles et les maximes et surtout l’explication indirecte qui consiste à parler de soi à travers ce qu’on dit des autres.
Les phrases récurrentes sont intéressantes. Elles sont passe-partout car elles font partie du sens commun et peuvent donc être difficiles à repérer.
Il y a aussi les contradictions ou encore les contradictions récurrentes ; « chacun fait ce qu’il veut, mais… ».
Lors de l’analyse du contenu, on peut être amené à rencontrer des faux négatifs.
Il s’agit de ceux qui ne rentrent pas dans le modèle. Il ne faut pas chercher à les mettre de côté au contraire. Il peut s’agir de l’exception qui confirme la règle ou bien d’un élément important qui n’avait pas été vu jusque-là. L’exemple qui contredit l’hypothèse est la « clé du progrès de la connaissance » (Becker, 2002).
Enfin, j’ai procédé avec mon directeur de thèse à une triangulation des données de manière à confronter nos approches respectives du matériau.
3. RÉSULTATS
J’ai effectué 12 entretiens pour ce travail. Il m’était de plus en plus difficile de trouver des médecins qui acceptent de participer aux entretiens et, par ailleurs, j’ai estimé avoir un échantillon assez diversifié et un matériau suffisamment riche pour permettre une analyse intéressante. J’ai ainsi appliqué le principe de suffisance.
3.1 Présentation de l’échantillon
L’échantillon se compose de 6 hommes et 6 femmes. L’âge moyen est de 46,6 ans (43,6 ans pour les femmes et 49,5 ans pour les hommes). Ils exercent dans 7 départements différents et majoritairement en libéral. Leur durée moyenne d’exercice est de 18 ans (1 an à 38 ans). Un seul médecin n’était pas encore thésé au moment de l’entretien.
Tableau 6. Présentation de l'échantillon.
Age Genre Lieu Mode d’exercice Durée d’exercice (années)
Thèse
Médecin 1 40 Femme 77 Remplaçante 12 OUI
Médecin 2 30 Femme 77 Remplaçante 2 OUI
Médecin 3 64 Femme 91 Salariat 38 OUI
Médecin 4 54 Femme 77 Libéral 26 OUI
Médecin 5 38 Homme 74 Libéral 13 OUI
Médecin 6 42 Femme 74 Libéral 14 OUI
Médecin 7 32 Femme 94 Remplaçante 1 NON
Médecin 8 35 Homme 93 Remplaçant 3 OUI
Médecin 9 65 Homme 75 Libéral 37 OUI
Médecin 10 59 Homme 77 Libéral 32 OUI
Médecin 11 40 Homme 75 Mixte 11 OUI
Médecin 12 60 Homme 95 Libéral 28 OUI
3.2 Présentation des entretiens
La durée moyenne des entretiens a été de 16 minutes et 5 secondes.
J’ai choisi l’entretien avec le médecin 5 comme exemple de contenu (annexe n°2) car le médecin interrogé ayant une opinion très tranchée sur la vaccination, l’analyse a été très intéressante.
Tableau 7. Présentation des entretiens.
DURÉE LIEU
Entretien 1 8 minutes 50 Cabinet
Entretien 2 7 minutes 10 Cabinet
Entretien 3 18 minutes 10 Cabinet
Entretien 4 6 minutes 25 Cabinet
Entretien 5 29 minutes 35 Cabinet
Entretien 6 4 minutes 40 Cabinet
Entretien 7 4 minutes 20 Domicile
Entretien 8 5 minutes 30 Domicile
Entretien 9 14 minutes 55 Cabinet
Entretien 10 7 minutes 10 Cabinet
Entretien 11 13 minutes 35 Cabinet
Entretien 12 7 minutes 45 Cabinet
3.3 Représentations sociales de la vaccination
Au début de chaque entretien, j’ai demandé aux médecins les trois premiers mots qu’ils associaient à la vaccination en général. Il s’agit d’une technique classique largement utilisée en sociologie car elle met en lumière des éléments structuraux des représentations individuelles. En effet, cette technique d’association immédiate requiert une réponse la plus rapide et spontanée possible ce qui diminue les filtres que pourrait s’appliquer l’interviewé.
3.3.1 Résultat des « 3 mots »
Tableau 8. Résultat des "3 mots".
1er mot 2ème mot 3ème mot
Médecin 1 Nourrissons Discussion Voyage
Médecin 2 Enfants Réticences Piqûre
Médecin 3 Importance Progrès Idées reçues
Médecin 4 Enfants Protection Maladie
Médecin 5 Prévention Balance bénéfice-risque Question de confiance
Médecin 6 Refus des parents Problème
d’approvisionnement 0
Médecin 7 Lutte contre les
maladies Bonne avancée médicale Je suis pour
Médecin 8 Réticences Remise en cause Problème de santé
publique
Médecin 9 Protection Complications Importance
Médecin 10 Obligatoire Prévention Suivi
Médecin 11 Efficace Sûre Défiance croissante du
public
Médecin 12 Polémique Questions des parents Protection
Dans ce type de technique, on sait que l’ordre dans lequel les mots sont énoncés est révélateur, en particulier, dans le cas du premier mot car c’est celui dont l’association au sujet est la plus forte dans les représentations de l’interviewé.
C’est en ce sens que l’analyse du premier mot est intéressante. Ici, on s’aperçoit que la vaccination est associée à un sujet de polémique au même niveau qu’elle est associée à l’enfance ou à la prévention. Or la vaccination est objectivement le principal moyen de prévention en médecine et que c’est dans l’enfance que l’on reçoit le plus de vaccins. De même, pour les deuxièmes et troisièmes mots, ce sont toujours les réponses associées à la polémique qui sont majoritaires.
3.3.2 Organisation des « 3 mots » par thème
L’analyse transversale confirme que la vaccination est indéniablement un sujet de polémique pour les médecins de nos jours. En effet, dix mots cités par les médecins s’y rapportent. Viennent ensuite dans l’ordre décroissant d’occurrences les thèmes de la prévention avec sept mots, de l’enfance avec seulement trois mots au même niveau que le thème de la santé publique et que le thème « autres », puis le thème du progrès de la médecine avec deux mots.
Tableau 9. Présentation des "3 mots" par thème
Polémique Polémique, Discussions
Réticences (2 occurrences) Idées reçues
Question de confiance Refus et questions des parents
Remise en cause, Défiance croissante du public
Prévention Prévention (2 occurrences)
Protection (3 occurrences) Lutte contre les maladies Suivi
Jugement rationnel
irrationnel
Balance bénéfice-risque Complications
Efficace, sûre
Importance (2 occurrences) Je suis pour
Enfance Nourrissons
Enfants (2 occurrences)
Santé publique Maladie
Obligatoire
Problème de santé publique
Autres Problème d’approvisionnement, piqûre, voyage
Progrès de la médecine Progrès
Bonne avancée médicale
3.4 Présentation des thèmes et des sous-thèmes
Après avoir interrogé les médecins avec la technique des trois mots, j’ai recherché leurs opinions vis-à-vis de la vaccination en général puis j’ai orienté l’entretien vers mon sujet d’étude : le vaccin anti-HPV.
Au vu du matériau dont je disposais, j’ai décidé d’organiser les thèmes selon deux axes. Le premier et principal axe de travail concerne les médecins interrogés et ce qu’ils ont déclarés pour eux-mêmes. Le second axe de travail concerne les patients et n’ayant interrogé que des médecins, il s’agissait de ce qui était rapporté par les médecins au sujet des patients, à savoir leurs représentations de ce que pensent les patients.
3.4.1 Premier axe de travail: les médecins
Tableau 10. Présentation des thèmes médecins
THÈMES MÉDECINS SOUS-THÈMES
Adhésion à la vaccination - Adhésion
- Réticence
Adhésion au vaccin anti-HPV - Opinion
- Efficacité
- Effets secondaires - Freins
- Choix du vaccin - Coût
- Sources d’information
Pratique - Âge et occasion
- Attitude - Arguments - Sexualité
- Prévention et polémique
- Informations délivrées aux patients
Propositions - Campagnes d’information
- Balance bénéfice-risque - Vaccination des garçons - Obligation
Attentes - Auto-prélèvement vaginal à la recherche
d’HPV à haut-risque - Sortie d’un nouveau vaccin - Résistance génétique au vaccin
- Remise en cause du lien entre HPV et cancer du col
3.4.2 Deuxième axe de travail: les patients
Tableau 11. Présentation des thèmes patients.
THÈMES PATIENTS SOUS-THÈMES
Adhésion Décision
Freins - Liés à la naïveté des patients
- Liés à l’âge de la vaccination - Liés au frottis
- Liés aux effets secondaires
- Liés à la confusion avec le vaccin anti-VHB
- Autres freins
3.5 Thèmes médecins
3.5.1 Adhésion à la vaccination
Les médecins interrogés sont largement favorables à la vaccination en particulier pour les vaccins dits « classiques » ou « recommandés » tels que les vaccins DTP, coqueluche et haemophilus.
M4 : « J’adhère complètement à quasiment tous les vaccins. »
Au contraire, ils sont mitigés voire opposés à certains vaccins tels que la varicelle, le zona, le rotavirus et certains ont cité spontanément le Gardasil (M3, 7 et 12). Deux médecins (M10 et 11) ont cité le BCG pour son manque de disponibilité actuelle, sa difficulté d’utilisation et ses indications qu’ils trouvent peu adaptées.
M10 : « C’est un grand flou artistique le BCG. »
Enfin un médecin déplore la présence d’aluminium dans la plupart des vaccins.
M5 : « Complètement pour schématiser c’est non aucun parce qu’ils contiennent tous de l’aluminium. »
3.5.2 Adhésion au vaccin anti-HPV 3.5.2.1 Opinions
L’avis des médecins sur la vaccination anti-HPV est majoritairement positif. Il est jugé comme
« intéressant » (M2), « nécessaire » (M4) ou encore « pertinent » (M5).
M4 : « Je le propose très fortement… c’est une chance. » Pour deux médecins (M3 et 6), c’est plus mitigé.
M3 : « Je suis ni pour ni contre. »
Un seul médecin a un avis tranché contre le vaccin.
M12 : « Gardasil que je combats farouchement. »
Certains médecins ont vu évoluer leur avis dans un sens ou dans l’autre au gré de la polémique ou des résultats d’études.
M2 : « Au départ j’étais peut-être un peu réticente. »
M12 : « Quand c’est sorti je vaccinais toutes les jeunes filles. »
Enfin, plusieurs médecins (M3, 5 et 12) m’ont fait part de leur suspicion d’un conflit d’intérêts pour ce vaccin et pour d’autres.
M3 : « J’ai vraiment eu l’impression que c’était quand même une histoire avec pas mal de conflits d’intérêts. »
3.5.2.2 Efficacité
Deux médecins (M4 et 8) sont convaincus de l’efficacité du vaccin sur le CCU.
M8 : « Ça fait vraiment baisser le cancer du col donc faut plutôt l’encourager. »
Pour deux autres médecins (M1 et 2), le vaccin leur semble efficace puisqu’il est censé éviter 70
% des CCU.
M1 : « En gros je crois qu’il marche à 70 %. »
D’un autre côté, quatre médecins (M5, 6, 9 et 12) déplorent l’absence de recul et de preuve solide de l’efficacité du vaccin sur le CCU.
M9 : « J’ai pas de recul suffisant … pour l’efficacité sur la prévention du cancer du col je pense qu’il faudra beaucoup d’années avant qu’on puisse l’apprécier. »
3.5.2.3 Effets secondaires
La douleur à l’injection fait l’unanimité.
M1 : « La plupart du temps elles ont des douleurs aussi d’injection. »
La majorité des médecins jugent que les effets secondaires du vaccin sont bénins. Cet avis est renforcé par leurs expériences personnelles auprès de leurs patientes vaccinées.
M5 : « Tolérance correcte pour pas dire bonne. »
M9 : « J’ai pas eu de mauvais retour. »
Pour quatre médecins, l’innocuité n’a pas été suffisamment démontrée par manque de recul ou de données récentes. Parmi eux, un médecin (M12) dénonce un danger à se faire vacciner.
M9 : « On n’a pas assez de recul pour être absolument sûr qu’il soit anodin. »
M12 : « Ça ne sert à rien et il y a un danger. »
Il y a débat en particulier sur le lien entre vaccination anti-HPV et maladie auto-immune.
M2 : « Les études montrent qu’il n’y a pas de lien comme à chaque fois. »
A contrario, M6: « Mais il y a peut-être une réaction je ne sais plus si c’est de type Guillain-Barré. »
Deux médecins m’ont donné des informations chiffrées discordantes.
M5 : « Apparemment un pépin grave sur 900 000 injections. »
M12 : « La grande étude sur l’augmentation du Guillain-Barré… 8 cas sur 100 000. »
Les médecins font preuve de fatalisme vis-à-vis des effets secondaires en général.
M9 : « De toute façon à chaque fois qu’on prescrit on prend un risque. »
3.5.2.4 Freins
Le frein principal pour les médecins est la crainte d’une baisse d’observance du frottis chez les jeunes filles vaccinées.
M6 : « Je ne sais pas si les femmes vont pas relâcher le frottis. »
Une autre difficulté est le fait de promouvoir la vaccination qui ne dispensera pas du frottis ultérieurement.
M7 : « Le suivi reste le même chez la patiente qui a été vaccinée ou pas vaccinée. » L’élimination spontanée du virus et l’émergence de nouvelles souches constituent également des freins.
M3 : « L’émergence de souches virales qui ne seraient plus prises en charge par le vaccin
… c’est-à-dire qu’il y a une élimination spontanée quand même du virus chez la plupart des femmes. »
Un autre frein est l’expérience personnelle du médecin s’il a été confronté à des effets secondaires graves pour lui, sa famille ou ses patients.
M12 : « J’ai vu une jeune fille infirme moteur cérébrale … après une vaccination DTP…
ça m’a marqué. »
L’efficacité et l’innocuité du vaccin qui, pour certains médecins, n’ont pas encore été démontrées ainsi que la présence d’aluminium dans le vaccin peuvent être des obstacles à la vaccination.
Enfin, un médecin soulève le problème de l’observance des patients qui ratent souvent la deuxième injection, les jeunes filles se retrouvant alors avec une vaccination incomplète.
M10 : « Par contre ce qu’on a souvent et là il faut … c’est que les gens ont fait la première injection, on prescrit la deuxième dans six mois et les gens ils oublient de revenir. »
3.5.2.5 Choix du vaccin
La plupart des médecins utilisent le Gardasil.
Pour un médecin (M1), il s’agit des recommandations initiales et il a en effet été le premier à être commercialisé.
Un autre médecin privilégie quant à lui la quadrivalence du Gardasil contre la bivalence du Cervarix.
M5 : « Je ne fais pas le Cervarix, je ne vois pas pourquoi on vaccinerait contre deux alors qu’on peut vacciner contre quatre. »
Un autre médecin (M8) préfère le Gardasil parce qu’il a, d’après lui, une meilleure efficacité, moins d’effets secondaires et parce qu’il est recommandé par ses confrères.
3.5.2.6 Coût
Pour trois médecins (M1, 2 et 11), le prix de la vaccination n’est pas un obstacle. D’une part parce qu’étant remboursée, la vaccination n’est pas à la charge des patientes et d’autre part parce que son prix reste moindre que la prise en charge des potentielles lésions précancéreuses et cancers du col de l’utérus.
Pour deux autres médecins (M3 et 12), la vaccination est chère et l’investissement n’est pas indispensable.
M3 : « Il y avait d’autres choses à faire peut-être avec le même argent. »
3.5.2.7 Sources d’information
La plupart des médecins justifient leurs connaissances par les études scientifiques. Certains ont également des informations qui proviennent soit de la revue Prescrire (M6), soit de collègues généralistes (M8), de gynécologues (M4) ou encore d’infectiologues (M5).
3.5.3 Leurs pratiques 3.5.3.1 Âge et occasions
La plupart des médecins suivent les recommandations, c’est-à-dire qu’ils vaccinent dès 11 ans.
Deux médecins (M5 et 9) le font un peu plus tard vers 14 ans.
M5 : « Ça va entre 14 et 24 pour le début de la vie sexuelle et vacciner à 14 je trouve ça intelligent. »
Un médecin (M4) en parle dès 7 ans.
Un médecin (M12) refuse catégoriquement de le faire.
